PAROTİS VE SUBMANDİBULER BEZ TÜMÖRLERİNDE
CERRAHİ TEKNiK
ANATOMİ
Tükrük bezleri majör ve minör olmak üzere ikiye ayrılır. MAJÖR TÜKRÜK BEZLERİ Parotis, submandibuler, sublingual
MlNdR TÜKRÜK BEZLERİ Üst solunum yoluna yerleşmiş sayıları 600-1000 kadar olan bezlerdir.
PAROTİS GLAND
Yüzün her iki tarafına fossa retromandibularise yerleşmiş olan en büyük tükrük bezi,14-30gr arasında değişen bir ağırlığa sahiptir.Derin boyun fasyasının süperficial tabakası ile kaplıdır.Bu fibröz kılıf bezin derinliklerine doğru bölmeler yaparak ilerleyip bezi kompartmanlara ayırır.
KOMŞULUKLARI Önde Ramua mandibula ve onu örten knalnrın nrkn kenarları ile komşudur.(Masseter ve medial pterygoid kas)
Arkada Proc.mastoideus, M.sternocleidomatoideus
Arka altta M.digastrikusun arka karnı
Proc. styloideus ve buradan başlayan 3 kas ile 2 bağ Lig.Stylohyoideum, Fossayı Paraferingeal
(M.Stylopharingeus, M.Stylohyoideus, M.Styloglossus, Lig.Stylomandibulore ) Bu yapılar Retromandibuler alandan ayırır.
Üst uç Dış kulak yolu ve çene ekleminin arka yüzü ile komşudur.Üst uçdan Art.temporalis superficialis, N.aurikulotemporalis bez dokusundan çıkar.
Parotis fasyası alt uçda submandibuler bezden parotisi ayırır.
kalınlaşır ve böylelikle
A.carotis ext., V.Jug ext., N.Facialis,
N.aurikulotemperalis parotis bezinin içinden geçer.
A.carotis ext. bezin arka iç yüzüne yakın kesiminden beze girer ve burada çöllüm mandibula hizasında uç dallarına ayrılır. (A.maksillaris, Post.aurikuler, A.temporalis süper ficiolis)
Facial sinir stylomastoid foramenden çıktıktan sonra styloid proçesin lateralinden öne döner ve beze firer.Beze girmeden hemen önce aurikuler kasa ve post.digastrik kasa dal verip iki majör dalına ayrılır.(temporofacial-cefvikofacial) Bu dallar parotis içinde pek çok dala ayrılarak plexus parotideusu oluşturur.
DUCTUS PAROTİDEUS (STENON KANALI) Arcus zygomatikusun tam altında olmak üzere tragusdan koıniasura labioruma çekilen bir çizgi üzerinde masseterin ön kenarına kadar ilerler, burda birden içeri doğru bükülerek corpus adipozum buccayı geçip m.buccinatoru deler ve ikinci üst molar dişin bukkal yüzü hizasında vestibulum orise açılır. 3,5-6cm uzunluğunda 0,5cm genişliktedir.
SUBMANDİBULER GLAND
Mandibula ile M.digastrikusun iki karnı arasındaki subandibuler fossaya yerleşmiş, 7-12gr ağırlığında olan bir çift bezdir.
KOMŞULUKLARI Alt yüz Deri, subcutis platisma ve fossa servikalisin yüzeyel yaprağı ile kaplıdır.Bu yüzeyel tabaka altta hyoid kemiğe üstte mandibulaya yapışıklık gösterir.
Dış yüzü Mandibula cisminin iç yüzünde fossa submandibularise uyar
İç yüz Önde M.mylohyoideus
Ortada M.hyoglossus
Arkada M.stylohyoideus ile M.digastrikusun arka
karnı bulunur.Ayrıca hypoglossal sinir , vena lingualis profunda ve lingual sinir ile iç yüzde komşudur. Bez ile mylohyoid kas arasında N.mylohyoideus ,A.mylohyoideus, V.mylohyoideus seyreder.
Bezin arka ucu M.stylohyoideusa kadar uzanır A.-V.Facialis büyük oranda bezin arkasından geçerken, %l-2 önden ?o.10 vakada da içinden geçer.
Ön uç M.digastrikusun Ön karnı ile komşudur.
WHARTON KANALI (DUCTUS SUBMANDİBULARİS)
Bezin iç yüzünden çıkar ve bezin ön uzantısı ile beraber M.mylohyoideus ile M.hyoglossus arasına sokulur, plica sublingualisin iç ucunda bulunan ve caruncula sublingualis denilen küçük kabartı üzerinde ağız boşluğuna açılır.N.lingualis ve A.lingualis iç yüzde wharton kanalını çaprazlar.
TÜKRÜK BEZİ HST
Neoplastik
Non.Neoplastik
A-)BENİGN
1-Mixed tümör
2-Warthin tümör (Papiller kistadenolenfamatozum)
3-Onkokistoma
4-Manomorfik adenomlar:Bazal celi adenama, clear celi adenema glikojenden zengin adenom, myoepitelyoma
5-Sebaceous adenama
6-Sebaceous lenfadenoma
7-Papiîlom (Papiller ductal adenom)
8-Benign lenfoepitelyal lezyon
B-)MALİGN
EPİTELYAL
MEZENKİMAL
METASTATlK
EPİTELYAL
1-Carcinoma ex-pleomorfik adenoma
2-Malıgn mixt tümör
3-Mukoepidermoid Ca (Hıgh grade, İntermediate grade, Low grade)
4-Adenokistik Ca
5-Asinik hc li Ca
6-Adenokarsinan
7-Onkositik Ca
8-Clear Celi Ca
9-Primer sguamöz Celi Ca
10-Hibrid bazal Cell/Adenoid kistik Ca
11-Duktal epitelyal/myoepitelyal Ca
12-İndi fferansiye Ca
13-Kanal tümörü, sebaceous tümör, lenfoepitelyal tümörler.
MEZENKİMAL TÜMÖRLER
1-Hemanjioendotelyol hc li Ca
2-Liposarkomoma
3-Nörofibrasorkoma
METASTATlK Ca
1-Sguamos Celi Ca
2-Melanoma
3-Renal Celi Ca
Lenfomalar tüm tükrük bezi tümörlerinin %1.7'si oluşturur, bunların da yaklaşık ?o90, non hodgin lonfomadır.
Tüm baş boyun tümörlerinin ?o3-5'i tükrük bezlerinde görülür.Bunlar in yaklaşık;
%80-85 Parotis
%10-15 Submandibuler
% 5 Sublingual ve minör tükrük
bezleri lokalizasyonu gösterir.
Parotis neoplozmlarının %80'i benign ken, submandibuler tümörlerin %50-60 benign, sublingual veminor tükrük bezlerinin %25'i benign'dır.
PAROTİS TÜMÖRLERİ
TÜMÖR TİPİ İNSİDANS %
Pleomorfik adenoma 59
Mucoepidermoid Ca 7.9
Warthin's tümör 7.3
Malign mixed tümör 4.4
Asinöz he li Ca 3.5
Adenoid kistik karsinom 3.1
Sguamos he li Ca 2
SUBMANDİBULER BEZ TÜMÖRLERİ
TÜMÖR TİPİ İNSİDANS
Pleomorfik adenoma 36
Adenoid kistik karsıhoma 25
Mucoepidermoid Ca 12
Carcinoma ex-mixed tümör 10
Adenokarsinoma 7
Sguamous Celi Ca 7
Undiferansiye Ca 2
Acinous Ca < l
Tükrük bezi tümörlerinin %95'i adultlarda görülür.Çocuklarda görülen tükrük bezi tümörlerinin %65'i benign'dir.Çocukluk çağının en sık görülen benign tümörü hemonjioma, ikinci sıklıkta Pleomorfik adenoma görülürken en sık görülen malign tümör mucoepidermoid Ca 'dır.
Tükrük bezi neoplazmlarında en sık rastlanılan semptomlar;
1-KITLE, özl. kitlenin gelişim süreci anamnezde araştırılmalıdır.
2-Ağrı, daha ziyade malign neoplazmlarda gözlenirken sübjektif bir semptom olduğu unutulmamalı.
3-Facial paralizi, genelde malign neoplazmlara eşlik eder.
Anemnez de trauma-diş çekimi sorgulanmalı, kitlenin yemeklerle ilişkisi öğrenilmeli.
TANI YÖNTEMLERİ
1-Anamnez-muayene
2-Basit x-ray Kemik erozyonu varlığında yardımcı olur
3-Panoromik x-ray
4-Anj iyogra fi
5-Parotis siyalografisi
6-Sintigrafi (özl. worthins tümör de ve onkositoma de Tc 99m
pertecnetate ile sıcak lezyon görülmesi spesifikdir. )
7-Ultrasonografi
8-CT
9-MR
10-İnce iğne aspirasyon biopsisi
11-Eksizyönel biopsi
12-Açık insizyonel biopsi
13-Sialogram
14-Duktal aspirasyon sitolojisi
İnce iğne aspirosyan biopsisi pek tercih edilen bir yöntem değiIdir.Parotis de superficial parotidektomi diğer bezlerde de total exizyon şeklinde ki exizyonel biopsiler tercih edilir.
MAJÖR TÜKRÜK BEZİ MALİGN TÜMÖRLERİNDE EVRELEME
(T) T - Primer tümör
Tx- Primer tümör belirlenemiyor
TO- Primer tümör bulgusu yok
Tl- Tümörün boyutu 2cm veya daha küçük
T2- Tümörün boyutu 2-4cm arasında
T3- Tümörün boyutu 4-6cm arasında
T4- Tümörün boyutu 6cm ve üzerinde
Ayrıca bu T gruplaması kendi arasında subgruplara ayrılır.
a-lokal yayılım yok
b-Lokal yayılım var, klinik veya makroskobik olarak cilde, yumuşak dokuya, kemiğe ve 7.sinire invazyon vardır.Mikroskobik invazyon evrelemeyi etkilemez .
HİSTOPATOLOJİK GRADE
Gx- Diferensiasyon derecesi belirlenemiyor
Gl- İyi diferansiye
G3- Orta derecede diferansiye
G4- Undiferansiye
PAROTİS MALİGN TÜMÖRLERİNE YAKLAŞIM
l.GRUP: Tl ve T2 iyi diferensiye mukoepidermoid ve az
diferensiye Acinous cell Ca da; fasiyal sinir korunarak ; yüzeysel veya total parotidektomi, submandibuler bez için, Submandibuler üçgenin rezeksiyonu.
2.GRUP: Tl ve T2 high grade Adeno Ca, malign mixt tümör,
indiferensiye squamöz cell ca da; N( + ) boyun için boyun diseksiyonu ile beraber total parotidektomi, postop Rî Submandibuler bez için; sinir tutulmamışsa korunarak Submandibuler üçgenin rezeksiyonu+Postop RT
3.GRUP: T3 No/N + ve 4.grupta bulunmayan herhangi bir tekrarlayan tümör; Radikal parotidektomi+hemen yapılan rekonstriksiyonla birlikte 7.sinirin feda edilmesi+ N+ boyun için diseksiyon+ postop RT,
Submandibuler bez için hypoglossus ve lingual siniride içeren Radikal boyun diseksiyonu
4.GRUP: T4 tümörler bu grupta yer alır . Tedavide;
Radikalparotidektomi+ Deri mandibula kaslar ve mastoid kemik ucunun rezeksiyonu+ facialin feda edilmesi-rekonstrisksiyon+Nodül+boyun için diseksiyon+Postop RT, Submandibuler bez için hastalığın yaygınlığına uygun cerrahi yaklaşım.
Parotis tümörleri 2 bölgeye metastaz yapar
1)-Parotis çevresi:Suprafasiyal,Subfasiyal, extraglandüler derin intraglandüler lenf nodları.Bu yüzden total parotiriektomu yapılmalıdır.
2)-Boyun:LAP+ se diseksiyon yapılmalıdır.
Parotis tümörlerinden en sık mucoepidermoid Ca (%44) lenf nodu metastazı yapar.2.sıklıkta skuamoz he li Ca (%37), Adeno Ca %25 ile 3.sıklıkta lenf nodu metastazı yapan malign tümördür.Evrelerine göre lenf nodu metastaz oranları T1-5S1, T2-%l4, T3-%67
Parotis malign tümörlerinde uzak metatoz (%42) en sık adenoid kistik Ca, 2.sıklıkda (%36) indi ferensiye Ca, (%27) ile Adeno Ca 3.sırada yer alır. Mukoepidermoid Ca sık görülmesine karşın nadiren (%9) uzak met yapar.
PAROTİS TÜMÖRLERİNE CERRAHİ YAKLAŞIM
SUPERFACİAL PAROTİDEKTOMİ
Tercih edilen insizyon preaurikuler bölgeden başlayıp, kulak lobülünün ciltle birleşim yerinden, boynun anteroinferioruna ulaştırılır, tercihen insizyonun üst boyun klivajında olması istenir.Kulak arkasında mastoid tipin üst arkasına kadar insizyon genişletilir.İnsizyon tragusun önünde olabileceği gibi arkasında da olabilir .
Cilt flebi parotisin süperfisyal fasyasına ve masseterin arka kenarına kadar, N.Facialisin ant dallarına zarar vermeden kaldırılır.
PAROTİDEKTOMİ de Facialin ana trunkusunu hızlı ve başarılı bir şekilde ortaya çıkarmak için anatomik landmarklar bilinmeli ve iyi bir exposure sağlanmalı,
Diseksiyona 2.planda pretragal alanda devam edilir. Facialin seyrine paralel olacak şekilde künt diseksiyon yapılır.Tragal pointer ortaya konur styloid proçesin inferioru ile zigoma süperioru arasında bir düzlem oluşturulur.Parotis kuyruğu ve Pretragal bölümü serbestleştirilerek parotis mobilize edilir, mastoiddeki parotis fasyasına insizyon yapılır.Bu aşamadan sonra anatomik landmarklara uyularak facial sinir identifiye edilir.
PAROTİDEKTOMİDE ANATOMİK LANDMARKLAR
Tragal pointer
Tympanomastoid sütür
Digastrik ridge
Facialin distal dallarından retrograd diseksiyon
Mastoid de ki sinir
Diseksiyona parotis kuyruğundan devam edilir, kuyruk; 5CM. mastoid tip ve aurikular kartilajdan serbestleştirilir.Bu arada greatar aurikular sinir korunma 11.Aurikular kartilnj menlin ldrn Inkip edildikçe, bir noktada sonlandığı görülür.Buraya "POİNTER KARTİLAJ" adı verilir.Bu kartılajın yaklaşık lcm altında facialın ana truncusu bulunur .
Temporal kemiği mastoid tip ve timpanik bölümlere ayıran Timpanamastoid sütür palpasyonla rahatlıkla bulunur.Bu sütürün yaklaşık 6-8mm medialindeki stylomastoid foramenden facial temporal kemiği terk eder.
Parotisin medialinde yer alan digastriğin post.karnını, öp esnasında glanddan ayırırsak stylomastoid foramene ulaşmak için iyi bir yol sağlamış oluruz.
Op. esnasında flep altına sokulan işaret parmağı, digastrik kasın pasteriosüperiorundan stylomastoid foramene ilerletilirse, facialin ana truncusu palpe edilebilir.
Ana truncus bulunduktan sonra, facial takip edilerek periferik dallar bulunur, Parotis dokusundaki tümör sinirden ayrılarak parotidektomi yapılır.Eğer ana truncus bulunamamışsa periferik dallardan biri bulunur ve retrograt olarak ana truncusa ulaşılmayıp çalışılır.
Diseksiyonun bu aşamasında üstten çalışılarak, facialin marjinal mandibular dalı bulunmaya çalışılır.Facial ven lokalize edilir.Zira marj.mandibular dal facial venin üstünden yada çok yakınından geçer.Buccal dalda stenon kanalının mm ce yakınından geçer.Bu kanal üst dudak ile kulak lobulünün arasındaki hatta maseterin üzerinden geçer.
Bu arada faciali konfirme etmek için stimulatör kullanılabilir.
Diseksiyon bitiminde facialin bütün dallarının görevlerini yaptığından emin olunmalı, eğer şüpheli bir dal varsa mikroskop altında incelenmeli, eğer bir patoloji tespit edilirse onarılmalı.
Kanama kontrolü yapıldıktan sonra dren yerleştirilip, anatomik planda flepler kapatılır.
Eğer tümör facialin periferik dallarından birini tutmuşsa tümör(-) bölgelerden sinir rezeke edilmeli, 7.0 monoflaman nylon kullanılarak epinöral sütür tekniği ile greft koyul m al a, grcf't g r n n l aurikular sinirden hazırlanabileceği gibi, boynun her iki yanında yer alan kutaneöz sistemin diğer dallarından da sağlanabilir.Greft in tutması için sinirin çevresine koruyucu ven getirilebilir yada jel sürülebilir, grefti korumada ve nörom formasyonunu artırmada etkisi olan başka maddelerde kullanılabilir.
Facial greftinin survısene etkili olan faktörler:
Sinir ve greftin boyut uygunluğu
Sinir kesisi
Gergin olmayan anastomaz.
Eğer ana trunkus tümör tarafından tutulmuşsa, tümör proximalden takip edilerek, frozen sectıon la tümör negatif alan bulunmaya çalışılır .
Stylomastoid foramenin tam bir explorasyonu için mastoip tip osteotom yada drille açılabilir.
Bazı vakalarda temporal kemik explarosyonu gerekebilir. Cerrah ve hasta buna hazırlıklı olmalıdır.
TOTAL PAROTİDEKTOMİ
Gerçek anlamda bir yanlış isimlendirilmelidir.Parotis bez dokusunun tamamen ontadan kaldırılması nerdeyse imkansızdır, hatta bazı otörlerce gereksiz olarak yorumlanmaktadır.
Total parotidektomi Concepti; facialin medial ve lateralinden çalışılarak tümörle beraber parotis dokusunun çıkarılması esasına dayanır.
Teknik tümörün lokalizasyonuna göre değişebilir.
Bir çok vakada fasiyalin identifikasyonu superficial parotidektomi ile sağlanır. Fasiyal identifiye edildikten sonra tümörden serbestleştirilir, sinirin altından kitle alınır.Bu manevra bir çok vakada postop geçici sinir güçsüzlüğüne neden olabilir, ancak cerrah gerginliği önlerse böyle bir durum sözkonusu olmayabilir.
Bazı derin lob tümörleri parafaringeal bölgeye yayılabilir.
DUMBELL TÜMÖR- Stylomandibuler ligaman ile mandibula arasından para faringeal alana uzanır.İsthmusu stylomondibler ligaman üstündedir.Bu durumda gland medialinin ve facialin daha iyi exposure gereklidir.
Bu nedenle ilk planda parafaringeal alanın Ant.komportmanına ulaşmak için submandibuler bez çıkarıimalıdır.Daha fazla exposura gerek duyulursa Ant.mandibular dislokasyon veya mandibula köşesine mandibulotomi yapılarak mandibula medialinde ki boşluk tamamen açılabilir.Bu teknikle tüm parafaringeal tümörler çıkarılabilir.
ROUND TÜMÖR- Stylomandibuler Ilgaman arkasından para faringeal alana uzanır.
Eğer tümör para faringeal alana yayılmışsa, lip-spli11ing insizyonla birlikte median mandibulotomi yapılma.11.Eğer cerrnh mandibulotominin yetersiz olduğunu düşünürse, insizyonu dudak boyunca ilerletip boyunda ön-orta hatta taşınır.Bu arada mandibula adım adım kesilir.Bu insizyon ağız tabanının lateraline taşınır.Ancak hipoglossal sinir, lingual sinir ve submandibuler gland korunmalı.
Dil mediale, mandibula laterale itildikçe insizyon tonsil ve faryngeal alana taşınır.Para faringeal alana yapılan bu yaklaşımla kafa tabanı kitleleride rahatlıkla çıkar t ılır . Bu yaklaşımın kozmetik sonuçları kötü olmasına rağmen en başarılı çözümü sağlar.
Yüksek grade li parotis tümörlerinde (Hıgh grade mukoepidermoid Ca , Squamoz cell ca gibi) konservatif bir bnyıın dinRkniynnıı önerilmektedir.
Parotis malign tümörlerinde boyun diseksiyonu, boyunda polpobl nodul varsa, No boyun ancak yüksek risk grubunda olan hastalara yapılmalıdır.
SUBMANDİBULER BEZ TÜMÖRLERİ VE CERRAHİSİ
Malignite nedeniyle yapılan submandibuler bez rezeksiyonlarında glandla beraber çevre yumuşak doku ve LAP'lerde çıkarılmalı.Eğer tümör çevre yumuşak dokuya yayılmışsa, tümör negatif alan bulunana kadar rezeksiyona devam edilmeli.
Submandibuler bez tümörleri parotis tümörlerinde olduğu gibi genelde asemptomatik'dir.Bununla beraber hastada marjinal mandibular sinir ve hypoglossal sinirin tutulmasına bağlı tat ve duyu kaybı olabilir.Bu septomların varlığında büyük oranda malıgniteden şüphelenilmeli.
Mandibula' nın alt sınırının 2-3cm aşağısında ve mümkün olduğu kadar cilt katlantısında yer alacak şekilde yaklaşık 5cm genişlikte bir insizyon yapılır.Bi insizyon platismayı da içermelidir.
Submandibuler glanddan tanı amaçlı exizyonel biopsi planlanıyorsa kapsül ve çevre yumuşak doku korunmalıdır.
İnsizyonu takiben flepler eleve edilir, takiben üstten çalışılarak facial arter ve ven bulunmaya çalışılır, böylece marjinal mandibular dal kolayca ortaya çıkarı imiş olur . Eğer gland üs tünde l AP varsa, marjinal mandibular sinir genel olarak bu nodların üstünden veya çevresinden geçer, bu yüzden cerrah dikkatli olmalı.
Marjinal mandibular sinir bulunduktan sonra glandın alt sınırı digastrik kasdan ayrılır.Facial arter eğer süperiordan kesilmişse, ext karotid artere ulaşmak için pasterolateraiden tekrar kesilmeli.Daha sonra gland lateralize edilir ve mylohyoid kas görülür hale getirilir.Mylohloid kas ortadan çekilir, bu manevra ile submandibular triangledeki 3 önemli yapı ortaya çıkar bunlar;
-Wharton kanalı
-Lingual sinir
-Hypoglossal sinir
wharton kanalı lingual sinirin altında uzanır. Kanal sublingual bezlerle çevrili olduğundan görülemez.
Hypoglossal sinir daha içerde yerleşmiştir ve hemen her zaman bir tane büyük ven "ranine veni" sinire eşlik edir.Bu venin varlığı sinirin identifikasyonuna yardımcı olur. Hypoglossal sinir glandın hemen altında yada yanında yerleşmiştir.Hem sinir hem de ven digastrik kasın altında ortaya çıkarlar, anterosüperiordan da dile geçerler.Bütün herşey identifiye edildikten sonra wharton kanalı ve glandın parosempatik innervasyonunu sağlayan lingual sinir bağlanır ve kesilir.Gland ve çevre yumuşak doku mandibula altında diseksiyonla serbestleştirilip çıkartılır.Kaviteye dren yerleştirilip anatomik planda diseke edilen bölgeler kapatılır.
Malign submandibuler tümörlerde N+boyuniçin diseksiyon endikasyonu vardır, gland çıkartıldıktan sonra boyun diseksiyonuna geçilir.Eğer tümörde lokal invazyon belirtileri varsa (Sinir tutulumu, cilt tutulumu, derin yapılarda fixasyon gibi) bu durumda rezeksiyon sınırı lingualsiniri, marjinal mandibular siniri, hypoglossal siniri, ağız tabanını dili, mandibulayı, cildi içine alabilir .
PAROTİDEKTOMl KOMPLİKASYONLARI
ERKEN KOMPLİKA5YONLAR
-Facial sinir Paralizisi
-Hemoraji veya hematoma
-İnfeksiyon
-Cilt flebi nekrozu
yumuşak doku deficiti
hipertrofik skor veya keloid
-Trismus
-Tükrük fistülü veya sialocel
-Seroma
GEÇ KOniİKASYONLAR
-Frey’s sendromu
-Greotar aurikular sinirde hipoestezi
-Recurrent tümör
-Kozmetik sorunlar
-Greater aurikular sinirde nöroma formasyonu
Malign parotis tümörü nedeniyle yapılan parotidektomi sonrası kalıcı facial paralizi % 1-6,5 oranında görülürken, benign bir hst. nedeniyle yapılan parotidektomi sonrası geçici facial paralizi %40-58, kalıcı facial paralizi %O-3 oranında görü lür . Tota l parotidektomi sonrası görülen facial paralizi oranı superficial parotidektomi den daha fazladır.Rekurren tümörlerde yapılan operasyonlardan sonra facial paralizi görülme oranı daha yüksektir.
Hemoroji ve hematom genelde cerrahi esnasında hemostaz prensiplerine uyulmadığı zaman ortaya çıkan nadir komplikasyonlardır. Hematom parotidektomi sonrası ?oO,8-16 arasında görülen bir insidansa sahiptir.
Tükrük bezi ameliyatlarından sonra nadir olarak infeksiyon komplikasyonu görülür. Parotidektomi sonrası %2 den daha az oranda infeksiyon komplikasyonu görülür.Bununla beraber submandibuler cerrahisi sonrası %9 oranında infeksiyon komplikasyonu görülürken bu seride submandibuler bez ameliyatlarının %80 den fazlası recurren enfeksiyon nedeniyle yapılmıştır.Bu yüzden rutin antimikrobiyal profilaksi gerekli değildir ancak hastanın anemnezinde recurren enfeksiyon varsa profilaksi yapılmalıdır.
Cilt flep nekrozunun en sık lokalizasyonu postaurikuler flebin distalidır.Bu komplikasyondan korunmak için postaurikuler insizyon kulaktan çok uzak olmamalıdır.Bununla birlikte sigara içenlerde bu komplikasyona daha sık rastlanmakta.
Hipertrofik skar veya keloid parotis ve submandibuler bez cerrahisini takiben Afrika-Amerikan toplumunda %3-4 oranında görüldüğü h i l d i r.i Itn i ş\ i r . Ko l n i d vnrlığındn pn.ntnp A-6 hnfl ninnin, keloid oluşan bölgeye triamsinolon enjeksiyonu yapılması önerilmektedir.
Masseter deki inflamasyon ve fibrozis hafif bir trismusa neden olabilir.Postop çene exersizleriyle önlenebilir bir komplikasyondur .
Sialocel ve tükrük fistülü, tükrük bezi ameliyatlarından sonra sık görülmeyen komplikasyonlardır. Sialocel %3-6,5, tükrük fistülü %0,2-3,3 oranında rastlanılan komplikasyonlardır. Tükrük fistülü genelde lokal bakım, basınçlı pansumanla tdv. olabilen şelf limited bir komplikasyondur.Kronik tükrük fistüllerinde, kalan parotis dokusunun çıkarılması, RT, Timpanik nörektomi yapılmalıdır.
Tükrük bezi ameliyatlarından sonra özl.de parotis cerrahisinden sonra kutaneöz anestezi, hipestezi, parastezi, görülebil ir.Postop 6-9 ay içinde bu semtoplar büyük oranda ortadan kaybolur.
Nöroma oluşumu submandibuler bez cerrahisinden sonra 551'in altındaki bir oranda görülürken, parotis cerrahisinden sonra %O-18 arasında bir oranda görülür.Cerrah nöromanın rekürren tümörle karışabileceğini unutmamalı.
Belirgin kozmetik deformite parotidektomi'den sonra nadiren gözlenir.Bir çok hastada rezeksiyon bölgesinde küçük bir yumuşak doku defekti kalır, bu lokal kas flepleriyle (örneğin SCM) ortadan kaldırılır.Bununla birlikte kas fleplerinin recürren tümör teşhisini geciktirdiği unutulmamalı.
Parotisin hem benign hemde malign tümörleri rekürrens gösterebilir.Malign tümörlerinden en sık skuamoz hc li Ca, indifferansiye Ca Adenoid kistik Ca, Karsinoma ex mixt tm recurrens gösterir (%60-64). Benign tümörlerden de pleomarfik adenoma %l gibi bir insidans da recurrens gösterir.
FREY'S SENDROMUNDA TDV
ı) topikal ajanlar
A-Antiperspirant ajanlar-hafi f semptomu olanlarda etkilidir. B-Antikolinerjik ajanlar-scopalamın, glikopirollat
II) RADYASYON TERAPİ
Yaklaşık 50 Gy'lık total doz semptomlara kontrnl altırın alır.Diğer alternatif tdu yöntemlerinin etkisiz kaldığı yada kontrendike olduğu durumlarda kullanılmalıdır.
III) CERRAHİ YAKLAŞIMLAR
A-Cilt exizyonu
B-Aurikulo temporal sinirin kesilmesi-(Kalıcı bir kontrol
sağlamaz )
C-Fascia lata interpozisyonu
D-Timpanik nörektomi
Submandibuler bez cerrahisi komplikasyonlarına yukarda anlattıklarıma ek olarak marjinal mandibular sinirde zayıflık lingual ve hypoglossal sinir fonksiyonlarında azalmayı eklemek gerekir.
KAYNAKLAR:
-PAPARELLA (HEAD AND NECK) OTOLARYNGOLOGY
-BAILEY OTOLARYNGOLOGY
-CUMMINGS OTOLARYNGOLOGY
-LORE ATLAS HEAD and NECK SURGEY
-COMPLİCATION OF HEAD NECK SURGERY