GİRİŞ

Vestibüler sistemi ve bozukluklarım anlamak için sistemin uygulamalı anatomi fizyoloji ve biokimyasını iyi bilmek gereklidir. Vestibüler sistemin patolojisi, patofizyolojisi ve pathobiokimyasının analizi bizi bir tanıya götürür. Denge bozukluğu şikayeti ile başvuran hastanın kliniğinin değerlendirilmesi mantıksal bir süreç izlemelidir

VESTİBÜLER SİSTEM FİZYOLOJİSİ

İç kulağın membranöz vestibüler kısmı birbirine dikaçıyla yerleşmiş üç adet semisirküler kanaldan meydana gelir: lateral, superior ve posterior semisirküler kanallar. Bunun yanısıra utrikül ve sakkül bu sistemde yer alan otolitik organlardır. Bkz Şekil l

Şekil-1 Utrikül Sakkül ve Semisirküler Kanalların Anatomisi

Utriküla ve sakkülün nöroepiteli makula ismi verilen özelleşmiş bir bölgesinde yer alır. Makulada kısmen kalsiyum karbonat kristallerinden meydana gelen düzensiz ve kompleks bir otolitik membran yer alır. Otolitik meınbran graviteye relatif hareketlere hassas iken utrikül lineer asseleasyona karşı hassasiyet gösterir.Biribirine dikaçıyla yerleşmiş üç semisirküler kanalın herbiri kendi düzlemindeki lineer asselerasyonlara karşı hassasiyet gösterirler. Kanallar başın dönmesinin asselerasyonunu hissederler. Bunlar sık olarak vertikal kanallar olarak isimlendirilir ve suprerior, posterior ve lateral veya horizontal semisirküler kanallar olarak adlandırılırlar. Membranöz duktuslarda nispeten genişlemiş bir kısımda yer alan özelleşmiş nöroepitel mekanik şümulüsün elektriksek (ionik) nöral stimulusa çevrilmesinden sorumludur. Bu genişlemiş kısımlara ampulla ismi verilmektedir.

Ampullada yerleşim gösteren krista ampullanın uzun aksına dik açıyla yerleşmiştir. Bu yay şeklindeki organ mekanik stimulusa hassas saç (hair cells) hücrelerini destekler. Bu hücreler vestibüler apparatta nöral mesajlamamn başlamasından sorumludurlar. Kristanm üzerinde asık halde cupula ismi verilen jel yapısındaki ağ ampullaya dik olarak lümene uzanır.

Bu sal benzeri yapı harekete ileri derecede hassasiyet gösterir. Şekil 2: Tip I ve II Hair Hücresi

Hair hücreleri sakkül, utrikül ve semisirküler kanalda aynı yapıyı gösterir ve iki anatomik tip gösterirler. Tip I hair hücreleri kase seklindedirler ve Tip II hücreleri boutonniere şeklinde uca sahiptir. Her iki tip hücrede hücreleri çevreleyen kutiküler tabakada gömülü sayısız stereosilya yer alır. En uzun stereosilyalann ucuna yerleşmiş birer kinocilia bulunur. Bu kinocilialar kutikülün içinde fikse olmamışlardır. Hair hücresi sitoplazmasında yer alan bazal body ile temas halindedir ve semifleûble olup polarizasyon yönünü belirlemede esas belirleyicilerdir. (Şekil 2)

Vestibüler apparatm ampulla kısmında yer alan hair hücrelerinin istirahat halinde bazal bir deşarj seviyesi gösterdiği belirlenmiştir. Kinocilium stereociliadan uzaklaşacak biçimde büküldüğünde istirahat deşarj hızı artar, tersine stereociliaya yaklaşacak biçimde büküldüğünde ise istirahat deşarj hızı azalır. Böylece lateral semisirküler kanalda anıpullopedal (utrikülopedal) yöndeki endolenfatik akım horizontal kanaldaki kinosilyalan stereosilya doğru yönlendirir ve hassas hair hücrelerinin azalmış istirahat deşarj hızına neden olur. Böylece vertikal kanallarda kinosilya ve stereosilyalanıı orientasyonu nedeniyle ampullofugal endolenfatik akımlar artmış istirahat deşarj hızına ampullcpetal endolenfatik akımlar azalmış istirahat deşarj hızına neden olur.

VESTİBÜLER SİSTEM HASTALIKLARINDA KLİNİK PREZENTASYON

Fenalık hissi, başdönmesi (dizziness) şikayeti ile başvuran hastalarda birçok başvuru semptomu bulunabilir.

Bazı hastalar için fenalık hissi semptomları her türlü baş ile ilgili ağrısız rahatsızlık hissi anlamına gelebilir. Bunların kaynağı serebral, vizüel, gastrointestinal veya vestibüler olabilir.

Vertigo hastanın vücudu veya çevresinin hareket etmesi halüsinasyonudur. Hareket ileri geri veya rotasyon (dönme ) seklinde hissedilebilir. Etioloji bu durumda nadiren santral fakat genelde vestibüler oiaıak değerlendirilmelidir.

Dengesizlik hissi (unsteadiness) kişinin çevreye nazaran denge duyusunu kaybolmasıdır. Kasta tarafından etraftaki cisimlere çarpmak, düşme hissi veya sendeleme olarak tariflenir. Etioloji serebral. srebsüar. vestibüler, posterior kolumna ait, veya piramidal traktusa ait olabilir. Saf labirent kaynaklı bir etioloji durumunda nadiren vertigo olmadan dengesizlik hissi olur.

Sersemlik hissi (lightheadedness) kişinin kendi kafası içinde hissettiği denge kaybı hissidir. Hasta tarafından güçlükle anlatılır zira bu ortalama kullanılan dille zorlukla ifade edilebilir. Bazıları bunu baygınlık hissi olarak tarif ederler. Etioloji vestibüler, serebral, kardiovasküler veya metabolik olabilir.

Dengesizlik probleminde açık hikaye verme yeteneği hastaların kelime dağarcığı ve daha önceki vestibüler uyarılma tecrübeleri ile sınırlıdır. Bazıları bunu sadece fenalık hissi olarak tariF edebilir, diğerleri bir dönme tecrübesini ifade edebilir. Bulutların üzerinde yürümek, batıyorum hissi, gerçek dişilik hissi gene kullanılan ifadelerdendir. Saf olarak vestibüler sistemden kaynaklanan bir bozukluk durumunda nadiren bilinç kavi» görülür.

Hastayı değerlendirmede ilk basamak geçmiş hastalıkları, aile öyküsünü, allerji. ilaç kullanımı, dia ve sigara vs alışkanlıkları içeren tam bir hikaye alınması olmalıdır. Başdönmesi ataklar halinde oluryorsa aynnuh atak hikayesinin alınması ve atak özelliklerinin belirlenmesi çok önemli olacaktır.

Başlangıç

İlk atak: gün ve saat olarak

Bu sıradaki görülme sıklığı

Sıklıkta bu sırada değişiklik oldu mu? Ne zaman?

Süre

İlk atak

Şu anki ataklar

Sıklıkta değişiklik oldu mu? Ne zaman?

Şiddet

Şiddeti anlamak için hastaya tarif etmesi istenir Şiddette değişiklik oldu mu? Ne zaman?

Semptomlar hangi durumlarda kötüleşiyor

Otururken, yatarken, ayakta dururken, hareket ederken, yiyecek, ilaç. anksiete. stress

Semptomlar hangi durumlarda iyileşiyor

Otururken, yatarken, ayakta dururken, yiyecek, ilaç Basdönmesi alakalar halinde değilse Bu durumda şikayeti gelişimi hastanın kelimeleri ile bade edilmelidir.

Tam bir kulak, burun, boğaz muayenesi, her yöne bakışta +20 dioptrili frenzel gözlükleri (Şekil) veya başka yöntemler kullanılarak her yöne nistagmus incelemesini de içerecek şekilde nörootolojik muayene tüm diğer çalışmalra başalamadan önce yapılmalıdır. Diğer gerekli testler arasında odyolojik testler, mastoid ve internal akustik meanm radyolojik değerlendirmesi, kalorik testlaer ve elektronistagmografi sayılabilir Pozisyonel testler eğer semptomlar hasta belli bir pozisyonu aldığında provoke oluyorsa yapılmalıdır. Her türlü başdönmesi durumunda ani harekede başdönmesinde artma olabileceği ve bu durumun vestibüler vertigo veya pozisyonel vertigo anlamına gelmeyeceği bilinmelidir. Aniden ayağa kalkma sonrası sersemlik hissi labirentin veya vestibüler bir bozukluk manasına gelmez. *

Bakış Nistagmusu (Gaze Nystagmus)

Şekil 3: Frenzel Gözlüğü

Birinci derecede nistagmus eğer nistagmus yönü ile bakış yönünün aynı olması anlamına gelir. İkinci derecede nistagmus eğer nistagmus düz bakışta vEya nistagmusun hızlı komponenti yönünde bakış durumunda olur. Üçüncü derecede nistagmus her bakış yönünde nistagmus olması anlamına gelir.

Bakış nistagmusu muayenesi sırasında hastanın gözü tam lateral bakışa getirilmez . Bu durumda yorgunluk veya endpoint nistagmus oluşabilir. Bakış nistagmusıı hastanın bakışı orta hattan 20-30 derece saplıiılarak yapûuuıhdir.

Vestibüler veya labirentin nistagmusta yavaş ve hızlı komponentler mevcuttur. Nistagmusun yavaş fazı endolenfîn akış yönü ile aynıdır ve vestibüler kaynaklıdır. Retiküler formasyon yavaş fazın kaymasını düzelterek gözleri eski bakış bölgesine geri getirir. Nistagmusun yönü hızlı komponentin yönüne göre belirlenir.

Nistagmus 4 kategoriye ayrılmıştır.

Bakış Nistagmusu : Sağa veya sola bakışta gözlenen nistagmus

İndüklenmiş Nistagmus: Stimulasyonla ortaya çıkarılan nistagmus (ör: kalorik, rotasyon) Pozisyonel Nistagmus: Pozisyonel testte olduğu gibi belirli pozisyonlarda ortaya çıkan nistagmus Spontan Nistagmus: Pozisyon veya başka stimulasyon olmadan var olan nistagmus

Nistagmus pendüler nitelikte olabüir.Pendüler nistagmusta göz hareketleri her iki nistagmus hareketi yönünde eşit hızda olur. Bu tür göz hareketleri konjenital nistagmus. albinizm. miner's nistagmus ve multipl skleroz gibi santral veya okulomotor bozukluklarda görülürler.

Labirent kaynaklı spontan nistagmus fiksasyonla baskılanabilir. Bu sebeple gözler kapalı halde iken daha belirgin olarak gözlenirler. Santral spontan nistagmus ise fiksasyonla baskılanmaz, bilakis fiksasyon sırasında gözlenebilen santral spontan nistagmus gözler kapandığında kaybolabilir. Fiksasyon sonrası baskılanma olmaması santral bir bulgudur.

Vetibüler fizyolojide santral ile santral sinir sistemi kastedilmektedir. Akustik nörinom veya vestibüler nörinit akustik siniri etkileyen hastalıklardır. Akustik nörinom beyin sapı veya serebelluma bası semptomları verecek denli büyük olmadıkça her iki hastalık periferik sorunlar olarak sınıflandırılırlar. Auditer beyin sapı cevabı (ABR) terminolojisinde ise retrokohlear: labirentin gerisi anlamında kullanılmakta olup akustik nörinom bu grup patolojiler arasında sayılır.

Eğer patolojik durum periferik sistemde daha az fonksiyona neden oluyorsa, buna paralitik bir durum ismi verilir. Bu durumda spontan nistagmus paralitik tarafın karşı tarafi yönünde vurur. Buna örnek olarak akustik nörinom veya vestibüler nörinit gösterilebilir. Menier hastalığında ise irritatif bir durum söz konusudur. Spontan nistagmus hasta kulağa doğru olur. Bilateral kolesteatomlu kronik otitli ve şiddetli vertigolu kulak hastasında durum paralitiktir. Spontan nistagmus vertigoy a neden olan kulağın karşı tarafına doğru olmaktadır.

Dix-Hallpike Pozisyon Testi

Pozisyonel nistagmus klinik olarak pozisyon testi sırasında gözler açık olarak veya ENG monitörizasyonu ile gözler kapalı iken yapılır.

Şekil 4: Dix-Hallpike Pozisyon Testi

Test tekniği

Hasta bir yatağın üzerine dik olarak oturtulur.

Hastaya baş dönmesi olabileceği ama düşme hissi olmasına rağmen düşmeyacekleri konusunda ön bilgi verilir. Gözlerin test sırasında açık tutulmasının gerekliliği açıklanır.

Hasta oturur durumdan yavaşça yatar pozisyona getirilir. Baş 30 derece aşağı sallandırılır . bu pozisyonda hastada nistagmus olup olmadığı gözlenir. Bu sırada özellikle dikkat edilmesi gereken şeyler: (1) pozisyon almakla nistagmus başlangıcı arasında geçen latens süresi (21) nistagmusun karekteri ve yönü (3) nistagmusun süresidir. Eğer nistagmus rotatuar tarzda ise saat yönünde veya saatin tersi yönünde klasifiye edilmelididr. ENG yapılıyorsa yavaş komponentin hızına bakılır.

iiasuı ıiiitagıııus sona ercüktea sonra tekrar ciık olarak oturur pozisyona getirilir. Bu sırada (1) Nistagmus yönü (2)nistagmus süresi (3)ENG sırasında yavaş faz hızı belirlenir

3-4'üncü basamaklar sol kulak aşağı bakacak şekilde hasta yatırılarak tekrarlanır

3-4'üncü basamaklar sağ kulak aşağı bakacak şekilde hasta yatırılarak tekrarlanır

Bu test klinikte esas olarak benign paroksizmal tipte pozisyonel vertigonun Merkezi sinir sistemi

hastalığına sekonder pozisyonel vertigodan ayrılmasında kullamhr.(bkz tablo)* Karekteristik benign

paroksizmal tipte pozisyonel vertigoda:

Oluşan nistagmus rotatuar tiptedir

Eğer sol kulakta patoloji varsa , sol kulak aşağı gelecek şekilde yattığında hastada saat yönünde bir rotatuar tip nistagmus ortaya çıkar

Pozisyon almakla nistagmus başlangıcı arasında 5-15 saniye süre ile latens periodu gözlenir

Nistagmus bir süre sonra yorularak gözden kaybolur

Tekrar dik oturuş pozisyonuna geçildiğinde hastada ters yönde nistagmus oluşabilir

Arada dinlenme olmadan tekrarlanan testlerle pozisyonel nistgmusun çıkanlamadığı gözlenir.

Pozisyon testi

Basit pozisyon testinde hasta düz olarak sırtüstü yatırılır. Sonra baş sola sol kulak aşağı gelecek şekilde çevrilir ancak baş aşağı doğru sallandırılmaz. Sonra gene baş sallandırılmadan sağa çevrilir.

Fistül testi

Fistül varlığında kulağın pozitif basınçla uyarılması durumunda oluşan nistagmusun hızlı komponenti aynı kulağa doğru vurur, negatif basınçla uyanıma sonucu oluşan nistagmus ise karşı kulağa doğru vurur. Nistagmus oluşumu birlikte vertigonun başlamasına neden olabilir. Ancak bu testte önemli olan testle birlikte nistagmus oluşmasıdır. Anlatılan tipte nistagmus oluşmadan vertigo meydana gelmesi hastada pozitif fıstül testi olmadan soğuk kalorik stimulasyon oluyor anlamına gelebilir.

Örnek: Sağ kulakta fistülü olan bir hastada bu kulağa uygulanan pozitif basınç sağa negatif basrnş ise sola doğru vuran nistagmus oluşturacaktır.

VESTİBÜLER SİSTEM PATOLOJİLERİNİ TEST ETMEKTE KULLANILAN STİMÜLASYON TESTLERİ

Sağ Kulağın Soğuk Kalorik Testi

Sağ lateral semisirküler kanalın stimulasyonu sonucu oluşan cevaplar incelenir. Sağ dış kulak yoluna vücut sıcaklığının daha altında soğuk kalorik stimulus lateral SSC vertikal düzleme getirilerek uygulanır. Lateral SSC'ı vertikal düzleme getirmek için baş sırtüstü yatar pozisyonda 30 derece fleksiyonla kaldırılmalı veya oturur pozisyonda iken baş geriye 60 derece hiperekstansiyonla yerleştirilmelidir. Bu durumda soğuk kalorik stimulus ampullofiıgal veya utrikülofugal yönde bir endolenf akımına neden olacaktır. Buna bağlı lateral SSC hair hücresinin elektrik deşarjı azalacak bu da ipsilateral vestibüler nûkleus hücrelerinin elektrik potansiyelinin azalmasına neden olacaktır. Bu sırada kontralateral taraftaki vestibüler nûkleus hücrelerindeki elektrik potansiyeli değişmemesine rağmen ipsilateral tarafa nispeten artmış olur. Bu elektrik potansiyel farkı beyin sapına ulaştığında medial longitidunal fasciculus (MLF) uyarılır. MLF occulomotor çekirdekleri özellikle III ve VI. Kraniyal sinir nükleuslannı uyararak horizontal göz hareketlerine (nistagmusa) sebebiyet verir.

Hair hücrelerinin dinlenme istirahat potansiyeline benzer şekilde gözün ekstraoküler göz kaslarında da sürekli kontraksiyonda duran belirli bir kas grubu vardır. Kontraksiyondaki ve relaksas> ondaki ekstraoküler kaslar değişirse göz hareket edecektir. Böylece beyin sapının sol tarafındaki artmış potansiyele bağlı olarak sağ gözün medial rektus kasında ve sol göz lateral rektus kaslannda relaksasyon olacaktır. Buna bağlı sol göz medial rektus ve sağ göz lateral rektus kasları nispeten güçlü hale gelecek ve sağa doğru yavaş göz hareketi oluşacaktır. Gözler deviasyon sırasında kritik bir noktaya geldiğinde , geriye doğru verilen bir feedback stimulus (bu da muhtemelen okulomotor motor sistem aracılığıyla preponün retiküler formasyona olmaktadır) nistagmusun hızlı düzeltici komponentini uyarır. Konvansiyon olarak nistagmus hızlı komponentinin yönüyle anılır. Baş sağa çevrildiğinde, sola doğru endolenf akımı oluşacak bu da nistagmusun yavaş fazını oluşturacaktır. Gözler geriye hızla getirildiğinde bu nistagmusun hızlı fazı olarak kaydedilir.

Sağ kulak soğuk su ile uyarıldığında endolenfatik sıvıda kontraksiyon oluşur ve sıvı ağırlaşır. Hastanın başı sırtüstü 30 derece geri atılığ LSSC vertikal düzleme alındığında ağırlaşan sıvıv aşağı doğru düşer ve ampulladan uzaklaşan bir sıvı akımı oluşur. Bu durumda da nistagmusun yavaş fazı meydana gelecektir. Sağ kuL'iğürsıcak suyla <ıyanhn:;sı ters yönde reaksiyona vs.: sonuçta sağa vuran nistagmusa neden ulacaktır.

Sol Kulağın Soğuk Kalorik Testi

Eğer sol kulak vücut ısısndan düşük ısıda soğuk kalorik stimulusla uyanlırsa sağa vuran bir nistagmus oluşur. Sağ kulağın sıcak kalorik stimulasyonu ampullopedal yönde bir endolen akımı yaratarak stereocilialann kinosilyaya doğru defleksiyonuna ve lateral semisirkûler kanaldaki hair hücrelerinin elektrik potansiyelinin resting potansiyelinin üzerine çıkmasına neden olur. Bejin sapında ipsilateral vestibüler nûkleus hücreleri LSSC'den aldığı uyarıyla kontralateral nükleusa göre yüksek potansiyele geçerler. Bu durum beyin sapında sol kulağın soğuk kalorik stimulasyonu ile aynı etkiyi oluşturur. Bu demektir ki sol kulakta soğuk su stimülasyonu ile oluşturulan sağa vuran nistagmus sağ kulağın sıcak stimulasyonuyla aynıdır.

Eğer 30 veya 44 derecede su aynı anda her iki kulağa verildiğindeher iki hair hücreleri çifti aynı cevabı oluşturuyorlarsa nistagmus oluşmaz. Her iki taraftaki hair hücrelerinin değişen verileri vestibüler nükleusa iletilir ve burada vestibüler nûkleus hücrelerinde sumasyon yapılır, her iki taraf beyin sapı vestibüler nûkleus çekirdeklerinde eşit miktarlarda elektriksel potansiyeli artışı olacağından MLF tarafından algılana bir potansiyel farkı oluşmaz ve MLF uyanlmaz nistagmus olmaz.

Basit Kalorik Test

Kalorik testler vestibüler hastalık tanısında en değerli yöntemler olagelmişlerdir. Her kulak vücut ısısının üzeri ve altında sıcaklıktaki suyla stimüle edilir. Bitermal uyanm (30 derece ve 44 derece)aynı kulağa uygulandığında zıt yönde vuran nistagmus oluşturulur. Soğuk uyan karşı tarafa hızlı komponenti olan (vuran) nistagmus. sıcak stimulus ise aynı tarafa vuran nistagmus oluşturur.

Basit kalorik test farklı metodlarla yapılabilir. Bu test kalitatif nitelikte olup sağ ve sol kulağın yanıtlarım karşılaştırır. Burada hangi metodun uygulanacağı klinisyenin uyguladığı metodu yakından tanıması ve ve sınırlarını ve yorumunu iyi yapabilmesi şartı ile önemli değildir. Dış kulak yoluna uygulanan sıvının timpanik membrana ulaştığı ve dış kulak yolu ön duvarı veya buşon nedeniyle engellenmediğinden emin olunması gerekir. Bu özellikle az miktarda su kullanıldığında önem kazanır.

Vestibüler sistemin fonksiyonunu belirlemek amacıyla nistagmusun süresi veya frekansı ölçü olarak alınabilir. ENG testi için nistagmusun yavaş fazının hızı ölçülür.

Nistagmusun latensi ve süresini belirlemek üzere uygulanan

Kobrak testinde, Ö. 2 ila 5.0 mi arasında buzlu su hasta oturur pozisyonda baş 60 derece geriye atılmış pozisyonda iken kulak zanna uygulanır. Diğer testler arasında Veit'ın minimal kalorik testi, Linthicum Minimal kalorik testi, Barany'nin mass kalorik testi ve perfore kulak zarlarında uygulanmak üzere Dundas-Grant soğuk hava testi sayılabilir.

Vestibüler Sistemi Test Etmekte Kullanılan Laboratuar Metodlan

Nistagmusun gözler kapalı iken elektriksel olarak kaydedilmediği her vestibüler sistem testi hasta değerlendirmesinde klinisyenin yanılmasına yol açabilir. Elektronistagmografi (ENG) göz hareketlerinin kalıcı kaydını mümkün kılan bir elektronik metoddur. ENG sayesinde vestibülo oküler refleks objektif olarak değerlendirilebilir. ENG'nin temelinde kornea (+) ve retina (-) arasındaki potansiyel farkın ölçülmesi yatar. Kornearetinal potansiyelin (kornea ve retina arasındaki potansiyel farkı) hareketi ölçüm alanındaki elektrodlar tarafından algılanarak göz hareketlerinin ölçümü mümkün hale getirilir. Nistagmusun elektronik ölçümü ENG değeri olarak kaydedilir.

Her türlü prosedürde olduğu gibi ölçümü yapan kişi uygulama sırasında hastayı sürekli bilgilendirmeli , rahatlatmalı ve bir sonraki aşama hakkında uyanlarda bulunmalıdır.

1- Hasta ENG masasına yatırılır, kulaklar buşon zar perforasyonu ve önceki mastoid cerrahisi açısından değerlendirilir.

2- Elektrodlar şekilde* görüldüğü gibi yerleştirilir. Toprak elektrodu burunun köprüsü üzerine yerleştirilir. Horizontal nistagmusu kayıt etmek üzere elektrodlar bB ve E noktalarına gözün dış kantusunun mümkün olduğu kadar yakınına yerleştirilir. Vertikal nistagmus için A ve C noktalarında gözün üstü ve altına elektrodlar konur.

3- Konvansiyon olarak ve kalibrasyon amacı ile kalemin yukarıya doğru hareketi sağa göz hareketini, aşağı hareketi sola hareketi belirtir.

4- Hasta sırtüstü olarak baş 3ü derece yukan gelecek şekilde yatırılır. Hasta duvardan 2.5 metre uzakta durarak A,B ve C noktalarına kalibrasyon amacı ile baktmlır. *şekil Bir kere kalibrasyon yapıldıktan sonra göze gelen ışık uyarısına bağlı olarak kornearetial potansiyel değişebilir. Bu nedenle test sırasında kalibrasyonun periodik tekrarı gerekebilir. Potansiyeldeki değişimin önlenmesi amacı ile test sırasında belli aralıklarla hastaya gözlerini açması söylenerek resarj sağlanabilir.

5- Kalibrasyon sırasında hastada %50'den fazla kayama(overshoot) varsa bu serebellar veya bejin sapında lezyona işaret eder.

6- Takiben spontan nistagmusu belirlemek amacı ile gözler açık ve kapalı iken kayıt yapılır.

7- Eng ölçümleri rotasyonel test. pozisyonel test ve diğerlerinde alınabilir. Hastaya değişik pozisyonlar verdirilerek nistagmusun uyanhp uyanlmadığı kontrol edilir. Nistagmus tek bir pozisyonda veya belli pozisyon kombinezonlarında veya tüm pozisyonlarda ortaya çıkabilir. Nistagmus tek bir yöne olabilir veya pozisyon değişikliği ile yön değiştirebilir. Gene farklı pozisyonlarda nistagmusun hızı belirgin olarak değişebilir. Boyun harakatlerinin kendisi de nistagmus oluşmasına, nistagmusun sona ermesine , önceki nistagmusa göre yön değiştirmesine veya var olan nistagmusun artmasına neden olabilir. Bu pozisyonların tümünde nistagmus varlığı anormaldir. Ancak lezyon sebebi ve yerine göre önemi açık değildir. Her türlü pozisyonel ve spontan nistagmus anormaldir. Nistagmus varlığı hiçbir klinik önem taşımayabilir veya ciddi bir oragnik vestibüler hastalığı ortaya koyma yolunda tek ipucu saptanan nistagmus olabilir. Eğer anormal olarak değerlendirilirse hemorajik santral etioloji veya akustik tümör gibi potansiyel olarak ciddi bir problem ortaya çıkarılabilir.

8- Alternan her iki kulağa bitermal stimülasyonda her iki kulağa sırayla 250"şer cc 30 derecede soğuk ve

44 derecede sıcak kalorik stimulus Fitzgerald ve Hallpike testinde anlatıldığı üzere uygulanır. ENG'nin yorumlanması sırasında aşağıdaki değişkenler ölçülerek karşılaşünlabilir:

1- Var olan nistagmusun süresi

2- Belli bir sürede atım sıklığı

3- Yavaş fazın hızı

Hastalığın etiolojisinin tahmininde yavaş fazın hızı en önemli kriter olarak değerlendirilmektedir. Yön üstünlüğü testi ise ek olarak değerli ipuçları sağlayabilir. Önemli sınıflamasına girmesi için yavaş fazın hızı en aşağı saniyede 8 derece olmalıdır. Eğer tüm alternan her iki kulağa bitermal stimülasyonlarda yavaş faz hızı saniyede 30 dereceden az ise bilateral güçsüzlük söz konusu olur. Hiperaktif bir kalorik cevabın klinik önemi yoktur.

Yön Üstünlüğü Testi

Yön üstünlüğünün santral lezyon varlığında lezyon tarafına periferik lezyon varlığında lezyonun karşı tarafına doğru olduğu düşünülmektedir. Yön üstünlüğünü belirlemek üzere Fitzgerald ve Hallpike aşağıdaki sistemi kullanmışlardır:

Hast sıriistü pozisyonda başı yataktan 30 derece yukarı gelecek şekilde yatırılır. Her bir kulak 250 cc'den az olmamak kaydı ile sıra ile30 derece ve 44 derece su ile yıkanır. Her yıkama arasında en az 5 dakika ara verilmelidir. Yön üstünlüğü şöyle ölçülür:

1- Sağ kulak soğuk su ile yıkandığında: sola vuran nistagmusun süresi=a

2- Sağ kulak sıcak su ile yıkandığında: sağa vuran nistagmusun süresi=b

3- Sol kulak soğuk su ile yıkandığında: sağa vuran nistagmusun süresi=c

4- Sol kulak sıcak su ile yıkandığında: sola vuran nistagmusun süresi=d Eğer a+b, c+d'den küçük ise sağ kulak hipoaktiftir. Eğer a+d , B+c 'den küçük ise sağa yön üstünlüğü

söz konusudur.

Bir diğer yön üstünlüğü belirleme yöntemi sağa vuran nistagmus ile sola vuran nistagmusun yavaş

fazlarının sürelerinin karşılaşünlmasıdır.

sola soğuk + sağa sıcak

Sağa vuran * %100 = %x

total

sağa soğuk + sola sıcak

Sola vuran * %100 = %y

total Eğer %.\, %y'den büjuk ise sağa yön üstünlüğü mevcuttur. Jongkee'nin formülüne göre, yön

üstünlüğünün önenıii kabui edilebilmesi iyin sağa vuran nislagmas ile sola vunuı ııistagıuusun arasındaki fork %25-30 veya daha fazla olmalıdır.

Simültane Her İki Kulağa Bitermal Kalorik Test

Hasta baş 30 derece yukarda sırtüstü yatırılır. Her iki kulağa aynı anda aynı sıcaklıkta su verilir (örneğin 30 derece) takiben nistagmus cevabı gözlenir. Yeterli bir süre dinlenme sonrası, her iki kulak diğer su sıcaklığında (ör 44 derece ) su ile uyarılır ve nistagmus gözlenir. Test normal vestibüler teste 6.5 dakika eklenmesini gerektirir.

Her iki kulağın aynı anda uyarılması ile beyin sapı eşit miktarda zıt yönde stimulusla uyarılmış olur. Vestibüler nükleuslarda gelen sinyaller sumasyonla değerlendirilir. Eğer her iki Stimulus tamamen eşit büyüklükte ve birbirine zıt yönde ise sumasyona uğrayan bilgi vestibüler nükleer hücrelerdeki elektrik aktivitesinde değişikliğe neden olmazlar. Buna bağlı MLF uvanlmaz ve nistagmus oluşmaz. Eğer beyin sapındaki yanıt orta hattın iki tarafında vestibüler nükleer hücreler arasında farklı elektriksel aktivite oluşumuna neden olacak tarzda ise MLF uyarılır ve nistagmus meydana gelir. Simültane Her İki Kulağa Bitermal Kalorik Test ile elde edilen sonuçlar Alternatif Her İki Kulağa Bitermal Kalorik Teste oranla % 55 daha sensitif sonuç verir. Ancak simültane binaural test tek başına yapılırsa %2.5 hata oluşacaktır. Testin dezavantajı testin doğru yorumlanması için normatif dalanın bulunmayışıdır.

Massif Kalorik Test

Destrüktif iç kulak cerrahisi yapılmış semptomatik hastalarda ve görünürde bitermal kalorik testte kalorik fonksiyon yanıtı hiç olmayan hastalarda daha ileri test yapılması gereklidir. Bu rezidüel fonksiyon araştırması massif kalorik testle yapılabilir. İki sıcaklıkta su kullanılır buzlu su ve 46-48 derece sıcaklığındaki su. Tüm stimulus süreci boyunca kayıt cihazı açık bırakılır. Her stimulus için 300cc su 30 saniye boyunca kullanılır. Rezidüel kalorik cevabın gözlenmesi amacıyla nistagmus oluşumu ve ters yöne dönüşü araştırılır. Ancak masif testle sadece LSSC fonksiyonu araştınlabileceğinden massif test sonucu negatif olsa da diğer semisirküler kanallardaki rezidüel fonksiyon araştırması diğer testlerle de yapılmalıdır.

Oküler Fiksayon Supresyon/ Fiksayon Supresyon Oluşmaması

Eğer kalorik stimulusla oluşturulan cevap şiddetli ise gözlerin açılması ile oküler fiksayon veya fıksasyon denemesi olacağı için nistagmusun azalması veya kaybolması beklenir. Bu durum normal vestibüler sistem ve periferik vestibüler hastalık durumları için geçerlidir. Bazı santral lezyonlarda kalorik uyarımla nistagmus oluşumu gözler açılmadan meydana gelmez. Bazense gözler açıldığında nistagmus şiddetlenir veya fıksasyonla suprese olmaz. Test alternan binaural bitermal kalorik cevabın dört evresinde de yapılmalıdır. Fiksasyonla supresyon olmaması güvenilir bir santral bozukluk işaretidir.

İZLEME (TRACKING) TESTLERİ

Asimetrik optokinetik izleme (tracking) olması santral bir lezyona işaret eder. Anormal bir sinûzoidal izleme olması (sıçrama veya saccade (sarkaç) tipi hareketler) santral lezyona işaret eder. Ancak burada yüksek oranda yanlış pozitif test sonucu ihtimali vardır. Normal bakış (gaze) ve birlikte asimetrik optokinetik nistagmus olması serebral hemisfer lezyonun varlığı lehinedir. Burada optokinetik nistagmusun daha belirgin olarak vurduğu taraf lezyon tarafıdır. Anormal bakış ve asimetrik optokinetik nistagmusun olması beyin sapı veya serebellumda olan lezyon varlığı lehinedir.

ROTASYONEL TESTLER

Harmonik Asselerasyon testi

Harmonik asselerasyon testleri sensitivitesi yüksek olmasına rağmen spesifitesi düşük olduğu için konvansiyonel vestibüler değerlendirmeyle birlikte kullanılmalıdır. Test santral kompansatuar mekanizmanın durumunu yansırtır. Santral kompanzatuar mekanizma başdönmesi semptomlarının azaltılıp ortadan kaldırılmasından sorumludur. Test aynı zamanda konvansiyonel vestibüler testlerle gösterilemeyen vestibüler sistem anormalliklerini göstermede yardımcı olması açısından değer taşır. Kalorik testte esas olarak horizontal kanal değerlendirilir. Harmonik asselerasyon testi tanısal sensitiviteyi %l-2 oranında arttırarak daha önceden psikojenik vertigo tanısı almış hastaların tanınmasını sağlayabilir. Bu grup hastalarda faz, simetri veya her iki açıdan anormallikler saptanabilir.

Test karanlık bir ortamda uygulanır. Sinûzoidal harmonik rotasyon stimulus olarak kullanılarak 0.01-1.0 Hz arasında deftik frekanslarda uygulanır. Tepe hi7i 50 - 60 derece/saniye arasındadır. Bilgisayarla iic parametre değerlendirilir: kazanç (gain), faz ve simetri.

Kazanç sandalye hızının tepe değeri ile göz hırının karşılaştırılması ile elde edilen orandır. Normal olarak fonksiyon gösteren bir vestibüler sistemde belli bir aralıkta kazanç değerleri beklenir. Uyan yeterli olmasına rağmen tüm frekanslarda yetersiz kazanç değerleri elde edilmesi ototoksik veya santral kaynaklı bir bozukluğun bulunması ile açıklanır.

Faz göz hareketlerinin yavaş komponentinin tepe hızdaki değerinin sandalyenin tepe hızı ile karşılaştmlmasıdır. Göz hareketleri önde olabilir veya geride kalabilir. Düşük frekanslarda normal yanıt göz hareketlerinin önde gitmesi iken hızlı frekanslarda normalde göz hareketleri geride kalır. Faz anormalliği beklenen değerlerden sapma olması durumunda söz konusudur. Düşük frekanslarda beklenenden fazla fazın önde gitmesi periferik vestibüler bozukluklarda görülür. Tüm frekanslarda beklenenden fazla fazın önde gitmesi santral bozukluklarda görülür. Fazın geride kalması periferik bozukluklarda veya kazanan yatersiz olduğu durumlarda görülür.

Konvansiyonel vestibüler testlerde semptomlardan bağımsız olarak hastalık süreci boyunca hep aynı bulguların elde edilmesi nedeniyle rotasyonel yanıttaki simetri önem kazanmıştır. Yanıtın simetrisi nistagmusun yönüne göre belirlenir. Eğer belli bir yönde nistagmusun beklenenin üzerinde belirginliği söz konusu ise bu simetri anormalliği olarak değerlendirirlir. Tedavinin başlangıcında anormal simetrinin saptanması durumunda bu vestibüler fonksiyondaki değişmenin monitörizasyonu amacıyla kullanılabilir. Hastada semptomlar düzeldikçe asimetri azalabilir veya kaybolabilir. Eğer tedaviden yanıt alınamazsa simetri değişmemiş veya daha da kötüleşmiştir.

Belirgin semptomlara rağmen normal simetri saptanması iki şekilde açıklanabilir. Birincisi vestibüler semptomlara yolaçan refleks arkının lateral seınisirküler kanal ve merkezi bileşenlerini içermemesidir. Diğeri semptomların oluşmasında metabolik faktörlerin daha Önemli bir oranda etkili olduğu durumlarda testin yapılmasıdır.

Baş Otorotasyon Testi / Vestibüler Otorotasyon Testi

Daha yüksek frekansta uygulanan rotasyonel testlerde tanısal açıdan ve monitörizasyon açısından daha fazla bilgi sağlanması mümkün görünmektedir. Başın daha yüksek frekanslarda hareketi mümkün olmaktadır. Basa bir bantla bağlı asselerometre başın hızını ölçerken elektro-okülografi ile göz hareketlerinin saptar. Bir bilgisayar aracılığı ile göz hareketleri ve kafanın hızı analiz edilir. Elde edilen bilgi kazanç, faz ve simetri açısından ifade edilir. Henüz konu hakkında yeterli karşılaştırmalı araştırma yapılmamıştır ve testin yeri ve indikasyonlannın belirlenmesi için zamana ihtiyaç vardır.

Dinamik Postu rografi

Dinamik postürografı sistemik denge fonksiyonunun karşılaştırmalı bir testidir (bkz şekil). Dinamik postürografı ile günlük hayattakine benzer farklı vizüel ve destek yüze\i ortamlarında hastanın denge yetenekleri test edilir. Tek başına bir vestibüler test modalitesi olarak değer taşımaz ancak bazı vestibüler durumlarda kalorik testler le karşılaştırmalı olarak kullanılabilir. Proprioseptif ve vizüel bilgilerin vestibüler

Şekil 7: Dinamik postürografide altı farklı sensöriyel durum

bilgilerle birlikte ölçüldüğü objektif bir testtir. Testin en önemli kullanım alanı hastaların rehabilitasyon tedavisindedir. Hangi hastaların fizik tedaviden fayda göreceğinin belirlenmesi ve fizik tedavi protokolünün dizaynı ve monitörizasyonu sırasında test yardımcı olur.

Farklı protokollerle test sırasında dengenin sensöri ve motor komponentleri değerlendirilir. Altı farklı sensöri durum mevcuttur.

Gözler açık, ufuk sabit, platform sabit

Gözler kapalı, ufuk sabit, platform sabit

Gözler açık, ufuk hareketli, platforan sabit

Gözler açık, ufuk sabit, platform hareketli

Gözler açık, ufuk hareketli, platform hareketli

Gözler kapalı, ufuk hareketli, platform hareketli

Santral vestibüler ve ekstravestibüler merkezi sinir sistemi patolojisi durumlarında postürografı tek pozitif sonuç veren test olabilir. Dinamik postürografı sırasında gözlenen sonuç kombinasyonları ile dengesizlikte rol alan fizyolojik olmayan faktörler ortaya çıkarılabilir.

KLİNİK DURUMLAR

Vertigo veya dengesizlik ile prezentasyon gösteren klinik durumlar prezentasyon haline göre isimlendirilmiştir. Etiolojiye yönelik değerlendirmede öncelikle vertigonun periferik kaynaklı vertigo mu yoksa santral kaynaklı vertigo mu olduğu ayırdedilmelidir. (Bkz tablo 1) Aşağıdaki ayırıcı tanıya yönelik listede ise sıklıkla vertigo nedeni olan durumlar sunulmuştur.

Akustik nörinom selim karakterli, yavaş büyüyen bütümör olup en sık olarakVIII. Kranyal sinirin superior vestibüler dalından köken alır. Akustik nörinomlu hastaların çoğunda epizodik vertigodan ziyade dengesizlik hissi (unsteadiness) görülür. Büyüyen tümör VIII. Sinirin kohlear dakna doğru yayıldığında veya iç kulak* arterinin arteryal akımına engel olduğunda duyma semptomları kendini göstermeye başlar. Bu semptomlar tek taraflı tinnitus, duyma kaybı veya her ikisi birlikte olabilir. Nadir durumlarda bulgular menier sendromundan ayırdedilemez şekilde kendini gösterebilirler. Zaman içinde progressif işitme kaybı görülür. Bu durumda konuşmajı ayırdetme skoru total işitme kaybının ortaya çıkmasından çok önce kendini gösterecektir. Akustik nörinom serebellopontin köşe tümörlerinin %80'ini oluştururlar.

Fasiyal sinirin yakın komşuluğunda olmasına rağmen tümörün fasiyal (VII.) kraniyal sinire ait gözlenebilir bulguları ancak ilerlemiş vakalarda ortaya çıkar. Daha sık olarak trigeminal (V.) sinirin basısına bağlı olarak ilk gösterilebilen değişiklik olan azalmış korneal hassasiyet gözlenebilir. Daha sonraları sinir basısına bağlı trigeminal sinirin herhangi veya tüm dallarının innerve ettiği bölgelerde uyuşukluk semptomu ortaya çıkar. Nadir durumlarda trigeminal nevralji hastanın ilk başvuru semptomu olabilir.

Odyolojik inceleme bulguları normal saf ses ortalaması ile birlikte düşük diskriminasyon skorları seviyesinden saf seslerde sensörinöral işitme kaybı ile birlikte düşük veya sıfıra yakın diskriminasvon kaybı seviyesine kadar değişim gösterebilir. İmpedans ölçümleriyle akustik refleks ölçümü yapıldığında cürüme (decay) belirtisi olmadan normal refleks ölçümü %18 tümörde gözlenmektedir. Refleksin olmaması veya decay belirtileri göstermesi saf ses ölçümü yapıldığında normal değerler elde edildiğinde faydalı olacaklardır. Hastalar genelde düşük SİSİ (Short Increment Sensitivity Index) skorları, yüksek tone Decay skoru ve tip 11 veya IV Bekesy ile kendini gösterirler.

Şüphelenilen kulakta kalorik cevabın olmaması ve dengesizlik semptomlarının hikyede bulunmaması durumundavestibüler değerlendirmede akustik tümörden şühelenilmelidir. Alternan heri iki kulağa bitermal test uygulandığmdasuperior vestibüler sinirin fonksiyonu test edilir ve bu sırada aynı anda verilan stimulus tümörle ilgili daha fazla bozukluğu ortaya cıkanr.*

{Computerize tomografi ile birlikte intravenöz kontrast madde kullanımı ile kost effektif ve güvenilir olarak 1.5-2 cm ve daha büyük tümörler gösterilebilmektedir. Magnetik rezonans ile görüntüleme ilk veya tek görüntüleme yöntemi olarak kullanılabilir. İntravenöz gadolinium-DPTA enjeksiyonu ile birlikte kullanımda 2 mm'ye kadar tümörlerin görünür hale getirilip tanı konması mümkün olmaktadır.

Aritmiler genelde denge bozukluğu yaratabilmektedir. Bunlar nadiren kulak burun boğaz hekimi tarafının ilk olarak görülmekte genelde fakat kardioloji konsültasyonu sırasında önceden tanı konmaktadır. Ancak denge bozukluğu nedeni ile ilk defa muayene edilen hastalarda avına tanıda düşünülmelidir.

Nonsfilitik interstiyel keratitle birlikte vestibüloauditer semptomların görülmesi bu sendromun karakteristikleri arasında yer alır. İnterstiyel keratite bağlı hızlı görme kaybı görülür. Semptomlar arasında epizodik şiddetli vertigo ile birlikte çınlama , spontan nistagmus. ataksi ve progresif sensörinöral işitme kaybı sayılabilir.Remisyon ve eksekarbasyonlarla seyreder. Poliarteritis nodosa ile ilişkil olduğu düşünülmketedir. Eozinofili görülmesi bu açıdan bir delil sayılmaktadır. Patolojik olarak vestibüler ve spiral ganglion dejenerasyonu,membranöz kohlea ve semisirküler kanalların ödemi ve spiral ligamanda enflamasyon görülür. Steroid tedavisi öngörülen tedavi şeklidir.

Günlük 40 mg prednizona ek olarak azothioprin ve siklofosfamid tedavisi tedavisi denenmiştir. Vemginöz semptomlar ve fluktuan işitme kaybı olması nedeniyle menier hastalığı ile kansünlabilmektedir.Vogt-koyanagi-harada sendromu da benzer tabloyla çıkar ancak birlikte alopesi, poliosis. ve eksüdatif üveit görülmesi ile ayırdedilmektedir. Sifîlizde bu sendromla karışabilir ancak sifilizde interstiyel keratit eskidir ve vaskülit ve aortit gibi daha geniş çaplı tutulumlar açısından takiplerde ve tedavi sırasında dikkatli olmak gereklidir.

İlk defa Shucknecht tarafından benign paroksizmal tipte pozisyonel vertigonun tanımında kullanılmıştır. Semptomlar belli baş pozisyonlarında presipite olan ani vertigo atakları şeklindedir. Bu ataklar başın sağa sola hızlıca çevrilmesinde veya yukan bakarken boynun ekstansiyonu sırasında ortaya çıkabilmektedir. Provoke eden pozisyonda kalma sûrdrülse dahi bu ataklar her zaman kısa süreli olmaktadır. Tanı pozisyonel testlerle (Di.\-Hallpike manevrası) kesinleştirili ve test sırasında latens ve test tekrarında nistagmusun yorulması gözlenir.

Etiolojier arasında dejeneratif değişiklikler, otitis media , labirentin konküzyon, daha önceki kulak cerrahisi ve anterior vestibüler arter okklüzyonu sayılabilir. Histopatolojik olarak posterior semisirküler kanal ampullasmda statokonia lar gözlenmiştir. Ancak bunların bir kısmının utriküler otolitik membranin postmortem dejenerasyonu sonucu oluşmuş olması mümkündür. Hastalığın tedavisi semptomatik ve hastanın aydınlatılması iledir. Appley manevrası %90'a varan klinik basan oram ile kullanılan bir metoddur. Tedaviye dirençli vakalarda singüler nörektomi tercih edilebilecek bir cerrahi modalitedir.

İnternükleer oftalmopleji bir tarafta eksternal rektus kasının güçsüzlüğü diğer tarafta internal raktus kası paralizisi ile karekterize lateral göz hareketleri bozukluğudur. Muayene sırasında horizontal nistagmusta olduğu gibi her iki tarafa yapılan göz hareketleri, hastanın gözleri muayene eden kişinin parmağım izlerken incelenerek yapılır. İnternükleer oftalmopleji adduktif göz hareketi (III. kraniyal sinir) kısıtlı ve abduktif göz hareketleri (VI: kraniyal sinir) normal ancak kaba bir nistagmus gösteriyorsa konur (Tvestibüler nükleus tutulumu*). Patoloji medial longitidunal fasikulusta yer alır. Bilateral görülmesi Multipl Skleroz hastalığı için pntogüoınoiîiktir. Tek taraflı ise tümör veya uısküîer ola}' düşüru'iîn'.elidir.

Az ancak belli sayıdaki hasta primer vaya sekunder İntrakraniyal tümörlere bağlı denge bozukluğu ile başvuru yaparlar. Kontrastlı veya kontrastsız Ct veya MRI seçilmiş hastalarda uygulanarak başka açıdan sessiz klinik veren bu tümörler tanınabilir. Simültane her iki kulağa bitermal stimülasyonda tip III yanıtı veren hastaların küçük bir kısmında bu tip tümörler saptanmıştır ancak tip III cevap gösteren hastaların büyük kısmında bu tip tümörler görülmemektedir..

Klasik menier tüm semptomları ile görüldüğünde hastada fluktuan sensörinöral işitme kaybı, fluktuan tinnitus ve etkilenen fluktuan kulakta dolgunluk hissi olur. Buna ek olarak tinnitus, dolgunluk hissi ve duyma azalması şiddetlendiği zamanlarda 30 dakika ile 2 saat süren bir epizodik vertigo atağı tabloya eklenir. Bu durum spontan olarak düzelip bazen hafif rezidüel işitme kaybı ve çınlama bırakarak bazen de hiç rezidü bırakmadan iyileşip, bir daha asla tekrarlamayabilir. %85 hastada hastalık sadece tek kulağı tutar. Buna karşın karşı kulak tutulumu genelde ilk 36 ay içinde meydana gelir. Hastalığın doğal hikayesi %60 hastada son ve tam bir remisyon görülmesi seklindedir.

Kohlear Menier Hastalığı, Vestibüler Menier Hastalığı ve Lermozey Sendromunun ortak paydası kulakta dolgunluk hissi olmasıdır. Kohlear Menier Sendromu fluktuan sensörinöral işitme kaybı ve tinnitus ile karekterizedir. Vestibüler Menier Sendromunda ise episodik vertigo ve kulakta dolgunluk hissi görülür. Lermozey Sendromunda giderek artan tinnitus, işitme kaybı ve kulakta dolgunluk hissi epizıodik bir vertigo atağı ile son bulur. Bu fenomenin rekürransı beklenebilir. Bir diğer Menier sendromu varyantı ise Tumarkin krizi veya drop atağıdır. Burada hasta ekstensör kasların gevşemesiyle ani ve sert olarak yere düşer. Burada bilinç kaybı olmaz ve hemen hemen o sırada tam olarak düzelme görülür. Bu durum hastalığın geç döneminde hiçbir uyarıcı bulgu görülmeksizin meydana gelir.

Odyometrik testlerde düşük tonlarda fluktuan tarzda işitme kaybı ile birlikte yüksek SİSİ skoru, Tip II Bekesy. hiç veya az miktarda tone decay görülür. ENG bulguları ilk ataklar arasında çok azdır. Atak sırasındavaskülit ve aortit gibi daha geniş çaplı tutulumlar açısından takiplerde ve tedavi sırasında dikkatli olmak gereklidir.

Odyometrik testlerde düşük tonlarda fluktuan tarzda işitme kaybı ile birlikte yüksek SİSİ skoru, Tip II Bekesy. hiç veya az miktarda tone decay görülür. ENG bulguları ilk ataklar arasında çok azdır. Atak sırasında aktif spontan nistagmus gözlenebilir, yön değiştiren komponentlere kalorik testin ortalarında bile rastlanabilir. Alternan bitermal kalorik cevaplar %50 vakada anormalliği gösterebilirken simültane bitermal kalorik testle bu oran %80'e çıkar.

Spontan remisyonun ortaya çıkabileceği evre tahmin edilemeyeceği için doğal hikayeyi değiştirmek üzere birçok cerrahi ve medikal tedavi yöntemi geliştirilmiştir. Medikal tedaviler arasında vestibüler süpressanlar, vazodilatörler ve diüretikler sayılabilir. Medikal tedaviler tamamen semptomlara yönelik uygulanırlar. Cerrahi tedaviler destrüktif, konservatif veya prezervatif olarak uygulanılırlar. İlkine örnek olarak yaralı işitme olmayan hastalarda labirentektomi ve translabirenü'n vni. Sinir kesişi satılabilir. İşitmenin iyi seviyede olduğu kulaklarda orta kraniyal fossa retrolabirentin ve retrosigmoid yolla selektif vestibüler sinir kesişi veya diğer selektif destrüktif prosedürler olarak labirente ultrasonik radyasyon, cryosurgery ve iç kulağa streptomisin uygulaması sayılabilir. Konservatif prosedürler endolenfatik keseye yönelik uygulanırlar. Endolenfatik kese dekompresyonu, Endolenfatik-mastoid şant, endolenfatik-subaraknoid şant gibi değişik şekilleri vardır. Prezervatif yöntemler temporal kemik histopatolojisinde görülen mekanik değişiklikleri düzeltmeye yöneliktir. Tack prosedürü sonrası bazı hastalarda vestibüler semptomlarda ilerleme görülürken duymada sürekli bir düşmeye neden olur. Kohleostomi yöntemi hakkında çok az tecrübi sonuç bildirilmiştir.

Gliserol Testi

Kilogramal.2 mi gliserol eş miktarda SF ile birlikte oral yoldan alındığında Menier sendromunda tanısal olabileceği ileri sürülmüştür. İlk bir saat sonunda hastada çınlama . duyma azlığı ve kulakta dolgunluk hissinde düzelme görülmeye başlar ve 3 saat sonunda bumaksimuma yükselir sonra semptomlar yavaçca geriye döner. Bu sırada bir, iki ve üçüncü saatlerde yapılan odyometrik incelemeyle işitmedeki düzelme belgelenir.

Metabolik Vertigoyu diğer formlardan ayırdedici klinik semptomlar yoktur. Ancak ön gereklilik anormal fonksiyonlu bir vestibüler sistem olabilir. Bu durumda metabolik faktör problemi arttırabilir -vaya Vompnnsasyon rneV'inirmalnrıyla etkilerime rrirerek semptomların ortsvg çıkmasına neden ol"biü^r.

Hipotiroidizm çok nadir görülen ama kesin bir sebeptir. Çoğu zaman hastalarda vertigo dışında klinik vertigo bulgusu yoktur.

Allerjik nedenler basdönmeli hastaların tedavisinde sayışmaktadır ve IgE seviyeleri ölçülerek tarama açısından kullanılabilir. Radyoalleroabsorban testi (RAST) veya deri testi allerjik bir sebebin varlığı ve tedavisi için daha kesin bilgi sağlar. Açık olarak belirlenebilen diğer bir sebep bulunamıyorsa ve açık bir hikaye alınamıyorsa allerji tedavisi uygulanması uygun olur.

Multipl skleroz klinik pratikte nispeten sıklıkla rastalana bir nörolojilk bozukluktur. %"-10 hastada ilk başlını semptomu vertigodur ve hastalığın ileri döneminde vakaların üçte birinde vertigo gözlenir. Hastalarda vertigo ile birlikte dengesizlik hissi görülür. Vertikal nistagmus. Bilateral internükleer oftalmopleji ve ataksik göz hareketleri tanıya yönelik diğer ip uçlarıdır. Charcot triadı (Nistagmus. intansiyonel tennor ve heceleyerek konuşma) hastalıkla gözlenebilir.

ENG'de normal bulgulardan periferik veya santral bulgulara kadar herşeyi gösterebilir. Auditer bevin sapı potansiyeli santral iletimde gecikme gösterebilir. Daha çok Vizüel evoked potansiyelde gecikme gözlenir. Hastalığın etiolojisine yönelik çalışmalar myeline yönelik otoimmün bir cevaba işaret etmektedir.

Yürüme sırasında baş sürekli yükan aşağı hareket ettiği için otolitik sistem yürüme sırasında sabit bir ufuk görüsü sağlamak üzere göz hareketleri sürekli kontrol eder. Ototoksik ilaç kullanımı gibi bilateral olarak vestibüler fonksiyonun yokluğu durumlarında otolitik fonksiyonun yokluğuna bağlı ossüopsi yani yürürken sabit bir ufuk görüntüsünün sağlanamaması durumu görülür.

Suppüratif ve seröz otitis mediada birlikte vestibüler semptomlar görülebilir. Seröz otitte orta kulakta srvı olmasına bağlı yuvarlak pencerenin baskısı seröz labirenti! vestibüler semptomlardan sorumlu olabilir. Cerrahi veya medikal olarak seröz sıvının ortamdan uzaklaştırılması ile birlikte semptomlarda düzelme gözlenir.

Süppürasyon varlığında reversıbl olarak seröz labirentit veya irrevenbl süppüratif labirenti! ve daha ileri sekel olarak ölü kulak ve birlikte fasiyal sinirde paralizi gözlenebilir. Bu durumda hastalığın ve etkilerinin muhakemesi doğru tedavinin ne olacağını belirleyecektir. Otoskleroz (Otospongiozis)

Otosleroz hastalığında dengesizlik ile ilişki gösterebileceği üç bölge vardır. İlki fîkse olan stapes tabanıdır. İç kulağın sıvı dinamiğinde bir değişiklik olabilir ve bu vestibüler semptomlara neden olabilir. Çok sayıda hastada stapedektomi sonrası semptomlarda düzelme gözlenmektedir.

Bazen vertigo stapedektomi sonrası başlayabilir. Bu durum bir perilenf fistülü sonucu olabilir, bu durum revizyon ve onarım gerektirebilir. Total irreversibl duyma kaybı ve vertigo meydana gelebilir. Bu durumda vestibüler süpressanlar dengesizliği kontrol edemezse destrüktif bir cerrahi metodla labirentektomi veya Vffl. sinir kesişi uygulanarak tedavi sağlanır.

Vestibüler labirentte otoskerotik fokus lann yüksek kan sekeri ve lipid profili yüksekliğinin birlikte olması durumunda vestibüler semptomlar gözlenebilir. Bu durumda etkili bir tedavi açısından florveya fosfonat tedavisi ile diet düzenlemesi uygulanmalıdır.

Otosklerotik fokuslann vestibüler sinir içine doğru büyüyebildiğine dair kanitlar bulunmaktadır . Bu durumda ENG'de düşük vestibüler cevaba rastlanır. Klinik prezentasyon duyma kaybının görülmediği durumlarda vestibüler nörinite benzeyebilir.

Ototoksik ilaçlar özellikle aminoglikozitler genellikle diğer antibiyotiklerin aynı derecede etkili olamayacağı düşünülen hayat kurtarıcı durumlarda kullarulmaktadırlar.Ana semptom ossilopsidir ve ufkun sabit tutulması için gerekli otolitik fonksiyonun bilateral kaybından ileri gelmektedirler.Bu durum hastanın yürümesi gibi başın yukan aşağı hareket halinde olduğu durumlarda gözlenir.

Özellikle yüksek frekanslarda uygulanan rotasyon testi ile kalorik testte gözlenemeyen fonksiyonu ortaya çıkarabilir. Bu rotasyonel fonksiyon varlığı diğer vestibüler sensitivite bölgelerinde intakt cevabın olduğunu göstcıır. Bu intakt fonksiyonun varlığı vestibüler rehabilitasyondan fayda görecek hastalarla görmeyecekleri ayırdetmemizi sağlar. Bu aynı zamanda farklı hastaların farklı derecelerde disabilite göstermelerini de açıklar.

Bazı durumlarda vestibüler supresanlar fayda gösterebilir. Bazı durumlarda ise tedavinin yapılamaması kaçınılmazdır.

Duyma kaybı olmayan durumlard aperilenf fistülü vertigo için beklenenden daha yüksek oranda vertigo sebebidir. Hikayede açık şekilde barotravma veya valsalva.ağırlık kaldırma gibi zorlayıcı bir neden olmalı ve sonuçta oluşan semptomlar hemen takip etmelidir. Ancak bu her zaman görülmez: zira şiddetli burun temizleme veya aksırma ortaya çıkaran neden olabilir. Sonuçta oluşan vertigo hemen rtravmayı takip etmeyebilir. Hikayede bir ipucu egzersizi takiben oluşan epizodik karekterde vertigo oluşmasıdır. Çoğu hasta sabah uyandığında semptonısuzken semptomlar kalkıp çalışmaya başladıktan sonra ortaya çıkarlar. ENG ile veya ENGsiz yapılan pozitif fistül testi sonucu tanıda yardımcıdır. Ancak negatif fistül testi sonucu tanıyı ekarte ettirmez.

Birlikte görülen kulak dolgunluğu, çınlama, hafif veya fluktuan işitme kaybı hastalığın lokalizasy onunda yardımadır. Buna ek olarak kalorik test özellikle simültane heriki kulağa bitermal kalorik stimulasyon testi son derece yararlıdır. Çoğu hastada etkilenen kulak aşağı tarafta iken nistagmus gösterirler ancak bu tek başına patoloji tarafım belirlemede güvenilir bir bulgu değildir. Kesin tanı cerrahi sırasında konur ancak cerrahide de benzer durumların rastlandığı olur.

Post-travmatik vertigoda kafa travması hikayesini takiben başlayan denge bozukluğu dahil olmak üzere birçok semptom başlangıcı görülür. Eğer işitme ve denge fonksiyonlarının total kaybı söz konusu ise vestibüler supresanlar, supresan tedavisi kesildikten sonra da devam edecek bir kür sağlayabilir. Bazen tedavi sağlanamaz bu durumlarda Labirentektomi veya Vffl. kraniyal sinir kesişi semptomların azalmasına neden olurlar. Bazı durumlarda ise progressif işitme kaybı görülebilir.

Travma sonrası gecikmiş Menier sendromu görülebilir. Bu durum medikal tedaviye dirençli olabilir ve cerrahi tedavi gerekebilir. Bu durumda endolenfatik kese dekompresyonu. kese seviyesinde fiaktüre bağlı deplasmanın olmadığı durumlarda fayda sağlayabilir.

Otolitik sistemdeki statokoniler travmaya bağlı olarak disloke olabilirler. Kafa hareketleriyle birlikte posterior semisirküler kanalın ampull bulunan son kesiminde bu debrisler toplanabilirler. Gravite etkisi ile döküntüler ampullada bulunan içeriklerin hareketi postravrnatik tipte pozisyonel vertigoya neden olabilirler. Nistagmus Hallpike manevTası şuasında etkilenen kulak aşağı doğru çevrildiğinde oluşur. Tedavide habituasyon egzersizleri ve Appley manevrası kullanılabilir. Dirençli vakalarda Singüler nörektomi tercih edilebilecek bir cerrahi modalitedir.

Sifiliz: Konjenital ve Akkiz

Sifilizli hastada prezentasyondaki nöro-otolojik bulgular genelde bilateral Menier sendromu seklinde olmaktadır. Bilateral sensörinöral işitme kaybı ve genelde bilateral kalorik fonksiyonda kayıp söz konusudur. Bir diğer sık klinik prezentasyon interstitiel keratit varlığıdır. Kural olarak hastalar 40'h yaş grubunda yer alırlar . Ancak başlangıç çocukluk çağında olduğunda işitme kaybı ani, bilateral simetrik ve daha ağır olmaktadır.

Bu hastalarda genelde pozitif Hennebert bulgusu bulunmaktadır. Bu normal timpanik membran ve ekstemal auditer kanallı hastada gösterilebilir bir fistûl varlığı olmaksızın pozitif fistül testi sonucu elde edilmesidir. Pozitif fistül testi anormal derecede mobil stapes tabanı ve LSSC 'yi kaplayan kemik tabakanın yumuşak veya tamamen yok olduğunu göstermektedir. Hastada aynı zamanda Tullio fenomeni de bulunabilir.

Histopatolojik olarak labirentin konnektif dokusundaa mononükleer hücre infiltrasyonu ile obliteratif endarterit, inflamatuar fibroz ve endo lenfatik hidrops gözlenir. Otik kapsülde sık olarak osteoh'tik lezyonlar gözlenebilir.

Tedavi yeterh' süre ile yüksek dozda penisilin uygulamasıyla yapılır. Penisilin allerjisi olan hastalar hastanede bu ilaca karşı desensitize edilmeli intravenöz yoldan 10 gün süre ile günlük 20.000.000 ünite penisilin almalıdırlar. Steroid kullanımı ile duymada dramatik düzelme ve vestibüler semptomlarda azalma gözlenebilir. Klinik iyileşmeyi devam ettirmek için genelde steroidler sürekli olarak loülanılmalıdırlar.

Transvers kırık auditer ve vestibüler fonksiyonu tahrip ettiğinden dolayı hastanın o kulağında hiçbir vestibüler ve auditer yanıt kalmaz. Başlangıçta hasta ağır derecede vertigo hisseder ve hızlı komponenti lezyonun karşı tarafina vuran spontan nistagmusu vardır. Bir hafta içinde ağır olan vertigo düzelir, ancak hasta 3 ila 6 ay süresince dengesizlik hissetmeye devam eder. Hastada aynı zamanda karşı tarafta kabirent konküzyonu olabilir ve nervus fasiyaliste palsi görülmesi nadir değildir.

Longitidunal Kırık

Longitidunal kırıklar temporal kemilk kırıklarının % 80'ini oluşturmaktadır. Bu tip tanklarda Genelde orta kulağa kanama. Timpanik membran perforasy onu ve timpanik halka bütünlüğünde bozulma birlikte görülür. Böylece orta kulaktaki patolojiye bağlı kondüktif tipte işitme kaybı ve birlikte var olan labirentin konküzyona bağlı yüksek frekanslarda sensörinöral tip işitme kaybı görülecektir. Baş dönmesi pozisyonel test dışında hafif olur veya hiç olmayabilir. Birlikte fasiyal sinir paralizisi de görülebilir.

Labirent Konküzyonu

Labirent konküzyonu kafa travmasına sekunder olur. Hastada özellikle baş hareketleriyle birlikte sersemleme ve dengesizlik hissi görülür. Odyometrik testlerde yüksek frekanslarda işitme kaybı olabilir. ENG bulgularında spontan veya pozisyonel nistagmus, azalmış vestibüler yanıt veya her ikisinin birden olduğu saptanır. Konküzyonu etkileri geriye dönen karekterdedir, zaman içinde semptomlar ve objektif bulgularda normale dönüş gözlenir.

Vasküler yetmezlik 50 yaş üstü hastalarda, diabetli hastalarda, hipertansiyon ve hiperlipidemi durumlarında sık rastlanan bir vertigo nedeni olabilir. Aşağıdaki sendromlar vasküler yetmezlik hastalarında tanınmışlardır.

Labirentin Apopleksi

Labirentin Apopleksi internal auditer arter veya dallarından birinin trombozuna bağlı olarak görülür. Semptomlar arasında bulantı ve kusma ile birlikte akut vertigo sayılabilir. Duyma kaybı ve tinnitus birlikte görülebilir.

Aynı zamanda lateral medüller sendrom olarak da bilinen bu hastalıkta posterior inferior serebellar arterin enfarktüsüne bağlı olarak medullanın sekonder enfarkti meydana gelir. Bu sendromun en sık beyin sapı vasküler bozukluğu olduğuna inanılmakladır. Semptomları:

Bu sendrom intermitan vertigo, oksipital başağnsı, görme bulanıklığı, diplopi, dizartri, üst ekstremitede ağn, supraklaviküler fossa üzerinde palpabl thrill veya sesli bruit duyulması, Her iki kolda ölçülen sistolik kan

basınçları arasında 20 mm Hg fark olması gecikmiş veya azalmış radyal nabız alınması ile karekterizedir. Blokaj cerrahi olarak düzeltilir.

Aylar süren benign paroksizmal tip pozisyonel vertigonun yavaş düzelmesi Utriküler makula, lateral ve superior semisirküler kanalların kristasında ve superior vestibüler sinirde histolojik olarak dejenerasyon bulgularının olması.

Semptomlar arasında vertigo, hemiparczi. vızüel bozukluklar, dizartri, başağnsı ve kusma sayılabilir. Bu durum vestibüler nukleuslar ve çevresinde görülen kan akımı azalmasına bağlıdır. Posteior ve anterior inferior cerebellar arterlerde tutulum vardır. Tinnitus ve duyma kaybı anormal semptomlardır.

Boyun hareketleri ile presipite olan ve bilinç kaybı olmadan görülen düşme atakları vertebrobaziler yetmezlikte karakteristiktir.

Servikal vertigo servikal spondilozis ve diğer etyolojilere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Servikal spondilozis servikal vertebralarda intervertebral disklerin dejenerasyonu sonucu ortaya çıkabilir. Disk alam daraldıkça intervertebral aralıkları azalması söz konusu olur. Bu durumda hareketle birlikte annulusun bulgingi artar ve ve annulusa bağh periostta artnuş gerginlik oluşur. Bu ise vertebral body'nin etrafinda artmış kemik proliferasyonuna ve osteofit oluşumuna neden olur.

Barrey'e göre vertigo dahil olmak üzere servikal spondilozis semptomları vertebral sempatik pleksusun irritasyonuna bağhdır. Pleksus vertebral artere yakın lokalizasyondadır. Laskievvicz ise spondilozisin baziler ve vertebral arterlerin periarterial nöral pleksusunu etkilediğini bunun ise damarlarda kontraksiyona neden olduğunu ileri sürmüştür. Geçici iskenıi ise vertigoya neden olmaktadu-. Diğer bazı yazarları fikri boyunda propriosepsiyon duyusunun kaybının servikal vertigoya neden olduğudur. Emosyonel gerginlik, başın rotasyon ve ekstansiyon hareketleri, skalenus antikus dahil olmak üzere boyun kaslarının tiroservikal trunk ve subklaviyerı artere sıkı basısına ve bu damarların daha proksimalinde vertebral artere basısına neden olmaktadır. Yaşlı hastalarda yatar pozisyondan ayakta pozisyona hızlı geçiş postural hipotansiyona ve sonuçta vertebrobaziler yetmezliğe neden olabilirler. Aortik arch sendromu ve subklaviyen steal sendromu da servikal vertigoya neden olabilir. Semptomlar arasında şunlar bulunur: Basagrtsı.vertigo Senkop

Çınlama, genelde düşük frekanslarda işitme kaybı Bulanü, kusma (vagal cevap)

Vizüel semptomlar, baziler arterin dalı olan posterior serebral arterin kan akımında azalmaya bağh oksipital lob iskemisine bağlı parlayan ışıklar (sık).

Supraklaviküler bruit üçte bir hastada fizik muayenede saptanır Bu semptomların her biri baş veya boynun belli pozisyonlarında ve pozisyon değişikliklerinde gözlenebilir. Doğru postür, boyun egzersizleri, servikal traksryon, sıcak masaj uygulaması, aiKstezik infiltrasyorm ve boynun boyunluk ile geçici immobilizasyonu iyi terapötik secinılerdir.Traksiyon gerekli olduğunda birkaç kilogramlık ağırlık horizontal olarak bir sererde bir kaç saat seklinde uygulanmalıdır. Akut servikal sinir kökü semptomları ile gelen servikal spondilozis hastalan için ağır traksiyon (1000 Ib) bir iki dakika sürekli veya beş on dakika aralıklı uygulanması nispeten etkili olarak değeriendirümektedir.

Denge bozukluğu epilepsinin bir semptomu olarak öd şekilde görülürBirincisi majör jacksonian krizinin aura döneminde olur. ikincisi ise anlık olarak, hemen hemen bir petit mal atak gibi olur ve bu tasa periodun semptomları hasta tarafından denge kaybı olarak yorumlanır

Kortikal vertigo Menier hastalığı gibi ağır ve epizodlar halinde mey dana gelebilir. Bir tasmı ise hafif dengesizlik hissi olarak algılanır. Genelde müzik veya ses halüsinasyonlan ile birliktedir. Hastada gündüz rüya görme veya amaçlı veya amaçsız tekrarlayıcı hareketler meydana gelebilir. Çiğneme, dudak şapırdatma, yüzde sırıtma nadir değildir. Hastada deja \u veya jaınais vu görülebilir. Atak deşarjları temporal loou aşarsa grand mal ataklar takip edebilir.

Hastalar sıklıkla whiplash travma sonrası vertigodan yakınırlar. Bazı \akalarda bu şikayetin fizyolojik kamu bulunmaz. Diğerlerinde ENG'de spontan nistagmus gibi objektif bulgular gösterilmiştir. Basdönrnesinin başlangıcı genelde travmadan sonraki 7-10'uncu günlere denk gelir. Şikayetler özellikle whiplash travmanın meydana geldiği boyun tarafına yapılan baş hareketlerinde fazladır. Semptomlar kazadan sonra aylar ve yıllarca sürebilir.

Otolojik muayene doğaldır. Labirentin konküzyonun birlikte bulunmadığı vakalarda odyolojik inceleme doğal olarak saptanır. Vestibüler muayenede spontan nistagmus veya whiplashin olduğu tarafa kala hareketlerinde pozisyonel nistagmus gözlenebilir. Bu hastaların değerlendirmesinde ENG önemli değer taşır.

Vertebrobaziler migren beyin sapı dolaşımında bozukluğa bağlı olarak görülür. Semptomlar arasında vertigo , dizartri, ataksi, parestezi. diplopi, diffüz scinnlating skotomlar, veya homonim hemianopsi olabilir. Başlangıçtaki vazokonstruksiy onu takiben vazodilasyon olur ve bu da genelde tek taraflı zonklar tarz başağnsına neden olur. Hastaların %50'sinden fazlasında pozitif aile hikayesi mevcuttur.Tedavide kullanılan medikasyonlar arasında bırtalbitaL ergot türevleri, methysergyd yer ahi. Bu son ilaçta retroperitoneal fibrozis gibi ciddi bir yan etki riski vardır.

Bazen Viral labirentit olarak isimlendirilir. Vestibüler nörinit nonspesifik bir viral hastalık olarak başlar takiben 6 haftaya varan bir period geçtikten sonra ani başlayan vertigo birlikte bulana, kusma, blacking out hissi ile birlikte şiddetli dengesizlik hissi olur. Buna karşın hastada bilinç kaybı olmaz. Şiddetli atak günler, haftalar boyu sürebilir. Kokhlear semptomlar ve birlikte görülen nörolojik defisite rastlanmaz. İlk görüldüğünde hastada kontralateral tarafa vuran spontan nistagmus vardır ve ENG'de tek taraflı azalmış vestibüler yanıt gözlenir. Geriye kalan değerlendirmede belli bir sebebe yönelik değerlendirme sonucu negatiftir. Çoğu hastada vestibüler kompensay on sonucu belli bir süre sonra semptomlar sona erer. Remisyon olması altı hanaya kadar vestibüler supressan medikasyon kullanımı ile engellenir. Akut episod sona erdiğinde ki bu haftalar alabilir hastada özellikle ani hareketler yapıldığında bir miktar sersemlik hissi belli bir süre daha devam eder. Akut episodu takiben benign paroksizmal tip pozisyonel vertigo belli bir period boyunca sürebilir.

Küçük bir oranda hastada vestibüler dekompansasyon ve vesü'büler supressanlar yeterli olmayabilir. Bu tür hastalarda otosklerotik, metabolik ve otoimmün faktörlere yönelik araştırma yapılması uy gündür. Bu faktörler tanınıp teda\i başlandığında semptomlar düzelebilir. Belli bir süre ııygıın teda\i ve gözlemi takiben inkapasite edici semptomlar devam ediyorsa orta kraniyel fossa veya retrolabirentin yolla vesü'büler sinir kesişi uygun yaklaşım olacaktır. Bazı sinir spesimenlerinde myelinizasyon anormallikleri saptanmıştır.

1- Charlaes W. Cummings et al, Otolaıyngology - Head and Neck Surgery Second Ed., Volume 4,MosbyYearBook

2- K. J. Lee, Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery, Seventh Ed. Appleton & Lange

4- Byron J. Bailey, Head & Neck Surgery - Otolaryngology First Ed ., J. B. Lippincot Company

5- Andrews JC, Bohmer A, Hoffman LF: The measurement and manipulation of intralabyrinthine pressure in experimental endolymphatic hydrops, Laryngoscope 101:661, 1991.

6- Andrews JC, Strelioff D: Modulation of inner ear pressure in experimental endolymphatic hydrops, Otolaryngol Head Neck Surg 112:78, 1995.

7- Anthony P: Partitioning of the labyrinth: application in benign paroxysmal positional vertigo, Am J Otol 12:388, 1991.48.

8- Brandt T: Positional and positioning vertigo and nystagmus, J Neurolog Sei 95:3, 1990.

9- Parker W: Meniere's disease: etiologic considerations, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 121:377, 1995.

10- Gacek RR, Gacek MR: Singular neurectomy in the management of paroxysmal positional vertigo, Otolaryngol Clin North Am 27:^63, 1994.

11- Jack M. Kartush, Update on Otology and Neurotology, The Otolaryngologic Clinics of North America April 1996