TRAKEOTOMİ VE ENDİKASYONLARI

Trakeotomi; hava yolunun sağlanması amacıyla trakea ön duvarında cerrahi bir açıklık meydana getirmektir. Trakeostomi ise trakeadaki ostiumun cilde ağızlaştırılmış olmasıdır. Cerrahi olarak oluşturulan trakeal açıklığa yerleştirilen tüpe ise trakeostomi tüpü adı verilir. Son yıllarda ise trakeostomi tercih edilmekle birlikte her iki terim de aynı anlam için kullanılmaktadır.

TRAKEA CERRAHİSİNDEKİ TARİHİ GELİŞİM

Ölümün nefes almanın sona ermesi ile gerçekleşmesi insanoğlunun dikkatini çekmiş ve insanların yasayabilmesi için nefes yollarının açık bulunması gerçeğini kabul etmişlerdir. Buna göre ölen bir insanın ciğerlerine hava göndermenin onu yaşatacağı inancı da yerleşmiştir. Bu görüş iledir ki solunum sistemi, solunum yollan hakkındaki bilgiler çok eskilere dayanmaktadır. Mezopotamya , Mısır ve Anadolu Medeniyetlerinde kullanılmış olduğu tahmin edilmesine rağmen trakeostominin ilk bilimsel kaydı M.ö. 100 tarihlerinde Asclepidias tarafından yapılmış olanıdır. Bu tarihden 200 sene sonra Aretaeus bu metodun hatalı olduğunu trakeada açılan bir deliğin kendi kendisine kapanamayacağını ifade etmiştir. M.S. ikinci yüzyılda yaşamış olan Antyllus ise yaranın iki kartilaj arasındaki membranın açılmasının kartilaj harabiyeti yaratmaması nedeni ile kapanacağından bahsetmiştir ve trakeostomiyi transvers bir insizyonla gerçekleştirmiştir.

Eldeki belgeler Gailen' in trakeostomi ameliyatını bildiğini ve bunun üzerinde çalıştığını göstermektedir. 12-13. yüzyıllarda daha çok boğulma vakalannı resüte etmek için trakeostominin uygulandığı görülmektedir. Ancak trakeaya açılan bir delikten içeriye bir tüp vasıtası ile hava verme tekniği ve bunun için ateş körüğünün kullanılması Paracellus'a atfedilmiştir. Aynı yıllarda yaşayan Antonius Musa Brassabola'nın trakeası bir apse nedeniyle tıkanan ve ölmek üzere olan bir hastanın trakeasma delik açarak hastanın hayatta kalmasını temin ettiğini görmekteyiz. Heister tarafından 1718 de trakeostomi terminolojideki yerini almadan önce operasyon laryngotomi ve bronchotomy olarak biliniyordu. Fabricius , 1600'lü yıllarda trakeotomi açılan hastalarda kanül kullanılmasını tavsiye etmiştir. George Martin tarafından 1730 yıllında postoperatif tubal obstruksion problemini önlemek için iç kanül kullanılması önerilmiştir. Trousseau , 1833 de difteri salgını sırasında tıkanmayı gidermek için trakeotomi açtığı 200 vakalık serisini yayınlamıştır. 1932 yılında vVilson poliomiyelitte trakeotominin proflaktik ve terapatik kullamını belirtmiştir.

Traketomi ile ilgili değişik teknik ve yöntemler 1932 yılında Chevalier Jackson tarafından standardize edilmiştir ve bu operasyon bütün cerrahlar tarafından kabul edilmiştir. Negus 1938 yılında trakeanın açılması anlamına geldiği için ameliyata trakeostomi adını uygun görmüştür. Halen trakeostomi dünya yüzünde en yaygın olarak kullanılan isimdir.

KRİKOTİROTOMİ (CONİOTOMY)

Bu işlem ilk kez 1805 yılında Vicq d'Azur tarafından tanımlanmıştır. Bu yöntemin en önemli avantajı hızlı havayolu sağlamada krikotiroid membranın direkt deri ve subkutanöz doku altında olması ve minimum araç ve diseksiyon gerektimnesidir. Bu nedenle larenksin ani tam tıkanıklığında entübasyon ve trakeostominin mümkün olmadığı durumlarda yeni bir hava yolu açılmasını sağlar. Endikasyonlarının büyük kısmını larenks yabancı cisimlerinin obstrüksiyonlan oluşturur. Fakat yine de kullanımını sınırlayan birçok dezavantajı vardır. Krikotiroid aralık , krikoid kartilaja zarar vermeden trakeostomi tüpünü yerleştirecek kadar geniş değildir. Krikoid kartilajın herhangi bir travması sonucu perikondrit ve takiben larengeal stenoz oluşur. Krikotiroid membranın insizyonu sonucu conus elasticus da zarara uğrar ve kalıcı ses değişiklikleri oluşturabilir. Krikotiroid arter membrana orta hattan girer ve işlem sırasında kanama nedenidir.

Krikotirotominin majör komplikasyonu larengeal stenozdur. Tüp ne kadar fazla krikotiroid membranda kalırsa perikondrit , granülasyon dokusu ve sonunda larengeal stenoz oluşma şansı artar. Brantigan ve Grow elektiv krikotirotomi yaptıkları 655 hasta içeren bir seride komplikasyon oranının % 6.1 olduğunu ve hiçbir hastada kronik subglottik stenoz gelişmediğini belittiler. Fakat bu seride en büyük dezavantaj dekanülasyon sonrası ses değişikliklerinin gelişmesidir. Bu da krikotiroid kaslann vokal kordlann üzerindeki geriliminin azalması sonucu süperior larengeal paralizi benzeri bir durum yaratmasındandır. Krikotiroid eklemin immobilizasyonu ve artritinin de bu olayda katkısı olduğu düşünülmektedir.

Respiratuvar obstrüksiyonlarda endotrakeal entübasyonun mümkün olmadığı durumlarda ya trakeostomi yada krikotirotomi yapılmalıdır. Genelde trakeostomi tercih edilir. Fakat acil bir durumda asfixiyi önlemek için krikotirotomi daha uygun bir seçenek olabilir. Krikotirotomi genelde 12 yaşın altındaki çocuklarda, larengeal enfeksiyonu ve larengeal travma hikayesi olan hastalarda kontrendikedir.

Teknik : Hastanın boynu ekstansiyona getirilir. Sol elin birinci ve üçüncü parmaklan ile larenks ve trakea tespit edilir. Bu şekilde a. carotisler, j. intema ve n. vagus korunmuş olur. Sol elin işaret parmağı ile ise krikotiroid aralık palpe edilir. Krikoid kartilajın hemen üzerinden horizantal bir insizyon yapılır. İnsizyonun krikoid kartilajın hemen yakınından yapılması ile krikotiroid arterden kanama önlenir. Böylece krikotiroid membranla karşılaşılır ve membrana orta hatta bir delik açılır. Delik ince , kunt bir aletle laterale doğru büyütülür. Eğer trakeostomi tüpü uygun değilse krikoid ve tiroid kartilaj birbirinden ayrılarak hava yolu sağlanır. Hastanın durumu stabilize olunca ayrı bir insizyonla 24 en geç 48 saat içinde krikotirotomi trakeostomiye çevrilmelidir.

TRAKEOSTOMİ ENDİKASYONLARI

Son otuz yıl içersinde trakeostomi endikasyonları bir hayli değişim göstermiştir. Daha önceleri poliomiyelit ve difteri hastalıklarının vazgeçilmez tedavi yöntemleri arasında sayılan trakeostomi bu hastalıkların koruyucu ve tedavi edici yöntemlerinin değişim ve gelişimi ile değerini yitirmiştir. Antibiyotiklerin keşfi ile laringotrakeal enfeksiyonların azalması , üst solunum yollan sifiliz ve tüberkülozunun spesifik tedavilerinin gerçekleşmesi trakeostomi endikasyonlarını azaltmıştır. Bütün bunlara karşın antibiyotik tedavisinin sebep olduğu allerjik reaksiyonlar , antibiyotiklere rezistans mikroorganizmalarla meydana gelen enfeksiyonlar trakeostomi endikasyonunu yeniden güncel konulardan biri haline getirmiştir. Trafik kazalarının artması, reanimasyon merkezlerinin kurulmalan, mekanik respiratörierinin yaygınlaşması ve tıpta kullanılma sahalannın genişlemesi trakeostomi ihtiyacına yeni boyutlar kazandırmıştır.

Trakeotomi endikasyonları iki grup halinde incelenebilir. A. Solunum mekanik tıkanıklığının giderilmesi B. Sekresyona bağlı tıkanıklığın giderilmesi

A. Solunum Tıkanıklığının Açılması

1. Konjenital nedenler a- İki taraflı koanal atrezi b- Larengeal web veya kistler c- Üst trakea stenozu d- Trakea-özofageal anomaliler

2. Travmatik nedenler

a- Ekstrensek Travmalar

1- Larenks kunt travması

2- Ateşli ve kesici silahlar ile boyun yaralanması

b- İntemal travmalar

1- Buhar ve irritan gazların inhalasyonu

2- Yabancı cisimler

3- Koroziv maddelerin yutulması

3- Enfeksiyonlar

a- Akut larengotrakeobronşit

b- Difteri

c- Ludwing Anjini

4. Tümörler:

Dil, farenks, larenks, üst trakea, tiroid bezi tümörleri sayılabilir.

• Tümörlerin ileri safhalarında

• Radyoterapi sırasında oluşan ödeme bağlı solunum tıkanıklıklarında » Cerrahi yaklaşıma yardımcı olmak üzere yapılır.

5. Değişik nedenlere bağlı glottis tıkanıklıklarında : Hemofili ve anjionörotik ödem gibi

6. Bilateral larengeal sinir paralizilerinde : a- Tiroidektomi sonrası b- Bulber paralizileri

7. Romatoid artrite bağlı kord vokal fiksasyonları

8. Sleep apne sendromu

9. Maksillofasial travma sonucu kemik ve yumuşak doku harabiyeti

Le Fort 2., 3., maksilla ve mandibulanın multiple kırıkları

B. Sekresyonlara bağlı tıkanıklığın giderilmesi

1.Yetersiz öksürük ve sekresyonların birikmesi halleri

a- Torasik ve abdominal bölgelerin cerrahisi b- Bronkopnömoni

c- Yüz , boyun ve solunum yollan yanıkları

d- Diabetes mellitus , üremi, septisemi ve karaciğer yetersizliği gibi durumlarda oluşan koma halleri

2.Alveolar hipoventilasyon

a- İlaç zehirlenmesi

b- Yelken göğüs , kosta kınkları, cerrahi amfizem

c- Göğüs duvan paralizileri

d- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı: Amfizem , kronik bronşit, atelektazi, bronşektazi ve astma

3.Sekresyonun atılamaması ve alveolar hipoventilasyonun beraber olduğu durumlar

a- MSS hastalıkları: Felç, ansefalit, Guillen - Barre Sendromu , polimyelit ve tetanoz

b- Ağır kafa ve göğüs yaralanmalan

c- Nöroşirürjik - postoperatif koma halleri

d- Hava ve yağ embolisi

e- Nöromusküler inkoordinasyon

Üst solunum yollarının tıkanarak hastanın nefes alamaması larenks ve trakeanın mekanik veya paralitik hadiselere bağlı olan obstrüksiyonları sonucu olmaktadır. Trakeanın aşağı seviyesinde olan tıkanmalar ise çoğu kez enfeksiyon ve sekresyona bağlı olmaktadır. Baş ve boyun ameliyatlarından sonra postoperatif bakım trakeostomiyi gerektirebilir. Oro veya nazofarenks tümörlerinin gerek cerrahi gerekse de radyoterapisi esnasında hastada hava yolu açıklığı trakeostomi ile temin edilebilinir. Gene aynı hastalıklarda anestezinin temini, endotrakeal tüpün tatbiki için trakeostomi gerekli olabilir. Bütün bu girişimleri elektiv trakeostomi nedenleri olarak sıralayabiliriz. Terapatik anlamda trakeostomi ise alveolar hipoventilasyona bağlı respiratuvar yetmezliğin tedavisi (obstrüksiyonun bypass edilmesi , sekresyonlarm aspirasyonu , mekanik artifisyal respirasyonun sağlanması ) gayesi ile yapılandır. Trakeostomi ölü mesafeyi ve solunum rezistansını azalttığı için havanın daha kolaylıkla bronş sistemine girmesini sağlar. Bunun yanı sıra pozitif basınçlı havanın verilebilmesi için açık bir yoldur. Solunum yollan obstruksiyonuna bağlı stridor, sekresyona bağlı yetersiz öksürük ve siyanoz trakeostomiyi gerektirebilir. Bronşiyal dallarda sekresyonun artması sonucu enfeksiyon kolayca yerleşir, atelektazi ve neticede anoksinin artmasına sebep olur. Uzun süreli anoksi irreversibl komplikasyonlara sebep olabilir. Bu nedenle trakeostomi böyle bir gelişim gösterebilecek vakalarda erken yapılmalıdır.

Hava yollannda mekanik veya anatomik anormalliğin olmadığı,kısa süreli respiratuvar desteğin gerekli olduğu vakalarda translarengeal entübasyon trakeotomiye tercih edilmelidir. Genellikle üst solunum yollannın bir tüp aracılığı ile açık tutulması gerektiğinde ve 48 saat üzerine çıkıldığında trakeostomi endikasyonu vardır. Çünkü:

1 .Trakeostomi tüpü içerisinden sekresyonun aspirasyonu daha kolaydır ve tüp

obstrüksiyon olasılığı daha azdır.

2. Endotrakeal tüp nedeniyle hastanın yutkunması son derece güçtür.

3.Uzamış entübasyona bağlı mukozal ülserasyon sonucu granülom, adezyon ve larengeal stenoz gelişebilir.

4.Trakeostomi bazı nörolojik hastalar için önemli olmak üzere daha az öksürük refleksi stimülasyonuna neden olur.

5.Trakeostomi bilinci açık hastalarda konuşmaya olanak sağlar.

Larenksin obstruktif karsinomalannda hava yolunu rahatlatmak üzere açılan trakeostominin üzerinden 48 saatten fazla zaman geçmemelidir. Çünkü stomal rekürrens insidansının arttığını gösteren kanıtlar vardır. Bu hastalarda larenjektomi sırasında trakeostominin alt sınırını geniş olarak eksize etmek son derece güçtür. Bundan dolayı böyle hastalarda geçici hava yolu sağlamak için tümörün belli miktarının endoskopik yolla çıkarılması veya krikotirotomi yapılması gerekmektedir.

Şuuru yerinde olan bir hastanın üst solunum yollarındaki obstruksiyon dramatik bir tabto gösterir. Arteriyel oksijen desaturasyonu meydana gelene kadar hasta ajitasyon gösterir. Ani respiratuvar ve sirkülatuvar dekompansasyon ortaya çıkar. Bu gibi durumlarda yapılan cerrahi müdahalelerde ise kardiyak arrest hemen hemen çok büyük oranda ortaya çıkar. Bütün bu sebeplerle trakeostomiyi yapmak için desaturasyonu n klinik tablosunu beklemek çok büyük bir hatadır. Nabzın hızlanması (140 /dk), respiratuvar hızının artması (20-60/dk), huzursuzluk, stridor, retraksiyonlar (supraklavikular, substemal, interkostal ),şuur kaybı ve akciğere giren havanın miktarının azalması çok tehlikeli işaretlerdir. Hafif siyanozun meydana çıkması dahi trakeostominin en kısa zamanda yapılması gerektiğini gösteren bariz bir klinik belirtidir.

Kazanın sebep olduğu akut akciğer veya göğüs kafesi travmalarında trakeostomi uygulandığı gibi kronik bronşit, amfizem ve astma gibi kronik parankima! akciğer lezyonlannda da tatbik edilebilir. Trakeostominin kronik akciğer hastalıklarındaki endikasyon nedenleri şunlardır

1. Ölü mesafeyi azaltması yönünden gereklidir.

2. Bronş dallarının temizliğini temin etmek için gereklidirSekresyonun aspirasyonu, isoprenalin, alupent, gibi bronkodilatör ilaçların kullanılmasının sağlanması,bronş dallarının mukolitik ve dezenfektan ilaçlarla yıkanabilmesi, pozitif basınçlı respiratörier ile solunumun temini için uygulanabilir.

TRAKEOSTOMİNİN FONKSİYONU

Üst hava yollarındaki obstrüksiyonu gidermenin yanı sıra trakeostominin bazı fizyolojik fonksiyonları vardır:

1. Trakeobronşiyal sistemde ölü mesafede %10-50 oranında azalma olur.(Ölü hava sahası 70-100 mit)

2. Hava yolu rezistansı azalır.

3. Azalan rezistansa bağlı olarak inspirasyon ve ekspirasyon daha rahatlıkla yapılabilir.

4. Akciğer veya toraksın kompliansının azalmış bulunduğu vakalarda respirasyon eforu azalır.

5. Alveolar ventilasyonun azalıp güçsüz kalan vakalarda rahat bir alveolar ventilasyon sağlar.

6. Trakeobronşiyal ağacın aspirasyonu kolay temin edilebilir.

7. Trakea ve bronşlara tatbik edilmesi istenen bütün ilaçlar gaz veya sıvı halinde kolayca trakea içerisine verilebilir.

8. Respiratuvar problemi olan hastalarda yutkunma sırasında refleks apne meydana gelmesini önler.

9. Basınçlı respirasyon yapabilme imkanı çok kolaydır.

10. Öksürüğün gücünü azaltır. Böylece normal öksürüğün inspiratuvar fazında oluşan yüksek negatif intratorasik basınçla sekresyonun periferik bölgeye yer değiştirmesi önlenir.

DEZAVANTAJLARI

Oro ve nazofarenksten trakeaya giren hava, nemlendirilmiş ve ısınmış olarak trakeaya girdiği halde stomadan giren havanın böyle bir özelliği yoktur .Nemlendirilmemiş hava mukozada kuruluğa ve silyalı epitelde destruksiyona yol açabilir. Burundan alınan havanın içerisindeki partiküllerin büyük bir kısmı tutulmakta büyük partiküiler aksırma refleksi ile alabilmektedir. Stomadan alınan havanın içerisindeki partiküiler hiçbir zorlukla karşılaşmadan trakea içerisine girebilmektedir. Bunun yanı sıra koku hissinin kaybolması, ses çıkapabilmenin zorluğu, konuşma pratiğinin azalması,glottis fonksiyonunun bozulmasına bağlı şiddetli öksürükler trakeostominin yarattığı fonksiyonel değişimlerdir. Yukarı solunum yolundaki rezistansın kaybolması intratorasik basıncın azalmasına yol açmaktadır. Bu çok önemli değişimlere sebep olabilir. Trakeostomi uygulanmasından sonra beklenen solunum fonksiyonlarının düzelmemesi solunum fızyolojisindeki değişimlerden olmaktadır. Ancak bunlar hastanın bu yeni solunum yoluna kısa veya uzun bir sürede adapte olmasıyla ortadan kalkacaktır. Bilinçli yapılan yardımlar bu süreyi kısaltmakta büyük oranda etkili olmaktadır.

Üst hava yolu obstrüksiyonu olan bilinci açık hastalarda akut hipokseminin klinik bulgularından olan nabzın ve solunumun hızlanması , konfüzyon görülür. Böyle durumlarda hasta arteriyal oksijen desaturasyonu (PO₂=40 mmHg ) meydana gelmeden önce yeterli kan gaz seviyesini sağlamak için ajitasyon gösterir. Desaturasyon meydana geldiğinde hızlı sirkulatuvar ve respiratuvar dekompanzasyon gelişir ve ölüm kaçınılmazdır. Desaturasyonun klinik bulgularından olan siyanoz, koma ve hipotansiyon respiratuvar yetmezliğin geç bulgularıdır ve bunlann ortaya çıkmasını beklemek klinik bir hatadır. Genelde hipokseminin artmasının eşlik ettiği respiratuvar obstruksiyonlarda trakeotomi planlanabilir. Eğer bir hasta %50 Öz soluyorken oksijen saturasyonu %85 ' de idame ettiremiyorsa veya pCÛ2 'mı 50 mmHg altına düşüremiyorsa trakeostomi endikasyonu vardır.

TRAKEOSTOMİNİN ZAMANLANMASI

Trakeostominin optimal zamanı tartışma götürür bir konudur. İşlem eğer mümkünse entübe edilmiş hastalarda ekstübasyona olanak sağlayacak kadar geciktirilebilir veya uzun süreli komplikasyonlan (entübasyon granülomu, posterior kommissür stenozu.ödem ve subglottik stenoz) önlemek için erken yapılmalıdır. Endotrakeal entübasyona bağlı komplikasyonların riski entübasyon süresi ile orantılıdır. Yapılan prospektif çalışmalar 2-5 gün entübe edilen hastalarda %6 oranında geçici,6-10 gün entübe edilenlerde %5 irreversibl ,11-24 gün entübe edilen hastalarda ise %12 oranında yaygın translarengeal zedelenme meydana geldiğini göstermiştir. Bu nedenle 7-10 . günlerde hastalar ekstübasyon açısından değerlendirilmelidir. Eğer uzun süreli enttübasyon gerekli ise trakeotomi gerçekleştirilmelidir. Guillain-Barre Sendromu gibi uzun süreli respiratuvar destek gereken nöromuskuler hastalıklarda trakeotominin mümkün olduğu kadar erken yapılması uygun olabilir.

Üst hava yolu obstruksiyonu olan bilinci açık hastalarda akut hipokseminin klinik bulgularından olan nabzın ve solunumun hızlanması , konfüzyon görülür. Böyle durumlarda hasta arteriyal oksijen desaturasyonu (PC>2=40 mmHg ) meydana gelmeden önce yeterli kan gaz seviyesini sağlamak için ajitasyon gösterir. Desaturasyon meydana geldiğinde hızlı sirkulatuvar ve respiratuvar dekompanzasyon gelişir ve ölüm kaçınılmazdır. Desaturasyonun klinik bulgularından olan siyanoz, koma ve hipotansiyon respiratuvar yetmezliğin geç bulgularıdır ve bunların ortaya çıkmasını beklemek klinik bir hatadır. Genelde hipokseminin artmasının eşlik ettiği respiratuvar obstruksiyonlarda trakeotomi planlanabilir. Eğer bir hasta %50 O₂ soluyorken oksijen saturasyonu %85 ' de idame ettiremiyorsa veya pCOa 'mı 50 mmHg altına düşüremiyorsa trakeostomi endikasyonu vardır.

TRAKEOSTOMİ TEKNİĞİ

Trakeostomi tekniği birçok kişiler tarafından değişik şekillerde yazılmış ve tarif edilmiştir. Bu operasyonda önemli nokta larenks , trakea ve komşu dokularda büyük hasar meydana getirmeden mümkün olduğu kadar kısa zamanda ve efektif olan bir hava yolu sağlamaktır.

Trakeostomi ameliyathane şartlan içerisinde yapılması gereken bir ameliyattır. Şunu hemen belirtmek gerekir ki trakeostomiden duyulan çekingenlik ve korkuların yegane sebebini teşkil eden komplikasyoniar trakeostominin bilinçsizce yapılmasından ve basit bir müdahale olarak değer verilmemesindendir. Hastanelerde ameliyathanelerde ,yoğun bakım ünitelerinde veya acil cerrahi yapılan ameliyathane ünitelerinde tatbik edilmesi gerekmektedir. Anestezi imkanı hazır bulunmalıdır. Trakeostomi yapılmadan önce endotrakeal entübasyon yapılmalıdır. Bu özellikle çocuklarda gereklidir. Entübasyonun imkansız olduğu durumlarda ise ventilasyon ve oksijen verme maske ile temin edilmelidir. Trakeostomi her ne kadar acil olarak düşünülürse de normal ameliyat düzeni içerisinde hareket etmek daima faydalı olmaktadır. Genel anestezinin tatbiki ancak endotrakeal tüp konmuş hastalarda tehlikesizdir. Tüp konulmadığı zaman genel anestezi çok tehlikeli sonuçlara sebep olur. Işık ve aspirasyon şartlarının eksiksiz bulunması gerekmektedir. Modern kliniklerde EKG , monitör kontrolünün ameliyat süresince devam etmesi gerekmektedir.

Decübitis dorsalis pozisyonunda yatırılan hastaya omuz altı konularak boynun ekstansiyonu sağlanır. Şuuru yerinde olup da respiratuvar stres altında bulunan hastaları bu pozisyonda tutabilmek çok zordur. Bilinci kapalı olan hastalarda ise anestezi imkanı aramak gereksizdir. Boynun total ekstansiyonundan kaçınılması gerekmektedir. Bu gibi durumlarda yapılan insizyonun boynun normal pozisyonunu aldığı durumlarda çok aşağı seviyeye indiği , trakeostomi deliğinin ise manibrium steminin arkasına düştüğü görülür. Bu gibi hatalı pozisyonda açılan stomalarda konulan tüpler stemuma baskı yaptıklan gibi kemik dokusuna dayalı olan kanülün trakea hareketlerine uymaması kuvvet dengesindeki bozukluk ile trakeada nekrozlar meydana getirmektedir. Aynı zamanda innominat arterin hatta innominat venin erozyonu ile fatal sonuçların meydana gelebileceği hatırlanmalıdır. Normal ameliyata hazırlanış ve sahanın örtülmesi temin edildikten sonra tiroid ve krikoid kartilajı palpasyonla hissetmek gerekmektedir. Genellikle yapılan üçüncü trakeal halka hizasında bir stoma açılmasıdır. Burası ise erişkinlerde istmusa karşılık gelmektedir. Bundan dolayı tam bu seviyede yapılacak olan transvers deri kesişi faydalı olacaktır. Ancak bu kesinin klavikula hattı hizasından en az bir parmak genişliğinde tahminen 1.5-2 cm kadar yukarısında olması gerekmektedir. Bazı cerrahların boyun vertikal insizyonunu tercih etmelerine karşın boyun diseksiyonu ve tiroid ameliyatlarında tecrübe sahibi olmuş cerrahlar sahaya hakimiyet bakımından transvers insizyonu tercih etmektedirler. Transvers insizyonun kozmetik yönden avantajları olmasına rağmen acil müdahalelerde kanamanın daha az olması ve diseksiyona daha az ihtiyaç göstermesi bakımından vertikal insizyon tercih edilir. Transvers insizyonlarda cilt ve trakea kesişi arasındaki uzaklık artmaya eğilimlidir ve özellikle acil durumlarda bu doku fazlalığı nedeni ile rekanülasyon sıkıntılı olabilir.

Deride insizyon hattı ve anterior trakeal duvar boyunca orta hatta lokal anestezi infiltre edilir. 1:150000 epinefrin ile lidokain ( % 1 ) bu amaç için uygundur. Genel anestezinin dikkatlice kullanılmasını gerektiren bazı vakalarda lokal anestezi yardımcı olarak kullanılmalıdır. Boyun derisi insizyonu krikoid - stemal çentik üzerinden geçen doğrunun orta noktasından 4 - 5 cm uzunluğunda yapılmalıdır (Stemal çentiğin iki parmak üzerinden ). Strep kaslara ulaşıncaya kadar keşi derinleştirilmelidir. Bu noktada trakea , lokalizasyonu belirlemek ve lateral diseksiyonu önlemek için palpe edilmelidir. Strep kasların orta hatta vertikal diseksiyonu yapıldıktan sonra laterale retrakte edilmelidir. Böylece trakea ve tiroidi örten pretrakeal fasya açığa çıkar. Orta hat üzerinde kalındığı zaman adaleler çok kolaylıkla birbirinden ayrılabilirler. Yapılacak diseksiyonu yukarıda krikoid kartilajın alt hududu aşağıda ise istmusa kadar uzatmak yeterlidir. Trakeayı açığa çıkarmak için istmus kunt bir retraktör ile yukarıya doğru ekarte edilebilir. Nadiren istmusun her iki tarafı klemplendikten sonra ortadan kesilip keşi kenarları suture edilir. Trakea birinci ve ikinci trakeal halka arasından geçirilen hook yardımıyla fikse edilir. Bir disektör yardımıyla anterior trakeal duvardaki fasya soyulur.trakeaya vertikal, horizantal ve bazı durumlarda trakea halkalarından fennestrasyon yapılır. Horizantal kesilerde genellikle 2-3 trakeal halka arasından girilir. Vertikal insizyonlar ise anterior trakeal duvara ikinci ve üçüncü halka seviyesinden yapılır. Trakeostomi tüpünün krikoid kartilaja baskısını ve perikondrit oluşumunu önlemek için trakeal insizyon ikinci halkanın üzerine çıkmamalıdır. Anterior trakeal duvardan kartilaj eksizyonu yapıldığı durumlarda ekstubasyon sonrası granülasyon dokusu ve gecikmiş iyileşmeye neden olan büyük bir trakeal defekt oluşturulmuş olur. Bazı hastalarda kartilaj eksizyonuna sekonder trakeal stenoz geliştiği gösterilmiştir. Vertikal insizyonun , kartilaj eksizyonu ve horizantal trakea insizyonuna göre daha hızlı iyileştiği gösterilmiştir. Bununla birlikte Smith ve ark. ( 1995 ) köpekler üzerinde yaptıkları bir çalışmada kısa süreli trakeostomide horizantal ve vertikal kesinin trakea çapı üzerine etkisini endoskopik olarak değerlendirmiş ve aralarında bir fark olmadığını belirtmişlerdir. Histolojik inceleme sonucunda ise vertikal keşi yapılanlarda psödostrafiye kolumnar epitelin tamamen onarıldığı görülürken horizantal keşi yapılanlarda ise tek katlı kolumnar eprtel iyileşmesi gözlenmiştir. Trakeal insizyon bir Trousseau dilatör yardımıyla genişletilir ve posterior trakeal duvara dikkat edilerek kanül yerleştirilir. Trakeal keşi kenarlarından mukozada irritasyon yapmayacak şekilde geçirilen atravmatik sütur tüplerin değiştirilmesinde veya çıkan tüpün yerine yerleştirilmesinde kolaylık olması amacıyla kısa süreler için kullanılabilir. Tüpün yerleştirilmesi esnasında veya daha önce trakeaya keşi yapılırken de öksürük refleksi ortaya çıkabilir. Bu refleks bazı teknik sorunlar yaratacak kadar ileri ise o zaman lidokain pulverizasyonu veya enjektör aracılığı ile bir iki damla trakea içerisine damlatılması gerekebilir. Bazı hastalarda ise tüp yerleştirildikten sonra hipoksik stimulasyonun kaybına bağlı apne görülebilir. Bu durumda gerekli görülürse artifisyal respiratör kullanılabilir.

Trakeostomi hastaya yardımcı solunum uygulanması amacıyla yapıldıysa veya gastrointestinal sistem sekresyonunun solunum sistemine kaçmasına engel olmak için yapılmışsa balon basıncı ona göre ayarlanmalıdır. Bu basınç genellikle balonun içerisinde 30 cm h^O basıncına eşit olmalıdır. Burada amaç trakeaya büyük bir basınç verilmeden respirasyon esnasında ve balonun çevresinden havanın sızmasına mani olunmaktır.

Genellikle lüzumsuz olarak cilt insizyonu dikilmektedir. Cilt insizyonuna hiçbir zaman dikiş veya sıkıca bandaj yapılmamalıdır. Bu gibi durumlarda subkutanöz amfızem, pnömomediastinum ve pnömotoraks gelişebilir. Üzerine gaz tampon koymak kafidir. Ajite olan veya inkoopere vakalarda cilt üzerine konan bir sütur ile tüpün tespit edilmesi düşünülebilir.

Bjork Flebi: 1960 yılında Bjork tek bir trakeal halkanın ön kısmını içeren flebin deriye süturasyon yöntemini tanımladı. Böylece kaza sonucu dekanülasyon insidansının azalmasına paralel olarak dekanüle olan tüpün tekrar yerleştirilmesi daha kolaydır. Teknik çocuklarda kontrendikedir. Çünkü trakeal stenoz ve trakeokutanöz fıstül oranı çocuklarda fazladır. Bjork flebi bir kaç gün için açılan geçici trakeostomilerde ( maksillofasial travma sonrası , oral kavite cerrahisi sırasında) trakeokutanöz fistül riski nedeniyle daha az tercih edilir. Bu risk ilk tüp değişimini takiben trakea ve cildi içeren suturasyonun kesilmesi ile azaltılır. Takiben flebin trakea içine girmesini önlemek için tek bir halkanın ön kısmı eksize edilir.

ÇOCUKLARDA TRAKEOSTOMİ

Yoğun bakım ünitelerindeki tecrübelerin artması çocuklara tatbik edilen trakeostomi sayısında büyük düşüş yaratmıştır. Nörolojik ve kardiotorasik ameliyatlardan sonra hava yolu kontrolünün ve yardımcı solunumun çok iyi şartlarda yapılması ile trakeostomi ihtiyacı hemen hemen hissedilmemektedir. Nazotrakeal entübasyon ile nemlendirilmiş gazlann trakea içerisine arzu edilen miktarlarda verilebilmesi , aspirasyondaki kolaylıklar , trakeostomi yapılmadan 5-7 gün süreyle çocukların bir komplikasyon meydana gelmeden hayatta kalabilmelerini temin etmektedir. Ancak bu süre dışına çıkıldığında trakeostomi ihtiyacı doğmaktadır. Yapılan en büyük hata genellikle trakeostomi endikasyonunun geç konulması ve geç uygulanmasıdır. Böylelikle standart trakeostomi hudutlarından çıkılıp acil trakeostomi şeklinde müdahaleye girişilmektedir. Çocuklarda trakeostomi endikasyonları, büyüklerdeki ile kıyas edilirse daha süratli karar vermenin gerekli olacağı görülür.

Çocuklarda genel durumun süratle bozulması , oksijen kullanımının ve sarfiyatının daha fazla olması nedeniyle hava yolunun bir an önce açılması zorunluluğu vardır. Bütün bu fizyolojik zorunluluklar çocuklarda trakeostomi endikasyonu konulmasında süratli karar vermeyi gerekli kılar. Acil trakeostomiyi gerektiren konjenital malformasyonlar yanında akut epiglottit, larengotrakeobronşit , yabancı cisim aspirasyonları , allerjik nedenler çocuk trakeostomilerinin sebeplerinden en önemlileridir. Trakea boyutlarının küçük olması , bazı önemli noktaların göz önüne alınmasını gerekli kılar. Şunu belirtmek gerekir ki trakeostomi bütün vakalarda bronkoskopi uygulandıktan sonra tatbik edilmelidir. Bronskopi ile lezyon görülüp , lezyonun patolojisi, lokalizasyonu tam anlamı ile belirlendikten sonra hava yolunun endotrakeal veya trakeostomi tüpü aracılığı ile mi sağlanacağı hakkındaki karar sonra uygulanmalıdır.

Çocuklarda trakea duvarının lateraline doğru yapılan diseksiyonlarda rekürent larengeal sinirin travmatize edilmesi çok kolay olmaktadır. Arteria karotis kommunis veya plevra apeksine erişmek çok kolaydır. Trakeayı keserken bisturinin trakeanın posterior duvarına kadar gitmemesine çok dikkat edilmelidir. Böyle bir cerrahi girişimde bulunurken trakeanın içerisinde bronkoskobun veya endotrakeal tüpün bulunması komplikasyonlara mani olması ve ameliyatın kolayca tatbiki için büyük bir avantaj sağlar. Krikoid kartilaj bebek ve çocuklarda üçüncü servikal vertebra hizasındadır. Büyüklerde krikoid kartilaj beşinci ve altıncı vertebra hizasında bulunmaktadır. Genel anestezi ihmal edilmemesi gereken en önemli faktördür. Boyun cilt insizyonu vertikal veya transvers yapılabilir. Fakat trakeal duvara 2. ve 3. trakeal halkayı içerecek şekilde vertikal insizyon yapılmalıdır. Çocuklarda trakeal halkalann eksizyonu veya Bjork ftebi kullanılmamaktadır. Vertikal insizyonun her iki tarafına 4-0 veya 5-0 nonabsorbable monofilament sütur konulması kaza sonucu dekanüle olan tüpün tekrar yerine kısa zamanda yerleştirilmesi açısından çok faydalıdır. 3-4. günlerde kanülün değiştirilmesini takiben bu süturler de alınabilir. Muhakkaktır ki çocuklarda trakeostomi büyüklerdekinden çok daha zordur. Doku yapısı , boynun kısalığı ve şişmanlığı .anatomik oluşumların ufak ve sıkışık bir alanda bulunması cerrahi girişimi zorlaştırır. Trakeanın çok ince olması ve trakeal halkaların birbirlerine çok yakın bulunması stomanın yapılacağı yerin bulunmasını çok zorlaştırır. 1. ve 2. trakeal halkanın korunması özel dikkat ister.

Çocuk boyunlarının kısa, yağlı olması trakeostomi tüpünün dışarıya çıkma olasılığını arttırır (özellikle boyun fleksiyonunda ) . Bu yüzden tüplerin sabitleştirilmesi mecburiyeti vardır. Stoma açılmadan evvel trakeanın bronkoskop aracılığı ile gözlenmesi ne derece de önemli ise stoma açıldıktan sonra stomanın yerinin iyi olup olmadığı , kenarlarının kanayıp kanamadığı, trakeostomi tüpünün trakea içerisindeki pozisyonun iyi olup olmadığı kontrol bakımından da bronkoskopi gerektirir. Trakeostomi tüpünün çok kısa olması ne derece sakıncalı ise uzun olmasının da o derecede sakıncaları vardır.Uzun tüpler kullanıldığında karina üzerine oturur veya bir bronküse girerse atelektazilere , nekrozlara , kanamalara sebep olur. Tüpün fazla kıvrık olması trakea duvarlarında ülserasyonlara , perforasyonlara sebep olabilir. Böylelikle birçok fistüller görülebilir. Bu komplikasyonların en önemlileri ve en çok görülenleri trakeoözefageal fistüller olup daha az görülmelerine rağmen fatal olmaları ile büyük damar fistülleri dikkati çeker.

Çocuklarda bütün bu komplikasyonlar göz önüne alınırsa bronkoskopinin postoperatif devrede ne derecede faydalı olabileceği ortaya çıkar. Buna ilave olarak postoperatif boyun röntgenleri tüpün trakea içerisindeki pozisyonunu göstermesi bakımından faydalı bilgiler vermektedir. Bebeklerde özel flexible polietilen tüpler kullanılmaktadır. Tüplerin çapı önemlidir. 5 yaşına kadarki çocuklarda hava yoluna müsaade edebilecek en ince tüplerin kullanılması ideal olanıdır.

Pediatrik trakeotomilerde komplikasyon oranı % 20- 49 oranında değişirken mortalite ise % 2- 8.5 civarındadır. Özellikle bir yaşına kadar olan çocuklarda komplikasyon ve mortalite oranı daha yüksektir. Fakat Zeitouni ve ark. (1992 ) 44 kişilik serilerinde bu oranlan beklenenden daha düşük bulmuşlardır, (intraoperatif komplikasyon oranı % 9, postoperatif %18 ve mortalite oranı ise % 5)

TRAKEOTOMİ KANÜLLERİ

Trakeostomi uygulanmış bir hastada en önemli sorun , hava yolunun tüp aracılığı ile komşuluk gösteren trakeaya konulacak tüplerin bazı özelliklerinin olması gerekmektedir. Bu sebepledir ki değişik şekil ve yapıda geliştirilmiş tüpler pratikte kullanılmış ve sonuçlan incelenmiştir. Genel prensip olarak trakea içerisine konulan tüplerin organizmaya zarar vermemeleri , kolay tolere edilebilmeleri , yalnız fizyolojik açıdan değil psikolojik yönden de hastalarda problem yaratmayacak nitelikte olmalan arzu edilir. Bu nitelikleri şu şekilde sıralayabiliriz:

1. Tüpün cidarı ince olmalıdır: Duvar kalınlığı ne kadar ince olursa tüpün iç diametri o oranda geniş tutulabilir ve sonuç olarak daha geniş bir açıklıktan hava alışverişi sağlanır. Geniş iç diametri olan tüplerde hava yolu rezistansı düşük olur, hava açlığı hissetmez ve zorlu solunum yapmaz. İnce duvarlı tüplerin şekillerini koruyabilmeleri için rijid olmaları gereklidir. Pratikte en ince cidarlı sağlam trakeostomi tüpleri metalik olanlardır

2. Tüpün içinden kolaylıkla çıkartılabilen bir iç tüpün bulunması gerekirTrakea içerisi devamlı sekresyonu olan bir organdır .Normal fizyolojisi içerisinde fark edilemeyen sekresyon tüp konulmuş vakalarda en önemli sorun olarak ortaya çıkar. Hatta birçok vakada tüpün konulma nedenlerinden biri de hastanın sekresyonunun aspire edilmesidir. Tüp içerisinden dışarıya çıkması gereken sekresyon genellikle çok fazla miktardadır. Kısaltılmış ve nazofareksin nemlendirici özelliğinden mahrum bırakılan trakeostomi vakasında , tüp içerisindeki sekresyon kurumakta ve sertleşmektedir. Bu durumda ancak tüpün çıkartılarak deterjanlı , eritici antiseptik sıvılar içerisinde temizlenmesi gerekmektedir. Trakeostomi tüpünün sıklıkla çıkartılması sakıncalıdır ve tekrar yerine konulabilmesi büyük güçlükler çıkarabilir .Bu nedenledir ki ana tüpün içerisine ikinci bir iç tüp konulur.Biriken sekresyon bu iç tüpün çıkanlıp temizlenmesi ile trakea duvarına hiçbir zarar vermeden gerçekleştirilebilir. İç tüpün solunum yolunu daraltmaması için ince olması gerekir. Bu inceliği ancak metal tüpler sağlayabilir.

3. Tüplerin trakea dokusu üzerinde mekanik , fizik ve şimik etkileri olmamalıdır Trakea üzerinde harabiyet meydana getirecek bir cisim trakeada sekresyon artımına, enfeksiyon potansiyelinin fazlalaşmasına , ödem ve dolayısıyla da trakeanın daralmasına sebep olur. Baskı nekrozu rijid tüplerde ve balonlu tüplerde çok görülür. Rijid tüplerin boyun ve trakeanın anatomik pozisyonuna uygun olması için mecburen eğri olarak yapılmaları bu tüplerin ( Negus , Chevalier, Jackson ) trakeanın ön duvarına baskı yapmalanna sebep olur. Portex tüpleri ise daha yumuşak olduklarından bu yönden sakınca oluşturmazlar. Kistner tüplerinde mekanik travma oranı çok düşürülmüştür. Fizik irritasyon pek çok kimse tarafından ihmal edilmiş , hatta bilimsel olarak üzerinde çalışılmamıştır. Metallerin organizmada bazı fiziksel olayları oluşturduğu görülmektedir. Genellikle bütün metaller organizma içerisinde iyonize olmakta ve hatta ölçülebilecek oranda bir potansiyel fark ortaya çıkmaktadır. Bu elektriksel gerilimin meydana geldiği sınırlarda ise potansiyel farkına bağlı irritasyon , fibrotik doku reaksiyonu ortaya çıkmasına sebep olur. Metalik tüplerin ( gümüş ) bu sakıncalan yanında şimik irritasyonlan azdır. En fazla şimik irritasyon lastik tüplerde görülmektedir.

4. Tüp materyali kolayca temizlenmeye müsait olmalı : Bütün trakeal tüplerin sekresyon ile tıkanabileceği düşünülerek gerek kolaylıkla temizlenebilmesi gerekse de steril edilebilmesi için tüp materyalinin bu işlemlere müsait olması gerekir. Polivinil asetat materyeli ile yapılmış tüpler bu nedenle en iyi olanlarıdır.

5. Tüplerin trakea içindeki uzunluklarının fazla olmaması gerekir. Bazı özel maksatlarla kullanılması dışında ( larenks ve trakeayı içine alan tiroid karsinoması gibi ) tüplerin intratrakeal uzunluklarının fazla olmamasına dikkat edilmelidir. Uzun olan tüplerin uçlarının trakea ön duvarını hatta bifürkasyon ile bronş ağızlarını dahi erozyona uğrattığı tespit edilmiştir. James tüplerinin boyları 5.5 cm dir. 3. trakeal halka hizasında açılmış bir stomanın karinaya olan mesafesi ortalama 7.5 cm dir. Bu tüpler biraz aşağıdan yapılan trakeostomi veya kısa trakealı hastalarda kolayca karina üzerine oturabilir ve erozyona uğratabilirler. Metalik tüpler ise daha kısa olmaları sebebiyle böyle bir problemin dışındadırtar.

Ancak görülüyor ki bütün zararlı ve faydalı yönleri ortaya konursa henüz ideal ölçülere varan bir trakeostomi tüpü mevcut değildir. Hekim vakasının özelliklerine göre bu tüplerden birini seçmek mecburiyetindedir.

Basınçlı respirasyonun gerekmediği trakeostomili vakalarda hastalan komplikasyonlardan korumak için kısa kafsız tüplerin seçimi faydalı olur. Hatta kısa süreli tatbiklerde metal tüpler de kullanılabilir. Ancak plastik tüplerin seçimi daha fazla bir avantaj sağlar. Sadece hava yolunu sağlamak amacıyla kafsız tüpler ( polyvinyl chlorid ) yeterlidir. Konuşmanın sağlanmasında, yardımcı solunumun temin edilmesinde ve solunum sistemi içerisine dışarıdan herhangi bir maddenin aspire edilmesinin ( gastrik sekresyon , ağız içi sekresyonu vb.) önlenmesi açısından trakeostomilerde balonlu tüpler tercih edilir. Dikkatli yapılan çalışmalarda balondan dolayı trakeada meydana gelebilecek hasarlar minimal seviyeye indirilmiş ve standart metal tüplere nazaran daha yüksek kalitede disposibl tüpler oluşturulmuştur. Disposibl tüplerin en önemli özellikleri düşük basınçlı balonlara sahip olmalarıdır. Bu tüplerin özellikleri şöylece özetlenebilir Geniş rezidüel volümlü ve atmosferik basınçlı balon şişirildiği zaman her tarafı birden aynı oranda şişmekte ve böylelikle trakea duvarında basınç eşit olarak her tarafa birden dağılmaktadır. Balonun geniş olması sebebiyle trakeada basıncın az olması halinde dahi gerekli okluzyonu temin eder. Düşük basınçlı bir balon trakea duvarına daha az basınç yapar. Trakeadaki kapiller akım ve venöz dolaşım bozulmaz. Kısa ve oval balonlar şişirildikleri zaman trakeaya bir halka şeklinde değmekte ve bu halkanın üst ve altında daralma olmaktadır. Balonla trakeanın temas alanı dar olduğu için hava kaçağı da meydana gelmektedir. Bu nedenle kaçağı önlemek için balon basıncı devamlı artırılacaktır. Şişirilen balona paralel olarak trakeaya değdiği noktada şiddetli mekanik irritasyon meydana getirecektir. Bu irritasyon ve baskıya maruz kalan dokuda ödem , erozyon, nekroz gelişecektir. Bütün bu patolojik gelişimlerin sonucu trakea stenozlan, trakeomalaziler, trakeaözefageal fistüller ortaya çıkacaktır.

Ching ve ark. yaptıkları bir çalışmada kafların şekillerinin değiştirilmesi ile kaf basıncı değişikliğinin ne derece önemli olduğunu göstermişlerdir. Balon volümü , balon içi basıncı ve transtrakeal basınç arasındaki ilişkiler 1974'de Carrol ve ark. tarafından ayrıntılı bir şekilde gözden geçirilmiştir. Özellikle belirttikleri nokta geniş çaplı ve rezidüel volümü büyük olan balonların basınçlarını aspirasyonu önleyecek 15 torrluk istirahat basıncı ile ventilasyon esnasında hava kaçağına fırsat vermeyecek basınç seviyesi arasında otomatik olarak ayarlayabileceği yönündedir.

Geçmiş yıllarda hava akımına rezistansı azaltmak ve trakeobronşiyal sekresyonlan daha kolay temizleyebilmek gayesiyle geniş lümenli trakeostomi tüpleri tavsiye edilmekteydi. Erkekler için 8 numara metal Jackson tüpleri , kadınlar için de 6-7 numaralar uygun görülmekteydi. Bununla beraber stoma darlıklarının sıklığı daha ufak çaplı tüplerin kullanılmasını zorunlu kılmıştır. Son yıllarda edinilen tecrübeler dış çapı 10 veya 11 mm yi geçmeyen tüplerin yetişkinlerin çoğunda uygun olduğunu göstermiştir. Bununla beraber tüp çapı ile stoma darlığı arasındaki ilişki açıkça ortaya konmadığından atelektazi ve koyu sekresyonlan olan hastada geniş çaplı tüp kullanmaktan çekinmemelidir. Uzunluk iri yapılı hastalarda ve özellikle ödem ve enflamasyon nedeniyle deri ile trakeal stoma arasındaki mesafenin arttığı hallerde önem kazanır.

İç kanüle ihtiyaç olup olmadığı hakkındaki kanılar değişiktir. Hem balonlu ve hem balonsuz Shiley tüplerinin çıkarılabilen iç kanülleri vardır. Fakat Portex ve Lanz tüplerinde yoktur. Ventile edilen hastalarda ve özellikle koyu sekresyonları olanlarda iç kanülü olan tüpler kullanılmalı veya kullanılan tek tüp birkaç günde çıkarılarak incelenmelidir. Tüp içinde kalmış sekresyon mevcut değilse ve iyi bir trakeostomi bakımı mevcutsa iç kanülü olmayan tüpler de yeteri! olabilir.

Hollinger tipi metal tüpler pediatrik hastalarda uzun süre kullanılmış olup günümüzde Aberdeen'in tasarladığı flexibl, uzunluğu kesilerek ayarlanabilen ve yeterli miktarda hava geçişine müsaade eden silastik tüpler (polyvinyl chtoride) tercih edilmektedir. Fakat bu tüplerin esnekliğinden dolayı dekanülasyon meydana gelebilmektedir. Pediatrik trakeotomi tüplerinde kaf yoktur.

POSTOPERATİF BAKIM

Trakeostomi ameliyatının en önemli bölümünü postoperatif bakım oluşturur.Birçok vaka, özellikle bebek ve çocuklar postoperatif bakım bilinçsizliği yüzünden kaybedilmişlerdir. Özellikle uzun süreli trakeostomiye sahip çocuklarda yeterli bakım ve dikkate rağmen mortalite %20 ye yaklaşmaktadır. Trakeostomi kanülünün trakeada kalma süresi komplikasyonlar yönünden önem taşırsa da en önemli periyod hastanın anormal hava adaptasyon süresi olan ilk haftadır. Bu bir hafta postoperatif bakımın çok büyük dikkat ve bilgi isteyen periodudur. Postoperatif bakımda trakeostomi endikasyonuna sebep olan hastalığın karekteri , hastanın genel durumu şüphesiz çok büyük bir etkendir. Postoperatif genel bakım yöntemlerini aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz:

1. Hasta tarafından inspire edilen havanın nemlendirilmesi

2.Tüp balonunun şişirilme ve indirilmesinin ayarlanması

3. Bronkopulmoner sekresyonun temizlenmesi

4. Bronkopulmoner sekresyonun bakteriyolojik kontrolü

5. Trakeostomi tüplerinin temizlenmesi, değiştirilmesi

6. Trakeostomi yarasının bakımı

7. Hastanın konuşmasının temini ve öğretilmesi

8. Hastaya psikolojik yaklaşım ile huzur verme

9. Trakeal tüpün yarattığı irritasyon ile meydana çıkan semptomların geçiştirilmesi

10.Dekanülasyon ve yaranın kapanmasını temin etmektir.

Genel prensip olarak ameliyattan sonraki iki üç gün içerisinde tüplerin değiştirilmeden yerinde bırakılması gerekmektedir. Böylece kalıcı bir traktus oluşmaktadır.Bu zaman içerisinde çıkarılan tüpler zorlukla yerlerine yerleştirilebilir. Bu sebeple yapılan bütün tedavilerde tüplerin yerlerinden çıkarılmamasına özenle dikkat edilmelidir.Birinci hafta ve daha sonraki birkaç gün hastanın inspire ettiği havanın nemlendirilmesi trakert ve krut oluşumunu önlemek açısından son derece önem taşımaktadır. Ayrıca silyaların düzenli bir fonksiyona sahip olmalan için en azından % 60 lık bir nem oranına ihtiyacı vardır. ( Oda havasının nemi % 35'in altındadır). Hastaya yardımcı solunum tatbik edilsin veya edilmesin hasta oksijenli hava veya sadece atmosferik havayı alması halinde de inspire edilen bütün gazların nemlendirilmiş olması gerekmektedir. Trakeostomi yapıldığı zaman trakea ve solunum sistemi birden bire o güne kadar alışık olmadığı nemden yoksun bir hava ile karşılaşır. Nazofarenks yolu ile alınan bu hava yeterince su ile doyurulamaz ve vücut ısısına getirilmezse buna alışık olmayan trakea ve bronşlardan bol miktarda su kaybı olacaktır. Hem vücut suyunun kaybı ve hem de respiratuvar sistemdeki sekresyonun koyulaşması kaçınılmaz hale gelecektir. Koyulaşmış sekresyonun bronşiyal yoldan dışan atılması imkansız olacaktır. Bu yeni duruma adapte olmaya çalışan trakeobronkial organ, fizyolojisi dışındaki su kaybına mani olabilmek için çok yapışkan bir sekresyon salgılayacak ve bu sekresyonla mukozasını korumaya çalışacaktır. Hareketsiz ve değişkenlik vasfını kaybetmiş olan bu sekresyon patojen mikroplann üremesi için ideal bir ortam olacaktır. Aynı zamanda çok yapışkan sekresyon kolaylıkla atılamadığı için birikecek ve hava yolunda tıkanmalar meydana gelecektir. Hasta yardımcı solunum aygıtına bağlı değilse havanın nemlendirilmesi basit yöntemlerle de temin edilebilinir. Basit ısıtılmış nemlendirici aerosol veya nebülizatör bu maksat için yeterlidir. Su partiküllerinin inspire edilen hava veya gaz kanşımı içersinde dağılmış ve homojen olarak bulunması faydalıdır. Su partikülleri üç mikron veya daha ufak olmalıdır. Ancak bu boyutlardaki su partikülleri trakeobronşial kanalların iç bölümlerine kadar erişebilirler. Nemlendirilmiş hava bronkial sekresyonu da yumuşatıcı olarak rol oynar. Su kaybının çok kolay olduğu vakalarda bilhassa çocuklarda bu tedavi tarzına özellikle uymalıdır. Nebülizatör veya vvaleten nemlendiricisine ilave olarak havanın çok kuru olduğu günler veya memleketlerde tüpün içerisine her üç , dört saatte bir

1. Hasta tarafından inspire edilen havanın nemlendirilmesi

2.Tüp balonunun şişirilme ve indirilmesinin ayarlanması

3. Bronkopulmoner sekresyonun temizlenmesi

4. Bronkopulmoner sekresyonun bakteriyolojik kontrolü

5. Trakeostomi tüplerinin temizlenmesi, değiştirilmesi

6. Trakeostomi yarasının bakımı

7. Hastanın konuşmasının temini ve öğretilmesi

8. Hastaya psikolojik yaklaşım ile huzur verme

9. Trakeal tüpün yarattığı irritasyon ile meydana çıkan semptomların geçiştirilmesi

10.Dekanülasyon ve yaranın kapanmasını temin etmektir.

Endotrakeal veya trakeostomi tüp balonlarının şişirilmeleri özel dikkat isteyen bir konudur. Balon trakea mukozasına en az baskı yapacak tarzda şişirilmelidir. Yardımcı solunum cihazına bağlanmış hastalarda akciğerlere basınçlı hava verildiğinde havanın geriye kaçmamasına dikkat edilmelidir. Balon bu hava kaçağına engel olacaktır. Balon içindeki hava kaçağına mani olacak kadar oklüzyon yapan volüme " Minimal Occluding Volume MOV " adı verilir. Genellikle akciğerlerin iyi havalandırılabilmesi için 30 cm su basıncında bir basınç ile havanın verilmesi gerekir. Kaçak olursa havanın çıkardığı ses duyulabilir. Kaçak ancak balona hava ilavesi ile ortadan kaldırılır. Uzun süre respirasyon tedavisi uygulanan veya pulmoner hipertansiyonu olan vakalar ile kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında ventilasyon basıncı mecburen arttınlmaktadır. Artan basınca bağlı olarak meydana gelecek hava kaçağına mani olmak için de MOV un arttırılması gerekmektedir, özellikle balon çevresine yaptığı baskı ile trakea mukozasında irritasyon, ödem , dolaşım yetmezliği , erozyon , ülserasyon ve neticede striktürlere neden olmaktadır. Bu komplikasyonları önlemek için kafin belli zaman aralıklarında indirilmesi gerekmektedir. Polimerik silikon ( silastik ) , polivinyl kloride ve silikon plastik tüplerin kullanıma girmesiyle metal tüplere bağlı doku reaksiyon insidansına azaltmıştır. Fakat bu tüpler etilenoxid ile sterilize edilmemelidir. Çünkü yedi günden daha uzun süren gaz retansiyonuna sebep olur. Etilen glycol ve etilen klorhidrin gibi toksik ürünlerin salınımına bağlı ciddi mukozal zedelenmeler ortaya çıkar.

Genellikle trakeostomi tüpünün hareketleri stomanın genişlemesine sebep olmaktadır. Tüpün tek taraflı ve daha ziyade aşağı ve yukarıya doğru yani boyna vertikal bir pozisyondaki baskısı en fazla görülenidir. Yutkunma refleksi veya yutma esnasında trakea hareketleri tüpe yansımakta ve tüpün bu hareketlere uyarak oluşturduğu irritasyonlan trakeada nekrozlara sebep olmaktadır. Trakea hareketli fakat tüp sabit olursa daha geniş çapta nekrozlar meydana gelir. Bu nedenledir ki tüplerin herhangi bir alete bağlanması gerekiyorsa bazı teknik özelliklerin düşünülmesi ve uygulanması gerekmektedir. Bu amaçla konnektörler sert , kısa ve hafif olmalıdır. Endotrakeal tüplerin kendi ağırtıklan bile bazen trakeada nekrozlara sebep olurken tüpün respiratörierie bağlantısını temin ederken kullanılacak konnektörierin ağır olması baskı nekrozunu ne derece arttıracağı gözden kaçırılmamalıdır.

Kritik vakalarda aspirasyon zamanı özellik taşır. Uzun süreli aspirasyonlarda hipoksi , aritmi ve ani kalp durmaları ortaya çıkabilir. Vakaların özelliklerine göre aspirasyon zamanının kısa tutulmasına çalışılmalıdır. Aspirasyon her zaman steril kateterier ile yapılmalıdır. Kateterler steril bir alet veya steril eldiven aracılığı ile tutularak stomadan veya tüpten içeriye arka ucu sıkıştırılarak sokulmalıdır. Girilecek en aşağı noktaya erişildikten sonra sıkıştırılma gevşetilir ve aspirasyona başlanır. Aspirasyon basıncının çok yüksek olmaması gerekir. Aksi takdirde mukozanın emilerek parçalanması ihtimali vardır. Her aspirasyon 15 saniyeden daha kısa bir süre içerisinde bitirilmelidir. Daha uzun süredeki aspirasyonlar hipoksi ve kardiyak arresti davet ederler. Sekresyonu aspire edebilmek için havanın nemlendirilmesi yeterli olmamışsa bronşlar içerisine 1-2 cm³ kadar fizyolojik serumdan verilmesi faydalı olur. Bununda yeterli olmadığı çok yapışkan sekresyonlarda % 10 acetylcystein solüsyonundan lavaj olarak yararlanılmalıdır. Aynca sert aspirasyon tüplerinin yaptıklan direkt irritasyon ile mukoza kanamalan ve ülserasyonlar sıklıkla ortaya çıkar. Aspirasyon kateterinin mekanik hareketlerle trakea içerisine itilip çekilmeleri büyük hatadır. Kateterierin yavaşça itilip daha yavaş bir şekilde yukarıya doğru çekilmeleri gerekir. Negatif basıncın tek bir delikten yapılıp mukozada ülserasyonlara sebep olabilmesine engel olmak için kateterlerin ufak ve çok delikli olmasına dikkat edilmelidir. Trakeostomi yapılan bir hastada trakeostomi deliğinin ve solunum yollarının enfekte edilmeden bakımının yapılabilmesi önemlidir. Yalnız hekim ve hastane personelinin değil konuşmak için kendi parmağı ile trakeostomi deliğini tıkayan hastanın da temiz , uyanık ve bilinçli olması gerekmektedir.

Enfeksiyon sebeplerinin başında ventilatör , nemlendiriciler , konnektör ve tüplerin yeterince steril olmaması gelmektedir. Plastik sanayiinin gelişmesi ile disposabl materyallerin kullanılması bu komplikasyonlan ileri derecede azaltılmıştır. Trakeostomi tüpünün ve balonunun etrafında daima bir sekresyon birikimi meydana gelir. Aspirasyonla kolaylıkla temiztenemeyen bu sekresyon mikroorganizmalar için ideal bir vasattır. Tüpleri sık sık değiştirilmesi ile bu komplikasyon önlenebilir. Trakeostomi yarasının da bir kaç gün içinde enfekte olması kaçınılmazdır. Yaradan alınan bakteriye! kültür ile bronkopulmoner sekresyon kültürünün yapılması gerekmektedir. Bir çok vakada temizlik günlük olarak hidrojen peroksit ve povidon iyod solüsyonu ile yapılmalıdır. Antibiyotik kullanımı ise uygun kültür ve sensivite testi yapıldıktan sonra pulmoner veya spesifik enfeksiyonu takiben kullanılmalıdır. Tek başına trakeostomi yapılan hastalarda proflaktik antibiyotik kullanımının bir değeri yoktur.

Bir çok vakada trakeostomi tüpü yutkunma mekanizmasının bozulmasına neden olur. Hastanın yutkunması ile vokal kordlann ve larenksin hasan sonucu aspirasyon meydana gelebilir.Hatta dekanülasyondan sonra da patoloji kısa veya uzun süreler devam edebilir. Böyle bir durum mevcutsa dilüe edilmiş metilen mavisi hastaya içirilmeli ve dikkatlice yapılan tüp içi aspirasyon ile trakeobronşial kanallarda metilen mavisinin mevcut olup olmadığı araştınlmalıdır. Ağır vakalarda böyle bir aspirasyon mevcutsa hastanın nazogastrik sonda ite beslenmesi gerekmektedir. Küçük çocuklarda sekresyon çok önemli bir problem olacağı için daha dikkatli olmak , daha sık aspire etmek gerekmektedir. Genellikle çocuklar sekresyonun dışan atılmasında yeterli derecede efor yapabilecek güce sahip değillerdir.

TRAKEOSTOMİ KOMPLİKASYONLARI

Trakeostomi cerrahi bir girişimdir. Bütün cerrahi girişimlerde komplikasyonlar lezyonun anatomik lokalizasyonu , ameliyat şartlan ve hekimin sahip olduğu imkanlara göre değişik oranlarda ortaya çıkmaktadır. Anatomik özelliğine göre trakeostomi zor olması gereken bir ameliyattır. N. recurrens , özefagus ve boyun büyük damarları ameliyat esnasında hasara uğrayabilir. Her cerrahi girişimde olduğu gibi trakeostomide de komplikasyonlar çok çeşitli olabilir. Dikkatli yapılan bir ameliyat ile bilinçli yapılan postoperatif bakım komplikasyonlan yok denecek dereceye kadar indirebilir. Trakeostomi komplikasyonlan üç bölümde ( ani komplikasyonlar, kısa sürede meydana gelen komplikasyonlar , uzun sürede meydana gelen komplikasyonlar ) incelenebilir.

ANİ KOMPLİKASYONLAR

1. Apne: Respirasyonun hipoksik stimülasyonunun ortadan kalkmasına bağlı olarak meydana gelir, (burada respirasyonu temin eden hipoksik stimülasyondur. Hipoksi ortadan kalkar kalkmaz respirasyon stimulusu da ortadan kalkar ve apneler meydana gelir.)

2. Hemoraji

3. Komşu dokularda cerrahi travmalar: (Özefagus, n. recurrensin larengeal dalı, plevra cupulası)

4. Pnömotoraks ve pnömomediastinum

5. Krikoid kartilajın hasara uğraması (yüksek trakeostomilerde)

KISA SÜREDE MEYDANA GELEN KOMPLİKASYONLAR

1. Trakeitis ve trakeobronşitis

2. Trakeal erozyon ve hemoroji

3. Hiperkapni

4. Atelektazi

5. Trakeostomi tüpünün tekrar yerine konamaması

6. Subkutanöz amfizem

7. Trakeostomi tüpünün tıkanması

8. Aspirasyona bağlı olarak akciğer absesi

9. Aerofaji

GEÇ KOMPLİKASYONLAR

1. Trakeokutanöz fistülün açık kalması

2. Larenks veya trakeada stenoz

3. Trakeada granülasyon dokusu teşekkülü

4. Trakeomalazi

5. Dekanülasyon zorluğu

6. Trakeoözefageal fistül

7. Trakeostomi yerinde meydana gelen fibröz dokunun meydana getirdiği zorluklar

8. Disfaji

ANİ KOMPLİKASYONLAR

Trakeostomi ameliyatı esnasında veya hemen meydana gelebilen komplikasyonlardır. Uzun süre hipokside kalmış olan vakalarda yapılan acil trakeostomilerde trakeostomi kanülü konulduktan sonra hastalar birkaç defa derin inspirium yaparlar. Bunu takiben hastaların çoğu apneye girebilir. Fizyolojik olan bu hadisenin birdenbire kanda PO₂ nin artmasına bağlı olarak periferal kemoreseptörierde meydana gelen fizyolojik denervasyona bağlı olarak ortaya çıktığı görüşü hakimdir. Hastaların derin nefes alması hipoksik stimülasyona bağlıdır. Bu vakalarda verilen oksijenin birdenbire kandaki PO₂ miktarını arttırması apneyi doğurmaktadır. Santral kemoreseptörlerin faaliyete geçebileceği süre içinde hastaya bol miktarda oksijen vermek hatalı olmaktadır. Bunun içindir ki CO₂ ve O₂ kombinasyonu bir gazın hastalara verilmesi veya kısa bir süre oda havasının hasta tarafından alınması daha sonra oksijen terapisine geçilmesi faydalı olmaktadır. Hava yollannın kontrolü sırasında hastanın kardiorespiratuvar sisteminin dengede olup olmaması önem taşır. Kardiyak veya respiratuvar sistemin fizyolojik sınırların altında bulunduğu vakalarda kardiyak arrest sıklıkla rastlanılan bir problemdir. Pratikte trakeostomi tüpünün yerleştirilmesi esnasında kardiyak ritmin değişmesine sebep olan reflekslere sıklıkla rastlanır. Hipoksi bu refleksleri artırır. Trakea için aspirasyonlar tek başına reflekslerin ortaya çıkmasına neden olur.

4. Kanama ameliyatı takiben meydana gelir. Trakeostomiden evvel genellikle hastalarda hipotansiyon vardır. Ameliyat esnasında kanama hipotansiyon nedeniyle görülmez. Durumu düzelen hastada kan basıncı yükselip öksürük refleksine bağlı olarak venöz basınç artınca arteriyel ve venöz kanamalar ortaya çıkabilir. Respiratuvar sistem tıkanması solunum eforunu arttırır. Özellikle çocuklarda bu fizyolojik hadise daha belirgindir. Solunum eforunun artmış olduğu vakalarda trakeostomi yapıldığı zaman derin inspiriuma bağlı olarak hava trakeostomi tüpünün kenanndan mediastinuma çekilebilir. Erişkinlerde bu yolla meydana gelen mediastinal amfizem nadir olmasına rağmen çocuklarda boyun ve mediastinumun gözeli dokudan zengin olması nedeniyle mediastinal amfizemler ortaya çıkar. Çocuklarda çok gözeli olan yağ dokusunun ve plevranın yırtılmaları daha sık görülür. Bu nedenle de tansiyonlu pnömotoraks meydana çıkabilir. Pnömotoraks plevranın laserasyonuna bağlı olarak da meydana gelebilir. Bebeklerde daha sık görülmesi kupulanın yüksek olması ve ameliyat esnasında daha rahat erişebilmesi sebebiyledir.

Trakeostomiden sonra dispnesi olan hastalarda akciğer röntgeninin çekilmesi bu komplikasyonun tanımını kolaylaştırır.

Trakea insizyonu belirli ölçüler içerisinde yapılmalıdır. Bunlardan en önemlisi birinci kartilaj halkayı içine alan yukarı insizyonlardır. Bu durumda krikoid kartilaj hasan meydana gelecektir.Gerek birinci trakeal halka ve gerekse subglottik bölgede meydana gelecek olan striktürierin tamiri çok zordur. Aynı zamanda yukarı trakeal halkaların hasarlarında rekürrens sinirin üzerinde hata yapma oranı artmaktadır. Buna karşın trakeostomi insizyonunun dördüncü trakeal halkanın altında yapıldığı durumlarda ise stoma sternumun arkasına kaydığı için değişik problemlerle karşılaşılmaktadır. Kaza sonucu çıkmış olan trakeostomi tüplerinin böyle bir pozisyonda yerlerine konması imkansız olabilir. Hipoksiye giren hastalarda tüpü yerleştirmek için gösterilen gayretler hatalı sonuçlar doğurabilir. Bu gibi vakalarda genellikle tüpler doku içerisine doğru itilmekte ve öldürücü innominat arter yaralanmaları ortaya çıkmaktadır. Stoma açılması sırasında trakeanın diseksiyonu gereklidir. İleri gidilen diseksiyonlarda trakea duvarında hatalar yapılabilir, özellikle çocuklarda trakea yan duvan çok frajil olduğu için diseksiyon esnasında trakea yaralanmaları gelişebilir. Bu gibi komplikasyonlan önlemek için özellikle çocuklarda trakeostomi yapılmadan önce endotrakeal tüp konulması gereklidir.

KISA SÜREDE ORTAYA ÇIKAN KOMPÜKASYONLAR

Trakeostomiden sonra birkaç gün veya birkaç saat içerisinde meydana gelen komplikasyonlardır. Trakeit ve trakeobronşit önemli bir komplikasyon olup yukarı solunum yollarının bu yeni sisteme gerekli şekilde hazırlanmayıp havanın direkt olarak trakeaya girmesine bağlıdır. Yeni sistem savunma fonksiyonu bakımından büyük sakıncalar ortaya çıkarmaktadır. Burundan başlayıp alt solunum yollarına kadar uzanan solunum üniteleri hava taşıyan bir boru sistemi olmaktan çok histolojik ve fizyolojik yapısı ile bir savunma organıdır. 5-6 derece kadar soğuk olan atmosfer havası sadece burun sinüslerinden geçtiği zaman süresi içinde nemlendirilip ısısı 30 dereceye kadar çıkmaktadır. Havanın ısıtılması yanında toz ve aerosollerin tutulması ve atılması yine trakeobronşial sistemin fizyolojik kapasitesi ile orantılı bir şekilde olmaktadır. Goblet hücreleri ve müküs bezlerinin sekresyonlan yukan solunum yolları bir tabaka halinde kaplayarak müküs tabakasını meydana getirir. Bu örtüyü harekete geçiren silier sistemin ısı , nem değişimleri ve irritan gazlar karşısında fonksiyonu etkilenir. Silier faaliyet durunca müküs örtüsü kalınlaşır, kayganlığını kaybeder ve bakterilerin üremesi için bir vasat halini alır. Çabuk su kaybeden hastalarda özellikle çocuklarda ölümlere sebep olan ve nekrozla belirlenen trakeobronşitierin ortaya çıkması bu nedenle olmaktadır. En basit yöntemlerle dahi havanın nemlendirilmesi bu problemi ortadan kaldırabilir. Yüksek konsantrasyonlarda oksijen verilen hastalarda mukozalarda kuruma yapacağı nedeni ile nemlendirme gereklidir.

Uygun seçilmemiş olan trakeal tüpler birçok komplikasyonlara sebep olabilir. Bu nedenle preoperatif olarak tüplerin seçimi ve postoperatif yapılan röntgenolojik tetkiklerle tüplerin trakea içindeki durumları gözlenmelidir. Gerektiğinden fazla uzun tüpler trakea ön duvarında ve karinada ülserasyon , kanama , tıkanma ve innominat arterde delinmelere sebep olabilmektedirler. Trakeal tüpün sağ veya sol bronşial sistemin bir tarafına girdiği durumlarda diğer tarafın atelektazisi ortaya çıkabilir. Trakeostomi kanülünün müküs tıkaçla tıkanması veya kan pıhtılarıyla dolması çok önemli sorunları ortaya çıkarır. Bu durumda iç kanüllerin sıklıkla yıkanması ve temizlenmesi gerekmektedir.

Subkutanöz amfizem , trakeostomi kesişinin dikilmesi veya çok sıkı bir şekilde kapatılması ile ortaya çıkar. Amfizem genellikle sadece boyunda kalır. Bütün vücudu şişirecek kadar da yaygın olabilir. Hava kaçağı devam eden ve amfizem gelişen hastalarda cilt altı amfizemi yanında pnömomediastinum ve pnömotoraks da gelişebilir. Bu gibi durumlarda yaranın hemen açılması, pnömotoraksın geliştiği vakalarda ise göğüs su altı drenajı yapılmalıdır.

Azalmış respiratuvar efor , sekresyonal obstrüksiyon ve kronik pulmoner yetmezliğe sekonder alveoler hipoventilasyona sahip hastalarda trakeostomi açıldığı zaman özellikle yeterli oksijen verildiğinde alveoler oksijenizasyon düzelir. Bununla beraber dakika volümü artmayabilir. Bu ise hiperkapninin ortaya çıkmasına sebep olur. Kısaca respiratuvar stimulusun ortadan kalkması ile hipoventilasyon kötüleşir ve hiperkapni ortaya çıkar. Bu nedenle CO₂ seviyesi düşünceye kadar ventilasyon desteklenmelidir.

İstenmeyen nedenlere bağlı olarak tüpün trakeadan çıkması, kaba hareketlerle tüplere yapılan müdahale çocuklarda büyüklere oranla çok daha ciddi sorunlann ortaya çıkmasına neden olur. Kör bir teknikle çıkan tüpün yerine konmak istenmesi çocuklarda ölümlere sebep olabilecek akut ve kronik komplikasyonlara sebep olur.

Aerofaji infantlarda ve çocuklarda sık görülür ve persistan dispne nedeni olabilir. Bu nedenle yutulan havanın nazogastrik tüple dekompresyonu yapılmalıdır.

Trakeostomiden sonra ilk bir kaç gün diyetin yumuşak gıdalardan seçilmesi gerekmektedir. Trakeostomi ile meydana gelen yutma disfonksiyonun hastaların başını yukarda tutma refleksi ile hipomandibüler adale kompleksinin çalışması arasındaki denge bozukluğundan ortaya çıktığı düşünülmektedir. Larenksin ve trakeanın yutma fonksiyonu sırasındaki hareketlerinin sınırlı olması da bu disfonksiyonda etkilidir.

GEÇ KOMPLİKASYONLAR

Genellikle tüpün uzun süre trakea içerisinde bırakılmasına bağlı olarak gelişir. Trakeokutanöz fistüller kanülün çevresindeki dokunun epitelizasyonu ile ortaya çıkar. Bu fistülü kapatmak için epitelin kaldırılması ve yaranın yeniden kapatılması gerekir.

Larenks Stenozu : Krikoid kıkırdak perikondriti ile ortaya çıkar.

Trakea Stenozu : Trakea ön duvarında defekt meydana getirilen vakalarda özellikle çocuklarda çok sık rastlanılan komplikasyondur. Trakea ön duvarında defekt meydana getirilen vakalarda ortaya çıkan granülasyon dokusu kanamalara, büyüyerek trakeal obstrüksiyonlara, kopup trakeobronşial sistem içerisine düşerek kollapslara ve akciğer apselerine kadar varan enfeksiyonlara sebep olur.

Lokalize Trakeomalazik Gelişim : Trakeostomi deliğinin üst bölümünde ortaya çıkar. Genellikle büyük , keskin açılı ve trakeal halkaya sürtünen tüplere bağlı olarak ortaya çıkar. Böylece trakea duvarındaki rijidite ortadan kalkar. Bunu önlemek için 60 derecelik açı yapan flexible teflon veya silastik tüplerin kullanılması gerekir. Trakeomalazi özellikle çocuklarda gecikmiş dekanülasyon nedenidir.

Geç komplikasyonların en önemli olanı trakeal obstruksiyonlardır. Trakea stoması komplikasyonlarının sayıca üzerinde bulunan bu komplikasyon 1971 senesine kadar kullanılmış ve sonra terkedilmiş yüksek volümlü balonlu tüplerin sıklıkla kullanıldığı süre içerisinde pek çok insanın ölümüne sebep olmuştur. Son yıllarda alçak basınçlı balonlu tüplerin kullanılması bu komplikasyonu önemli oranda azaltmıştır. Mukozal erozyon olarak başlayıp ülserasyon ve kartilajda erime olarak devam eden patolojik gelişim trakeomalaziye veya fibrotik doku reaksiyonunun daha fazla olması sebebi ile trakeal obstruksiyonların ortaya çıkmasına sebep olmaktadır. Bu nedenle mukozal nekrozları önlemek için balon saat başı indirilmelidir. Trakeal obstruksiyonun ortaya çıkma süresi ile ilgili kesin bir şey söylemek hatalıdır. Dekanülasyonun imkansız olduğu obstruksiyon vakaları yanında dekanülasyondan sonra ancak 5-6 hafta içerisinde obstruksiyonların çıktığı vakalar vardır. Obstruksiyonların gelişimini etkileyen birçok sebepler mevcuttur. Genellikle granülasyon dokusuna bağlı olan obstrüksiyonlar en süratli olarak ortaya çıkanlardır. Fibröz dokunun meydana getirdiği stenozlar ise progresiv , devamlı ve uzun sürede ortaya çıkan lezyonlardır. Balona bağlı basınç nekrozları sirkümferensiyal striktürler , fibrotik darlıklara sebep olmaktadır. Enfeksiyon, tüpün materyali stenozun şiddetinde etkendirler. Uzun süreli kanülasyondan sonra hastaların dekanüle edilemediği vakalarda bu tip bir patolojiyi hatırlamak gerekir. Obstruksiyonun sebebi trakea stomasından, fibröz striktürden, trakeomalaziden tek tek veya bunların kombinasyonundan meydana gelebilir.

Posttrakeostomi obstrüksiyonları hayat boyunca tolere edilebilecek kadar hafif olabilir. Ancak çok dikkatli yapılan tetkiklerle ortaya konabilir. Hatta hasta bu stenozlardan şikayetçi dahi olmayabilir. Çok kere trakeostomi geçiren hastalarda boynun obliq tomogramları böyle bir durumun varlığını ortaya koyar. Bronkoskopi yapılan vakalarda patoloji daha net bir biçimde ortaya konabilir. Tedavi geç kalınırsa belirgin trakeal obstrüksiyonlar haline dönüşür ve tedavileri daha komplike cerrahi müdahalelerin uygulanmasını gerekli kılar.

Sasaki ve ark. köpekler üzerinde trakeotomiyi takiben subglottik zedelenmenin geliştiğini göstermişlerdir. Ayrıca trakeotomi alanından subglottik bölgenin bakteriyal kontaminasyonu sonucu kronik mukozal ülserasyon ve takiben kondritis geliştiğini ifade etmişlerdir.

Chevalier Jackson 158 vakalık kronik larengeal stenoz içeren çocuklar üzerinde çalışmış ve bunun yüksek trakeotomi veya uygun olmayan postoperatif bakıma bağlı olduğunu ifade etmiştir. ( yüksek trakeotomi tiroid veya birinci trakeal kıkırdaktan gerçekleştirilen trakeotomiyle beraber krikotirotomiyi de içerir.)

1987 yılında Esses ve Jafek 948 trakeotomi ve 78 krikotirotomi içeren bir seri yayınladı. Krikotirotomi yapılan vakaların 2 sinde (%2.6) subglottik stenoz geliştiği belirtildi.

Trakeanın membranöz kısmı olan arka duvarı çok şişkin balona bağlı olarak arkaya doğru itilip basılmakta ve özofagotrakeal fistüllerin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Genellikle özofagotrakeal fistüllerin trakeostomiden 2 veya 3 hafta sonra ortaya çıkmaktadır. Fistül aracılığı ile meydana gelen aspirasyona bağlı olarak progresif pnömoni veya asfiksiye bağlı ölümler ortaya çıkar.

Trakeoozöfageal fistüllerin tedavisinde prognoz , hastanın beslenmesine , enfeksiyon ve ventilasyonun durumuna göre değişimler gösterir. Spontan fistül kapanması görülebilmesine rağmen çok nadirdir. Fistülün cerrahi metodlar aracılığı ile kapatılması gerekir. Cerrahi risk büyüktür. Bu bakımdan komplikasyonların ortaya çıkmasına engel olmak gerekmektedir. Genellikle yüksek basınçlı balonlu tüplerin kullanılmaması, özofagusa konulan tüplerin çok sert olmaması gibi önlemler soruna büyük bir oranda çözüm getirmiştir.

Trakeostominin fatal komplikasyonlarından biri trakea-innominat fistüllerdir. Genellikle dördüncü trakeal halka seviyesinden yapılan trakeostomilerden sonra ortaya çıkan bu komplikasyon cerrahi yaklaşıma ve tedaviye fırsat bırakmamaktadır. Normal seviyede açılan stomadan konan tüplerin uçlarının meydana getirmiş olduğu erozyonlara bağlı olarak da a. innominat fistülleri meydana gelebilir. Fistül meydana gelen hastalarda kanamalar trakeostomiyi takiben birkaç gün içerisinde veya devamlı tüp taşıyan vakalarda birkaç ay sonra ortaya çıkabilir. Kanama balonun indirilmesi esnasında ortaya çıkıyorsa balonun hemen şişirilmesi gerekir. Bu şekilde kanama kısa sürede kontrol altına alınmış olur. Eğer kanama devam ederse pretrakeal dokudan parmak sokularak a. innominat, parmak ve sternum arasında sıkıştırılmaya çalışılır. Genellikle bütün bu çabalar tatmin edici sonuç vermekten uzaktır. Median stemotomi yapılarak a. innominat ve dallarının nörolojik sekellerinin ne olacağı düşünülmeksizin bağlanması gerekmektedir.

Stomanın kendi kendine kapanması trakeostomi tüpü süresine bağlı olarak aylarca uzayabilir. Kısa süreli konan tüplerin çıkartılmasından sonra spontan kapanma çok kısa sürelerde olabilmektedir. Yara rejenerasyonunun çok değişik faktörlere bağlı olacağı da bir gerçektir. Stoma ve boynun yumuşak dokusundaki fibrotik gelişmeler stoma üzerinde çöküntü , çekme , geniş nedbe dokusu yaratabilir. Vertikal cilt insizyonlarında nedbe dokusu daha geniş tarzda ortaya çıkar.

Skar dokusunun çok büyük olması boyun hareketlerine engel olabilecek kadar ileri de olabilir. Tüpün taşınma süresinin ve cilt altı enfeksiyonunun skar dokusunu artırdığı ve böyle bir dokunun cerrahiyi takiben düzelmeyeceği pek çok vaka üzerinde görülmüştür. Genellikle cilt üzerindeki skar dokusu fibröz bantlar halinde trakea ile bağlantılı bulunmaktadır. Cerrahi sırasında bu fibröz bantların tamamen ortadan kaldırılması, trakea duvarının fibrotik dokudan temizlenmesi ve normal dokular ile yaranın yeniden kapatılması zorunlu olmaktadır.

Disfaji , stomadan hava kaçağına sekonder olarak gelişen azalmış farengeal basıncın bir sonucu olarak gelişir. Ek olarak uzun süreli üst hava yolunun bypass edilmesi sonucu larengeal kapanma reflexinin bozulmasının da yutma problemlerinin gelişmesinde etkisi vardır.

DEKANÜLASYON

Trakeostomi tüpü , trakeobronşit , trakeal ülserasyon , trakeomalazi ve persistan trakeokutanöz fistül insidansını azaltmak için mümkün olan en kısa zamanda çıkarılmalıdır. Dekanülasyon hastanın yardımcı solunuma ihtiyacı olmadığı , trakeobronşiyal sekresyonun azaldığı veya kaybolduğu , enfeksiyonun kontrol altına alındığı durumlarda gerçekleştirilebilir. Bütün bu şartların yerine gelebilmesi dekanülasyonun temini için gerektiğinden dekanülasyon için belirli bir zaman yoktur. Hastanın öksürebilmesi , vital kapasitesinin iyi olması , efektif olarak derin nefes alabilmesi dekanülasyon zamanının geldiğini gösterir. Daha güvenilir bir yöntem ise kanülün kısa veya uzun süreler kapatılarak hastanın bunu tolere edip etmediğinin araştırılmasıdır. Tubal oklüzyon 8-12 saat tolere edilirse tüp çıkarılır. Yetişkinlerde trakeostomi tüpü kolaylıkla çıkartılır. Ancak granülasyon dokusunun , striktürün mevcut olup olmadığı özellikle araştırılmalıdır. Trakeostomi 3 haftayı geçmişse tüpün çekiminden evvel bronkoskopi yapılmalıdır. Yapılan araştırmalara göre çocuklarda trakeostomi tüpleri 5 günden daha az tutulduğunda dekanülasyonda bir problem yaratmadığı görülmüştür. Maclahlan yenidoğan ve çocuklarda dekanülasyon prensiplerini şu şekilde belirtmiştir.

1. Dekanülasyon ameliyathanede veya yakınında eğitimli hemşire , anesteziyolojist, otolaryngolojist eşliğinde gerçekleştirilmelidir.

2. Çocuk dekanülasyondan 1-1.5 saat önce beslenmiş olmalıdır.

3. Gerekli olacağı düşünülerek reentübasyon için bütün malzemeler hazır bulundurulmalıdır.

4. Çocuğun birkaç saat sık vital bulgulan ve eğer mümkünse kan gazları takip edilmelidir.

5. Dekanülasyonda herhangi bir problem varsa diagnostik değerlendirmeler yapılmalıdır. Direkt larengoskopi , trakeostomi vokal kord mobilitesini , trakeal lümende granülasyon dokusunu , kartilaj kırılmalarını ve lümen kollapsını belirlemek için yapılmalıdır. Bu nedenlerden herhangi biri tespit edilirse cerrahi olarak tedavi edilmesi gerekmektedirÇocuklarda dekanülasyon bazı ruhsal ve organik faktörlere sekonder daha zordur.Çünkü operasyona bağlı hava yolu rezistansının azalmasına hızla alışırlar ve normal hava yolu kullanımına bağlı artmış respiratuvar efora yeniden başlamak konusunda isteksizdirler. Buna ek olarak trakeostomi sırasında ve bakım aşamasında yapılan hatalar da dekanülasyon zorluğuna neden olabilir. Bunlar içerisinde çok büyük ve keskin açılı tüplerin kullanımı , trakeal kartilaj eksizyonu , uzamış entübasyona bağlı trakeomalazi , granülasyon dokusu ve ödem sayılabilir.

Gecikmiş dekanülasyon nedenleri;

1. trakeostomiye neden olan durumun devamı

2. ön trakeal duvarın daralması

3. Stoma etrafındaki granülasyon dokusu

4. Trakeal mukozanın ödemi

5. Trakeostomiye emosyonel bağımlılık

6. Dekanülasyon sonrası üst hava yolu rezistansını tolerasyondaki yetersizlik

7. Subglottik stenoz

8. Trakeomalazi

9. Larenks açılma refleksi inkoordinasyonu

10. Uzun süreli trakeostomi sonucunda larenks gelişiminin bozulması

KALICI TRAKEOSTOMİ

Bazı durumlarda uzun süreli trakeostomiye ihtiyaç duyulabilir. Bunlar arasında larenx stenozu , kronik obstrüktif hava yolu hastalıklan ve obstrüktif sleep apne sayılabilir. Trakeostomi kanülünün uzun süreli kullanımına bağlı granülasyon dokusu , ülserasyon , krutlar, trakeal stenoz, siliyer epitelin squamoz metaplazisi meydana gelebilir. Bu nedenle operculum tarafından kapatılan ve kanül gerektirmeyecek alternatif bir teknik geliştirilmiştir. Bu yöntem özellikle persistan veya rekurren sekresyon problemi olan kistik fibrozis , kronik pulmoner yetmezlik ve akciğerin kronik süpüratif hastalığında yararlıdır. Kistik fibrozis hastalarında rekurren pulmoner enfeksiyon ve progresiv bronşiektaziye neden olan kalın , viskoz bir sekresyon vardır. Bu sekresyonun öksürük refleksi ile çıkarılması zordur. Böyle hastalarda kalıcı trakeostomi yapılmasıyla hem mukolitik ajanların verilmesi hem de sekresyonun aspirasyonu temin edilmiş olur. Pulmoner yetmezliğe sahip hastalarda ataklar sırasında sekresyon aspirasyonunun yanı sıra intermittant pozitif basınçla solunum desteği sağlanabilir.

Dr.Sündüs Gençay