Geri dön

            VESTİBULER MUAYENE VE TESTLER

İç kulak peiröz. kemik derinliklerinde saJklanmıştır. Yuvarlak ve oval pencerelerle orta kulakla, kohleat ve^ vestibüler duktuslar yoluyla- kafa içi ile bağlantılıdır. İşitme ve denge organlarını içerir. Kemik ve zar labirent olmak üzere iki kısımdan oluşur. Kemik labirent çevresini otik kapsül sarar.

Zar labirent (Membranöz Labirent)

Kemik labirent içine yerleşmiştir. İçi endolenf denen sıvı ile dolu kanallar ve boşluklardan oluşur. Kanallardan önde olanı işitme organını içerir(Ductus kohlearis). Denge organını içeren kısım yarım daire kanalları, utriculus ve sacculustan ibarettir. Kafa içinde dura mater iki yaprağı arasında bulunan endolenfatik kese de zar labirentin parçasıdır.

Ductus reuniens (kohlear duktusla sacculus arasında), Ductus utriculus (endolenfatik duktus sinüsü ile utriculus arasında), Ductus saccularis (endolenfatik duktus sinüsü ile sacculus arasında) ara bağlantıları sağlar. Ductus endolenfaticus ise utricul ve sacculusu dura materin iki yaprağı arasında yerleşmiş endolenfatik keseye bağlar ve vestibüler aquaduct adı verilen kemik kanaldan geçer. Canalis kohlearis; kohlear duktusu araknoid boşluğuna birleştirir ve kohlear aquaduktus adı verilen kemik kanaldan geçer.

UTRİCULUS

Utriculus vestibulumun iç yan duvarındaki elliptical resseste bulunur. İç yan duvarında macula utriculi adı verilen kısımda denge hücreleri bulunur ve buradan N.Utricularis başlar. Utriculusun arka duvarına semisirküler kanallar açılır. Beş delik bulunur. Bunlardan üç tanesi ampullere, iki tanesi bacaklara aittir. Sacculusla ikisini birleştiren ductus; ductus utriculosaccularis'tir.

SACCULUS

Utriculustan biraz daha küçüktür. Vestibulumun iç yan duvarındaki recessus sphericus denen çukura oturur. Ductus reuniens ile kohlear ductusla birleşir. Utriculosacculer duktus ile utriculusla birleşir ve bu vestibüler aquadukt denen kemik kanaldan geçen ductus endolenfaticus olarak devam eder ve kafa içine varır. Dura iki yaprağı arasında yer alan endolenfatik keseyi oluşturur. İç yan duvarında macula sacculi adı verilen kısımda denge hücreleri vardır ve buradan N. Saccularis başlar.

DUCTUS SEMİSİRCULARES :Kemik semisirculer kanalların içinde bulunurlar..

Her iki tarafın sadece horizontal semisirküler kanallan(SSC) aynı düzlemdedir. Bir tarafın superior SSC ile diğer tarafın posterior SSC'ları birbirine paraleldir. Aynı taraf posterior SSC ve superior SSC arası açı 90° 'dir.

Lateral SSC, horizontal düzlemle yaklaşık 30°'lik bir açı yapar. Posterior ve superior SSC'lar midsagittal planla 45°'lik açı yaparlar.

Her SSC'ın dilate son kısmına AMPULLA denir.

Krista ampullaris: Nöroepitelyum bulunur ve buradan N.Ampullaris anterior ,posterior ve lateralis başlar.Her üç N. ampullaris daha sonra N.utricularis ve N. saccularis ile birleşerek N. vestibularis'i oluştururlar.Krista ampullaris mikroskopik olarak utricul ve sacculun makulasma çok benzer. Tip I ve Tip II hair celi bulunur.Hair celi ve destek hücreleri modifiye columnar hücrelerdir ve apikal yüzeylerinde mikrovillus vardır. Bu mikrovilluslarm çoğu sterosilyayı meydana getirmek için uzar. Hair cell'lerin apikal yüzeylerine bir tutam sterosilya ve bir tek kinosilium uzanır.Kinocilium hair cell'e belli polarizasyon verir ve fonksiyonel öneme sahiptir. Sterosiliar bandın kinociliuma doğru hareketi afferent liflerin uyarımını (depolarizasyon), kinociliumdan uzağa hareketi inhibisyonunu (hiperpolarizasyon) sağlar.

CUPULA: Tüm hair bandlar kupulaya uzamr.Cupula jelatinöz kitledir.Cupulanın spesifik yoğunluğu / endolenfın yoğunluğu= l'dir. Cupula ve endolenf arasında yoğunluk farkının olmayışı kupula-endolenf sistemini yapar.SSC'lar normal olarak graviteye değil, anguler akselerasyonlara cevap verir..

UTRİCUL ve SACCUL (otolitik organlar):

MACULA: Kristanm utricul ve sacculdeki analoğudur.

Utricular macula-» horizontal planda, saccular macula-> vertikal planda bulunur. Hair celi siliaları otolitik membrana doğru uzanır.

OTOLİTİK MEMBRAN : Kupulanm analoğudur. Üst yüzeyinde otolitler (otokoni) gömülüdür. Otolitler kalsiyum karbonattan oluşan inorganik kristal depolandır. Otolitik membranm spesifik yoğunluğu/Endolenfin yoğunluğu:3/l'dir.Bu gravite farkı otolitik organları graviteye hassas kılar.

STRİOLA: Otokonial membran striola denen hayali bir çizgiyle ayrılır. Striola, otokonial membranm santral bölgesidir, merkezde içe doğru çökük, daha ince kısım olarak görülür.

Vestibüler sistem ,dengenin sağlanmasında fonksiyonu olan üç sensöryel sistemden biridir.Bu sistemler :1. Vestibüler sistem 2. Visüel sistem 3. Somatosensoriel (proprioseptif) sistem Visüel sistem gözler aracılığıyla ,proprioseptif sistem de kas, eklem ve tendonlar aracılığı ile elde edilen duyuların MS S ye gönderilmesini sağlayarak dengenin oluşmasında rol oynarlar. Vestibüler sistemin end organını membranöz labirentte bulunan üç adet semsiküler kanal ile utriculus ve sacculus oluşturur. SSC lar açısal hareketlere, utriculus ve sacculus ise yer çekimi ve lineer hareketlere karşı duyarlıdırlar.Baş hareketleriyle oluşan endolenf akırm,cupula ve makulalardaki jelatinöz membran ve silialarda harekete ve elektriksel stimulusa neden olur. Vestibüler end organın bazal aktivitesi mevcuttur. Lateral SSC da cupulanın ampullaya doğru(ampullopedal) hareketi bu aktivitede artışa, ampulladan uzaklaşan hareketi (ampullofugal) bu aktivitenin azalmasına neden olur.Anteror ve posterior SSC'larda ise bu hareketler tam ters etki yapar.

Fundus meatus akusticus internusta bulunan Scarpa ganglionundaki nöronların dendritleri crista ve maculalardaki bu elektriksel aktiviteyi toplarlar.Bu dendritler dağıldıkları yerlere göre N. ampullaris lateralis, N. ampullaris anterior, N. ampullaris posterior,N.utricularis,N. saccularis adını alırlar. Scarpa ganglionunda bulunan nöronların aksonları N. vestibularis superior ve inferior olmak üzere iki kısımda ilerlerler.

N.vestibularis superior ; N.ampullaris lateralis,N.ampullaris anterior,N.utricularis ve N.saccularisin az bir kısmından oluşur.

N.vestibularis inferior ise N.ampullaris posterior ve N. saccularisin geri kalan kısmından oluşur. Vestibüler sistemin ikinci nöronlarının bulunduğu vestibüler nükleuslar dördüncü ventrikülün tabanında bulunurlar. Bunlar superior (Bechterew), lateral(Deiters), medial ve descenden (inferior-spinal) vestibüler nükleus olmak üzere 4 gruptur.

Vestibüler sinir ile gelen impulslarm çoğu vestibüler nükleuslarda sonlanmasına rağmen bir kısmı da serebelluma gider. Vestibüler nükleuslarda sadece vestibüler end organdan değil, serebellum, retiküler formasyon, spinal cord ve karşı vestibüler nükleuslardan da afferent stimulus gelir. Vestibüler nükleuslara bu şekilde gelen stimulus daha sonra beş ana sisteme ulaşır.Bu sistemler: 1. N.oculomotorius, 2. Spinal kordun motor kısmı, 3.Serebellum, 4.Otonom sinir sistemi, 5. Temporal lob korteksi.

Vestibülo-serebellar Bağlantılar:Vestibüler end organdan kalkan uyanların bir kısmı vestibüler nükleuslara uğramadan serebelluma gelir.

Vestibülo-oküler RefleksrBaş hareketlerine rağmen gözlerin stabilizasyonunu korumasını ve görsel impulslarm retinada fovea üzerine düşmesini sağlayan reflekstir. SSC'larda oluşan şümulüsün ekstra- oküler kaslara ulaşması ile sağlanır. Bu bağlantı makula utriculi ve macula sacculi arasındada mevcut olmasına rağmen önemi azdır. SSC'lardan kaynaklanan stimulusun ekstraoküler kaslara ulaşması vestibüler nükleus; median longitudinal fasciculus; 3,4,6.kranial sinir nükleuslan aracılığı ile olur.

Baş sabitken sağ ve sol vestibüler sinirlerin spontan aktivitesi oluşur ve aksiyon potansiyeli ateşleme sıklığı eşittir. Baş sağa çevrildiğinde horizontal semisirküler kanal sağa rotasyon yapar. Fakat kanal içindeki endolenf inert özelliğinden dolayı boşlukta fıkse kalır ve skull hareketinin gerisinde kalır.Endolenfın bu hareketi cupula partitisyonuna sebep olur.Cupula sağ kulakta en yakın utricul kısmına doğru, sol kulakta utriculden zıt yöne doğru defi ekte olur. Cupula defleksiyonu sterosilyayı deflekte eder. Ateşleme sıklığı sol vestibüler sinirde azalırken, sağda artar. Afferent sinyal vestibüler nükleusa ve oradan sol abdusens ve sağ oculomotor nükleusuna taşımr.Bunun sonucu olarak sol lateral rektus, sağ medial rektus kasılır.Gözler sola doğru deviye olur.

Belli durumlarda MSS'deki merkez vestibüler sinirlerdeki nöral aktivite imbalansmı baş çevriliyormuş gibi yanlış yorumlar ve fizyolojik olarak uygun oküler ve postural cevaplar oluşur.Bununla beraber baş çevrilmediği için yerinde değildir ve spontan nistagmus, çevrenin dönmesi hissi ve düşme eğilimi ile sonlanın Örneğin şekil' de 3. Panelde görüldüğü gibi sol vestibüler sinirdeki ablatif lezyon sol vestibüler sinir nöral aktivitesinde azalmaya sebep olur. Sağ vestibüler sinir spontan discharge düzeyine oranla bir imbalans oluşur. Yavaş fazı hasta tarafa (sola),hızh fazı karşı tarafa vuran nistagmus oluşur 4. Panel normal fonksiyonlu hastaların sol kulağına soğuk kalorik irrigasyon sırasında sağ ve sol horizontal SSCsinirlerindeki nöral aktiviteyi gösterir. Soğuk ile daha dens hale gelen endolenf aşağı doğru hareket eder ve ampullofugal bir akım oluşur. Sol vestibüler sinirin ateşleme hızında sağa oranla azalma olur ve yavaş fazı sola, hızlı fazı sağa vuran nistagmus oluşur.

Vestibülospinal Yolları:Labirent, spinal traktus aracılığı ile boyun, vertebra, ekstremite hareket ve pozisyonları ile de bağlantılıdır.Labirentin spinal kordun ön boynuzu ile ilişkisi başlıca 3 yol ile olur: 1. Lateral vestibülospinal traktus 2. Medial vestibülospinal traktus 3. Retikulospinal traktus.

POLİKLİNİKTE UYGULANABİLECEK TESTLER:

1. Romberg Testi: Bu test iyi bilinen ve basit bir test olması nedeni ile sık kullanılan bir testtir. Hasta gözleri kapalı ve ayaklan bitişik olarak ayakta durur. Hastanın dikkatinin dağıtılması için ellerini birbirine kenetleyip çekmesi (jendrassik manevrası) söylenir. Hasta bu şekilde 20-30 saniye ayakta bırakılır. Hastanın sallanmaya başlaması veya bir yana doğru deviye olması testin pozitif olduğunu gösterir. Periferik vestibüler lezyonlarda bariz şekilde hasta tarafa düşme olur. Tabes dorsalis gibi arka kordon patolojilerinde de bu test pozitif olur. Periferik vestibüler patolojilerde düşme, gözler kapatıldıktan bir süre sonra olur. Merkezi patolojilerde gözlerin kapatılması sallanma veya düşmeyi pek fazla etkilemez.

2. Unterberger Testi: Bu testte hastanın gözleri kapalı ve elleri öne doğru horizontal pozisyonda gergin bir şekilde uzatılmış olarak düz bir hat üzerinde bir dakika süre ile adım atması gerekir. Dizler olabildiğince yükseğe kaldınlmalı baldır mümkünse horizontal olana kadar yada daha yüksek konuma getirilmelidir. Vestibüler bir bozukluk varlığında, hasta belirli bir yönde kendi ekseni etrafında dönecektir. Elli adımlık bir adımlama sırasında 45° 'den fazla dönüş patolojiktir ve tek taraflı bir vestibüler bozukluğun göstergesidir.

3. Babinski-WeiH Testi: Hasta gözleri kapalı olarak 30 saniye süre ile 5 adım ileriye, 5 adım geriye doğru odayı adımlar. Periferik vestibüler patolojilerde hasta hep lezyon tarafına sapacağı için yürüdüğü hat yıldızvari bir şekil alır.

4. Past-pointing Testi: Bu testte hasta oturup gözleri kapalı vaziyette kollanru öne doğru uzatır. Muayene eden kişi de karşısına oturup işaret parmaklannı hastanınkine dokunmayacak şekilde yaklaştınr. Hasta kollanru vertikal planda 45° yukan ve aşağı doğru hareket ettirdikten sonra yine hekimin parmaklanna yakın olarak durdurmaya çalışır. Tek taraflı periferik vestibüler lezyonlarda her iki kol da lezyon tarafına yönelir.

5. Parmak-burun Testi: Hasta hem gözleri açık hem de kapalıyken bir kolunu hızla yana açıp kapatarak işaret parmağını burnuna değdirmesi istenir. Bu testte inkoordinasyon görülmesi serebellar hastalıklarda ortaya çıkar.

6. Fistül Testi: Perilenf fistülünü tespit etmeye yanyaan bir testtir. Dış kulak yoluna pozitif basınç verilerek vertigo ve nistagmus değerlendirilmek suretiyle yapılan bir testtir.

7. Kobrak Testi :Poliklinikte uygulanabilecek bir kalorik testtir. Hasta oturur pozisyondayken baş 60 derece ekstansiyona getirilir.Böylece LSSC vertikal pozisyona gelmiş olur. 2 mi soğuk su zann arka üst kadranına sıkılarak nistagmus araştırılır.

VESTİBÜLER FONKSİYON TESTLERİ ELEKTRONİSTAGMOGRAFİ (ENG):

ENG, vestibüler sistemin değerlendirilmesinde en sık kullanılan testtir. Göz hareketlerinin sürekli olarak yazdırılması ve bundan elde edilen grafiklerin yorumudur.ENG göz hareketleri sırasında oluşan komea-retinal potansiyelleri ölçen bir testtir. Bu yöntemin esası kornea ve retina elektrik yükleri arasındaki farkın göz hareketleri ile değişmesidir. Kornea-retinal potansiyeller (CRP ) , göz hareketleri sırasında korneanın pozitif, retinanın negatif elektrik yükü taşıması ile oluşur.

ENG kayıtlan için yüzeyel elektrotlar kullanılır. Horizontal göz hareketleri için her iki göz küresinin dış kartuşlarının lateraline ve vertikal göz hareketleri için bir gözün üst ve altına yerleştirilir. Toprak elektrotu ise alına konur. Her gözün hareketleri ayrı ayrı kaydedilmek istenirse o zaman biri göz iç kantusuna, biri de dış kantusa yerleştirilir. Elektrotları birleştiren çizgi tam pupilden geçmelidir. Hasta , düz olarak karşıya bakarken her iki elektrot arasında voltaj farkı olmadığından düz bir çizgi elde edilir. Fakat göz bir tarafa baktınldığında , örneğin sağa bakınca göz küresi orta hatta perifere hareket eder . Kornea sağdaki elektroda yaklaşır, soldaki elektrottan uzaklaşır. Retina için ise tam tersi olur ve bir polarizasyon değişikliği meydana gelir. Bu fark amplifiye edilir ve sürekli dönen bir kareli kağıt üstüne kalemle yazdırılır. Gözler tam orta hatta iken , kalem kartın tam ortasında bulunur. Gözlerin hareketi ile kalemde hareket eder. Kalemin ( yatay göz hareketleri için ) yukarı hareketi sağa doğru bakışı; aşağı doğru hareketi ise sola doğru bakışı işaretler. Düzey göz hareketleri için de kalem, göz deviasyonu ile aynı doğrultuda hareket eder.

ENG ' nin önemli bir özelliği göz hareketlerini göz kapakları açık ve kapalı iken kaydetmesidir. Visual fiksasyon vestibüler nistagmusu güçlü bir şekilde suprese ettiğinden ENG 'nin bu özelliği, gözlerin fıksasyondan doğan sakıncaları elimine ederek tanı olanaklarımızı daha güvenceli ve hassas hale getirir.

ENG 'nin klinik yararlılığı birkaç faktöre bağlıdır. Testin değerini anlamak için her bir ENG subtestinin sınırlarını da bilmek gerekir. * ENG testi majör vestibüler traktlardan sadece Vestibülooküler refleks (VOR) ile ilgili olanı değerlendirir.. Denge ve postürün sürdürülmesinde önemli rol oynayan vestibülospinal traktı değerlendirmede bilgi vermez. * Ek olarak vestibüler end organların stimülasyonu (kalorik test,rotasyon testleri) horizontal semisircular kanala ve vestibüler sinirin süperior dalına sınırlıdır. Vertikal SSC 'ler, otolitik organlar ve vestibüler sinirin inferior dalı için bilgi vermezler. * ENG ile edinilen bilgi önemlidir, fakat bu hastanın hikayesi, semptomları ve diğer uygun testlerle değerlendirilmelidir. * ENG ile, menier hastalığı , acustic norinom ve multipl skleroz gibi spesifik teşhis konamaz..Ancak vestibüler sistemde organik bir patoloji olup olmadığı,vestibülooküler yollardaki patolojinin santral veya periferik olduğu saptanabilir. Bu sistemde organik bir bozukluk olup olmadığını araştırır. *Vestibüler sistemde zaman içinde meydana gelen değişiklikleri monitorize eder ,bunları sürekli kaydeder ve hastalığın gidişini izlememize olanak sağlar. Vestibüler end organlar ve vestibüler sinir lezyonlan periferal , vestibüler nükleus beyin sapı ve korteks lezyonları santral olarak isimlendirilir.

ENG Subtestleri

1- Gaze Testi

2- Saccade Test

3- Oküler Pursuit Test

4- Optakinetik Test

5- Statik Pozisyonel Test

6- Dinamik Pozisyonel Test

7- Bitermal Kalorik Test

l)Gaze ( Fiksasyon ) Testi : Gaze karşıya yada bir yöne doğru sabit bakış demektir. Bu bakışın amacı , gözler açık ve bir cisme bakıyorken , o cismin    foveadaki görüntüsünün sabit kalmasını sağlamaktır. Normal kişiler görme alanları içindeki bir cisme bakarken, bakışlarını bu cismin üzerine odaklayabilirler ve görüntüyü sabit bir şekilde fovea üzerine düşürebilirler. Fiksasyon yeteneği bozulmuş kişilerde ise gözler sabit kalamazlar ve bazı hareketler yaparlar.Bu kişilerde nistagmus ortaya çıkar. Bu testte orta hatta, orta hattın 20-30 derece sağ ve soluna, 20-30 derece üste ve alta bakarken kornea-retinal potansiyeller kaydedilir. Bakış açısı 40 dereceye ulaştığında normal kişilerde de nistagmus oluşabileceği için 30 derecenin üzerine çıkılmamalıdır. Bakış açısının 30 derecenin üzerinde olması halinde ortaya çıkan nistagmusa end-point nistagmus adı verilir. Eğer hastada sağa bakarken sağa vuran, sola bakarken sola vuran nistagmus varsa buna yöne göre değişen nistagmus denir. Hangi yöne bakılırsa bakılsın nistagmusun yönü aynı ise buna da yöne göre değişmeyen nistagmus denir. Eğer nistagmus aynı yöne bakışta bile 2-6 dk'da bir bazen sağa bazen sola vuruyor ise buna periodik alternan nistagmus (PAN) adı verilir. Nistagmus 2 fazdan oluşur; laterale doğru yavaş göz hareketi (slow faz) ve gözün ilk pozisyonuna geri dönmesi (hızlı faz). Hızlı faz daha iyi saptanabildiği için nistagmus yönü hızlı faz yönü olarak kabul edilir. Periferik vestibüler hastalıklarda yöne göre değişmeyen nistagmus mevcuttur. Hasta hangi tarafa bakarsa baksın nistagmus yönü değişmez ve hızlı faz karşı kulağa doğru vurur. Yöne göre değişen nistagmus beyin sapı ve serebellum hastalıklarında gözlenir. Hasta sağa bakınca sağa doğru, sola bakınca sola doğru nistagmus ortaya çıkar. Ancak özellikle yaşlı kişilerde fazla laterale bakmakla oluşan end-point nistagmus ve hastanın difenilhidantoin ve barbitürat gibi MS S'yi etkileyen ilaçlar kullanıyor olabileceği yöne göre değişen nistagmus saptandığında akla getirilmelidir. Rotatuar nistagmusta göz horizontal eksen çevresinde döner. Bu durumda polarite farkı yaratan bir hareket olmadığı için yani göz pozitif ve negatif kutuplardan aynı uzaklıkta kaldığı için ENG'de düz bir çizgi elde edilir. Ancak gözlemle göz hareketi saptanır. Rotatuar nistagmus vestibüler çekirdekleri tutan beyin sapı lezyonunda gözlenir. Multipl skleroz veya vestibüler çekirdeklerin yerleştiği 4. Ventrikül tabanında yer kaplayan lezyonlar bu tip nistagmuslara neden olur. Serebellar hastalıklar ve periferik vestibüler hastalıkların çok erken döneminde de bu tip nistagmusa rastlanabilir. Vertikal nistagmus, her zaman santral bir hastalığın göstergesidir. Aşağı vuran nistagmus serviko-medüller bileşke ve kafa tabanı lezyonlarmda görülür. Aynı zamanda vestibüler nükleus lezyonlan , serebellar lezyonlarda da gözlenebilir. Yukarı vuran nistagmus ise beyin sapı ve serebellum hastalıklarını akla getirir. PAN, beyin sapının ve orta beyinin vasküler ve yer kaplayan lezyonlarmda görülebildiği gibi en fazla serebellum hastalıklarında görülür. ENG kaydının kare dalgalar halinde ortaya çıkması, serebellum ve beyin sapı lezyonlarmda görülür.

2) Saccade testi: Saccade, bir hedeften mümkün olan en kısa zamanda yapılan ani göz hareketi ile başka bir hedefe bakmayı ifade eder. Bu istemsiz olabilir (nistagmusun hızlı fazında olduğu gibi), ya da bu istemli olarak gerçekleşebilir. Saccade hareketinin diğer fonksiyonu da periferdeki bir cismin görüntüsünün en kısa sürede fovea üzerine getirmek ve sabitlemektir. Bunun için lateralde kalan bir objenin derhal fovea üzerine düşürülebilmesi için yapılan hızlı bir hareket söz konusudur. Oküler dismetride bakış bir cisimden diğerine kaydınlırken sakkadın amplitüdü istenen büyüklükte olmaz, kısa kalır veya gerekenden daha büyük olabilir. Bunun sonucunda cismin önünde veya arkasında odaklanır.Bu durumda göz cisme odaklanıncaya kadar birbirinin aksi küçük amplitüdlü hareketler yapar. Cismin önünde odaklanmaya hipometri arkasında odaklanmaya hipermetri denir. Oküler dismetri testinde hastaya bir noktaya bakarken aniden bir başka noktaya bakması ve bunu tekrar etmesi söylenir. Oküler dismetri genellikle serebellum hastalıklarında görülür. Ancak bazı kişilerde hiçbir patoloji olmadan hipometrik saccade görülebilir. Periferik hastalıklarda dismetri çok seyrektir. Saccade testlerinin sonuçlarına göre lezyonun yeri konusunda şu şekilde yorum yapılabilir:

3) Oküler Pursuit Test ( Oküler Takip Testi):

Yavaş hareket eden bir cisme bakılınca hareket eden cismin hızı ile göz küresinin hızını eşitleyip, görüntünün fovea üzerine düşmesini sağlamak oküler pursuit olarak adlandırılır. Hastadan sinüzoidal bir hat üstünde yavaşça hareket eden bir cismi gözleriyle takip etmesi istenir. Bu nedenle Sinüzoidal Tracking Testi de denir. Normal kişilerden elde edilen grafik düzgün sinüzoidal bir traktustur. Bazen hastalar cismi gözleriyle düzenli olarak takip edemez ve cismi yakalamak için hızlı göz hareketleri yapmak zorunda kalırlar. Buna saccadic pursuit denir. Bu durum serebellar hastalıkların habercisidir. Bu test hastanın yaşı , mental durumu ve MS S depresan ve stimülatörleri tarafından etkilenir. Sinüzoidal traktusta düzensizlik bulguları genellikle beyin sapı, serebellum veya serebral korteks hastalıklarda olur. Periferik vestibüler sistemde nadiren bu testte patoloji bulunur.

4) Optokinetik test:

Optokinetik sistemin amacı başın yavaş hareketleri sırasında visual fiksasyonu sürdürmektir. Vestibüler sistem ise aynı şekilde VOR (Vestibülo-oküler refleks) yardımı ile başın ani hareketleri sırasında görüntüyü fovea üzerine düşürmek görevine sahiptir. Optokinetik sistem ile vestibüler sistem arasındaki fark hız farkıdır. Optokinetik sistem, yavaş fazlı baş haraketleri sırasında; vestibüler sistem hızlı baş hareketleri sırasında görev yapar. Başın hareket hızına göre bu iki sistem devreye girer ve görüntüyü fovea üzerine düşürürler.

Optokinetik test için vertikal ve horizontal hareket eden şeritler kullanılır. Hasta bu yavaş hareket eden cisimlere bakarken tıpta vestibüler sistemin uyarılmasında olduğu gibi nistagmus ortaya çıkar. Optokinetik sistem bozukluklarında meydana gelen nistagmus asimetrik, düşük amplitüdlü ve dalga formu bakımından zayıf bir nistagmustur. İzole Optokinetik test patolojileri serebral korteksle ilgilidir. Gaze testinde yöne göre değişen nistagmusla birlikteyse beyin sapı ve serebellar sistem bozukluğunu gösterir. Lezyon beyin sapındaysa daha asimetrik nistagmuslar saptanır. Kronik vestibüler hastalıklarda Optokinetik sistem etkilenmez. Akut, tek taraflı periferal lezyonlarda spontan nistagmusun hızlı fazı yönünde Optokinetik bozukluk gürülebilir. Bunlar genellikle labirent lezyonundan sonraki 3 gün içinde ortaya çıkar ve 4 hafta içinde kaybolur.

5) Statik Pozisyonel test:

Bu testin amacı, baş pozisyonundaki değişikliklerin nistagmusa yol açıp açmadığı ve mevcut nistagmusun şeklini değiştirip, değiştirmediğini saptamaktır. Test hastanın gözleri kapalı iken yapılmalıdır. Böylece visual supresyon ortadan kaldırılmış olur. Bu amaçla oturur pozisyonda ,supin pozisyonunda,baş sağa yada sola çevrilmişken ,baş masada sarkıtılmışken gözler kapalı olarak 3 O'ar saniye ENG kaydı yapılır. Baş sağ yada sola çevrilmişken de kayıt yapılabilir.

Oturur pozisyonda kaydedilen nistagmusa spontan nistagmus denir. Spontan nistagmusun yönü başın pozisyonu ile değişiyorsa spontan pozisyonel nistagmustan söz edilir. Eğer nistagmus sadece başın pozisyon değişiklikleri sonucunda ortaya çıkıyorsa ve oturur durumda kayboluyorsa salt pozisyonel nistagmus denir. Gözler kapalıyken ve baş hareketsizken ortaya çıkan nistagmus , organik bir hastalığı gösterir. Statik pozisyonel nistagmuslar santral vestübüler hastalıklardan çok periferal vestibüler hastalıklarda görülür. Başın pozisyonu değişse bile nistagmus yönü değişmiyorsa yönü sabit pozisyonel nistagmus , başın yönü değişince nistagmus yönü de değişiyorsa yön değiştiren pozisyonel nistagmus denir.

Pozisyonel veya spontan nistagmus varsa, bu nistagmusun hızlı fazının yönü ve yavaş fazının amplütüdü saptanmalıdır. Eğer nistagmus üzerine yatırılan kulağa doğru vuruyorsa geotropik , üstte kalan kulağa vuruyorsa ageotropik nistagmus adı verilir.Gerçekte her iki tip nistagmus da santralden çok periferal vestibüler hastalıkta gözlenir. Gerçek spontan veya pozisyonel nistagmuslar persistandır. Başın pozisyonu değişmedikçe kaybolmazlar. Düşük hızla spontan veya pozisyonel nistagmus normal kişilerde de görülebilir. Fakat nistagmus hızı saniyede 6-7 dereceyi geçmez.

6) Dinamik Pozisyonel Test:

Adult hastada gerçek vertigonun en yaygın sebebi, beningn paroksismal pozisyonel vertigodur ( BPPV ). Bu hastalığın en önemli bulgusu baş hareketleri ile vertigonun ortaya çıkmasıdır. Hastanın başı belirli bir pozisyona getirildiğinde gerçek bir vertigo ve nistagmusun meydana geldiği saptanır. Büyük çoğunlukla baş yan çengel pozisyonunda iken ( head hanging lateral pozisyon ) vertigo ve nistagmus saptanır. Dix- Hallpike testi de denir. Bu testte hasta masada oturur durumda iken hızla başı masadan sarkacak şekilde 45 derece sağa çevrilerek yatırılır. 30 saniye tutulduktan sonra tekrar oturtulur. Aynı manevra baş sola çevrilecek şekilde tekrarlanır, yine oturur duruma getirilir. Tüm pozisyonlardayken hastadaki sübjektif vertigo şikayeti , nistagmusun yönü , nistagmusun latent süresine bakılır. Aynı kriterler birkaç kez tekrarlandığında da bakılır . Her tekrarda elde edilen sonuçlar karşılaştırılır. BPPV'de nistagmus genellikle rotatuardır. ENG kayıtlan ile rotatuar nistagmusun tespiti zor olduğu için nistagmusun çıplak gözle veya frenzel gözlüğü ile araştırılması faydalı olabilir.

Optimal metod hastayı frenzel gözlüklerini taktıktan sonra gözlemektir. Frenzel gözlüklerinin camları 20 diyoptri olduğu için göz fıksasyon yapamaz , göz küreleri camlar nedeni ile büyük görünür ve ışık yardımı ile rotatuar nistagmus açık olarak saptanır.Diğer bir metot da ENG testinin , hastanın gözleri açık ve bir noktaya fikse ettirildikten sonra yapılmasıdır. Gerçekten BPPV söz konusu ise fıksasyonun hiçbir etkisi olmaz ya da çok az olur.

Hallpike Testinin klasik cevabı şu kriterleri içerir :

1)Bir sübjektif vertigo şikayeti

2)Test pozisyonunun verilmesi ile nistagmusun başlaması arasında 1-10 saniye arasında bir latent süre olmalıdır.

3) Nistagmus geçici olmalıdır.

4) Test tekrarlandığında nistagmus ve baş dönmesi şiddet ve süresi giderek azalmalıdır. Buna fatigue denir.

Bu klasik bulguların varlığı, periferik vestibüler patolojilerde görülür ve hasta kulak alta geldiği zaman bütün belirtiler saptanır. Eğer bu belirtilerden bir kısmı eksikse cevap nonklasik olarak adlandırılır ve lezyonun yeri nonspesifıktir , lezyon periferal veya santral olabilir.

7) Kalorik test:

Vestibüler testler içinde en sık kullanılan, en eski testtir. Bu testin esası,vücut ısısından daha düşük veya yüksek bir ısı vererek, endolenfi ısıtmak veya soğutmak ve bir endolenf akımı sağlamak amacına dayanır. Gerçekten vücut ısısından 0.5 derece farklı bir şekilde endolenfi soğutmak veya ısıtmak, endolenf akımı meydana getirmek için yeterlidir.

Dış kulak yoluna en yakın ve yarım daire kanalları içinde en yüzeyel olara horizontal SSC'dır. Bu nedenle test için bu kanal seçilmiştir. Kalorik test dış kulak yoluna, ısısı vücut ısısından farklı su verilerek yapılır. Vücut ısısı ile verilen suyun ısısı arasındaki fark ne kadar çoğalırsa meydana getirilen nistagmus süresi o kadar uzar. Örneğin 35°'deki su ile elde edilen nistagmus süresi 33°'deki su ile elde edilen süreden kısadır. Ancak 7°'den büyük farklar için bu kural geçersizdir. Bu nedenle en uzun nistagmus süresi elde edilen, (37+7) 30° ile 44°'lik su uyaran olarak verilir. Hastanın başı 30° öne Seksiyonda olacak şekilde yatırılır. Bu pozisyon horizontal SSC'ın yere dik açıda bulunmasını sağlar. İki kulak ayrı ayrı değerlendirilerek birbiri ile karşılaştırılır. Uyaran olarak su (en yaygın kullanılır), hava, kapalı loop(kapalı slikon balon içinde su) kullanılabilir. Her iki kulağa 30°'de soğuk ve 44°'de sıcak su irrigasyonu yapılır. Verilen su 30 sn. içinde yaklaşık 250 mi hacimde verilmelidir. Her irrigasyondan sonra diğerine başlamak için 5 dk ara verilmelidir. Soğuk su ile irrigasyon yapıldığında endolenfin soğuması ile daha dens hale gelir ve yerçekimi etkisi ile aşağı doğru hareket eder ve ampullofugal (ampulladan uzaklaşacak şekilde) bir akım oluşur. Bu akım ile kupula utriculden uzaklaşacak şekilde deflekte olur. Deflekte kupula, istirahat nöral discharge'mda diğer kulağa oranla bir azalma olur ve bir nöral imbalans meydana gelir ve yavaş fazı soğuk irrigasyon yapılan kulağa, hızlı fazı da karşı kulağa doğru bir nistagmus meydana gelir.

Sıcak su irrigasyonuyla ise endolenfin dansitesi azalır ve endolenf hareketi yukarı doğru olur. Endolenfte ampullopedal (ampullaya yaklaşacak şekilde) bir akım oluşur ve nistagmusun hızlı fazı uyarılan kulağa doğrudur. "Nistagmus soğuktan kaçar, sıcağı sever" sözü ile bu olayı aklıda tutmak mümkündür.

Sıcak uyaran HSSC'ın tüylü hücrelerindeki elektriksel aktivitede artışa, soğuk uyaran ise bu aktivitenin azalmasına neden olur. Beyin sapındaki vestibüler nükleuslara her iki kulaktan dengesiz biçimde gelen bu elektriksel uyaran konjuge göz hareketlerim düzenleyen medial longitudinal fasiculus aracılığı ile ekstraoküler göz hareketlerini sağlayan 3,4,6. kraniyal sinirleri uyarır. Bu uyan da nistagmusun oluşmasına neden olur. Vestibüler ve MS S. supresanı ilaç alan hastalar bu ilacı 48 saat öncesinden kesmiş olmalıdırlar. Maksimum nistagmus aktivite periodu belirlenir ve ölçülür (genellikle irrigasyonun başlangıcından sonra 60-90 sn'dir).

Kalorik testin sonuçlan kanal parezisi ve yön üstünlüğü açısından değerlendirilir. Sağ kulağa sıcak ve soğuk uyaranla alınan nistagmus sürelerinin toplamları, sol kulağa sıcak ve soğuk uyaranla alınan nistagmus sürelerinin toplamı ile karşılaştırıldığında kanal parezisi (unilateral güçsüzlük) hakkında bilgi edinilir. İki kulak arasında % 20'den fazla fark olması kanal parezisini gösterir.

Eğer sağa vuran nistagmus süreleri toplamı ile (sağa sıcak ve sola soğuk uyaran ile) sola vuran nistagmus sürelerinin toplamı (sola sıcak ve sağa soğuk uyaran ile) arasında % 30'dan fazla fark varsa bu da yön üstünlüğünü gösterir.

Sağ sıcak R 44

Sağ soğuk         R 30

Sol sıcak L 44

Sol soğuk L 30

Toplam süre-» R 44 + R 30 + L 44 + L 30

Kanal parezisi için;

R 44 + R 30 / toplam süre x 100 = % X

L 44 + L 30 / toplam süre x 100 = % Y

% X ile % Y arasında % 20'den fazla fark varsa nistagmus süresinin az olduğu tarafta kanal parezisi olduğunu gösterir.

Yön üstünlüğü için;

R 44 + L 30 / toplam süre x 100 = % T

L 44 + R 30 / toplam süre x 100 = % Z

% T ile % Z arasında % 30'dan fazla fark nistagmus sürelerinin daha uzun olduğu tarafta yön üstünlüğü olduğunu gösterir.

Kalorik anormallikler (unilateral veya bilateral zayıflık) genellikle periferal lezyonlan gösterir. Yön üstünlüğü, nonspesifik bir bulgudur. Periferik veya santral patolojilerde yön üstünlüğü saptanabilir.

Gerçekte yön üstünlüğü olan çoğu vakada ya spontan nistagmus ya da kalorik baş pozisyonunda oluşan pozisyonel nistagmus vardır. Kalorik teste etki eden değişik faktörler vardır. Dış kulak yolunun çap ve uzunluğu, mastoidin pnomotizasyonu, suyun sıcaklığının deney sırasında sabit tutulamayışı gibi.

Kalorik testte aranan önemli bulgulardan biri de fiksasyon testidir. Normal kişiler ve periferal vestibüler sistem bozukluğu olan kişiler test sırasında meydana gelen nistagmusu, gözlerini açarak ve belirli bir cisme fikse ederek ortadan kaldırabilirler ya da şiddet ve amplitüdünü büyük ölçüde etkileyebilirler. Buna karşılık santral sinir sistemi bozukluğu olan kişilerde gözler açık veya kapalı olsun nistagmusun amplitüd ve frekansında değişiklik meydana gelmez.Kalorik testte nistagmusun en yüksek hıza erişmesinden sonra hastaya gözlerini açması ve karşıdaki bir cisme fikse etmesi söylenir. Nistagmusun yavaş faz amplitüdü ve süresi normal kişilerde ve periferik hastalıklarda hemen düşer. Optik fiksasyon etkisinin kaybolması en sıklıkla serebellum hastalıklarında görülür. Serebellum-vestibüler çekirdekler bağlantısının bozulmasında da aynı şeyler saptanır. Bunlar bize serebellumun inhibisyon etkisinin ortadan kalkmasının önemli rolü bulunduğunu göstermektedir.

ROTASYON TESTİ

Endolenfi ısıtmak veya soğutmak yolu ile endolenf akımı ve nistagmus elde edilebildiği gibi başın döndürülmesi de aynı biçimde endolenf akımı ve nistagmus meydana getirebilir. Buna rotasyon testi denir.

1907'de Barany elle kumanda edilen dönen sandalye kullandı. Barany, hastanın yanında bir sandalyeye oturuyor ve rotasyon durduktan sonra hastanın göz hareketlerini gözlemliyordu (postrotatuar nistagmus).Fakat bu test pek çok problemi birlikte getirdi. Elle kumanda edildiği için her zaman belli bir hız sağlanamıyordu. Fiksasyon testi uygulanamıyordu. 1970'lerde testi yenilemek için girişimlerde bulunludu. Dönmeyi bir motor yolu ile sağladılar. Perrotatuar ve postrotatuar nistagmuslarm ENG ile kaydı sağlandı. Kişilerin farklı ağırlıkta olmasından doğan sakıncalar giderildi.

Rotasyon testinin kalorik teste üstünlükleri:

1. Kalorik testle birlikte görülen vertigo ve bulantı rotasyon testi ile oluşmadığı için, rotasyon testi hasta için daha az ürkütücüdür.

2. Rotasyon testi, kalorik testteki gibi dış kulak yolunun uzunluğu, çapı, derinin kalınlığı, mastoid pnomotizasyonu, test sırasında suyun sıcaklığında küçük fakat önemli ısı değişiklikleri, operatörün tecrübesi ve hüneri gibi faktörlerden etkilenmez.,

3.   Rotasyon testi, daha natural bir testtir. Çevrenin dönmesinin sonuçlarını inceler ve

motorlu sandalye sistemi ile istenen hız ve sürede yenilenebilir.

Ancak rotasyon testinin primer dezavantajı her iki yarım daire kanalı ve superior vestıbüler siniri aynı anda stimüle etmesidir. Sağ ve sol horizontal semisirküler kanalların rölatif gücünü belirlemek için takiben kalorik test yapılmalıdır.

Hasta bilgisayarla kontrol edilen bir sandalyeye oturtulur. Her iki HSSC'ın yere paralel gelmesi için baş 30° öne eğilir. Test karanlık ve kapısı kapalı bir odada yapılır. Sandalyenin dönme hızı daha önce ayarlanan seviyeye gelene kadar sandalye döüdürülür. Bir süre bu seviyede döner ve yavaşlayarak durur. Bu sırada aynen ENG'de olduğu gibi kayıt yapılır. İnfrared kamera ile göz hareketleri ve başın durumu sürekli kontrol edilir.

Sandalye bir tarafa doğru hareket etmeye başlayınca aksi yönde göz hareketleri ortaya çıkar. Sakkadik göz hareketleri, yani gözün tekrar ortaya dönmesi ise Fourier transformatörü ile elimine edilir. Nistagmusun yavaş hareketlerinin hızı ve sandalyenin hızı test boyunca elde edilir. Testin değerlendirilmesinde kullanılan parametreler faz, kazanç, simetridir.

FAZ ; Başın (sandalyenin) dönme hızıyla, nistagmusun yavaş fazının hızı arasındaki ilişkidir. Faz uyumu sandalye hareketlerinin hızı ile ters orantılıdır. Yani düşük frekanslarda hızlar birbirine yakındır. Sandalye hızı arttıkça uyum bozulur. Akselerasyon frekansı arttıkça faz uyumu azalır. Periferik vestibüler bozukluk ve santral vestibüler sistem bozukluklarında bu fark abartılı bir biçimde ortaya çıkar. Sağa doğru hareket ile sola doğru kompansatuar göz hareketi oluşur. Sola doğru hareket ile ise sağa doğru göz hareketi ortaya çıkar.

SİMETRİ : Sağa ve sola dönme sırasında oluşan nistagmusun yavaş faz hızları arasındaki ilişkidir.Yani sağa doğru nistagmusun elde edilen en yüksek amplitüdü ile sola doğru nistagmusun elde edilen en yüksek amplitüdleri birbirleri ile karşılaştırılır. Simetrinin bir taraf lehine olması kalorik testteki yön üstünlüğü ile eşdeğerdir ve lezyon lokalize edici değeri yoktur. Bu farkın meydana gelmesi daha çok bir tarafa doğru spontan nistagmus veya test pozisyonununda pozisyonel nistagmus olan vakalarda ortaya çıkar.

Akut, unilateral periferal vestibüler hastalıkta, spontan nistagmusun hızlı fazı genellikle sağlam tarafa doğrudur. Bu durumda simetri hasta tarafta zayıf cevabı gösterir. Spontan nistagmusun hasta tarafa doğru vurduğu (unilateral periferal vestibüler lezyonlarda - irritatif lezyonlar) simetri ölçümü yanlış olarak normal kulağı tutulmuş taraf olarak gösterecektir. Burada bilinmesi gereken simetri bozukluğu sağlam taran işaret eder. Meniere hastalığının erken evrelerinde, seröz labirentitte, labirent fistülü, nadiren akustik nörinom irritatif spontan nistagmusa sebep olabilir.

Tek taraflı periferal vestibüler lezyonlarda kompansasyon olayının meydana gelmesi ile simetri yeniden ortaya çıkar. Simetrinin düzelmeye başlaması ile klinik bazı bulgularda da düzelmeler paralel gider. Örneğin spontan nistagmusu geriler, yön üstünlüğü kaybolur.

KAZANÇ : Maksimum slow faz hızı ile maksimum sandalye hızı birbirine oranlanır. Natural baş hareketi frekanslarında (1-5 Hz) kazanç l olması beklenir. Baş hızı azaldığında slow faz hareket hızı azalır. Genellikle kazanç'tan elde edilen sonuçlara pek güvenilmez. Çünkü hastanın dikkati ile yakından ilgilidir. Periferik vestibüler bozukluklarda kazanç oluşur. Kompansasyon olayı meydana geldikçe yükselir.

Ototoksisiteye bağlı bilateral periferal vestibüler lezyonlarda ilacın yaptığı hasar arttıkça kazanç düşer. Serebellum hastalıklarında kazanç oldukça yüksektir. Bu vakalarda fıksasyon testinde, fiksasyon nistagmusu etkilemez. Bu olay serebellumun vestibüler çekirdekler üstündeki inhibisyon etkisinin azaldığına işaret sayılır. Kazançta yükseltme de aynı şekilde açıklanır.

POSTÜROGRAFİ:

Denge birçok sistemin işe karıştığı karmaşık bir fonksiyondur. Proprioceptive sistem ve motor müsküler sistemi sorgulamak ve sistemlerin denge fonksiyonu üstüne etkilerini araştırmak son yıllarda uygulamaya giren komputerize dinamik posturografi ile gerçekleştirilmeye başlamıştır. Komputerize dinamik posturografi (CDP), çeşitli sensorial stimuluslarm denge merkezine yaptığı etkiyi ve bu stimuluslarla dengenin sağlanması arasındaki ilişkiyi ortaya koymaya çalışır. CDP, komputer ile kontrol edilen ve hastanın üzerine bastığı hareketli bir platform ile hastanı arkasını tamamıyla işgal eden hareketli ve hastanın bütün görme alanım dolduran bir geri plan platformundan yapılmıştır. Bu hareketli arka plan platformu renkli noktalar içerir ve hasta bunlara gerekirse fıksasyon yapabilir. Gerek ayakların dayandığı gerekse arka plan platformu her ikisi de istenilen ölçüde eğilme hareketleri yapabilir. Klinik olarak CDP de iki grup test yapılır:

1. Motor kontrol testleri

2. Sensori-organizasyon testleri

Motor kontrol testleri: Önce önden arkaya sonra arkadan öne doğru ani platform

hareketleri yaptırılır. Bu hareketlerin amplitüdleri küçük, orta ve büyük olarak seçilir ve

tekrarlanır. Beş seri topuk aşağı ve topuk yukarı testleri yaptırılır. Bu hareketlere karşı

verilen yanıtlar, reaksiyon süresi, platform hareketleri nedeni ile hastanın platform

yüzeyine  doğru  uyguladığı  kuvvet  komputerize  basınca   duyarlı   mekanizma  ile

kaydedilir.Test sonuçlarına göre hastada nörolojik, ortopedik bir hastalık olup olmadığı

ya da bu hastalıkların hastanın dengesine etkileri değerlendirilmiş olur.

Sensori-organizasyon testleri: Herbiri 20 sn. süren 6 testten oluşur. İlk 3 testte

platform sabittir.

l .testte hasta dik olarak durur ve gözler açıktır.

2.testte hasta gözlerini kapar. Bütün kaslarını simetrik pozisyona getirir.Bu durumda denge doğrudan somatosensoriyel sistem tarafından sağlanır.Eğer vestibüler sistem sağlamsa hastada meydana gelebilecek denge bozukluğu somatosensorial sistemin bundan sorumlu olduğunu gösterir.

3. testte Platform öne doğru eğilir.Görme alanında bir bozukluk söz konusudur.Çünkü çevre durumunu değiştirmiştir. Bu durumda MS S vestibüler ve somatosensoriyel sistemi kullanarak dengeyi sağlamaya çalışır.Hastalar vestibüler sistem bozukluklarında bu   testte    önemli    bir   değişiklik    göstermezler.Fakat    somatosensoriyel    sistem bozukluklarında denge bozukluğu önemli ölçüde ortaya çıkar. Diğer 3 testte platform hareketlidir.

4. testte görme alanı sabit tutulur fakat hasta ön-arka doğrultusunda bir hareket yapar. Denge sadece visual ve vestibüler sistemle sürdürülür. Visual sistem sağlamsa vestibüler sistem bozuklukları dengeye önemli bir bozulduk yapmaz, küçük denge problemleri ortaya çıkar.

5. testte hastadan gözlerini kapaması istenir. Bu durumda visual sistem devre dışı kalmış olur. Hasta çevrede bir noktaya dokunmazsa sadece vestibüler sistem ile denge sağlanmış olur ve platform hareketi ile santral yada periferik vestibüler bozukluklarda hasta eğilme tarafına doğru hareket eder.

6. testte ise hem platform hem de çevre platformu hareket eder. MS S. salt vestibüler sistemden gelen yanıtlarla dengeyi sağlamayı çalışır. Vestibüler sistem bozukluklarında platform hareketleri büyük bozukluklar ortaya çıkarır.

Dr.Övgü Öz