TİNNİTUS
Dr.Alper YÜKSEL
Herhangi bir ses uyaranı olmadan algılanan sese ya da seslere tinnitus denir.Bunlar çeşitli frekanslarda düzensiz seslerden oluşur ve hiçbir anlam taşımazlar.Anlam taşıyan sesler işitmek ise bir halüsinasyondur ve psikiyatrik bir hastalığın işaretidir.Tinnitus çeşitli hastalıkların belirtisidir ve kendi
başına bir klinik antite değildir.Bu nedenle tinnitusun gerçek nedenini bulmak her zaman olanak içinde değildir.
Tinnitus büyük sıklıkla 40- 70 yaşları arasında ortaya çıkar.Erkek ve kadın her iki cinste de rastlanır ve sıklık eşit olarak dağılmıştır.Tinnitus iki büyük gruba ayrılarak incelenir.
-Bizzat işitme sistemi içindeki nedenlerden doğan tinnituslar
-İşitme sistemi dışındaki nedenlerden kaynaklanan tinnituslar
Diğer bir sınıflama ise tinnitusları objektif ve subjektif diye iki kısma ayırmaktır.Objektif tinnitusların en önemli karakteri hastayı rahatsız eden seslerin diğer kişiler tarafından da duyulmasıdır.Subjektif tinnituslar ancak hasta tarafından algılanır ve başkaları tarafından duyulmazlar.Bumlara sensorinöral tinnitus adı da verilmektedir.
OBJEKTİF TİNNİTUSLAR
Diğer adı ile kulak dışındaki organlardan kaynaklanan tinnitusların en önemli karakteri başka kişilerce de duyulabilmesidir.Ancak sesin şiddetinin düşük olduğu vakalarda başkaları tarafından alınması zorlaşır.Bu gibi vakalarda steteskop ya da sesi amplifiye edici sistemlerden yararlanma gerekebilir.Hastayı rahatsız eden bu seslerin nedenleri vasküler anormallikler,östaki tüpü anormallikleri,palatal ya da orta kulak kaslarının anormal aktiviteleri olabilir.
OBJEKTİF TİNNİTUS NEDENLERİ
Vasküler anormallikler
Arteriyovenöz şantlar
Konjenital arteriyovenöz malformasyonlar
Akkiz arteriyovenöz şantlar
Glomus jugulare
Glomus timpanicum
Arteriyel gürültüler
Yüksek seviyeli karotis arter
Karotis stenozu
Vasküler loop
Persistan stapedial arter
Venöz vızıltılar
Dehissan juguler bulb
Hipertansiyon
Patent tuba
Palatal myoclonus
İdiopatik stapes kası spazmı
Bekesy’e göre insan vucudu sürekli olarak bazı sesler meydana getirir ve bu sesler kafa tabanına doğru iletilir.Ancak insan bu sesleri alamaz çünkü şiddetleri yeterli değildir.İletim tipi işitme kaybı olanlarda dışarıdan gelen seslerin şiddeti düşer.Ancak vücudun meydana getirdiği sesler daha işitilir hale gelir.Bu nedenle iletim tipi işitme kayıplarında çiğneme konuşma sesleri daha şiddetli olarak alınır.Aynı şeyler arteryovenöz malformasyonlar ve kas aktiviteleri için de geçerlidirDamar seslerinin en önemli belirtisi pulsatil ayrıca ritmik olmalarıdır.Bu karakterler tanı bakımından önem taşır.
VASKÜLER TÜMÖRLER
İşitme sistemi dışından kaynaklanan tinnitusların önemli bir kısmı vasküler tümörlere ilişkindir..Koklea bu tümörlere ait kan akımını alabilir.Aldığı seslerin şiddeti tümörün kulağa yakınlığı,tümörden geçen kan akımının miktarı ,yatağın düzensiz olması,basıncın tümör yatağında düşmesi,ya da artması gibi nedenlere bağlı olarak artar ya da azalır.
Burada alınan tinnitusun karakteri pulsatil olmasıdır ve kalp atımlarına bağlı olarak değişmeler gösterir.Genellikle duyulan sesle nabız arasında paralellik vardır.Kuşku duyulan vakalarda hastaya yorucu egzersizler yaptırılır ve tinnitusun ritmiyle ilişkisi araştırılır.Nabız arttıkça tinnitus ritmi de buna bağlı olarak değişir.Ses hekim tarafından da alınabilir.Bunun için dış kulak yolu,mastoid,orbita kafa tabanı steteskopla dinlenir.Ayrıca küçük mikrofonlar dış kulak yoluna yerleştirilerek alınan ses amplifiye edilebilir.Tinnitus valsalva manevrası,başın pozisyonu ve ayakta durma ya da yatma ve boyuna basınç yapmakla değişmez.Bu tanı için önemlidir.Tanı için önemli bir yardımcı timpanometredir.Nabza bağlı olarak kompliansta ritmik değişiklikler gözlenir.
Ayrıca otoskopi de tanıya yardımcı olabilir.Glomus timpanicum kulak zarı arka alt kadranında mavimsi kırmızımsı pulsatil kitlesi ile kolayca tanınır.Yüksek bulbus daha ilginç bir görüntüye sahiptir.Arka kadranda membranın aşağı yukarı yarısını dolduran mavimsi bir kitle ile kendini belli eder.
Karotis anomalileri de kulak zarında pulsatil mavi kırmızımsı kitle ile kendini belli eder.Kesin tanı için görüntüleme teknikleri ve anjiografi gereklidir.Bazen tanı için timpanotomi de gerekebilir.Hekim yukarıda da söz konusu ettiğimiz gibi mastoid,orbita,boyun ağız tabanı,üst çeneyi ve nazofarenksi dikkatle gözden geçirmelidir.
Tinnitusların aşağı yukarı % 10’u vasküler tümörlere ilişkindir.Tanı kesinleştikten sonra tedavi cerrahi olarak tümörün çıkarılmasıdır.Bu arada tinnitus da bu tedaviden yarar görür.Cerrahi tedavi tümörü besleyen arterlerin tümörle ilişkisinin kesilmesi ve mümkünse total olarak çıkarılmasıdır.Arteriyovenöz şantlar da tinnitusa neden olabilir.Bunlar da pulsatil objektif tinnituslardır.Genellikle intrakranial ya da kulak çevresinde yer alan AV şantlar objektif tinnitusa neden olurlar. Bunlar ya konjenital ya da akkiz travmatik şantlardır.Tanı için fizik muayene,görüntüleme teknikleri arteriyo ve veno grafilere gerek olabilir. Tedavisi cerrahi eksizyondur.
ARTERYOVENÖZ MALFORMASYON(AVM)’LAR
Bunların büyük çoğunluğu komjenitaldir.Oksipital arter ile transvers sinüs arteria carotis interna ile vertebral damarlar ve a.meningea media ile a.petrosus süperficialis major arasında bu tip konjenital birleşmeler yayınlandı.Olay konjenital olmasına karşın sonradan gelişme esastır.Mikroskopik kapillerler zamanla gelişir ve AVM genişler ve tinnitusun şiddeti giderek artar.Özellikle kitle gebelikte önemli derecede artar.AVM’ler önemli miktarda kan depo edebilirler bu yüzden kalp debisini etkileyebilirler.
Hastaların ilk yakınması pulsatil tinnitustur.Fakat zamanla boyunda yumuşak bir kitle ortaya çıkar.Kitle tazyikle ufalır ve deride renk değişir.Koyu kırmızıdan maviye ya da pembeye doğru değişme olur.AVM’nin yerine göre dişlerde itilme ve sallanmalar olabilir.Bu tip dişlerin çekilmesinde dikkatli davranmak gerekir.Çünkü diş kökü damarları ile AVM arasında ilişki söz konusu ise kanama durdurulamaz ve hasta kan kaybından ölebilir.
Bu tip tinnitusların tedavisi ikinci planda kalır.İlk planda AVM’nin cerrahi olarak eksizyonu yapılmalıdır.Bunun için selektif arteriyografi esastır.Tümörü besleyen damarlar ve tümörden ayrılan damarlar belirlenmelidir.Ameliyattan önce selektif embolizasyon yapılarak tümörün kitlesi ufaltılır.Ancak bundan sonra eksizyon yapılır ya da uygun vakalarda balon ile besleyen arter devre dışı bırakılır.
Akkiz AVM’ler arasında en önemlileri glomus jugulare ya da glomus tympanicumdur.Burada tinnitus yanında iletim tipi işitme kaybı söz konusu olabilir.Ayrıca tümörün yakın sinirlere basıncı ile 9.,10.,ve 12. sinirlere ilişkin parezi,paraliziler de ortaya çıkabilir.Tanı için en önemli görüntüleme tekniği high resolution temporal kemik CT’dir.Arteryografi ve retrograd v. Jugularis interna grafisi tanı için önemli bilgiler verir.
ARTERİYEL GÜRÜLTÜLER
Bunlar genellikle pulsatil,nabızla senkron gürültülerdir.Aberrant carotis interna bu gürültülerin en önemli nedenidir.Ayrıca karotisin pulsasyonu kemiğin dehissan olmasından dolayı duyulabilir.Bu olasılık % 2.2 olarak değerlendirilmiştir.Bundan başka karotisi örten kemik %20 vakada bir pinpong topu inceliğindedir.Kemik iletiminin arttığı vakalarda özellikle iletim tipi işitme kayıplarında ve sessiz ortamda pulsasyonlar alınabilir.Bazı vakalarda vertebral arterlerin gürültüsü de karotis yoluyla orta kulağa iletilebilir.Arteryel gürültülerin en önemlisi a. auditory internanın iç kulak yolunda anormal loop yapmasından kaynaklanır.Arter 8. sinire baskı yaparak nabızla senkron gürültülerin ortaya çıkmasına neden olur.Posterior fossadaki damarların 8. sinir üzerine baskı yapması da PPV’ye ve tinnitusa neden olabilir.Bunların tanısı zordur.MR ve anjiografinin birlikte uygulanması tanı olanaklarını arttırır.Arteriyel gürültülerin tedavisinde basitçe VT takılması,a. Karotis interna pulsasyonlarını azaltır.Kompresyon sendromunda ise baskı yapan damarlarla sinir arasına teflon bir levha konur.
VENÖZ VIZILTILAR
Bumlar alçak perdeli ve düşük şiddette vızıltı şeklinde duyulan seslerdir.Bazı küçük çocukların boyun bölgesinde ve özellikle genç kadınlarda bazen çıplak kulakla bazen de steteskopla alınan seslerdir.2. servikal vertebranın transvers çıkıntısının juguler ven üzerine baskısı sonucu ortaya çıkar.Bundan başka juguler bulbusun orta kulak tabanında dehissans olması sonucu da ortaya çıkabilir.Buna high juguler bulb adı verilir.Bazı vakalarda otoskopi ile koyu bir maviliğin kulak zarı alt kadranında ortaya çıkması ile tanı konabilir.Ancak glomus ile ayırıcı tanının yapılması önemlidir.Ayrıca AVM’lerin de venöz vızıltılara neden olduğu biliniyor.Venöz vızıltılar kalp debisinin arttığı anemi,tirotoksikoz ve gebelikte ortaya çıkar ve özellikle iletim tipi işitme kayıplarında daha şiddetli olarak ortaya çıkar.Venöz vızıltılar genellikle tek taraflıdır.Bu da tanı bakımından önemlidir.
PATENT TUBA
Patent tuba östaki borusunun yeterli şekilde kapanamaması ve sürekli açık kalmasıdır.Bu nedenle her solunum hareketi sırasında bir miktar hava orta kulak boşluğuna girer ve hasta burundan solunum sırasında solunum seslerini alır.İletim tipi işitme kayıplarında ve tansiyon arteriyelin arttığı vakalarda bu sesin şiddeti daha da artar.Hasta yatar pozisyona geçince sesler kaybolur ya da azalır.Hasta ayakta dursa bile baş bu pozisyona getirilirse ses azalır ya da kaybolur.Otoskopi ile solunum ritmine uyarak kulak zarı hareketleri saptanabilir ve solunum ritmine ve zorlu solunum yapılmasına göre zar hareketlerinde değişme görülür.Timpanometri ile zardaki anormal komplians grafik olarak gösterilebilir.Patent tuba anormal kilo kayıplarında özellikle ortaya çıkar.Bu nedenle CA’ya bağlı kilo kayıplarında gebelikten sonra kilo düşmesi ile de yakınmalar görülür.Ayrıca torus tubalis çevresine yapılan radyasyon tedavileri de bu belirtinin ortaya çıkmasına neden olur.Basit vakalarda VT takılması kısmen sesleri azaltır ve iyi sonuçlar verebilir.Ancak esas tedavi tuba çevresine irritan maddeler püskürtmektir ya da teflon enjeksiyonları yapmak ve tubanın açıklığını azaltmaktır.
Orta kulak kaslarının palatal kasların kasılması sonucu ortaya çıkan objektif tinnituslardır.Burada gerek orta kulak kaslarında ya da palatal kaslarda bir kısım kas liflerinin istek dışı senkron kasılmaları söz konusudur.
Bunlardan en önemlisi palatal myoclonustur.Palatal kaslar dakikada 60-200 kez olmak üzere ritmik kasılmalar gösterir.Kasılma sesleri hekim tarafından ya da başkaları tarafından da duyulabilir.LVP(levatör veli palatini),TVP(tensor veli palatini) ve sup. construktor kasları söz konusudur.Bunlar ritmik olarak kasılırlar,dakikadaki kasılma sayısı nabız sayısına eşit olduğunda tanı koymak zorlaşabilir.Bir arter pulsasyonu sanılabilir.Ancak bu gibi vakalarda hastaya egzersiz yaptırılarak nabız sayısı arttırılabilir ve kas kasılma sayısının sabit kalması ile tanı konabilir.Uyku ,koma barbitürat anestezisi ve hemipleji ritmik kas kasılmalarını etkilemez.Aynı sayı ve şiddette kasılmalar devam edebilir.Ancak konuşma sırasında ve kulak zarına soğuk su verilmek yolu ile sayı değiştirilebilir.
Tanı için damak kasları gözlenir.Genellikle ritmik kasılma damak ve orofarenkste görülebilir.Ancak bunun şart olmadığı bildirilmektedir.Damar pulsasyonundan ayırmak için nabız sayılır ve ritmik kasılma sayısı saptanır.Bunlar arasında fark olanlarda damar pulsasyonu olasılığı kolayca elimine edilir.Ancak yakın olan vakalarda egzersizle nabız sayısımarttırılır ve kas ritminin bundan etkilenmediği gösterilmiş olur.Timpanometri de tanı için önemlidir.Tinnitus ritmine uygun olarak kompliansta ritmik azalma saptanması karakteristiktir.Burada elde edilen grafik testlerdekine benzer ve periodisitesinin daha az olması ile vasküler grafikten ayrılır.
Tedavide ilk önce ilaç tedavisi denenir.Fenitoin ile kabamazepinin myoklonusu ortadan kaldırdığı ileri sürülmüştür.Valproik asitin de benzer etkisi benzer etkisi olduğu bildirilmektedir.(Toland ve arkadaşları 1984)Ağzın açılması damak kaslarına bir dil bskısı ile dokunma hastanın ağzının su ile doldurulması da kas kasılmalarını ortadan kaldırabilmektedir.Korneaya soğuk hava ve su püskürtmesi de olduça uzun bir süre myoklonusu ortadan kaldırabilir.Cerrahi olarak TVP kasını kesme,hamulusu kırmak ya da kası hamulustan kurtarmak myoklonusu ortadan kaldırabilir.Basit vakalarda VT takılması sesin şiddetini azaltabilir.
İDİOPATİK STAPES KASI SPAZMI
Bazı kimselerde kaba sesler stapes kasılma sesinin alınmasına neden olabilir.Aynı şeyler tensor timpani kası içinde geçerlidir.Bazı seslerle bu gürültülerin alınması tipiktir.Bu gibi vakalarda tanı koymak oldukça zordur.Ancak bazı seslerin bu kasılmaya neden olması dikkati çekmelidir.Bu hastanın anamnezi ile olur.Gürültü ile kasın kasılması kulak zarında harekete neden olur.Şüpheli vakalarda timpanotomi ile stapes kası liflerine ayrılır.Aynı şey tensor timpani kası için de yapılır.Bu ameliyat ancak seyrek olarak bazı stresli vakalarda son çare olarak uygulanabilir.
SUBJEKTİF TİNNİTUS
Biraz önce sözünü ettiğimiz objektif tinnituslara göre daha büyük sıklıkla görülürler.Aşağı yukarı herkesin zaman zaman çeşitli sürelerle sensorinöral tinnitusa yakalandığı bilinmektedir.Orta yaşlardan başlayarak başlayarak herkes tinnitusu tanır ve çoğu zaman ve çoğu zaman sensorinöral tinnitus başka nedenlere yorumlanır.’Biri beni andı’ ya da ‘hangi kulağım çınlıyor’ gibi tekerlemeler bunun kanıtıdır.İngiltere’de yapılan bir istatistiğe göre halkın %35-45’i çeşitli süre ve zamanlarda tinnitusa yakalanmıştır.Bunlardan %6’sı uykularını bozacak derecede tinnitustan yakınmaktadırlar.%0.5’inde ise tinnitus hayatlarının en büyük sorunudur.Sensorinoral tinnitusun incelenmesindeki en büyük zorluk bu sesin sadece hasta tarafından işitilmesi ve çoğu zaman nedeninin saptanamamasıdır.Tinnitus bir bakıma baş ağrısına benzetilebilir.Nedeni ve şiddeti çoğu zaman ortaya konamaz.Tinnitus işitme sisteminin her katından kaynaklanabilir.
ETYOLOJİ
Subjektif tinnitus nedenleri
Otolojik nedenler
Presbycusis
Gürültüye bağlı işitme kaybı
Meniere hastalığı
Otoskleroz
Metabolik fonksiyon
Hipotiroidi
Hipertroidi
Hiperlipidemi
Çinko eksikliği
Vitamin eksikliği
Nörolojik bozukluklar
Kafatası kırığı veya kapalı kafa travması
Hasar
Multiple skleroz
Menenjitik etkiler
Farmakolojik nedenler
Aspirin bileşikleri
NSAİD
Aminoglikozidler
Ağır metaller
Diş sorunları
Temporamandibular
Psikolojik nedenler
Depresyon
Anksiyete
Tinnituslu bir hastada önce anamnez önemlidir.Bundan sonra neden araştırılır.Anamnezde hastanın sağlık durumu çeşitli bakımlardan soruşturulmalıdır.Bundan sonra neden olabilecek hastalıklar gözden geçirilmelidir.
OTOLOJİK NEDENLER
Presbycusis
Sensorinöral tinnituslar yaşla yükselen bir sıklık gösterir şiddeti de yaşla artar.İsveç’te yapılan biraraştırmaya göre yaşla birlikte tinnitusun ortaya çıkması %14.2 olarak değerlendirilmiştir.Yaşlılıkta görülen tinnitus gürültüye maruz kalanlarda daha sık ortaya çıkmaktadır.Axelson ve Ringdahl’e göre tinnitusun şiddeti yaşla birlikte artmaktadır.
Sensörinöral tinnitusa gürültülü ortamda çalışmış kişilerde daha yüksek oranda rastlanır.Bu kimselerin 3-8000 frekansları arasında işitme kaybı olur.Tinnitusun frekansı da işitme kaybının en fazla olduğu frekansla çakışır.Gürültüye maruz kalan kişilerde işitme kayıpları ancak uzun bir süre sonra ortaya çıktıkları için bunların büyük çoğunluğu yaşlı kişilerdir ve tinnitus işitme kaybı yanında en önemli yakınma nedenidir.
Uzun süreli kronik otitlerde labirentitlerde de tinnitusa rastlanma sıklığı bir çalışmaya göre %2 olarak bulunmuştur.Otosklerozun belirtilerinden biri ve ve hastanın en önemli yakınması tinnitustur.Meniere hastalığında da uğultu hastalığın seyrine bağlı olarak şiddetlenir veya azalır.Ancak hastanın önemli yakınmalarından biridir.Douek’e göre tinnitusun frekansı alçak tonlardadır ancak bu bulgunun hastalığa özel bir bulgu olmadığı,daha bir takım hastalıklarda da alçak frekanslı uğultuların var olduğu bilinmektedir.Diğer bir ileri sürülen sav da pencerelerin herhangi bir lezyonla işgal edildiği vakalarda uğultu biçiminde tinnitusa rastlanır.Koklea ve merkeze kadar olan nedenlerle meydana gelen tinnituslar yüksek frekansa uyan perdede bulunurlar.
Dizzinesi olan hastaların aşağı yukarı %35’inde zaman zaman tinnitusa rastlanır.Denge bozukluğu çeken kişilerde tinnitusa rastlanma sıklığı aynı yaşta bulunan sağlıklı kişilere göre önemli derecede yüksektir.Tinnituslu hastaların aşağı yukarı üçte birinde kardiyovasküler sorunlar birliktedir.Kardiyovasküler bozuklukların 50 yaşın üstündeki kişilerde sık olarak bulunduğu göz önüne alınırsa presbycusis de bunlara eklenir.En önemli bulgu hipertansiyondur.Kalp yetmezliği,anemi arteriyoskleroz diğer sık rastlanan bulgulardır.Bu tip hastalarda tinnitus oldukça sık rastlanan bir belirtidir
Bazı metabolik bozukluklarda da tinnitus sık rastlanan bir belirtidir.Bunların başında tiroid fonksiyon bozuklukları gelir.Hipertiroidizm,taşikardi ve kardiak debiyi arttırmak yoluyla tinnitusa neden olabilir.Hipotiroidi ise yine tinnitusa neden olmaktadır.Özellikle hipertiroidizmde hastada tinnitus çok şiddetli seviyelere çıkabilir.
Kan lipidleri ve tinnitus arasında yakın bir ilişki vardır.Kan lipidlerindeki artma ile kapillerlerin çaplarında meydana gelen daralmalar kanlanmada eksiklik yaratarak tinnitusun nedeni olabilir.Bundan ayrı olarak A ve B vitaminleri eksikliklerinin de tinnitusa neden olduğu bildirilmiştir.
Kafa travmaları ve kafada meydana gelen kapalı kırıklar sırasında da tinnitusa rastlanma sıklığı yüksektir.Burada beyin sapında ve kafa çiftlerinde
meydana gelen zedelenmeler tinnitusun nedeni olabilir.Travmalardan sonra tinnituslar genellikle travmayı takip eden bir hafta ya da on gün içinde ortaya çıkarlar.Ayrıca menenjitlerden sonra ve MS’da da oldukça şiddetli tinnituslara rastlanmaktadır.Bazı ilaçların kullanılmasından sonra tinnitus ortaya çıkabilir.
Tinnitusa neden olan ilaçlar
Aspirin ve aspirin içeren bileşikler
Percodan
Darvon
Bufferin
Ecotrin
Aminoglikozid antibiyotikler
Gentamisin
Kanamisin
Amikasin
Non steroid antiinflamatuar ilaçlar
Fenoprofen
İbuprofen
İndometazin
Ketoprofen
Naproksen
Fenilbutazon
Sulindak
Tolmetin
Heterosiklik antidepresanlar
Amitriptilin
Amoksapin
Desipramin
Doksepin
İmipramin
Maprotilin
Nortiptilin
Protriptilin
Trazodon
Trimipramin
Temporamandibular eklem bozuklukları ve diş yapısını bozan kraniofasial gelişme bozuklukları da uğultu şeklinde tinnitusa neden olabilirler bunlar aynı zamanda işitme bozukluğu ve dengesizlikten de yakınabilirler.
Psikolojik nedenlerle de bazı elverişli zemini olan kişilerde tinnitus yakınması bulunabilir.Bunların büyük çoğunluğu bu sıkıntıları nedeniyle tedavi altındadır.Bu hastaların %20-50’sinin tinnitustan yakındıkları saptanmıştır.
Marciano ve arkadaşları yaptıkları çalışmada tinnitusu olan hastaların %77’sinde DSM-4 sistemine göre psikiyatrik bozukluklar saptadılar.
TİNNİTUSUN PATOGENEZİ
Sensorinöral tinnitusun fizyolojik mekanizması hakkında çok az şey biliniyor.Ancak üstünde uzlaşılan özellik şudur.Her sinir lifinde istirahat halinde bile bir elektiriki deşarj vardır.Buna o sinirin spontan aktivitesi denir.Tinnituslu hastalarda spontan aktivitede bir artış söz konusudur.Tinnitusun patogenezini açıklamak için ileri sürülen varsayımların hepsi bu spontan aktivite artışını esas kabul etmektedir.
Tonndorf’a göre hücre membranı ile sterosiliyalar arasında kimyasal bir dengesizlik vardır.Bunun sonucunda hiperaktif titrek tüyler veya hiperaktif sinir lifleri ortaya çıkar.Bu nedenle çok düşük spontan aktiviteler bile bu titrek tüyler ya da sinir lifleri tarafından algılanır.Tinnitusun nedeni bu olabilir.(1980)Bu durum bacağı kesilmiş hastaların onu algılamasına benzetilebilir.
Kiang’a göre anormal titrek tüyler vardır.Normal ve anormal titrek tüyler arasındaki geçişte normal hücrelerin birbirine yaptığı supresyon ortadan kalkar.Bu durum spontan aktivitenin artmasına neden olur.(Bekesy 1967) Moller’de birbirine komşu sinir liflerinin bazılarında herhangi bir nedenle hasar meydana geldiğini kabul etmektedir.Bu nedenle sinir lifleri arasında yapay birtakım sinapsisler ortaya çıkar.Lifler arsındaki bu sinapsisler patolojik iletimler meydana getirir.Bu da spontan aktivitede artma ve tinnitusla sonuçlanmaktadır.
Eggermont (1984) titrek tüylerde bir hipersensitivite yani aşırı duyarlılık bulunduğunu varsaymaktadır.Bunun nedeni santral yolla uygulanan inhibisyonun azalması olabilir.Bu yüzden sinir lifleri normalde duyulmayacak sesleri algılar.Bu da tinnitusun nedeni olabilir.Sellick ve arkadaşlarına göre baziller membranın konumunda bir değişiklik söz konusudur.Membran scala timpaniye doğru yer değiştirir.Hiperaktivitenin nedeni budur.Spoendlin’e göre dış titrek tüylü hücrelerde herhangi bir nedenle hasar vardır.Normal iç titrek tüylü hücreler ve hasarlı dış titrek tüylü hücreler arasındaki spontan aktivite farkları tinnitusun nedenidir.
Eggermont 1990 yılında titrek tüy aktiviteleri ile sinir lifleri aktiviteleri arasındaki uyumun ortadan kalktığını bunun tinnitusun nedeni olabileceği varsyımını ortaya attı.Jastreboff ca transferindeki bozuklukların senkron titrek tüy çalışmalarını bozduğu kanısına vardı.
Tinnitusun nedeni üstüne hayvan deneyleri yapılmıştır.Ancak tinnitusun subjektif bir belirti olması bunun saptanmasının olanaksızlığı bu deneylerden elde edilen sonuçları sınırlamıştır.
TİNNİTUSUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Tinnitusun karakteristiklerinin saptanması henüz emekleme safhasındadır.Bir konunun bilimsel olarak incelenebilmesi için çeşitli parametrelerin ölçülebilmesi lazımdır.Tinnitus için ölçülmesine çalışılan parametreler pitch ve loudness yani tinnitusun tonu ve şiddetidir.Ancak bunların saptanmasında da zorluklar vardır.Tinitusun gerek tonu gerekse şiddeti fluktuasyon göstermekte ve gün içinde değişebilmektedir.Ancak bu ölçülerin yapılmasından sonra tinnitusun karakteri ve şiddeti daha yakından izlenebilecek ve tedavi çalışmalarındaki başarı daha iyi değerlendirilebilecek ve tinnitusa neden olan hasta alışkanlıkları veya ilaçların tinnitusa neden olmaları hakkında daha güvenilir veriler elde edilebilecektir.Tinnitus hasta tarafından çeşitli şeylere benzetilerek anlatılmaya çalışılır.Örneğin lokomatif düdüğü,radyo cızırtısı,akan suyun sesi,kaynayan tencere sesi buhar sesi vs gibi.
Ancak patlama sesleri ve pulsasyon hekimi objektif tinnitus ya da kas ve vasküler nedenler üstüne uyarmalıdır.Bazı dikkatli hastalar ise tinnitusta iki değişik tonun bulunduğunu bunlardan birinde azalma ve çoğalma olurken diğerinin sabit kaldığını ve sürekli olduğunu haber verebilirler.Bu durum bize tinnitusta iki değişik nedenin bulunduğunu göstermelidir.
Dobrowski ve arkadaşları tinniusun değerlendirilmesi için objektif metodlar araştırmışlar ve 900 hasta üzerinde çalışmışlardır.tanı içim kullanılan testleri objektif(BERA,OAE,timpanometri,stapes refleksi) ve subjektif(pure tone odyometri,speech odyometri,)diye ikiye ayırmışlardır.
Seabra yaptığı çalışmada vestibuler semptomlar göstermeyen tinnitus hastalarında yapılan vestibuler testlerde bozukluklar saptadı.Tinnitusun değerlendirilmesinde vestibuler testlerin yapılması gerektiğini belirtti.
Mc Kee tinnitusu olan 18 hasta ile kontrol grubunun OAE’larını karşılaştırdı ve tinnitusu olan hastalarda OAE sonuçlarının daha kötü olduğunu saptadı.
Lokalizasyon
Hasta kendine göre sesi lokalize edebilir.Ya bir kulağında ya da iki kulağında birden ses duyduğunu ifade edebilir.Bunlardan başka sesin arkadan yandan veya ortadan geldiğini ifade edebilir.Bazı vakalarda sesin başın dışında olduğunu da haber verebilir.Tyler ve arkadaşlarının 1990 yılında yaptıkları bir araştırmaya göre hastalar tinnitusun %52 vakada iki taraflı %37 vakada tek taraflı ve %10 vakada kulak yerine kafa içinde lokalize olduğunubildirmişler ancak %1 vakada başın dışından geldiğini söylemişlerdir.Tinnitusun lokalizasyonunun tanı için bir değer taşımadığı kabul edilmektedir.
Bunun nedeni tek taraflı tinnituslarda,tinnitusun diğer kulaktan verilen gürültü ile maskelenebilmesidir.Bu durum maskelenmenin santral yolla gerçekleştiğinin kanıtı gibi kabul edilir.Bazı vakalarda tinnitus aynı kulakta gürültü verilerek maskelendiği zaman diğer kulakta tinnitusun ortaya çıktığı klinik olarak saptanmıştır.Bu bize tinnitusun iki taraflı ancak şiddetinin farklı olduğunu ve hastanın şiddetli taraftaki tinnitusu algıladığı sonucunu vermektedir.Bütün bunlar bize hastanın anamnezine dayanarak tinnitusun lokalize edilemeyeceğini göstermektedir.
Tinnitusun tonu (pitch)
Pür ton sesler iki karakterleri ile bellidir:Frekansı ve şiddeti ancak pitch pür ton seslerdeki frekansla bir tutulamaz.Bunların ikisi birbirinden farklıdır.Diapozondan elde edilen ses pür ton bir sestir.Ancak bir tinnitus pür ton ses değildir.Tinnitus larenkten çıkan bir sesle kıyaslanabilir.Bu ses tek bir frekanstan ibaret değildir.Çeşitli oktavlardaki sesler de buna eklenmiştir.Bu nedenle bu tip seslerde frekans yerine pitch terimi kullanılır.Buna türkçede perde diyebiliriz.
Perdede çeşitli frekanslardaki sesler birbirine eklenmiştir.Hastanın tinnitus pitch’ini saptamak için çeşitli yollar denenmiştir.Bunun için hastaya iki ton dinletilir Bunlar birbirinden farklı tonlardan seçilir ve tinnitusun bunlardan hangisine yakın olduğu sorulur.Hastanın verdiği yanıta göre ton bu sefer buna yakın iki farklı sesle yeniden düzenlenir ve gittikçe band daraltılır.Hastanın tinnitusuna en yakın ton saptanır.
Hastaların büyük çoğunluğunda pitch 2000 frekansın üstündedir.Penner’e göre pitch 4000 frekansına çok yakındır.Vernon’un çalışmasında vakaların %83’ünde pitch 3000 frekans olarak bulunmuştur.
Loudness’in ölçülmesi
Loudness ya da tinnitus pitch belirlendikten sonra yapılır ve hastaya bu perdede değişik şiddette sesler verilerek tinnitusa en yakın ya da ona çakışan ses şiddeti belirlenir.Ancak hastanın çok yakınmasına karşılık tinnitusun şiddeti o frekanstaki işitme seviyesinden ancak 3-4 dB daha yüksek bulunmuştur.İşitme kaybı olmayan normal kişilerde tinnitus şiddeti işitme kaybı olan kişilerden daha yüksektir.Bunun nedeni sensörinöral koklear kaybı olan kişilerde rekruitmanın bulunmasıdır.Rekruitman seslerin daha kolaylıkla farkedilmesine neden olur,yani rekruitmanı olanlar normal kişilerden daha fazla birbirine yakın sesleri ayırt edebilirler.
Maskeleme
Bazı hastalarda pür ton bir sesle ya da gürültü ile tinnitus tamamıyla ortadan kaldırılabilir ya da maskelenebilir.Vernon’un bir çalışmasına göre hastaların %91’inde tinnitusu maskelemek mümkün olmuştur.Tinnitusun maskelenmesi bize verilen sesle,tinnitusun işitme merkezine nakledilmesinde işitme yollarının herhangi bir yerinde aynı sinir kanalını kullandıklarını gösterir.Burada her iki ses aynı kanalda birleşir ve yüksek olan ses diğerini maskeler.Tinnitusu maskelemek için kullanılan gürültünün tinnitusu maskelediği en düşük şiddet tinnitus masking pattern olarak adlandırılır.Feldman tinnitus masking patterni beş gruba ayırarak inceledi.
1.Elverişli vakalar:Tinnitus,şiddetinin hemen üstündeki bir sesle
maskelenebilir.
2.Aralıklı vakalar:Tinnitus ancak olduça yüksek şiddetteki bir sesle
maskelenebilir.Bunun için herhangi frekanstaki bir ses olabilir.
3.İnatçı vakalar:Tinnitus her çeşit ve şiddetteki seslerle maskelenemez.
4.Odaksal vakalar:Bu gibi vakalarda alçak frekanslı sesler yüksek
şiddette,yüksek frekanslı sesler düşük şiddetteverilerek maskeleme
yapılabilir.
5.Iraksak vakalar:Tinnitusu maskelemek için alçak frekanslı sesler düşük
şiddette,yüksek frekanslı sesler yüksek şiddette verilerek maskeleme
yapılabilir.
Maskelemeden sonra tinnitusun durumu post masking effekt diye adlandırılır.Tyler ve Conrad’ın bir çalışmasına göre maskelemeden sonra tinnitusun durumu şöyle olabilir:Maskeleme sırasında tinnitus kaybolr.Ancak maskelemeden sonra tinnitusun durumu şunlardan birisine uyar.
1.Maskeleme kesildikten hemen sonra tinnitus aynen ve eski şiddetinde
devam eder.
2.Maskeleme kesildikten hemen sonra tinnitusun şiddeti önemli derecede
düşer.Ancak bir süre sonra giderek artar ve eski seviyesine ulaşır.
3.Maskelemeden sonra tinnitus kaybolur,bir süre sonra düşük şiddette başlar
ve giderek artarak eski seviyesine ulaşır.
4.Maskelemeden sonra tinnitus kaybolur,ancak bir süre sonra eski şiddetinde
olmak üzere yeniden başlar.
5.Maskelemeden sonra tinnitus eski şiddetinin çok üstünde bir şiddetle
başlar ve zamanla eski şiddetine yeniden döner.
Otoakustik Emisyonlar ve Tinnitus
OAE’ler kulak tarafından yayınlanan seslerdir.bunlar dış kulak yoluna konan bir mikrofon ile saptanabilir,spontan olarak meydana gelirler.Tinnituslar herhangi bir ses stimülasynu olmadam algılanan sesler oldukları için spontan OAE’lerle tinnitus arasında bir ilişki olduğu düşünülebilir.Bu düşünceden hareket ederek Zurek 1981 yılında 6 hastada spontan OAE’leri araştırdı ve bu hastaların üçünde spontan OAE’leri saptadı.Buna karşılık Tyler ve arkadaşları 25 hastanın ancak bir tanesinde spontan OAE saptadılar ve spontan OAE ile tinnitus pitch ve loudness’i arasında hiçbir ilişki bulunmadığını bildidiler.Penner 1988,1989 ve 1990 yıllarındaki yayınlarında spontan OAE ile çakışan üç tinnitus vakası yayınladı.Bununla birlikte tinnitus ile spontan OAE’ler arsındaki ilişki açık değildir.Zaten 30-40 dB’lik kaybı olan kişilerde spontan OAE’leri elde etmek mümkün değildir.Nortan’a göre ancak normal işitmesi olanlarda spontan OAE’ler tinnitusun kaynağı gibi düşünülebilir.Bu tip hastalar da tinnituslu hastaların ancak küçük bir yüzdesini oluşturur.
Tinnituslu hastalarda OAE’leri kullanarak hiç olmazsa bazı vakalarda kokleada patolojik lezyonların yeri araştırılabilir.Sonuç olarak OAE’ler ile tinnitus arasında direkt bir ilişki gösterilememiştir.
Sekizinci sinir
Schreiner ve Synder,Martin ve arkadaşları kedilerde salisilat vererek meydana getirdikleri tinnitustan sonra yuvarlak pencere yoluyla 8. sinir elektiriki aktivitesini araştırdılar ve 200 frekansta spontan elektiriki aktivitede bir pik meydana geldiğini saptadılar.Aynı durum tinnituslu hastaların spontan elektiriki aktivitelerinde de görüldü.Bunun açıklaması yapılamamıştır.Tinnitusun ortalama 3000 frekanslarında olduğu düşünülürse 200 frekansında meydana gelen bu elektiriki aktivite artması nasıl açıklanabilir.Ancak bu bulgunun şimdiye kadar saptanan tek objektif bulgu olduğunu unutmamak gerekir.Seidman ve Jakobson’a göre 200 frekans aktivitesi yüksek frekansların nöral kodlanmasının bir bulgusu gibi alınabilir.
Beyin sapının tinnituslu hastalarda araştırılması
Bunun için beyin sapı odyometrisi kullanılmıştır.ABR ile yapılan denemeler tinnituslu ve tinnitusu olmayan kişilerin ABR ölçümlerinin karşılaştırılmasına dayanmaktadır.İkner ve Hassen işitme kaybı olan tinnituslu ve tinnitusu olmayan hastalarda stapedial kontrlateral refleks eşiğini yüksek frekanslardaki ortalama kaybı ve 4000 frekanstaki işitme eşiğini esas aldılar ve bunları karşılaştırdılar.
1. Dalga latent süresi sadece kadın tinnituslu hastalarda önemli derecede uzamış olarak bulunmuştu.Ancak bu bulgular Moller’in bulguları ile zıttır.Moller ve arkadaşları tahammül edilmez tinnitusu olan ve normal kişilerin AP’lerinin karşılaştırılmasında önemli bir fark bulamamışlardır.Aynı bulgular Barnera ve arkadaşlarının çalışmasında da saptanmıştır.Tinnituslu ve tinnitusu olmayan kişilerin ABR’lerinde önemli bir fark bulunamamıştır.
Serebral korteks
ABR ile beyin sapına kadar 8-10 msc’luk süre içinde kokleada ses uyaranına karşı meydana gelen elektiriki olayların izlenmesi yapılmaktadır.Bu dalgaların seyrinin uzun süreli incelenmesi bazı yararlı sonuçlar verebilir.
Hoke ve arkadaşları dalgaların 100 ve 170 msc’luk süre içindeki durumunu saptadılar.Bu sırada N1 ve P2 dalgaları meydana gelir.Tinnituslu hastalarda N1 daha geniştir buna karşılık P2 dalga boyu kısalmış ya da hiç yoktur.P2/N1 oranı normal kiilerde 0.5’i geçerken tinnituslu kişilerde bu oran 0.5’in altındadır.
Bunun nedeni olarak P2 dalgasının N dalgası içinde başladığını ve kısmen N1 ile çakıştığını düşünmektedirler.Hoke ve arkadaşlarına göre bu bulgu tinnitusun objektif bir işaretidir ve tinnitusun tanısı için kullanılmalıdır.
Seidman ve Jacobson’a göre Schreiner,Synder,Martin, ve arkadaşlarının ortaya koyduğu 200 frekansında spontan elektiriki aktivitedeki pik;tinnitusun tanısı için en önemli bulgudur.
TİNNİTUSTA TEDAVİ
Tinnitus tedavisinde çesitli metodlar denenmistir Bunlarin başında ilaç tedavisi gelmektedir Bazı uygun vakalarda cerrahi teknikler özellikle objektif tinnitusta yararlı sonuçlar verir.
MEDIKAL TEDAVI
Tinnitusun meydana geliş mekanizması ve lokalizasyonu kesin olarak saptanamadığı durumlarda kullanılacak ilaçların seçiminde rastgele denemeler yapılmıştır.Tinnituslu hastalarda ilaç tedavisi şu nedenlerle kullanılmaktadır.
- Başka bir neden için kullanılan bazı ilaçların tinnitus üstüne etki yaptığı
hasta tarafından bildirilmiştir.Bunların başında lidokain gelmektedir.
- Sensorinöral işitme kaybının birlikte olduğu tinnitus vakalarında işitme
Kaybının tedavisi için verilen ilaçlar örneğin nikotinik asit ve
karbamazapine tinnitus için de kullanılmaya baslamıştır.
- Antidepresan bazı ilaçlar hastanın tinnitusa tahammülüne yardımcı olmak
amacıyla verilmiştir
Tinnitusun objektif olarak ölçülmesindeki güçlükler tadavi sonuçlarını değerlendirmede önemli bir handikaptır.Buna karşın tinnitus tedavisinde kullanılan ilaçları şöyle özetleyebiliriz
Lidokain
Lidokain damar içine verilmek suretiyle tinnitus üstüne etkili olduğu Barany ve Fowler’ın calışmalarından bilinmektedir.1-2 mg/kg dozunda damar içine bolus tarzında verilmesi ile hastalarin 2/3’lük bir kısmında tinnitus siddetinde bir azalma saptanmıştır.Bazı çalışmalarda ise % 30 vakada tinnitusta artma olduğu hastalar tarafından bildirilmiştir.İlacın nörönal hiperaktiviteyi azaltarak tinnitus şiddetini azalttığı öne sürülmüştür.İlacın ancak iv olarak verilebilmesi kullanım alanını daraltmaktadır.Bu konula ilgili yapılan 2 randomize klinik çalışmada (RCT) tinnituslu hastalarda lidokainin saline karşı bir üstünlüğünün olmadığı belirtilmiştir.
Nikotinik asit
Nikotinik asit periferik bir vazodilatördür.İskemi sonucu meydana gelen işitme kayıplarında ani sağırlık ve meniere hastalığı gibi hastalıklarda kullanılmıştır.Bu arada tinnitus için de kullanılmıştır.Sonuçlar yüz güldürücü değildir.
Karbamazepin
Karbamazepin antikonvulsif bir ilaçtir ve sensoriyal epilepsi vakalarında kullanılmaktadir.Periferik hiperaktiviyeyi azaltir.Günlük 600-1000 mg karbamazepin verilen hastalarda tinnitusun şiddetinde azalma saptanmış ilaç bırakılınca tinnitus eski şiddetine yeniden dönmüştür.Bu konuyla ilgili yapılan 4 RCT de karbamazepinin bir yararı olmadığı görülmüş aksine önemli yan etkilerinin ve uzun dönemde kemik iliği supresyon riskinin olduğu belirtilmiştir
Aminooksiasetik asid
Antikonvülzan bir ilaç olan aminooksiasetik asid Amerika’da hicbir zaman genel kullanıma açılmadı fakat aynı kliniğin 2 RCT’sinde tinnitus hissini azalttığı bildirilmiştir.
Benzodiazepinler
Benzodiazepin grubu ilaçların anksiyolitik hipnotik ve antikonvulzan etkileri vardır.Son yıllarda oksazepam ve klonazepam gibi antikonvülzanlar da tinnitus tedavisinde denendi.Yayınlara göre hastaların yarısı üçte ikisi arasında değişen miktarı ilaçlardan yarar gördüklerini bildirdiler.
En iyi bilinen benzodiazepin RCT‘si Johnson’un diazepamin plaseboya karşı yaptığıdır.Plasebo sabit oranda verilirken alprozolam alan hastalarda doz ayarlaması yapılmış(en iyi 1 ile 1.5 mg/gün doz aralığında)Alprozolam tinnitus ses yüksekliğini hem karşılaştırmalı olarak hem de görsel analog skalada (10 luk skalada 7’den 5’e)azaltmıştır.Bütün benzodiazepinlerin uzun dönem sonuçlarına bakıldığında bağımlılık riskinin olmasına rağmen daha fazla ilgiyi hakettiği görülmektedir.
Trisiklik Antidepresanlar
Trisiklik ilaç denemeleri yalnızca depresyonla beraber olan tinnitus birlikteliği üzerinde değil aynı zamanda bütün sınıf ilaçlardan bağımsız analjezik etkileri ve sıklıkla tinnitus ve ağrı arasındaki davet edici benzerlik üzerinde yoğunlaşmıştır.Mihasi bütün ilk denemelerde trimipramin (150mg/gun) kullanarak çift körlü bir deneme yapmış ve aktif ilaç ve plasebo arasında anlamlı bir fark olmadığını görmüştür.
Ginko
Von Wedek iv ginko ekstreleriyle iv salini karşılastırdı ve sonuçta hiçbir fark bulamadı.Holgers de aynı şekilde bir fark bulamadığını rapor etti.
Karışık ilaçlar
Bir barbiturat olan amiloborbiton,bir gama amino butirik asit agonisti olan baklofen,bir antikonvulzan olan lamotrijin, bir prostoglandin analoğu olan misopristol,çinko,nikotinamid, betahistin, bir antihistaminik olan cinnarizin de tinnitus tedavisinde denenmiş olan ilaçlardır.Yapılan çalışmalarda bu ilaçların tinnitusu tedavi etmede plaseboya bir üstünlüğü saptanmamıştır.
Bir kalsiyum kanal blokörü olan flunarizinin hem tinnitusu olan hem de baş dönmesi olan hastalarda iyi sonuçlar verdiğine dair calışmalar vardır.
Melatonin diet katkısı olarak satılan bir pineal bez ürünüdür.Rosenberg’in yaptığı calışmada tinnituslu hastalar melatoninden(7/15) plaseboya (3/15) göre
daha fazla yarar görmüşlerdir.Bu bulgular istatiksel olarak anlamlı olmasa da gelecekteki calışmalar için yol gösterici olabilir.
CERRAHİ TEDAVİ
Meniere hastalığı, otoskleroz, akustik norinom ve glomus jugulare gibi vakalarda cerrahi müdahalenin tinnitus üzerine etkisi kesin değildir.Aynı şekilde vestibüler norektomi ve bazı vakalarda 8.sinirin toptan kesilmesi ya da labirentektomi vakalarında tinnitusu ortadan kaldırmak mümkün olmamıştır.Bu bize tinnitusun santral mekanizma ile olduğunu düşündürmektedir.Objektif tinnituslarda yapılacak cerrahi müdahale bunun dışında tutulmalıdır.Tinnitus üstüne etkili olmak üzere yapılan cerrahi müdahalelerin içine stellate ganglion rezeksiyonunu ya da blokajını da saymak gereklidir.Bu yolla kokleaya kan akımını arttırmak amacı güdülmektedir.Tinnitusu tedavi etmek icin timpanik pleksusu tahrip etmek ya da vestibulofasial anastomozları kesmek göze görünür sonuçlar vermemiştir.
Pulec intractable tinnitus vakalarında kohlear sinir kesilmesinin başarılı sonuçlar verdiğini rapor etmiştir.151 hastanın 101 tanesinde tam bir iyileşme olduğunu bildirmiştir.
Moller ve arkadaşları yaptıkları çalışmada 72 şiddetli tinnitusu olan hastada işitme sinirinin intrakranial parçasının mikrovasküler dekompresyonunu denemişlerdir.13(%18) hastada tam düzelme ,16(%22,2) hastada bariz düzelme,8(%11,1) hastada hafif düzelme saptadılar.
Ayache ve arkadaşları otoskleroz hastalarında stapes cerrahisi sonunda tinnitusun özelliklerini incelemişlerdir.Bu çalışmaya göre stapes cerrahisi sonucunda hastaların %55,9’unda tinnitus ortadan kalkmış,%32.4’ünde azalmış,%8,8’inde aynı kalmış,%2,9’unda artmıştır.
TINNITUS TEDAVI PROGRAMI
Son yıllarda tinnitusu tedavi etmek icin maskerlar kullanılmaktadır.Bunun için önce tinnitusun karakterinin belirlenmesi gereklidir.Tinnitusun dört karakteri şunlardır.
- Tinnitusun pitch’i ölçülmelidir.
- Tinnitusun loudness’ı yani şiddeti ölçülmelidir
- Tinnitusu maskeleyen en alçak ses veya gürültü saptanmalıdır.
Tinnitusun tonu saptandıktan sonra bunu içine alan bir gürültü giderek arttırılarak verilir ve tinnitusun ortadan kalktığı şiddet saptanır.Maskeleyen ses her zaman tinnitusla aynı bandda olmayabilir.
- Tinnitus maskelendikten sonra tinnitusun durumu yani biraz önce söz ettiğimiz post masking effekt saptanmalıdır.
Maskeleme
Maskeleme esas dışarıdan verilen sesin işitme sistemi içinde doğan sesi yani tinnitusu işitilmez hale getirmesidir.Bunun için çeşitli araçlar kullanılmıştır. İsitme cihazları, tinnitus cihazları ve maskerlar
Bu aletlerden verilen seslerle önce minimal masking seviyesi saptanır.Eğer minimal masking seviyesi tinnitus seviyesinin 2-3 dB üstünde ise maskelemenin başarısı için iyi bir işarettir.
Maskeleme tinnitusu tamamen ortadan kaldırmaz.Ancak kısa süreli olarak tinnitusu başka bir sesle maskeler.Ancak tinnituslu hastaların %20’si maskeleme isteyebilir ve bunların içinde %60 maskelemeden yarar sağlar.
İsitme cihazları
Maskeleme için ilk kullanılan aletlerdir.İşitme cihazının şiddetinin arttırılması ile tinnitusu maskelemek mümkün olur.Ancak bunun için tinnitusun işitme kaybı ile birlikte olması ve hastanın bu işitme kaybı için işitme cihaz kullanması gereklidir.Ancak hastaların %25’inde işitme cihazları tinnitusu maskelemek icin kullanılabilmiştir.
Tinnitus aletleri
Bunlar işitme cihazlarına kombine edilmiş parçalardır ve 1500-8000 frekansları arasında ses meydana getirebilirler.Bu ek parca ile tinnitus masker seviyesi üstünde ses verilerek tinnitus maskelenir ve hasta bizzat kendisi bu ek parçayı zaman zaman kullanarak maskeleme yapabilir.Hastalarin %55 i bu ek parçadan memnun olduklarını bildirmişlerdir.
Masker
Masker’lar işitmesi normal olan kişiler için kullanılan cihazlardır.Yani işitme cihazı olmayan hastalar için düşünülmüştür. Hastaların ancak %30’u maskerları yararlı bulmustur.
Erlandsson giyilebilir aletlerle plasebo aletleri kıyaslamıştır.Hastalara bu aletlere elektrik akımı verdiğini söylemiş fakat gerçekte vermemiştir.Tinitusu spesifik başlıklardan oluşan bir anket kullanılarak maskeler 8,68’lik puanlı bir iyileşme sağlamıştı.Plasebo ise 7,53’tür.(Bu küçük ama anlamlı bir farklılıktır.
PSİKOTERAPİ
Tinnıtus şiddetini ölçmek yolu ile yapılan deneyler loudnessın hastanın o frekanstaki işitme eşiğinin ancak 3 dB daha üstünde bir ses olduğunu göstermiştir.Loudness seviyesinin belirlenmesi hastaların yakınmaları ile tinnitus şiddeti arasında bir uygunluk olmadığını hatta bazı hastaların 2 dB’lik bir tinnitus şiddetinde bile ciddi bunalımlara düştüklerini göstermiştir.Bu gibi hastalarda psikiyatrik yardım gereklidir.
Uygun psikoterapi ve klinik yaklaşımlar arasındaki sınır belirsizdir.Psikoterapi yoga ile karşılaştırılmış.Her grup 20 saat terapi almış.Ortaya çıkan veriler fark olmadığını göstermiştir.Fakat psikoterapi alan hastalar daha tatmin olmuşlardır.Kontrol altına alınmışlar ve çınlamadan daha az rahatsız olmuşlardır.
İrlanda’da sonuçtan bir şey umulan veya umulmayan relaksasyon antremanları karşılaştırılmış ve çınlamanın şiddetinde,seviyesinde,uykudaki rahatsızlıkta,anksiyete ve depresyonda bir değişiklik bulunamamıştır.
AKUPUNKTUR
Plasebo akupuntur ile uygun teknikle yapılan akupunturun karşılaştırıldığı 4 çalışma var.Gürültülü veya rahatsızlık veren çınlamaya ikisinin de hiçbir avantajı yoktur.Dünyadaki alınan bütün verilere göre plasebo akupunktur ile uygun teknikle yapılan akupunkturun aynı olduğu görülmüş.
Axelson’un yaptığı 19 hastalı çalışmada uygun akupunkturla 16 hastada 12’sinin tansiyonu daha düşük bulunmuş ve daha rahat uyumuşlardır.
Podoshim ise akupunktur,plasebo akupunktur ve psodo biofeedback arasında fark bulamamıştır.
HİPNOZ
Mason yaptığı çalışmada hipnozun tavsiye edilecek üstünlüğünü bulmuş.(%46’ya %14 oranlarıyla) Bazı benzer çalışmalarda mesela Attias’inkinde self hipnozun iki alternatif terapiyi ortaya çıkardığı rapor edilmiş.(Maskeleme ve telkin) Hipnozla beraber gürültülü çınlamalar da rahatsızlıkta ve uykudan uyanmalarda %20 oranında düşüş oluyor.
Marks hipnozun üç formunu karşılaştırmış.Yalnızca trans,çınlamanın aktif suprese edildiği trans ve telkinli trans.Tedavi gruplarındaki çınlama,subjektif gürültü,ve rahatsızlıkta hiçbir fark olmamıştır.
ELEKTRİK STİMÜLASYON
Tinnitus elektrik uyaranları ile tedavi edilmek istendi.Bunun için elektrik uyaranları koklea dışında ve koklea içinde olmak üzere iki yolla denendi.
Koklea dışı denemeler
Bu konudaki ilk çalışma 1960 yılında Hatton tarafından yapıldı.Bunun için direkt elektrik kullanıldı ve 33 hastanın 15’inde tinnitus şiddetinde bir azalma meydana geldiği bildirildi.1983 yılında Portmann yuvarlak pencereye pozitif direkt akım vermek yoluyla 72 hastanın %66’sında tinnitus şiddetinin azaltılabileceğini gösterdi.Akım bittikten sonra tinnitus aynı şiddette ortaya çıkmıştı.1981 yılında Aran ve Cazals yuvarlak pencere yolu ile verilen akımın promontoryum yolu ile verilenden daha etkili olduğunu bildrdi.Cazals’a göre ancak periferik nedenlere bağlı tinnituslar bu yolla etkilenebilir.Santral nedenlere bağlı olanların bu denemeden yararlanmaları beklenemez.Diğer denemeler alternatif akımla yapıldı.Graham ve Hazell transtimpanik yolla promontoryumu,Chouard tragusu ve kulak memesinin arkasını akım vermek için kullandılar ve vakaların %15-58’i arasındaki kişilerde tinnitus şiddetinin azaldığını saptadılar.Fakat hastaların hiçbirisinde tinnitusun tamamen ortadan kalkmadığını da eklediler.Vernon deri altına yerleştirilmiş elektrodlar kullandı.Kulak zarına yerleştirdiği elektrolarla akım vermeyi denedi.Ancak bunların hiçbirisinde tinnitusu ortadn kaldırmak mümkün olmadı.
İntrakoklear elektriki uyarımlar
Bu çalışmalar koklear implant kullanan kişilerde denendi ve bunların konuşma esnasında tinnituslarını ortadan kaldırma amacını gütmektedir.Ancak çok da başarılı sonuçlar alındğı söylenemez.Birçok çalışma hastaların konuşmayı alma ve algılama yüzdelerinde önemli bir artma sağlanamadığını gösterdi.Çalışmaların bir diğer amacı da hafif ve orta derecede işitme kaybı olan tinnituslu hastalarda bu uyarı yolunun yararlı olup olmayacağıdır.
MAGNETİK STİMÜLASYON
Goles açık denemelerde kullanılan hastaların üçte birinde kulak kanallarına magnetik stimülasyon verildiğinde tinnitusların azaldığını ve sonra bir RCT içinde kullanıldığında plasebo magnetiklerden daha iyi olmadığının görüldüğünü belirtmektedir.
Roland mastoide elektromagnetik stimülasyon vermiş ve aktif gruptaki hastaların ,inaktif plasebo aletlerin kullanıldığı gruptan daha fazla iyileşme gösterdiğini bulmuştur.Her ne kadar iyileşme fazla yüksek değilse de (aktif stimülasyon uygulanan hastalarda iyileşme %24,plasebo alet kullananlarda %13)sonraki daha büyük çalışmalar (n=150) bu sonuçları doğrular.Fakat bazı hastalar aktif stimülasyonla sızlama hissettiklerini belirtmişlerdir ve bu grupta plasebo etkisini anlamayı güçleştirmiştir.
Plewnia ve arkadaşları tinnitusun temporaparietal korteksin irregüler aktivasyonu sonucu olabileceği hipotezini ortaya atmışlar ve transkranial manyetik stimülasyonun tinnitus tedavisinde faydalı olabileceğini belirtmişlerdir.Yaptıkları çalışmada transkranial manyetik stimülasyonun tinnitusu anlamlı şekilde azalttığını rapor etmişlerdir.
ULTRASON
Carrik mastoide 10 dk’lık düşük güçte ultrason uygulamış ve aktif alet sonuçlarının (%40) plasebo aletlerine kıyasla (%7)daha iyi olduğunu görmüştür.Fakat bu grupla yapılan daha detaylı bir çalışmada bu sonuçlar doğrulanamamış ve aktif ve plasebo aletler aynı anda etkili olmuştur.
BİOFEEDBACK
Tinnitus tedavisinde sık kullanılan biofeedback ses ve kas tonusunu azaltmak için frontal kas elektromyografiden gelen bir ses sinyalinin dinlenmesini gerektirmektedir.Berton ve Clark hastaların dinlenme halindeki EMG aktivitelerini arttırdığı,ters bir biofeedback uygulamışlardır.Tinnituslu iki hastaları reversal biofeedbackde aktif biofeedbackten sonraki tinnitusla karşılaştırıldığında bir fark olmadığını söylemişlerdir.
Podosin tarafından yapılan 2 çalışmada kendi günlük elektromyogram dışında diğer deneklerin teybe kaydedilmiş EMG aktivitelerini dinleyen kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığında biofeedback sonuçlarının oldukça yüksek ve iyi olduğu görülmüştür.
ÇEŞİTLİ İLAÇSIZ TEDAVİLER
Nakashima ve arkadaşları yaptıkları çalışmada mastoide düşük doz lazer uygulamış ve sonuçları plasebo ile karşılaştırmıştır.Sonuçta düşük doz lazerin plasebo ile karşılaştırınca hiçbir yararı olmadığı görülmüştür.
Greimel ve arkadaşları sensörinöral işitme kaybı olan tinnitus hastalarında kohlear implantasyon sonrası tinnitusun karakterini araştırmışlardır.26 tinnitusu olan hastadan implantasyon sonrası 13(%50) tanesinde tinnitus değişmeden kalmıştır.7(26,7)hastada tinnitus şiddeti azalmış,4(%15,4)hastada tamamen kaybolmuştur.2 hastada tinnitus şiddeti artmıştır.
Wang ve arkadaşları Tinnitus retraining therapy (TRT)’nin tinnitus üzerine olan etkisini incelemişlerdir.TRT dört kısımdan oluşmaktadır.
1-Düşük düzeyde gürültü ile tinnitusun maskelenmesi
2-Tüm vucudun relaksasyonu
3-Dikkatin başka şeylere yönlendirilmesi
4-Psikolojik tedavi
Sonuçta TRT tinnitus tedavisi için oldukça etkili bulunmuştur.
Sonuç olarak tinnitus hastanın hayatını etkileyen can sıkıcı gerçek bir belirtidir.Çeşitli hastalıkların bir belirtisidir.Kendi başına bir hastalık değildir.Bazı hastalar tarafından iyi tolere edilirken bazı hastalar için önemli ve can sıkıcı,hayatlarınınkalitesini bozan bir baş belasıdır.
Kulak çınlamasına karşı spesifik bir tedavi bulunamamıştır.Ancak nonspesifik destek ve tavsiyeler belki yardımcı olabilir.