RETRAKSİYON POŞLARI
Adhesive otitis media ve retraksiyon poşları uzun yıllardan beri bilinmesine rağmen önemi son yıllarda ortaya çıkmıştır.Çünkü retraksiyon poşları hayatı tehdit eden bir hastalık olan kolesteatomlu kronik otitlerin bir önceki aşamasıdır.
Adhezif otitis media, non pürülan bir otitis media tipidir. Eustachi tüpü fonksiyonlarının bozuk olması hastalığın esas sebebidir.Olayın başında sekretuar otitis media ve rekurren otitis medialar sıklıkla mevcuttur.Birçok vakada yetersiz havalanma ve sık geçirilen enfeksiyonlar sonucu mastoid pnömatizasyonu da yetersizdir.Esas patoloji, devamlı negatif basınç nedeni ile kulak zarının fibroz tabakasındaki erimedir. Fibröz tabaka dış kulak yolu yassı epiteli ile orta kulak mukozası arasındaki en önemli bariyerdir. Bu bariyer ortadan kalkınca farklı orijini olan iki epitel karşı karşıya gelir.Bu arada elastikiyetini kaybeden kulak zarı orta kulağa doğru retrakte olur ve zamanla , orta kulak mukozasına ve kemikçik zincirine yapışır.Negatif basıncın devam etmesi halinde poş giderek derinleşir.Öte yandan dış kulak yolu epiteli, orta kulak mukozasına doğru parmaksı çıkıntılar şeklinde invaze olur.Bu patoloji daha sonra kendini sınırlayamaz, sonuçta kolesteatomun gelişmesi kaçınılmazdır.
TARİHÇE
Adheziv otitis media, 14. asrın sonundan beri çok iyi bilinmektedir. Toynbee,Walb ve Winslow, adheziv otiti tanımlamışlar, ancak timpanoskleroz ile karıştırmışlardır.
19. yüzyılın sonuna doğru Plitzer 1878 yılında yayınlanan otoloji kitabında otoskleroz ile adheziv otiti birbirinden ayırdı ve adheziv otitlerin iki devre halinde geliştiğini bildirdi.20. yüzyılın başında Lermoyez bu patolojiye önem verdi.Fakat, bundan sonra uzunca bir süre bu konudaki yayınlar kesildi.1950 yılından sonra adheziv otit üzerine çalışmalara tekrar başlandi.
1951 yılında Lumio ve 1952 yılında Ojala adheziv otitin, otitis medianin özel bir tipi olduğunu tanımladılar.1956 yılında Cowthrone, retrakte kulak zarı ile pefore kulak zarını birbirinden ayırdı.1958 yılında Maspetiol, adheziv otitle timpanosklerozun aynı hastalıktan meydana geldiğini tanımladı.1962 yılında Bouche, adheziv otiti kapalı ve bir kulak zarı arkasında gelişen inflamatuar bir olayın sonucu olarak meydana geldiğini bildirdi.1967 yılında Pech ve Demard, timpanosklerozu kronik adeziv otitin son devresi olarak tarif ettiler.1970 yılında Siirala tuba disfonksiyonu, fibröz doku ve kolesterol granülom içeren mastoidi bulunan, yapışıklı yapan bir mükoz otit,yani adheziv otit şekli tarif etti ve bunları 3 döneme ayırdı:
- Başlangıç evresi: Orta kulak boşluğunda eksuda, kalınlaşmış bir orta kulak mukozasi ile birlikte kronik mastoidit mevcuttur.
- Adheziv evre: Buarada eksuda organize olmuş ve kulak zarı elastikiyetini kaybetmiştir.Orta kulak mukozası fibrotiktir.
- Terminal evre: Mastoid eburnedir,tuba skatrize olmuştur ve tubanın fonksiyonu düzelmiş yada kaybolmuştur.
Sade kulak zarı retraksiyonunu iki sınıfa ayırdı:
1. Atelektazi (pars tensanın promontoryuma doğru retraksiyonu ): Beş evreye ayırdı.
Evre I: Zarda hafif retraksiyon
Evre II: Arka üst kadranda inkudostapedial komplekse değer şekilde retraksiyon.
Evre III: Zar promontoryuma değiyor.
Evre IV: Zar promontoryuma yapışık (adheziv otit)
Evre V: Zarda perforasyon gösteren Evre III ve Evre IV.
2. Retraksiyon poşu: Arka kadranda , pars tensanın retraksiyonundan ibarettir.Buradan attiğe geçebilir.Sade, retraksiyon poşlarını da 3 gruba ayırdi:
- Kolaylıkla kontrol edilebilen küçük poşlar
- Dibi görülemeyen geniş retraksiyon poşları.
- Kendi kendini temizleyemeyen retraksiyon poşları.
Tos, pars flaksidanın retraksiyon poşlarını sınıflandırdı.Buna göre poşun derinliğine göre ve kendi kendini temizleme yeteneğine göre 4 evreye ayırdı.Tos, keza 2 adheziv otit şekli tarif etti:
1. Fibroadheziv otit
2. Orta kulak ve mastoidin fibroz doku ile dolduğu obliteratif otit
Schucknecht, anatomopatolojik olarak 3 evre tarif etti:
1. Fibrokistik evre: Orta kulak boşluğunda fibröz doku mevcuttur ve kistik aralıklar bulunur.
2. Adheziv otit evresi: Burada, orta kulak mukozası yerine sklerofibrotik bir doku meydana gelir.
3. Epidermizasyon: Kulak zarı tümüyle orta kulak mukozasına yapışmıştır.
Charachon, retraksiyon poşlarını 2 gruba ayırmayı tercih etti:
A. Lokalize retraksiyon poşları
B. Global retraksiyon poşları
Bu iki grubu kendi aralarında, mobil,fikse ve kontrol edilebilirliği açısından da gruplara ayırdı.Fikse global retraksiyon poşu için adheziv otit değimini kullandı.
Albouker ve Demaldent, 1979 yılında adheziv otitler için 3 devre tarif etti:
1. Başlangıç evresi (müköz otit evresi)
2. Fibroinflamatuar evre
3. Fibroadheziv evre
Görüldüğü gibi adheziv otit, retraksiyon poşu veya fibroadheziv otitlerin sınıflandırılmasında ve tarifinde bir kargaşa mevcuttur.kullanılan terimler ve tedavi yaklaşımları yazarlar arasında farklılık göstermektedir.
KULAK ZARI VE SULCUS TİMPANİCUSUN ANATOMİSİ
Kulak zarı DKY’nin sonunda orta kulak boşluğunu DKY’den ayıran bir perdedir. Kalınlığı 0.1 mm, uzunluğu 10-11 mm ve genişliği 8-9 mm’dir.Orta kulağın lateral duvarının büyük bölümünü yapar.
Kulak zarı timpanal kemiğin sulkus timpanikusunun içine oturur.Buna timpanal halka da denilmektedir.Timpanal kemik öne ve arkaya doğru iki uzantı göndererek sulkus timpanikusu yapar.Fakat,bu uzantılar birbirleri ile birleşmez ve halkanın üst ucu açık kalır.Açık kalan uzantıların arasını skuamöz kemiğin aşağıya doğru giden uzantısı doldurur.Skuamöz kemiğin bu parçasına scutum adı verilir.İnkus ve malleusun gövdeleri skutum tarafından gizlenir.Skutumun doldurduğu timpanal kemiğin iki uzantısı arasındaki açıklığa Rivinius çentiği adı verilmektedir.
Kulak zarı sulkus timpanikus içine Gerlach halkası adı verilen annulus fibrosus adı verilen annulus fibrosus ile tespit edilmiştir. Timpanal kemiğin her iki uzantısının bitim noktalarından malleusun başına doğru iki uzanır ve kulak zarını malleusa bağlar.Bunlar plika malleolaris anterior ve posterior adını alırlar.
Kulak zarının timpanal kemik içinde kalan parçası gergindir.Bu parçaya pars tensa denir; Kulak zarının büyük bir bölümünü oluşturur.Ses dalgaları ile titreşen parça, burasıdır. Rivinius çentiğini dolduran kulak zarı ise gevşektir. Bu pars tensaya göre küçüktür.Bu parçaya da pars flaccida (sharapnell zarı) adı verilir. Bu iki parça gerginlik farklarından başka histolojik yapı bakımından da birbirlerinden ayrıdır. Pars tensadaki fibröz tabaka pars flaccidada yoktur. Buna karşılık ince bir konjunktif tabakanın varlığı gösterilmiştir. Pars tensa kan damarları bakımından fakirdir. Bu yüzden dış etkenlere daha dayanıksızdır. Pars flaksidada zengin bir kapiller ağı ve sinirler bulunur. Genellikkle , pars tensa medial yüzde orta kulak boşluğu ile buna karşılık pars flaksida ise attik bölgesi ile komşudur. Pars flaksida interattiko-timpanik denilen bir diafragma ile attik duvarına bağlanır. Çocuklarda bu diafragmanın yapışma yeri yüzeyeldir. Bu anatomik özellik, çocuklarda otitis mediaların kolaylıkla orta kulak mukozası dışına taşmasına ve mastoid korteks periostunun olaya katılmasına neden olur.
Kulak zarının pars tensa parçasında, ortada, yukarıdan aşağıya doğru uzanan malleusun kulak zarı içerisinde yer alan parçası olan manubrium mallei bulunur.Manubrium mallei yukarıdan aşağıya doğru ve önden arkaya doğru durmaktadır.Bu nedenle manubrium ucu arkayı gösterir.
Kulak zarı tamamen düz bir yüzey değildir,oblik yerleşimli ve konkaydır.Pars tensanın arka kenarı dışa daha yakın ,ön kenarı ise daha uzaktır.Ayrıca kulak zarı üst kenarı alt kenardan daha yakındır. En çukur noktası da manubriumun ortasındadır.Bu noktaya umbo adı verilir.Manubrium eksenine tam umbo noktasından bir dik çizilecek olursa, kulak zarının pars tensa kısmı dört sanal parçaya ayrılmış olur: ön-üst,ön-alt,arka-alt ve arka-üst. Bu bölünmenin kulak zarındaki lezyonları ve bazı girişimleri belirlemek bakımından yararı vardır.Arka üst bölge inkusun inen kolu, stapesle yaptığı eklem ve chorda timpaniyi içermesi bakımından tehlikeli kabul edilir ve bu bölgede kulak zarına ilişkin işlemlerden kaçınılır.Arka alt kısım, kulak zarı ile orta kulağın medial duvarı(promontoryum) arasındaki mesafenin en dar olduğu yerdir. Yuvarlak pencere burada yer alır.Ön-üst ve ön-alt kadranlar kulak zarına yapılacak müdahaleler bakımından daha emin bölgelerdir.Eustachi borusunun timpanal açıklığı yaklaşık olarak ön-üst kadran seviyesindedir.Nadir olarak karşılaşılan bir anormallik olan kemik karotid kanalın açık olması halinde, ACI kulak zarının ön-alt kadranının arkasında mavi pulsatil bir kitle şeklinde izlenebilir.
ORTA KULAK ANATOMİSİ
Orta kulak, kulak zarı ile iç kulak arasına yerleşmiş bir boşluktur.Ses dalgalarının iç kulağa iletilmesinde görev alır.Orta kulak boşluğu, Eustachi borusu ile dış ortamla ve aditus yolu ile mastoidin havalı boşlukları ile bağlantılıdır.
Orta kulak dar ve yüksek bir boşluktur; Ortalama hacmi 0.5 cm3 olarak kabul edilmektedir. Orta kulak boşluğunun hacim olarak azaldığı olgularda juguler fossanın derinleştiği görülür.
Orta kulağın düşey ve ön arka uzunluğu hemen hemen eşittir(yaklaşık 15 mm).Ancak, bu genişlikler her yerde aynı değildir. Bu nedenle, orta kulak boşluğu biçimi düzensiz bir dikdörtgenler prizmasını andırır.Orta kulağın yüksekliği ön altta, karotid kanalın yaptığı tümsek yüzünden azalır. Önde Eustachi borusunun ağzında yüksekliği yaklaşık 7 mm iken, arkada aditus hizasında 15mm’dir. Aynı şekilde, orta kulağın medio-lateral yöndeki genişliği de promontoryumun tümsekliği yüzünden altta daha azdır. Tegmen hizasında 7 mm olan genişlik,umbonun çöküntüsü ve promontoryumun çıkıntısı yüzünden altta 1.5-2 mm’ye kadar iner. Bu nedenle alt-arka kadrandan yapılacak parasentezlerde promontoryumu yaralamak olasılığı artar.
Orta kulak boşluğunun duvarları:
Orta kulak prizma gibi 6 yüzey gösterir : dış ve iç, üst ve alt, ön ve arka. Bu duvarlar, ortakulak boşluğu düzenli bir yapı göstermediği için birbirlerine karışmıştır ve sınırlarını tam tanımlamak her zaman olanak içinde değildir.Timpanik kavitenin sınırlarını şu şekilde özetleyebiliriz:
Dış duvar: En önemli organ kulak zarıdır.Kulak zarı dış ve orta kulağı birbirinden ayıran bir perdedir.Kulak zarına göre orta kulak boşluğu topografik üç kısma ayrılır (mezotimpanum,hipotimpanum,epitimpanum). Epitimpanumda dış duvarı skutum yapar.Bilindiği gibi skutum isisura timpanikus üstten kapatan skuamöz kemiğin bir uzantısıdır. Hipotimpanumun dış duvarı ise embryonel hayatta birinsi ektodermal yarığın taban kısmında yer alan ektodermal hücrelerin çoğalması ile meydana gelir. Halbuki skutum, skuamöz kemiğin bir uzantısıdır.
İç duvar(paries labyrinthicus): Orta kulağı iç kulaktan ayırır.Bu duvarın üzerinde de birçok girinti ve çıkıntılar vardır. Kokleanın bazal turunun yan duvarının yaptıgı kabarıklık nedeni ile dışa doğru bombedir ve promontoryum adını alır. Promontoryumun arka ve üst tarafında bir çukurluk vardır. Burası stapes tabanının yerleştiği oval pencere ya da anatomistlerin deyimiyle fossula fenestra vestibuli orta ve içkulak arasındaki ilişkiyi sağlar. Oval biçimlidir.promontoryumun arka alt tarafında yuvarlak pencere ya da anatomistlerin deyimiyle fossula fenestra cochlea bulunur.Yuvarlak pencere skala timpaniye açılır. Burası membrana secundaria denilen fibröz bir duku ile kaplıdır.
Fenestra vestibulinin üzerinde fasiyal sinir kanalının neden olduğu bir kabartı vardır. Sinir burada horizontal olarak seyreder.Aşağı yukarı 10-12 mm uzunluktadır. Genikulat ganglion ile fasiyal sinirin 2. dirseğinin arasını doldurur.Bu bölgenin önemli özelliği, kronik otit cerrahisi sırasında stapes aranırken sık sık zedelenmesidir. Çünkü horizontal parça çoğu zaman dehisanslar gösterir ve sinir çıplak olarak mukoza altında bulunur.
Fasiyal kanalın yaptığı çıkıntının üstünde yarım daire kanalının bombeli kabartısı bulunur. Önde fasiyal sinir kabartısı serbest olarak seyrederken arkaya doğru semisirküler kanal kabartısının altına girer. Labirentektomilerde bu durumun bilinmesinin önemi vardır. Fasyal kanalı zedelememek için bu bölgede dikkatli çalışmak gereklidir.
Yuvarlak pencere ön kenarında bir oluk vardır. Oluk vertikal olarak aşağıdan yukarıya doğru bir seyir izler. Oluğun içinde Jacobson siniri bulunur. Mukoza altında çıplak olarak seyreder.
Üst duvar(paries tegmentalis): Orta kulağı orta fossadan ayırır. Bu duvar bazen, petröz kemiğinüst yüzü ile küçük deliklerle direk komşuluk yapar.İnfeksiyonların direk olarak orta kulaktan kafa içine geçiş yollarından biri bu dehissanslar alabilir.
Alt duvar(paries jugularis): Jugular fossadan orta kulak boşluğunu ayırır; ince bir kemiktir.Kemik çok düzensizdir; birçok hücreler bulunur. Bu hücrelere cellulae timpanica adı verilir. Bu yüzden alt duvarın disseksiyon sırasında temizlenmesi güçlükler gösterir. Bazı durumlarda alt duvarda dehissanslar da bulunabilir. Bu kemiğin açık olması halinde arkada bulbus vena juguli ve daha önde de juguler ven orta kulak mukozası altına çıkar.
Ön duvar(paries caroticus)’ın alt parçası: ACI’nın çıkıntısı ile kısmen işgal edilmiştir.Önde karotikotimpanik sinirler orta kulağa geçer. Duvarın üst parçasında ise Eustachi borusunun istmusu ve bunun üstünde ise semikanalis tensor timpani bulunur. Bilinmesi gereken bir nokta da ACI’nın %2 vakada çıplak olarak orta kulak mukozası altına çıkmasıdır.Bu dehisansa ek olarak %20 vakada da kemik duvar çok ince olabilir; Bu durumda perfore kulaklarda pürülan sekresyon pulzatil tarzda dışarı atılır.Ayrıca, karotid duvardakidehissans ya da incelmeler pulsatil tinnitus vakalarının bir kısmının da nedenidir.
Arka duvar(paries mastoideus): Orta kulakla mastoid boşluk arasındaki duvardır ve orta kulak boşluğu ile mastoid arasında yer alan bağlantıyı bu duvarda yer alan geçiş yolları sağlar. Arka duvarın üst parçasını aditus-ad-antrum yapar.Buradan mastoid hücrelerin girişinde yer alan en büyük havalı boşluğa geçilir. Aditusun altında oval pencere karşısında piramide benzetilen bir kemik çıkıntısı vardır. Buna eminentia piramidalis adı verilir.Eminentia piramidalis içinde m. Stapedius bulunur. Buradan çıkan tendon stapesin arka bacağı üstünde stapes boynuna , bazı yazarlara göre de başına yapışır. Eminentia piramidalis fasiyal sinirin ikinci parçası ile çok yakın komşuluk gösterir.
Epitimpanum bölgesinin anatomisi retraksiyon poşlarının gelişmesinde ve kolesteatom patogenezindeki önemi nedeniyle son yıllarda önemi artmıştır.
Kolesteatomlar ligamanlar ve foldlar tarafından belirlenmiş karakteristik yollar izlerler . 3. ve 5. intrauterin aylarda 1. brankial keseden gelişen endotel kaplı kesecikler, timpanik boşluktaki mukozal katlantıları ve kemikçikleri asan ligamanları oluştururlar. Bu kesecikler birbirleri ile bağlantılar kurarak çeşitli keseler, boşluklar ve odacıklar oluştururlar.
Oluşum yerlerine göre kolesteatomlar sıklık sırasıyla posterior epitimpanum, posterior mesotimpanum ve anterior epitimpanum olarak sıralanır.Epitimpanum kolesteatomları pars flaksida ve malleus boynu arasında bulunun ve Prussak buşluğu denilen yerdeki sığ poştan kaynaklanırlar.Prussak boşluğunun üst sınırında üç adet iyi sınırlı yol mevcuttur.En sık posterior yola ilerleme gözlenir ve koleasteatoma inkus gövdesi lateralindeki superior inkudal boşluğa ilerler.Buradan aditus ad antrumu geçerek inkudal boşluğa ilerler. Kolesteatom orta kulağa Prussak boşluğunun tabanından aşağıya ilerleyerek de ulaşabilir.Burada önce Von Troelsch’un posterior boşluğuna girer.Bu boşluğun sınırlarını timpanik membran ve posterior mallear fold oluşturur. Posterior mallear foldun inferior kenarında chorda timpani siniri bulunur.
ETYOPATOGENEZ
Adheziv otitıs media ve lokalize formu olan retraksiyon poşları orta kulak boşluğunun havalanmasının bozulması sonucu meydana gelir.
Orta kulağın havalanması son derece karışık bir olaydır.Hava orta kulağa iki yoldan biriyle girer veya terk eder.
1.Eustachi tüpü
2.Kan akımı
Bunlardan birinin çalışmaması dengeyi bozar ve static basınçta değişmeye yol açar.
1. Eustachi tüpü: bilindiği gibi Eustachi tüpünün 3 ana fonksiyonu mevcuttur.
a. Proteksiyon: Nazofarengeal sekresyon ve basınç değişikliklerine karşı orta kulak boşluğunun korunması
b. Klerens: Orta kulakta meydana gelen sekreyonların nazofarenkse doğru atılması
c. Ventilasyon: Orta kulak basıncının atmosferik basınca göre dengelenmesi
Bu fonksiyonlardan birinin bozulması, çeşitli orta kulak hastalıkları halinde karşımıza çıkmaktadır. Bu fonksiyonların buzulması birçok faktöre bağlı olabilmektedir.
Eustachi tüpü obstrüksiyonu, fonksiyonel veya mekanik olabilir.Fonksiyonel obstrüksiyon, tubal kompliansın artması sonucu Eustachi tüpünün persistant kollapsıdır. Bu durum Eustachi tüpü kıkırdak kısmının çocuklarda henüz yeterli sertliğe ulaşmamış ve tensor veli palatini kasının puberteden once kuvvetsiz olması sebebiyle çocukluk yaşlarında daha sıktır
Mekanik obstrüksiyon, intrensek veya ekstrensek olabilir.İntrensek faktörlerin en önemli nedeni infeksiyona ya da allerjik nedenlere bağlı inflamasyondur. Ekstrensek nedenler ise peritubal bölgeyi etkileyen patolojik durumlardır.
Eustachi tüpünün bir başka fonksiyon bozukluğu da patent tubadır.Patent tubada, orta kulak iyi havalanmasına rağmen nazofarengeal sekresyonlar kolayca retrograd yolla orta kulak boşluğuna girebilir ve enfeksiyona neden olabilir.
Semipatent tubada ise tubal komplians artmıştır. Tuba duvarları son derece esnektir. Bu nedenle pozitif bir basınçla nazofarengeal sekresyon orta kulağa geçebilir. Bütün bu nedenler rekürren akut otitis medianın bir sebebi olabilir. Falk ve Magnuson’a gore tubadaki bu tip fonksiyon bozukluğu retraksiyon poşlarının meydana gelmesinin en önemli sebebidir. Çünkü, tubadaki kapanma bozukluğu, burun çekme hareketiyle nazofarenkste oluşan negatif basınç sonucu, orta kulaktaki hava tuba yoluyla kolayca dışarı çıkabilmektedir.
2. Kan akımı: Klasik bilgilere göre, orta kulak havası, orta kulak mukozası tarafından sürekli olarak emilir. Bu miktar ölçülmüş ve 0.5 ml/dk olarak bulunmuştur. Bu durum,orta kulakta negatif bir basınç meydana getirir. Fizyolojik şartlarda oluşan gaz açığı, yutkunma ile Eustachi tüpü açıldığı zaman havanın orta kulağa girmesiyle kapatılır ve basınç atmosferik basınçla eşitlenir. Retraksiyon poşları, atelektazi veya sekretuar otitis media gibi patolojik durumlarda bu denge ve sonuçta orta kulağın havalanması bozulur ve negatif bir basınç meydana gelir.
Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalar orta kulağın havalanmasının sadece Eustachi tüpü yoluyla olmadığı, esas önemli olan noktanın kan akımı olduğunu göstermektedir.Buckingham ve ark. köpeklede östaki tüpünü bloke ettikleri halde orta kulaktaki basıncınazalmadığını Hergils ve Magnuson ve Bylender ayrı ayrı yaptıkları vakalarda çalışmada Eustachian tüpü kapalı durumda olduğu halde gaz basıncının arttığını göstermişlerdir. Yine aynı şekilde sabahın ilk saatlerinde orta kulak basıncınun maksimum olduğuve günün ilerleyen saatlerinde orta kulak basıncının aksimum olduğuve günün ilerleyen saatlerinde bu basıncın artması sonucunda difüzyon yolu ile bu basıncın orta kulağa yansıması şeklinde açıklamaktadır. Sade ise bu mekanizmalara ek olarak gece boyunca Eustachi tüpü kaslarının gevşemesinde etkili olabileceğini söylemektedir.
Yazarlar atelektatik kulakta Eustachi tüpünün kapalı olmasının aksine Eustachi tüpünde kapanma bozukluğu olduğunu bildirmişlerdir.Burun çekme alışkanlığı nazofarenkste yüksek bir negatif basınç oluşmakta ve açık olan tuba yoluyla orta kulaktaki hava dışarı çıkmaktadır.Ayrıca , hiperventilasyon ile orta kulak basıncı negatifleşirken, hipoventilasyonla orta kulak basıncının arttığı da bazı deneylerle ispatlanmıştır.
Eden 1987 yılında yaptığı çalışmada östaki tüpü , orta kulak ve beyin arasında ,alt solunum yallarında olduğu gibi bir ilişkinin varlığını göstermiştir.Yazar orta kulak havalanmasının derecesini düzenleyen beyin sapında repiratuar nöronlarda bulunan visceral regülasyon mekanizmasının varlığına inanmaktadır.Bu mekanizmaların çeşitli nedenlerle bozulması orta kulak havalanmasını etkiler ve orta kulakta negatif bir basınç meydana getirir.
Görülüyor ki, orta kulağın havalanması son derece karmaşık bir olaydır.Havalanma sadece tuba yoluyla olmaz.Özellikle kan akımı ve venöz kandaki karbon dioksit ve oksijen saturasyonu orta kulak basıncına direkt etki etmektedir..
Havalanma bozukluğu hem zarda hem de orta kulak mukozasında patolojik değişikliklere yol açmaktadır.Sade, orta kulak boşluğunda karbon dioksit fazlalığının müköz metaplaziye yol açtığını söylemektedir. Karbon dioksit fazlalığının, solunum düzeninin bozulduğu kronik iltihabi olaylarda ve in vitro çalışmalarda da müköz metaplaziye yol açtığı gösterilmiştir. Bu durum ortamı asidik yaparak titrek tüylerin çalışmasını bozar ve normalde meydana gelen mucus salgısının viskositesi artar ve bunun sonucunda klerens yetmezliği meydana gelir ve efüzyon drene olamaz. Bu patolojik durumda kulak zarı sağlamdır ve lokal yada genel enfeksiyonbelirtileri yoktur. Buna sekretuar otitis media (efüzyonlu otitis media ,SOM) denir. Orta kulak havalanması normale dönerse tüm bu olaylar geriye döner,yani reversible;dır. Aynı olaylar mastoid mukozasında da meydana gelir. Bu patolojik durum en sık çocuklarda meydana gelmektedir. Büyük bir çoğunluğu spontan düzelme göstermekte, bir kısmı medikal tedavi ile, bir kısmı ise minor cerrahi müdehalelerle (parasentez,ventilasyon tüpü takılması ) düzelmektedir. Vakaların %10’u sorun yaratır.Birden fazla VT takılmasına rağmen olay tekrarlar. Bunlar orta kulak drenajı ve tubalarında kapanma bozukluğu olan vakalardır. Ayrıca hemen hemen her üst solunum yolu enfeksiyonu sırasında akut otitis media atağı geçirirler ( rekürren otitis media ). Bu durum, mastoidin gelişmesini de engeller. Birçok araştırmacı sık sık geçirilen enfeksiyon ve havalanma bozukluğunun mastoid pnömotizasyonunun gelişmesini bloke ettiğini ispatlamıştır. Bazen normalde kaybolması gereken petroskuamöz lamina (Körner septumu) bu inhibisyon nedeniyle kaybolmaz. Körner septumu olan olgularda mastoidin drenaj ve havalanması daha kolay bozulabilmektedir. Aynı zamanda mastoid mukozsında meydana gelen ödem de orta kulak ve mastoid arasındaki ilişkiyi bozar. Enfeksiyonların sık sık tekrarlaması halinde oluşabilecek oluşabilecek bir granülasyon dokusu bu bozukluğu irreversibl hale sokabilir. Bilindiği gibi orta kulak ve mastoid hücreler iki küçük istmus ile birleşir. Bunlar stapes ile tensor timpani kası arasındaki anterior istmus; eminentia piramidalis, stapes ve inkusun uzun kolu arasındaki posterior istmusdur. Bu aralıkların ödemli bir mukoza ile tıkanması sonucunda mastoid ile orta kulak arasındaki ilişki bozulur.
Bütün bu olaylar, ne sebeple olursa olsun orta kulakta negatif basınç meydana getirir. İmmunolojik faktörler, kafa yapısının durumu,orta kulak yapılarının anatomik yapısı ve sebebini halen bilmediğimiz birçok faktörler bu olayları kısır döngüye sokar ve orta kulaktaki negatif basınç sürekli bir hal alır.Sonuçta, kulak zarı orta kulağa doğru retrakte olur.
Kulak zarı değişmez bir negatif basınç karşısında zorlanmaya uğrar.Ars’a gore liflerin hacmi sabit kalır, boyları uzar, incelir ve kulak zarının yüzeyi artar. Bu zorlanmanın derecesine bağlı olarak arın fibröz tabakasında değeşiklikler meydana gelir ve kulak zarında, özellikle arka üst kadranda atrofi meydana gelir.
Kulak zarının her noktası basınca karşı eşit direnç göstermediği için incelmenin en fazla olduğu noktalarda retraksiyon poşu meydana gelir. Böylece orta kulak mukozası ile dış kulak yolu epiteli karşı karşıya gelir. Negatif basınç sürerse retraksiyon poşu promontoryuma, inkudostapedial ekleme yapışır. Drenajı bozuk orta kulak enfekte olmaya adaydır. Ayrıca, tubanın fonksiyonları da bozuk olduğu için nazofarenksteki enfeksiyon kolayca orta kulak boşluğuna geçebilir. Sık sık geçirilen enfeksiyonlar nedeni ile zarın yapışması daha da kolay olur. Kulak zarı yapıştıktan sonra olayın geri dönüşü yoktur. Bu durum en çok kulak zarının arka-üst ve pars flaksida bölgesinde olur.Çünkü, bu bölgeler morfolojik olarak daha zayıftır. Yani bu bölgelerde lamina propria (fibröz tabaka) yoktur veya fibröz tabakadaki kollajen lifleri daha frajildir.
Poş oluştuktan sonra bu bölgede kan akımının yetersiz olması epitel migrasyonunu bozar ve yavaş yavaş poş içinde epitelyal döküntüler birikmeye başlar, poşu döşeyen epitel düzensiz bir görünüm kazanır ve buraya mikroorganizmalar kolayca yerleşir. Bu sırada geçirilen orta kulak enfeksiyonları da olayı agreve eder. Bazen, poşun dış kulak yolu derisi ile temasta olduğu yerde bir granülasyon dokusu oluşur. Buna herodion denir.
Bu granülasyon dokusunun olması osteitin başladığını gösterir. Daha sonra, poş temasta olduğu yapıları destrükte etmeye başlar ve komşu kemik yapıda osteit meydana getirir. Bu durumdan en çok etkilenen fibröz ve kemik annulus ve inkusun uzun koludur. Bu esnada poşta bulunan mikroorganizmaların endotoksinleri de yassı epitelde mitozu active eder. Kulak zarının en önemli destek dokusu ve bariyeri olan fibröz tabakanın olmaması sebebiyle yassı epitel hücreleri orta kulak mukozasına doğru parmaksı çıkıntılar şeklinde invaze olur. Bu noktadan sonra nkolesteatomun oluşması kaçınılmazdır.
SINIFLANDIRMA
Sade tarafından yapılmış retraksiyon poşları sınıflandırması :
A. Pars tensanın promontoyuma retraksiyonu (Atelectasis)
Grade1: Timpanik membranın(TM) hafif retraksiyonu
Grade 2: İnkus veya stapese dokunan TM retraksiyonu
Grade 3:TM promontoryuma dokunuyor
Grade 4: TM promontoryuma yapışık
Grade 5: TM perforasyonu ile birlikte bulunan retraksiyonlar (genellikle grade 3veya 4 retraksiyonu takiben gelişir)
Figür 1: Sade tarafından yapılmış retraksiyon poşları sınıflandırması.
(4 atelektatik basamak görülüyor)
B. Pars tensanın attik bölgesine veya içine doğru retraksiyonu
Çoğunlukla TM’nın posterior-superio kadranından gelişen geniş açıklığı olan zar çoküntüsüdür.
a. Küçük retraksiyon cepleri: Fundusu rahatlıkla görülebilir
b. Büyük retraksiyon cepleri:
c. Retraksiyon cebi kolesteatoması : Mikroskop yardımı ile temizlenemeyen enfekte keratin ve debris birikimi bulunan geniş retraksiyon cepleridir.Ameliyatta attik bölgesini doldurmayan ,semisirküler kanalların veya önde malleus başı ötesine geçmeyen retraksiyon cepleri çok daha kolay temizlenebilir.Kontrol için attikoantrotomi yapılabilir.
Kese aditus, tegmen veya malleus başının ön yüzüne ulaşırsa bunlara attik kolesteatomları denir.
C. Sharapnell membranının retraksiyonu (metula): Bunlar Scharapnell memranının mediale, attik tarafına çökmeleridir.
a. Küçük Sharapnell retraksiyon cepleri (Mikro-metula): Bunlar çok küçük retraksiyonlardır ve ancak dikkat edilince görülürler.
b. Orta büyüklükte Sharapnell retraksiyon cepleri (metula): Bunlar belirgin, kolaylıkla görülebilen, malleus boynuna oturan ceplerdir.Sıklıkla çevrelerindeki skutumun bir kısmı kaybolmuştur.
c. Büyük Sharapnel retraksiyon cepleri (makro-metula): Skutumu eriterek büyümüş ve malleus başını ortaya çıkaran ceplerdir.
Charachon, retraksiyon poşlarını 2 gruba ayırmaktadır:
A. Lokalize retraksiyon poşları
Figür 1:Posterior retraksiyon poşları A.Dibi gözlenebilen fikse poş B.Dibi gözlenemeyen fikse poş
B. Global retraksiyon poşları
Figür 2:Global retraksiyon poşları A.promontoyuma yapışan dibi görünen poş
B.Dibi görülemeyen global poş
Tedavi açısından diğer bir sınıflandırma yapmıştır:
Stage 1: Mobil retraksiyon cebi
Stage 2: Fikse ve kontrol edilebilir retraksiyon cebi (mikroskop altında tamamen görülebilir)
Stage 3: Fikse ve kontrol edilemeyen retraksiyon cebi (en derin bölümü mikroskop ile görülemiyor)
Pfaltz, retraksiyon poşlarını 2 grup altında incelemektedir:
1. Potansiyel kolesteatom
2. Prospektif kolesteatom
Buna gore kronik havalanma bozukluğuna bağlı pars tensanın reversibl retraksiyonuna potansiyel kolesteatom; irreversibl, kendini temizleyemeyen retraksiyon poşlarına ise prospektif kolesteatom adını vermiştir.
Paparella tarafından yapılan retraksiyon poşlarının histopatolojik sınıflandırması 5 grupta değerlendirilmiş:
1. Keratin toplayanlar
2. Epitel düzensizliği olanlar
3. Papillary ingrowth saptananlar
4. Enfeksiyon ve yapışma görülenler
5. Osteit ve kemik erimesi yapanlar
Bu özelliklerden sadece birine sahip olanları potansiyel; iki yada daha fazlasına sahip olanları aktif kolesteatom olarak belirtmiştir.
TEDAVİ
Retraksiyon poşlarının tedavisinde şu ana kadar bir fikir birliği oluşmamıştır. Tedavide konservatif ve daha agresif tedavi seçenekleri arasında farklı tercihler mevcuttur.Adheziv otitlerin tedavisi cerrahi olmalıdır.Tıpkı sınıflandırılması gibi cerrahi tedavi endikasyonları da yazardan yazara değişmektedir.
Sade geniş,dibi görülebilen retraksiyon poşlarına konservatif metodlarla (düzenli otomikroskopik kontrol ile debris ve döküntülerin temizlenmesi) tedavi edilmesi görüşündedir.Derin retreksiyon poşlarında ise endaural veya retroaurikuleryaklşımla çıkarmakta ve daha sonra bir otogreft ile timpanoplasti yapmaktadır.Daha sonra, gerekirse VT takmaktadır. Kolesteatom meydana gelmişse attikoantrotomi yolu ile kolesteatomu temizleme yoluna gitmektedir.
Pfaltz, kendini temizleyemeyen, arka kadranda granülasyon oluşturan, fibröz annulusu destrükte eden, iletim tipi işitme kaybına neden olan retraksiyon poşlarının ameliyatedilmesi gerektiğini belirtmiştir. Çocuklarda ise eğer poş fikse olmamışsa uzun süreli VT takılmasını; fikse olmuşsa timpanoplasti yapılması gerektiğini savunmaktadır.
Portman, mastoidin anatomik yapısına, lezyonun ekstansiyonuna ve hastanın genel durumuna göre ameliyat endikasyonlarını koymaktadır.
Bluestone ve Sculerati, kolesteatomun meydana gelmesini veya kemikçik hasarını önlemek amacıyla her türlü retraksiyon poşunun ameliyat edilmesi gerektiğini ve postoperatif dönemde rekürrensi önlemek amacıyla VT takılmasının faydalı olacağını savunmaktadırlar.
Heermann ve arkadaşları, retraksiyon poşlarının tedavisinde kıkırdak greft kullanılmasının rekürrensi önleyeceğini belirtmişlerdir.
Marquet, ne şekilde olursa olsun retraksiyon poşlarının tedavisinin cerrahi olması gerektiği görüşündedirler. Kulak zarı henüz fikse olmamışsa poş çıkartılır ve ön kadrana VT takılır. Fikse ise zar tamamen soyulur, mastoidektomi yapılır ve zar allogreft ile tamir edilir.
Wayoff ve Steward’da adheziv otitlere benzer şekilde yaklaşırlar. Retraksiyon poşlarının basit olarak eksize edilip gereken vakalarda mastoidektomi yapılmasını, nüks eden vakalarda ise perikondriumlu kıkırdak kullanarak kulak zarının güçlendirimesini ve böylece inkus erozyonuna engel olduklarını bildirmişlerdir.
Charachon, ameliyat endikasyonlarını kulak zarının durumuna ve lezyonun önemine göre değiştirmektedir. En iyi sonuçların silastik konmasıyla beraber iki zamanlı kapalı teknik timpanoplasti ile obliterasyonlu açık teknik timpanoplasti ameliyatları olduğunu bildirmektedir.Ayrıca timpanoplasti sırasında tuba kateterizasyonu; dış kulak yolu cildinin altından çıkacak şekilde kalıcı bir ventilasyon tüpü konulması; orta kulak mukozası transplantasyonu gibi çok çeşitli ameliyat metodları da denenmiştir.
Adheziv otitis mediada tedavi sonuçları yüz güldürücü değildir.Vartiainen’e göre başarı %34 gibi çok düşük bir orandadır.Diğer otörlerin başarısı %60-80 arasında değişmektedir.
Kliniğimizde yapılan sınıflandırma ve tedavi yaklaşımı:
1. Evre: Düzgün, parlak bir epitelle kaplı poşlar
2. Evre: Üzerindeki epitelin düzensizleştiği retraksiyon poşları
3. Evre: Yüzeyel, ancak keratin ve debris biriktiren enfekte retraksiyon poşları
4. Evre: Derin, sınırları belirsiz, fibröz veya kemik anulusu destrukte etmiş retraksiyon poşları
5. Evre: Kolesteatom meydana getirmiş poşlar
Retraksiyon poşları mutlaka ameliyat edilmelidir.Ancak bu şekilde olabilecek komplikasyonlar önlenebilir.
1. Evredeki retraksiyon poşları izlenebilirse de, eğer orta kulakta efüzyon varsa poş çıkartılmalı ve ön kadrana VT takılmalıdır.Nüks ederse tam bir mastoidektomi yapılmalı ve zar perikondriumlu kıkırdak greft ile desteklenmelidir.
2. Evrede cerrahi tadavi şarttır.Poş veya zarın retrakte kısmı mutlaka çıkartılır.Santral bir perforasyon yaratılır ve hasta takibe alınır.Eğer, nüks ederse mastoidektomi yapılmalı ve zar takviye edilmelidir.
Poşun çıkarılıp santral perforasyon yapılmasındaki amaçlar şunlardır:
i. Kolesteatom riskini ortadan kaldırmak
ii. Perforasyon aracılığı ile orta kulağın daimi ventilasyonunu sağlamak ve sağlıklı bir orta kulak mukozası elde etmek
Sağlıklı orta kulak mukozası elde edildikten sonra sonrasında timpanoplasti yapmak son derece kolaydır.
3 ve 4. Evrede mastoidektomi mutlaka yapılmalıdır.Timpanotomiler yapılarak orta kulak ile mastoid arasındaki ilişki yeniden sağlanmalı, sinus timpani gibi girintiler temiklenmelidir.Tuba ağzı kontrol edilmeli, burjonpolip ya da granülasyon dokuları çıkartılmalıdır.Daha sonra poş çıkarılmalıdır.Fasya ya da perikondriumlu kıkırdak graft kullanılarak zar tamir edilmeli, orta kulak mukozası üzerinede silastik yatırılmalıdır.
5. Evrede ise artık kolesteatom meydana gelmiştir. Bu durumda, hastanın kontrole gelebilirliğine, mastoidin pnömatizasyonuna ve karşı kulağın durumuna göre kapalı, açık teknik timpanoplastiler ya da obliterasyonlu açık teknik timpanoplasti yapılmalıdır. Kapalı teknik uygulanan vakalar, operasyondan 1 yıl sonra 2. kez ameliyata alınmalı hem iletim revizyonu hem de kolesteatom nüksü yönünden tekrar değerlendirilmelidir.
Hasta postoperatif dönemde sık sık kontrol edilmelidir. Bir çoğunda tuba fonksiyonları bozuk olduğundan zar tekrar retrakte olabilir veya SOM meydana gelebilir. Bu nedenle tubayı kompanse etmek amacıyla VT takılmalıdır.
KOLESTEATOMA
Kolesteatomalar temporal kemiğin kist benzeri genisleyen lezyonlarıdır. Çok katlı epitelle kaplı olup deskuame keratin içerirler.
Keratin birikimi enfeksiyon,otore,kemik yıkımı, işitme azlığı, fasiyal sinir paralizisi, labirentin fistül ve intrakraniel komplikasyonlara (epidural ve subdural abseler,parenkimal beyin absesi, menenjit ve dural venöz sinüs tromboflebiti) neden olabilir.
Kolesteatom terimi 1838 yılında Johannes Mueller tarafından ortaya atılmışbir yanlış isimlendirmedir. Sonrasında Schukneckt tarafından daha uygun bir terim olan keratoma terimi bulunmuş olmasına rağmen kullanımı sürmektedir.
Kolesteatoma matriksi bağ dokusu üzerinde bulunan tam olarak differansiye yassı epitelden oluşmaktadır. Kolesteatom matriksinin derin epitelyal derin epitelyal tabakaları altta bulunan bağ dokusuna doğru büyüme aktivitesi gösterir. Kemik ile temas yüzeyinde her zaman bir granülasyon dokusu katmanı mevcuttur. Bu granülasyon dokusu katmanı çeşitli enzimler salgılayarak (örneğin kollejenaz) kemik yıkımına neden olur.
Kolesteatomda sınıflama şu şekilde yapılmaktadır:
A. DKY kolesteatomaları
B. İatrojenik kolesteatomalar: DKY kemik duvarı altında ve kulak zarı içinde yerleşen kolesteatomlardır.
C. Orta kulak boşluğunda yerleşen koleesteatomlar
i. Konjenital kolesteatomlar
a. Konjenital orta kulak kolesteatomları
b. Petröz apeks kolesteatomları
ii. Akkiz kolesteatomlar
a. Primer akkiz kolesteatomlar
b. Sekonder akkiz kolesteatomlar
A. KONJENİTAL KOLESTEATOMA
Konjenital kolesteatomalar Derlacki ve Clemis tarafından kulak içerisinde timpanik membran perforasyonu ve kulak enfeksiyonu hikayesi olmaksızın embryonik epitel dokusu artığı olarak tanımlanmıştır. Levenson ve ark. tarafından modifiye edilerek normal pars flaccida ve pars tensa mevcudiyeti, otore hikayesinin bulunmaması ve otolojik girişim hikayesinin bulunmaması da tanımlamaya eklenmiştir. Otorenin bulunmadığı otitis media ataklarının mevcudiyeti konjenital orijini dışlamaz. Konjenital kolesteatomların 2/3 ‘ünde anterosuperior kadranda beyaz kitle görünümü mevcuttur. Ayrıca timpanik membran veya petröz apekste de bulunabilirler. Konjenital orta kulak kolesteatomunun başvuru yaşı ortalama 4,5 yaştır ve erkek/kız oranı 3:1’dir.
Konjenital kolesteatom patogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır. Epibrankial organların gelişiminin incelenmesinde Teed geniculate ganglion yanında, malleus boynu medialinde ektodermal epitelyal kalınlaşma gözlemlemiştir. Sonrasında bu epitelyal hücre kitlesi matür iç kulak döşemesini oluşturmak üzere küçülüp ortadan kalkmaktadır.Teed eğer bu oluşum yok olmazsa konjenital kolesteatom için bir kaynak oluşturabileceğini düşünmüştür.Bu teori ışığında Michaels fetal insan temporal kemiklerinde yaptığı araştırmada 10-33 hafta arasındaki fetuslardan 37/68’inde yassı hücre yumağına rastlamışve bu yapıya epidermoid formasyon adını vermiştir ve bunun gelişmekte olan orta kulak boşluğunun anterosuperiorunda bulunduğunu söylemiştir.Diğer araştırmacılar orta kulak mukozasındaki metaplazinin konjenital kolesteatom oluşumuna neden olduğuna inanmaktadırlar.
B. EDİNSEL KOLESTEATOM
İki farklı formda gözlenir.Bunlar;
i) Sekonder Edinsel
ii) Primer Edinsel
1. SEKONDER EDİNSEL KOLESTEOTOMALAR
Çocuklarda nekrotik otitis media sonrası oluşan perforasyonlardan gelişebilirler. Sekonder kolesteatom oluşumunda çeşitli patojenik mekanizmalar katkıda bulunabilirler. Bunlar ile ilgili teoriler;
- İmplantasyon Teorisi
- Metaplazi Teorisi
- Epitelyal İnvazyon Teorisi
İmplantasyon teorisi:
Derinin orta kulağa yada kulak zarına cerrahi ile iatrojenik olarak , yabancı cisim veya patlama implantasyonu sonucu olduğunu söylemektedir.
Sekonder edinsel kolesteatom ventilasyon tüpü takılması veya timpanoplasti prosedürlerine sekonder olarak gelişebilir.Miringotomi içerisine epitelyal migrasyon veya tüp takılması sırasında orta kulağa doğru timpanik zardan dönen flep sonucunda oluşabilir.
Metaplazi teorisi:
Deskuame epitelin kronik veya rekürren otitis media sonrası keratinize çok katlı yassı epitele dönüşümünü kapsar.Fakat bu teori insanlarda kolesteatom oluşumunda belirgin bir neden değildir.
Epitelyal invazyon teorisi:
Marjinal veya attik perforasyonundan zarın dış yüzünün meatal duvarındaki derinin orta kulağa invazyonunu içerir. Epitel hücrelerinin başka bir epitel yüzeyi ile karşılaşana kadar migrasyona uğraması olarak bilinen kontakt inhibisyon teorisinin deneysel olarak göstyerilmesi ile desteklenir.Eğer orta kulak mukozası enfeksiyonla yok edilirse marjinal perforasyondan epitel migrasyonuna imkan sağlanmış olur.Bu teori posteriorsüperior timpanik membranda görülen sekonder edinsel kolesteatomlar için kabul gören teoridir.
2. PRİMER EDİNSEL KOLSETEATOMALAR
Enfeksiyonun kolesteatom oluşumunda rol almaması nedeniyle primer edinsel kolesteatom olarak bilinmektedir.
Çeşitli teoriler geliştirilmiştir;
- Pars flaccida invajinasyonu
- Basal hücre hiperplazisi
- Efüzyonlu otitis media
- Epitelyal yayılımın bulunduğu pars flaccida perforasyonu
Yarık damak hastalarında özellikle primer edinsel attik kolesteatom oluşumu için yatkınlık mevcuttur.
İnvajinasyon teorisi:
Bu teori Aschoff(1987) tarafından Wittmaack(1933)’ın gözlemleri ile desteklenmektedir. Gözlemlerde dogumdan hemen sonra infantil steril otitis media neonatarum veya non bakteriel otitis media oluşmakta ve rezorbe olmadan önce kalıcı rezidüel fibrosis ve embryonik subepitelyal timpanik bağ dokusunda kalınlaşmaya neden olmaktadır.Bu durum attik bölgesinde blok oluşturur ve pars flaksida retraksiyonuna yol açar.Attikte fibrosis ve kalınlaşma antrum ve epitimpanum pnömatizasyon işlemini durdurur ve mastoid çıkıntı ve petröz kısmın pnömatizasyonunu ömür boyu azaltır. Östaki tüpü inflasyonu ile düzeltilemeyen pars flaksidanın sığ gamze benzeri retraksiyonu attik kolesteatomu oluşumunda ilk basamaktır.
Küçük retraksiyon cebi oluşturan ikinci durum uzun süreli sekretuar otitis media mevcudiyetidir.Bluestone ve Klein çalışmalarında attik retraksiyonu olan çocuklarda yutkunmayla östaki tüpünün genişlemeyip daraldığını göstermişlertir.Bu orta kulağın ve mastoid hücrelerin ventilasyonunu engeller ve sabit ya da değişken negatif basınç oluşturur.Östaki tüpü disfonksiyonu ile oluşan negatif orta kulak basıncı pars flaksida retraksiyonuna ve burada deskuame epitel birikimine neden olur.
Kolesteatoma timpanik membranın ortak özelliklerinden birisi de migrasyondur.Test edilen hiçbir epitelde bu özellik yoktur.Retraksiyon cebi olustuğunda migrasyon paterni bozulur, keratin birikimi oluşur.Bu kolesteatom oluşumunda ikinci basamaktır.Kese attik sınırlarına ulaşana kadar yavaş yavaş epitel birikimiyle büyür.Bu noktada kemik erozyonu başlar.Bunu etkileyen 3 grup etmen vardır:
1- Mekanik: Keratin ve pürülan madde birikimi ile kolesteatomun büyüyerek bası yapması ile gelişir.
2- Biyakimyasal: Bakteriyal elementlere bağlı (eksotoksinler), granülasyon dokusunun oluşturduğu ürünler (kollejenaz,asit hidroksilaz), kolesteatomun kendisiyle ilgili maddeler (büyüme faktörleri,sitokinler)
3- Hücresel: Başlıca osteoklastik aktivete ile oluşturulur.
Kolesteatomada gözlenen kemik yıkımı bu faktörlerin hepsi yada bazıları ile olusturulabilir, henüz netlik kazanmamıştır.
Kolesteatomun epitel altındaki matriksinde bulunan çok hücreli osteoklastlarkemiği eriten asit fosfataz,kollejenaz ve diğer proteolitik enzimler salgılarlar.Osteoklastlar; enfeksiyon, basınç artışı ve langerhans hücreleri tarafından aktive edilebilirler.
Kolesteatom kitlesi dışkulak yolu kaynaklı bakteriler için çok uygun bir kültür ortamıdır.Bu bakteriler stafilokoklar, P. aeruginosa, proteus, enterobacter, aerobik ve anaerobik non-hemolitik streptokoklar,difteroid basiller ve aspergillus mayaları’dır.
TEDAVİ
Kolesteatoma cerrahisinde amaçlar şunlardır:
1. Komplikasyonların tedavisi,
2. Hastalıklı dokunun temizlenmesi (kemik,mukoza,granulasyon polipleri ve kolesteatoma ),
3. Kulak akıntısının kalıcı olarak durdurulması,
4. Normal anatominin mümkün olduğunca korunması (DKY arka duvarı),
5. İşitmenin korunması, mümkünse artırılmasıdır.
Kolesteatomada operatif teknik seçimini belirleyen özellikler:
1. Lokal faktörler
a. Labirentin fistül varlığı
b. Hastalığın yaygınlığı
c. Eustachi tüpünün fonksiyonu
d. Mastoid pnömatizasyonu
e. Her iki kulaktaki sensörinöral işitme azlığının miktarı
2. Genel faktörler
a. Hastanın genel tıbbi durum
b. Mesleği
c. Güvenilirlik
3. Cerrahın tecrübesi
Kolesteatomaya cerrahi yaklaşım seçenekleri şunlardır:
1. DKY arka duvarının korunduğu prosedürler
a. Tam mastoidektomi
b. Fasial reses yaklaşımı
2. DKY arka duvarının korunmadığı prosedürler
a. Modifiye radikal mastoidektomi
b.Radikal mastoidektomi
3. Diğerleri
a. Attikotomi
b.Bondy prosedürü
Dr.Yusuf Kızıl
Ekim 2002
KAYNAKLAR:
1. Akyıldız A.N.: Kulak hastalıkları ve Mikrocerrahisi Bilimsel Tıp Yayınevi,Ankara 1998 Sade J.,Berco E.: Atelectasis and secretory otitis media.
2. Ann. Otorhinolaryngol. (supp) 25:66-72
3. Ojala L.: Pathogenesis and histopathology of chronic adheziv otitis. Arch Otolaryngol. 57/4:378-402
4. Sade J., Luntz M.: Gaseous pathways in atelectatic ears. Ann Otorhinolaryng. 98:355-58,1989
5. Tos M: Obliretave otitis media. The J. Otolaryng. 93:569-73
6. Bluestone C.D.: Diseases and disorders of the Eustachian tube and middle ear. In Paparella M.M. Shumrick D.A.,GluckmanJ.L., Meyerhoff W.L.: Otolaryngology Vol 1. Philadelphia. W.B. Saunders co. 1289-1313, 1991
7. Elner A.: Indirect determination of gas absorbtion from the middle ear. Acta Otolaryngol. 74:191-196
8. Buckingham R.A., Stuard D.R., Girgis S.J., Gleick M.R., Mcgee T.J.: Experimental evidence against middle ear oxygen absorbtion. Laryngoscope 95:437-42
9. Bylander A., Tjernström O., Ivarsson A., Andreasson L.: Eustachian tube function and its relation to middle ear pressure in children. Auris Nasus Larynx 12:43-45
10. Magnuson B., Hergils L.: Pressure regulation in healthy and diseased ears. In tos M. Ed. Cholesteatoma and mastoid surgery. Amsterdam: Kugler Publications. 471-475, 1989
11. Sade J., Weismann Z.: Middle ear mucosa and secretory otitis media. Arch otolaryng. 215:195-205
12. Özgirgin N., Akbay C., Saran Y., Erdoğan E., Nalça Y.: Otitis media with effusion: An ultrastructural approach. Annales de otolaryngol. 4:9-16
13. Holmquist J., Bergström B.: The mastoid air cell system in ear surgery. Arch Otolaryngol 104:127-29
14. Nakano N., Ikarashi H.: Effect of tubal occlusion on mastoid surgery. Amsterdam: Kugler and Ghedini Publications. 233-8, 1989
15. Stangerup S.E., Tos M.:Middle ear ventilation and Pneumatization. In Tos M. Ed. Cholesteatoma and mastoid surgery. Amsterdam : Kugler and Ghedini Publications 251-254, 1989
16. Ars B.M.J.:Timpanik membrane retraction pockets. In Charachon R., Ibanez E.G.: Long term results and indications in otology and otoneurology. Amsterdam, Kugler and Ghedini Pub. 19-31,1991
17. Sade J.,Luntz M.: Middle ear as a gas pocket. Ann Otolaryngol. 99.529-34
Ars B., Creamer W.:Timpanik membrane lamina propria and middle ear cholesteatoma. In Tos M. ed. Cholesteatoma and mastoid surgery. Amsterdam: Kugler and Ghedini Pub. 19-31,1989
18. Pfaltz C.R.:Pathogenesis of cholesteatoma in children.The role of retraction pockets. In Tos M. ed. cholesteatoma. In Tos M. ed. Cholesteatoma and mastoid surgery. Amsterdam: Kugler and Ghedini Pub. 635-37,1989
19. Tos M., Stangerup P.L., Larsen C., Siim G.,Angreassen U.K.: The relationship between secretory otitis and cholesteatoma. In Tos M. ed. cholesteatoma. In Tos M. ed. Cholesteatoma and mastoid surgery. Amsterdam: Kugler and Ghedini Pub.325-30,1989
20. Heermann J., Kopstein E.:Fascia and cartilage palisade tympanoplasty. Arch Otolaryngol.91:228-41
21. Wayoff M.R.: Myringotomy in atelectatic ear. In. Sade J. Ed. Acute and secretory otitis media .Amsterdam.Kugler Pub.555-6,1986
22. Wayoff M.R.:Excision of timpanic membrane retraction pockets. In Os M. ed. Cholesteatoma and mastoid surgery. Amsterdam: Kugler and Ghedini Pub. 449-450, 1989
23. Steward I.A.: Surgical treatment of retraction pockets. In Os M. ed. Cholesteatoma and mastoid surgery. Amsterdam: Kugler and Ghedini Pub. 443-48, 1989
24. Yung M.W.: Retraction of the pars tensa- long term results of surgical treatment. Clin. Otolaryngol. 1997, 22:323-27
25. Charachon R.,Barthez M., Lejeune M.: Spontaneous retraction pockets in chronic otitis media-Medical and surgical therapy ENT journal 71/11:578-83, 1992
26. Sharp J.F., Robinson J.M.: Treatment of tympanic membrane retraction pockets by excision.A prospective study. The Journal of laryngology and otology 106:882-886, 1992
27. Mılls R.P.:Management of retraction pockets of the pars tensa . The journal of laryngology and otology 105:525-528,1991
28. Srinivian V., Banhegyı G., O’sullivan G., Sherman I.W.: Pars tensa retraction pockets in children:treatment by excision and ventilation tube insertion. Clin Otolaryngol. 25:253-256, 2000
29. Canalis R. F.: The ear comprehensive otology. Lipincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000
30. Bailey J.B., Calhuon K.H.: Head & neck surgery- Otolaryngology. Lipincott Williams & wilkins, Philadelphia, 2001