gazi kbb

Değişik benign ve malıgn tümörleri içeren komplex anatomik ilişkileri olan bir alan olduğu için bu bölge tümörlerinin teşhisi ve tdv. sı her zaman büyük önem taşımıştir."Par a farıngeal Space" teriminin literatürde pekçok sinonim karşılığı vardır; lateral parafarıngeal alan, pharyngomaxillar alan, pterygomandıbuler alan, pterygopharyngeal alan.

ANATOMİ

(PFB) PARAPHARYNGEAL BÖLGE:

Üst farenx lateraline lokalize olmuş, gerçek bir potansiyel boşlukdur.Tepesi Hyoid kemiğin büyük kornusunun apeksın de ile tabanı kafa kaidesinde for.jugulare ye bitişik yerleşmiş olan ters pıramid şeklinde bir boşlukdur.Fasyalar ile bu bölge kompartmanlara bölünmüştür.Bu piramidin 3 tarafını kemik yapılar oluşturur.

ÜST SINIR * Temporal kemiğin küçük bir parçası, üst iç sınırda medial pterygoid plate ile sfenoidin spıne arasında uzanan fasya (bu fasya Faramen spinozumun ve faramen ovalenin medialinden geçerJBu foraminalar, üst sınıra dahil değildir.

ALT SINIR * Digastrık kasın posterıor karıncığının bağlantı

yerinin sonu hyoıd kemiğin büyük kornusu (Bir fasya ile para faringeal bölge hyoid kemiğin altına kadar uzanır.Bu fasya enfeksiyon yay ılımını engelleyemez . )

POSTERİOR SINIR * Vertebral columna ve para vertebral kasların

üzerini örten fasya.

ANTERIOR SINIR * Pterygomandıbuler raphe ve medial pterygoid fasya .

LATERAL SINIR * Mandibula ramusu ve medial pterygoid kas ve »• altındaki fasyası (bu fasya medial pterygoid kas«ırr süperiorunda sphenomandibuler ligaman la birleşerek sfenoidin Spine nına kada uzanır. Bu fasya tabakası parafaringeal alanı inferior alveolar sinirden, lateral pterygoid condilinden ayırır. )

*Parotis bezinin derin lobunun retromandibuler parçası

*Dıgastrık kasın posterior karıncığı

MEDİAL SINIR *Üst kısımda tensor veli palatini kasının ve medial pterygoid kasın fasyalarının birlişmesi ile oluşan yapı.

*Posterior medial sınırı oluşturan pharyngo basiller fasya,(levator veli palatini kasının komşuluğundaki retrostyloid boşlukdanda parafarin geal alanı ayırır.)

*Alt sınırda; medial duvarı superior konstriktor adale ve stylopharyngealadele İnferomedial duvarda styloglossus ve stylopharyngeus kasları

Styloid proçes den parapharyngeal yağ dokusunu arkadan çaprazlayarak tensor veli palatini kasına uzanan fasya ile bu bölge iki bölgeye ay r ılır.Biraz daha arkada bu fasyal yapıya styloid kas da katılmaktadir.PRESTYLOİD (Anterolateral ) kompartmanın üst sınırını tensor veli palatini ve medial pterygoid fasya nın birleşmesiyle oluşan kör bir cep oluşturur.Bu boşluk; değişik oranlarda parotis bezinin retromandibuler derin lobunuda içerir ek olarak 5.cranial sinirin küçük bir dalı da bu bölge de tensor veli palatini kasını çaprazlar.Ayrıca, pterygoid kaslar, mendibula ramusu ve kondili, A.maxillaris interna, N.lingualis, N.alveolaris inf., bu kompartmanda yer alır,Prestyloıd kompartmanın büyük bir kısmını yağ dokusu oluşturur.*Bu nedenle bu bölgenin tümörleri; lipoma, tükrük bezi lezyonları veya çok daha nadir olmak üzere nörojenik kaynaklıdır.

RETROSTYLOİD(Posterolateral)kompartman veya Poststyloid kompartmanda; karotid arter ve kafa tabanında arterin posterolateralinde yer alan juguler ven, IX.X.XI. ve XII. kranyal sinirler damarlara eşlik eder, X.kranyal sinir arter ile ven arasında yer alır. XI.kranyel sinir önden veya arkadan veni çaprazlar, IX.kranyal sinir karotid arteri lateralden çaprazlar, XII.kranyal sinirin ucu Retrostyloid kompartmanı vertikal seyrederek terk eder, ayrıca bu kompartmanda sempatik zincir, lenf nodları, glomus dokusu da bulunmakt ad ir.Bu kompartmanda var olan bu kadar çeşitli doku nedeni ile tümörleride oldukça çeşitlidir.

Styloid proçes den mandibular ramusa uzanan fasya ya stylamandibular ligaman adı verilir.Bu ligaman Patey ve Thackray'ın tanımladığı stylamandibuler tünelin sınırının bir parçasını oluşturur.Sın ir ı oluşturan diğer yapılar, kafa tabanı ve çıkan mandibula ramusu'dur.Tümör bu rijid sahaya yayılmışsa burada sıkışır, fakat bu sınırlı alanda büyümeye devam eder.

Parapharyngeal boşluğa; oral kavite, paranasal sinüs, orofarenx ve tiroid glandın bir kısmının lenfatik drenajı olmaktadır.Bu lenf nodları üst kısımda, nazofarenx den, üst orofarenxden ve sinüslerden drene olan, Retrofarıngeal boşlukta yerleşmiş olan Rouviere nin lenf nodu ile birleşir, inferiorda lenfatik drenaj juguler dıgastrik lenf nodları ile devam eder.Tiroid glandı lenfatiklerinin parafaringeal lenf nodlarına direk yayılımı olduğu da ortaya konmuştur.Lenfatik zincir farenxin posterior duvarı boyunca, lateral retropharyngeal nodların sonuna kadar uzanır.Bu yol dil kökünden tiroid glandının embryolojık gelişimi ile oluşmaktadır.Bu yüzden hypofaringeal, laryngeal, posterior pharyngeal tümörler de lateral retro pharyngeal nod lara yayılır.

Özet olarak; parafaringeal boşluğun nonrigid sınırları medial ve inferior alanlardır, ek olarak lateralde stylomandlb'ülör tünelde görülen küçük bir açıklıkda ilave edilebilir.Bu bölge parotis tümörlerinin Prestyloid alana girmesine olanak sağlar.

Prestyloid parafaringeal boşluk, yanlış olarak intratemporal fossa ile karıştırılabilir . Boylece tümörün par afaringeal boşluktanmı yoksa in fratemparol fossa danmı geliştiği soylenemeyebilir.İnfratemporal fossa veya diğer adıyla mosticatory boşluk; lateral pterygoid kası trigeminal sinirin 3 dalını ve mandibulanın condilini içerir.Kafa tabanında foramen ovale yi tutan tümörler parapharyngeal neoplasm olarak kabul edilmez. Ancak eğer lezyon juguler foramende sınırlı ise büyük bir ihtimalle para faringeal boşluk tümörü olarak kabul edilir.Derin lob parotis tümörleride PFB tümörleri ile oldukça sık karıştır ılır.Parotis derin lob tümörleri retromandibuler kompanentte para faringeal extansiyon yapabilir ancak, bunlar para faringeal boşluk tümörü olarak kabul edilemez.

Karotid body tümörlerini içeren pek çok çalışmada bazı otörler carotid body tümörlerini par a faringeal boşluk neoplazmı olarak sınıflandırmıştir.Digastrik kasın posterior karıncık seviyesinin üzerine taşan carotid body tümörleri para faringeal bölge tutulumu olarak kabul edilir, ancak bu durum oldukça nadir görülür.

SEMPTOMATOLOJİ

Para faringeal bölge tümörleri genellikle, asemptomatik kitle şeklinde ortaya çıkarlar, rutin fizik muayene esnasında tesadüfen bulunurlar.Yumuşak damak ve tonsiller bölgede veya Angulus mandibula komşuluğunda kitle imajı varlığın da parafaringeal bölge tümörlerinden şüpheleniImelidir.Erken dönem parafaringeal bölge tümörlerinin semptomları az olduğundan rutin fizik muayene ile tanı konulması oldukça güçtür.Tümör en az 2.5-3cm boyutlara ulaştığı zaman klinik olarak tespit edilebilir.

*Tümör süperiora doğru genişlerse östaki tüpü fonksiyon bozukluğuna bağlı semptomlara, nadiren orta kulak efüzyonuna neden olur .

*Tümör mediale doğru genişlerse; ses değişiklikleri, nazal obstrüksiyon, asprirasyon veya dispne görülebilir.Nadiren üst solunum yolu obstrüksiyonuna bağlı olarak acil trakeotomi gerekebilir.

*IX , X,X I , XII , kranyel sinirlerinin başı altında kalması sonucunda hoarseness, disfaji, disartri gibi semptomlar görülebilir.

*Süperior servikal ganglionun bası altında kalması ile HORNER's sendromu ortaya çıkabilir.

*Birkaç çalışmada parafaringeal bölge lezyonlarına bağlı sekonder obstrüktif sleep apne yayımlanmıştır.

*Parafaringeal bölgenin malignan tümörleri; carotis sinüs hypersensitivitesi ve glossefaringeal nevralgiye neden olabilir.Parafaringeal bölgenin inflamatuar ve malignan hastalıklarına bağlı Asistoli, Bradikardi, HT gibi septomlar ortaya çıkabilir.Bu septomlar glossofaringeus sinirinin afferent liflerinin irritasyonuna bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

*Parafaringeal bölge tümörlerine oldukça sık olarak tonsil tümörü veya infeksiyon tanısı yanlışlıkla konur.Allison ve arkadaşları unilateral tonsiller şişliği olan 23 hastanın 3 ' ne tonsillektomi yapmışlardır.Diğer hastalarda gerçek problem parafaringeal bölge tümörleri idi, bir diğer hata da parafaringeal bölgede ki nörofibroma başlangıç dönemlerinde guinsy olarak adlandırılmıştir.Hastalar da hafif bir boğaz ağrısı, boğazda şişkinlik hissi disfaji gibi septomlar var olabilir.Eğer hastalarda nazal tıkanıklık, östaki tüp diş fonksiyonu veya seröz otitis media ortaya çıkmışsa gecikmiş teşhis olarak kabul edilir, Parafaringeal bölge lezyonları, Temporamandibuler eklem hastalıklarına benzer septomlarlada ortaya çıkabilir.

*Parafaringeal bölge tümörlerinin tanısında en önemli adımlardan birincisi; Baş-Boyun bölgesinin dikkatli bir fizik muayenesidir.Ancak parafaringeal bölgenin lokalizasyonu itibariyle kitlenin gerçek anlamda varlığını ve büyüklüğünü tespit etmek oldukça güçtür.PFB tümörünün Baş-boyun bölgesinin muayenesi esnasında tanınabilmesi için enaz 2,5- 3cm lik boyuta ulaşması gereklidir.Bu bölge tümörlerinin ilk bulgusu genellikle orafarenks medial duvarda şişlikdir . Parotis tümörleri tonsilde yer değişikliğine neden olurken, Nörojenik tümörler karakteristik olarak posterior tonsiller plika da ve farenxin pesteriorunda yer değişikliğine neden olur.Eğer tümör süperiora doğru büyüyerek tensor veli palatini kasının başlarının arasındaki bölgeyi doldurursa yumuşak damak ve nazofaringeal şişliğe neden olur.

*Eğer tümör inferiora doğru büyürse, Angulus Mandibula komşuluğunda palpabil kitleye neden olur.

*Ağız içinin bimanuel muayene si ile kitlenin mobilitesi, orijini, pulsatilliği hakkında bilgi sahibi olunabilir.Bu bölge tümörlerinde fizik muayene esnasında bulunan pulasyon ayırıcı tanıda genelde faydalı değildir, zira carotis atımları yayılıyor olabilir.

*Parafaringeal bölge tümörlerinde gn de farıngeal mukoza normaldir.

*Fizik muayene esnasında eğer preaurikuler kitle'ye ilave olarak lateral faringeal kitle bulunmuşsa bu durum Parotis tümörüünün stylomandibuler tünel yoluyla ilerlediğini gösterir.

*IX , X,XI,XII.kranyal sinir hastalıklarında PFB lezyonlarıda hatırlanmalıdır.

PARAFARİNGEAL BÖLGE TÜMÖRLERİ

Para faringeal bölgede, primer tümörler görülebildiği gibi metastatık tümörler ve komşu bölge tümörlerinin yayılımı na da rastlanılmaktadır.Tüm baş boyun tümörlerinin %0,5'ne PFB de rastlamaktayız.

1)PRİMER TÜMÖRLER

2)DİREK YAYILIM YAPAN KOMŞU YAPILAR.

-Parotis

-Mandibula

-Maxilla

-Naza farenks

-Boyun

-Oral cavite

-Orofarenx

-Temporal kemik

3)METASTATİK TÜMÖRLER

-Folikuler tiroid karsinomu

-Meduller tiroid karsinomu

-Osteojenik Sarkom

-Papiller tiroid karsinomu

-Squamos celi karsinomu

Nazofarenks veya Antral karsinoma genellikle ilk metastazını ROUVİERA' nın lenf nodu nodu'na yapmaktadır.

Primer parafaringeal tümörler juguler faramen ve retrofaringeal boşluk yoluyla intrakranyal yayılım yapabilir.

Primer parafaringeal bölge tümörlerinin insidansları arasında farklar olmakla beraber, yaklaşık % 8O'i benign iken %20'i maligndır.

En sık rastlanan primer tümör; minör tükrük bezlerinden veya parotis derin lobundan kaynaklanan tükrük bezi orijinli tümör lerdir. Parotis tümörlerinin % 2'si paraf aringeal bölge tümörü olarak karşımıza çıkar.

İkinci sıklıkta rastlanan tümörlerde; Primer nörilemoma, paraganglıoma gibi nörojenik orijinli tümörlerdir. Parafaringeal bölge tümörleri oldukça nadir görülen tümörlerdir. Ulork ve Hybels 10 yılda 40 hasta, Mcllrath ve arkadaşları Mayo Klinikde 30 yılda 112 hasta da para faringeal bölge tümörüne rastlamıştır.

Literatürde çeşitli araştırmacılar tarafından yayımlanan parafaringeal bölge kitleleri insidansları arasında çok az farklılıklar vardır.Ortalama oranları şöyle özetleyebiliriz.

% 40-50 Major-Minor tükrük bezleri (Kerry-Olsen 1994)

% 27-40 Nörojenik orjinli tümörler ( " " 1994)

% 1O-33 Miscellaneus tümörler ( " " 1994)

% 8-3 Lenfoma *(John ve arkadaşları 1990)

% 2-3 Metastatik *( " " 1990)

% 4-6 Infeksiyonlar *( " " 1990)

Pitsburg Üniversitesinden 1990'da yapılan bir yayında;

% 30 Mixed tümör

% 20 Carotid body tümörü

% 13 Glomus vagale

% 29 Miscellanos tümörler'e rastlanılmıştır.

Bütün bu insidansları özetlersek; Parafaringeal bölge tümörlerinin yaklaşık %50 tükrük bezi orijinli tümörler yaklaşık % 2O nörojenik tümörler, oluşturur.

I)PRİMER PARAFARİNGEAL BÖLGE TÜMÖRLERİ

A)TÜKRÜK BEZİ

PFB tümörlerinde radyolojik çalışmalar tanının ve tdv.nin planlanmasında esastır.Her PFB tümörlü hastaya CT yada MRI yapılmalıdır.Seci imiş vakalarda da Anjıografik girişimler ve ince iğne aspirasyon biopsisi yapılabilir.

PFB yumuşak doku değişikliklerinin gösterilmesinde CT son derece yarar lid ir.C T parotis dışı tükrük bezi tümörlerinin prestyloid derin lob parotis tümörlerinden ayrılmasında oldukça yararlı bir yöntemdir.Kitlenin pasterolateral yüzü ile parotis derin lobu arasındaki yağ dokusu hattı sayesinde iki lezyonun orijininin ayırıcı tanısıkonulabilir.

PFB de yağ hattının komprese edildiğini gösteren bir lezyon varsa tümör büyük olasılıkla parotis dışı yerleşimlidir.Tümör 4cm nin üzerinde ise yağ hattı görülemez ve tümör orijinini tespit etmek oldukça güçleşir.

Benign prestyloid tükrük bezi tümörleri, pterygoid plate nin erozyonuna neden olabilirler, bu bulgu malignan lezyonlar İçin patognomonik değildir.Radyografik olarak lowgrade malignnensilerin, benign PFB tümörlerinden ayrılması oldukça güçtür.

Retrostyloid yerleşimli tümörler genelikle anteromedial hatta internal carotid arterde yer değişikliğine neden olur.İnternal karotid arterde bu şekilde yer değişikliğine 2/3 vakada PFB nörilemomaları neden olur.Bunlarda CT ile kolayca tanınır.Bununla beraber swannomalarda internal karotid arterde; tümörün orijin yeri ile büyük damarlar arasındaki pozisyonu arasındaki ilişki nedeni ile önceden tahmin edilemeyen bir yönde yer değişikliğine neden olur.

Büyük pleomorfik adenomalar CT de daha az homojen görülürler ve bazı nöromalarda da görülebilen minimal farklılıkların olduğu düzensiz alanlar içerir.Nörilemomalarında büyük çoğunluğu hemorajik alanlar, kistik nekrozis, yağ depositleri içerir.

PFB tümörü eğer malign ise, CT de; kitlede sınır düzensizliği komşu yumuşak dokulara yayılım ve retrofaringeal bölge veya cervikal bölgedeki büyümüş lenf nodlarının görülmesi tipiktir.

CT nazofarangeal Ca nın PFB ye yaptığı extansiyonun değerlendirilmesinde de yardımcı olur.

CT İntrakranyel yayılımın değerlendirilmesinde ve kemiklerdeki erozyonun gösterilmesinde de son derece yararlı bir metotdur.

Son yıllarda PFB tümörlerinin preoperatif değerlendirilmesinde en iyi yöntem MRI dir.MRI hem sagıttal hemde coronal kesitler alırken CT sadece axial kesitler alabildiğinden MRI CT den çok daha üstündür.MRI tümörün internal karotid arterle olan ilişkisini ortaya koymada CT den daha üstün.Bazı lezyonlarda MR-anjio veya yalnız Anjio yararlı olabilir.MRI yumuşak doku spesifitesi CT den çok daha iyi olduğundan intraparotid veya extraparotid kitlelerin ayırıcı tanısında çok daha başarılı.

PFB kitlelerinin ayırıcı tanısı genellikle parafaringeal yağ hattında veya internal karotid arterde ki konum değişikliğinin MRI ile gösterilmesi ile konur.Nörilemomalar genellikle damarları anteriora doğru iterken, bu özelliği ile minör tükrük bezi tümörlerinden ayırmak oldukça güçtür.Karakteristik dansimetre farklılıklarının varlığında 2cm den büyük paragangliomalar MRI ile tanınabilir.Paragangliomaya karakteristik vasküler boşluklar, Paragangliomayı swannomalardan ayırır, Metastatik kitlelere yönelik spesifik bir görünüm yok, tanı ancak.anemnezle konabilir.

PFB kitlesi olan bir hastada eğer paragangliomadan şüpheleniImişse, hastaya katekolamin sekresyon testi yapılmalıdır.Glomus Jugulare, carotid body tümörü ve paragangliomalar katekolamin sekresyonu yaparlar. Katekolamin sekresyonuna bağlı olarak hastalarda terleme, titreme, çarpıntı, labil HT, Baş ağrısı gibi semptomlar ortaya çıkar.İdrarda UMA, dopamine, metanefrine, epinefrine, araştırılabileceği gibi serum katekolamin düzeyide ölçülebilir .

CT veya MRI ile carotid arter tutulumunun gösterilmesi oldukça güçtür.Damar duvarının invazyonunun gösterilmesinde USG, CT den daha yararlı bir yöntemdir.Bu hastalara anjiyografi yapılarak daha detaylı bilgiler elde edilmelidir.Hangi lokalizasyonda olursa olsun paraganglioma varlığında Anjio yapılmalıdır.Ayrıca Anjio tümörün beslenmesini veya sekonder lezyonlardan ayrılmasına yardımcı olduğu gibi, kafa tabanı veya intrakranyal yayılımının olup olmadığını, beyin perfüzyonunu ve Willis poligonunun yeterliliğinin gösterilmesinde yararlıdır.Aynı seansda carotis arter oklüzyonuda yapılabilir, bu özellikle kafa tabanında carotid arter ve diğer vasküler tümörlerin lokalize olduğu retrostyloid kompartman kitlelerinde endikedir.Bu hastalar cerebral enfarkt lara karşı büyük risk altında olduğundan nörolojik defisitler için klinik olarak kontrol edilmeli veya elektroensefalografik monitorizasyon yapılmalı.

İntrakyanyal yayılım gösteren paragangliomalarda tümör embolizasyonu yapılır.Operasyondan bir gün önce yapılan embolizsayonla kitle kolayca çıkarılır.Juguler foramen boyunca yayılım yapmayan paragangliomalar ve carotid body tümörleri için otörler embolizasyon kullanmamaktadırlar.

Operasyon öncesi transoral biopsi pek çok PFB tümörü için kontrendikedir, çünkü bu teknik tümör kapsülünün faringeal mukozaya adheransına ve böylelikle kitlenin zor çıkmasına neden olmaktadır.Ayrica bunlara ilave olarak rekürren tümör, hemoraji ve tümör rüptürü risklerinde artışa neden olmaktadır.Transoral ince iğne aspirasyon biopsisi preop oldukça kolay uygulanabilen bir yöntemdir.Özellikle pleomorfik adenoma varlığında ince iğne aspirasyon biopsisi ile tama yakın bir oranda teşhis konulur. Allisson ve arkadaşları nonvaskuler tümörü bulunan 12 hastaya ince iğne aspirasyon biopsisi yapmışlar ve hiç bir komplikasyonla karşılaşmamışlar, ancak yalnızca pleomorfik adenoma için diagnostik sonuçlar elde etmişler.

Non palpapl lezyonu olan veya metastazdan şüphelenilen hastalara CT veya Usg eşliğinde ince iğne aspirasyon biopsiside önerilmektedir.

PFB lezyonları için bir çok cerrahi yaklaşım tanımlanmıştır.Ancak bu bölge tümörlerinin histopatalojik çeşitliliği ve anatomisinin zorluğundan dolayı her yaklaşımın avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır.PFB ye yaklaşımlarda esas konu sıfır mortalite en az morbidite ye neden olacak cerrahi yaklaşımın tespitidir.

Birçok otör bu bölge tümörleri için en iyi yaklaşımın external yaklaşımlar olduğunu ileri sürmektedir ki, bu bölge tümörlerine mandibula diseksiyonu ilk kez 1954 de Ariel tarafından yayınlandı.Mandibulatomi veya mandibulektomi büyük benign tümörlerde veya malign tümörlerin tdv. de yaklaşık %10 oranında kullanılan yöntemlerdir.Otörler 11x9x9cm in üzerindeki lezyonlarda mandibulotominin işe yaramayacağını söylemektedirler.

PFB lezyonlarına ulaşmak için, servikal, servikal-parotis trasparotis, transoral, kombine transoral-external, kombine servikal-transfaringeal yaklaşımlar ve bunların mandibulatomi ile kombinasyonu kullanılabilir.Bu yaklaşımların çoğunda; styloid proçesin veya stilohyoid kasın kesilmesi osteotomi yapılması, mandibula ramusundan veya gövdesinden bir parçanın çıkarılması önerilmektedir.

Lateral faringeal duvarda ve damakta ki küçük pleomorfik adenomlar için Transoral yaklaşım oldukça kullanışlıdır.Transoral yaklaşım bir takım sakıncalar içerir bunlar; exposure iyi değildir, tümör total olarak çıkarılamayabilir, tümör rüptürü ve yayılımı, vasküler yapılar zedelenebilir, hemoroji, enfeksiyon, facial sinir yaralanması, bu olumsuzluklar nedeniyle Transoral yaklaşımı sadece biopsi amacıyla kullanan otörler bulunmakla beraber, PFB da lokalize minör tükrük bezlerinde kaynaklanan benign tümörler için Transoral yaklaşımı öneren otörlerde bulunmaktadır.Cerrahiden önce CT eşliğinde yapılan ince iğne Asp. biopsisi bu yaklaşımı kolaylaştırmaktadır.

Goodwin ve Chandler parotis bölgesinde ve boyundan palpe edilmeyen vasküler benign tümörler için Transoral yaklaşımın efektif ve güvenilir olduğunu soylemektedir.Bununla beraber 5 yıllık bir takipden sonra 4 hastadan birinde tümör rekürrensi görülmüştür.Bu otörler yalnızca orofarenxde palpabl olan monomorfik ve pleomorfik adenomlar için transoral yaklaşımı kullanmışlar, lüzumu halinde de trakeatomi ve mandibulatomi yapılabileceğini önermişlerdir.

Allison ve arkadaşları 9 hastalık serilerinde kombine transoral-transservikal (Transservikal Transparotid) yaklaşımı kullanmışlar, sonuçta 4 hastada tümör rüptürü meydana gelmiştir.Lav ve arkadaşları 3 hastalık serilerinde de kombine transoral-transservikal yolu kullanmışlardır.Bu otörler yetersiz exposure ve tümör rüptürü nedeniyle transoral yaklaşımı terketmiştir.

Prestiloid bölgeden orijin alan ve boyunda kitle oluşturmayan tümörler için transoral yol kullanan yazarlar, bu yöntem kullanılırken zorlukla karşılaşıldığında transmand. yada transserv. yaklaşım ile kombine edilmesi gerektiğini vurgulamışlardır.

Transparotis yaklaşım genelikle derin lob parotis tümörlerinde kullanılır, özellikle dumbbell tümörlerde endikedir.Bass'a göre superficiel parotidektomi yapıldıktan sonra facial sinir derin lobdan izole edilir, daha sonra mandibula inferiorunda ve posteriorunda diseksiyona devam edilir.Şayet mandibulektomi gerekirse İnf.Alveolar sinirin mandibulaya giriş yerinin posteriorundan yapılması gerektiğini önerir.

Benzer bir transparotid yaklaşım da, superficial parotidektomiyi takiben, facial sinir eleve edilir, takiben eğer gerekirse styloid proçes kesilir.Tümör rezeksiyonuna izin verecek şekilde mandibula anteriora disloke edilir.

Flood ve Hislop, Transparotid yaklaşımı L şeklinde ki osteotomi ile birliştirmiş, mandibula proximal fragmanını yukarı doğru rotasyona, distal fragmanını öne doğru çekmiş böylelikle PFB tümörüne ulaşabileceğini ve inferior dental sinirin daha iyi korunacağınıöne sürmüştür.

İlk kez 1955 de Morfit submandibuler insizyonu takiben submandibuler bezin çıkarılmasıyla, PFB neoplazmı olan 12 hastanın kitlesini enüklee etmiştir.O günden itibaren bu ameliyatın pek çok varyasyonu geliştirilmiştir.

Otörlerin büyük bir kısmı PFB neoplazmlarının çıkarılmasında en iyi yolun cervikal yaklaşım olduğunu kabul etmektedir.Cervikal yaklaşım; hyoid kemik seviyesinde transverse insizyonla başlar, parafarenxe girebilmek, amacıyla submandibuler gland çıkarılır veya retrakte edilir, parotis kuyruğuda netrakte edilir.Bu arada facialin marjinal mandibuler dalı korunmalı, tümörün kunt diseksiyonuna izin verecek şekilde insizyon fasya boyunca submandibuler boşluğa taşınmalı, görüşü artırmak amacıyla, dıgastrik, styloglossus ve stylohyoid kaslar kesilmeli.Diseksiyon mümkün olduğunca kunt yapıimalı.Styloid proçes ve stylo mandibuler ligaman kesilmeli.Medial, superior ve posterior görüş kısıtlılığı nedeniyle mandibula köşesinden osteotomi yapılma gerekliliği doğabilir.Bu durumda İnf. alveolar sinir anestezisi yada hipoestezisi ile karşılaşılabilir .

Servikal yaklaşım mandibuler osteotomi veya parsiyel segmental mandibulektomi ile kombine edilebilir.Osteotomiler, mandibula ramusu, gövdesi, köşesi veya parasymphseal/symphseal bölgede açılı, düz basamak tarzında yapılabilir . Posterior mandibular osteotomi mandibula köşesinde, oblig, basamak vari, veya anguler olarak yapılabilir.

Osteotominin nerden yapılacağı, nasıl yapılacağı kararı; İnf.Alveolar sinirin korunması, Ağız girişinin korunması, çene hareketlerinin korunması, PFB tümörüne en rahat ulaşım yolu gibi morbidite en aza indirilerek verilmelidir.

*Malign bir lezyondan şöpheleniliyorsa operasyon esnasında lenf nodundan frozen çalışılmalı sonuç malign gelirse selektif yada modifiye boyun disseksiyonu yapılmalıdır.

Kafa tabanı veya servikal spinede erezyon yapan tümörlerde geniş vasküler tümörlerce0 beyin cerrahlarıda operasyona dahil edilmelidir.

Paraganglioma dışındaki diğer benign parafaringeal tümörlü hastalar eğer tedavi edilmezlerse malesef öleceklerdir, tüm vakalarda amaç morbiditeye neden olarak tümörün çıkarılmasıdır. Özellikle Malign nörojenik, vasküler tümörler yaşlılarda görülür . Operasyonun hastaya yararı mutlaka tartışılmalıdır.

Nörojenik tümörler uzun yıllar defisit yapmaksızın kalabileceği gibi, ani nörojenik defisitden progresif kayba kadar çeşitli şekillerde seyir gösterebilir.Yaşlı hastalardaki parafaringeal nöromalar eğer nörojenik defisit yapmamışlarsa takip edilebilir, ancak genç hastalardaki nörojenik tümörler çıkarılmalıdır.

*PFB paraganglioması progresif nörojenik defisit ve intrakranyal yayılım yaptığından morbiditesi yüksektir.Bununla birlikte eğer yaşlı hastalarda nörojenik defisit yoksa, birkaç yıldan beri varsa, hasta takip edilmelidir.

*Prestyloid tükrük bezi tümörlerinin pek çoğu kolaylıkla çıkarılır, bu nedenle hastanın yaşı bu tip lezyonların operasyon kararı için nispi sınırlayıcıdır.

PFB kitleleri oldukça geniş histopatolojik karakter taşımak tadır.Bu yüzden PFB kitlesi olan hasta preoperatif dönemde çok iyi değerlendirilmeli, yaşı, diğer hastalıkları, survivesi göz önünü alınarak eğer hastaya yararı olacaksa operasyona, sevkedilmelidir.

Operasyon tümörün total olarak çıkarılması, komşu sinir ve damarlara zarar vermeden, en az morbidite amacıyla PFB anotomisine hakim bir ekip tarafından yapılmalıdır.

PFB deki vaskülarite bakımından zengin tümörler veya büyük malign tümörler için kullanılmaktadır.

Servikal insizyon farenxe ulaşabilmek amacıyla alt dudak insizyonu ve mandibulatomi ile kombine edilir.Mandibulektomi genelikle mandibular Swing olarak yapılır.Alison ve arkadaşları PFB deki malign tümörleri için SOM ve arkadaşlarıda kafa tabanının vasküler tümörleri için bu yolu kullanmışlardır.

Campora ve arkadaşları kafa tabanına yayılmış olan ve vasküler yönden zengin olan PFB lezyonları için; zigzag şeklinde parasimfisal mandibular osteotemili servikal-transfaringeal yaklaşımı kullanmışlar.İnsizyon ağız içinde, Ağız tabanı boyunca alveolar lingual sukusdan anterior tonsillar pilikaya kadar uzatmışlar tonsili ve upper constriktor kası mediale doğru çekerek PFB'ye ulaşmışlardır.

PFB, orofaringeal bölge, hypofaringeal bölge, tonsil lezyonları için retrofaringeal lenf nodlarının çıkarılması önem taşır.Bu lenf nodları superior konstrüktor kasla prevertebral kas arasında yerleşmişdir.Bu lenf nodlarını ikiye ayırmak uygundur:

1-SUPERİOR LATERAL LENF NODLARI (ROUVİERE); Kafa tabanında internal carotid forameni ve foramen jugulare arasında

2-İNFERİOR MEDİAL LENF NODLARI; Superior konstriktor kasın derininde orofarenx seviyesinde

Bazı otörler (Krespi ve Omura); Tonsiller fossada extansiyona neden olan bütün tümörlerde ve nazofarengeal tümörler, lateral ve posterior faringeal tümörlerin varlığında bu lenf nodlarının çıkarılmasını önermektedir.

İnsizyon klasik parotidektomi insizyonu şeklinde yapılır.Mandibula altına doğru uzatılır, flepler kaldırılır.Facial ana tunkusu identifiye edilir.Derin lob parotis tümörü nedeniyle öpere ediliyorsa superficial parotidektomi yapılabileceği gibi, yalnızca fasiyal sinirin mandibuler dalı ve ana trunkusu bulunarak, parotis bezinin yukarıya ekarte edilmesi ile de derin lob tümörünün çıkarılabileceği bildirilmiştir.

SCM lateral doğru çekilerek üstjuguler lenf nodları çıkarılır ve derin yapılar identifiye edilmeye başlanır, spinal accessory nerve, int.Jug.ven, İnt.ext.carotid arter X, XI, XII kranyel sinirler identifiye edilir.Digastrik kas post karnı hyoid kemikden kurtarılır, aşağı doğru çekilir, inferior parotis glandı ve submandibuler gland arasındaki stylomandibular fasya kesilir, eğer gerekliyse submandibuler gland medial doğru retrakte ettirilir. Digastrik kasın posterior karnı ve stylohyoid kas, mastoid tip, styloid proçes ve diğer yapılardan ayrılmalı, ve mediale doğru çekilmeli böylelikle int.Carotid arter, Juguler ven ve komşu yapılar daha iyi görünür hale gelmektedir.Ext.carotid arter styloglossus kasının önünde parotis içinde rahatlıkla gözlenir.Bu arter ve eşlik eden ven kesilir bağlanır, Mandibula angulusu anteriora doğru çekilir.Böylelikle stylomandibuler ligamen kolaylıkla görünür hale getirilir, kesilir böylelikle PFB için geniş bir giriş sahası sağlanmış olur.Tümör direk gözlem altında kolayca çıkarılır.

Look ve Ranger standart parotidektomi insizyonunu submandibuler bölgeye taşımışlar, aynı zamanda 2 premolar diş hizasından osteotomi yapmışlar, ancak postop İnf.dental sinir anestezisi oluşmuş campora ve arkadaşları parasymphyseal osteotomi yapmışlar, ilave olarak mastoid proçesden hyoid kemiğe uzanan biz insizyon yaparak PFB ye yaklaşmışlar Pedlar transser yaklaşım+subsigmoid osteotomi yaparak PFB den pleomorfik adenomayı çıkartmıştır.

ENDİKASYONLARI

PFB de rastlanılan lezyonların çoğunda kullanılır bütün derin lob poratis tümörleri, parotis dışı tükrük bezi tümörleri ayrıca Retrostyloid yerleşimli nörojenik tümörler küçük paragangliomalardır.

Operasyon trakeatomi ile başlar, bu işlem tamamlandıktan sonra altdudakta orta hattan başlayan insizyon, mandibula boyunca uzat ılır.Mandibula anterioru görünür hale getirilir, digastrik tendon hyoid kemikden sıyrılır, mandibula orta hatta merdiven basamağı şeklinde kesilir, kesici dişler korunmalıdır.İnsizyon Ağız içinde, mandibula ile submandibuler kanal orifisi arasından ağız tabanı boyunca Anterior tonsiller plika boyunca yumuşak damak seviyesine kadar koter kullanılarak uzatılır.Bazı nazofarenks lezyonları için insizyon yumuşak damak boyuncada uzatılabilir.

Dil tabanında hipoglossus identifiye edilir, hypoglossus üzerinde mylohyoid kas kesilir, Dil mediale doğru çekilir, lingual sinir mümkün olduğunca korunmaya çalışılır.

Styloglossus ve stylofaringeus kasları tanınır ve kesilir konstriktör kasın lateralinde, retrofaringeal bölgenin arkasında PFB karşımıza çıkar, tümörün büyüklüğüne ve histolojik özelliklerine göre operasyonun üst sınırı genişletilebilir.Mandibula lateral ve superiora doğru çekilerek PFB geniş olarak açılır.Bundan sonra tümör güvenilir bir şekilde çıkar ılır.Tümör çıkartıldıktan sonra keşi yerleri anatomik planda kapatılır, mandibula plaklanır, hastaya NG takılır.

Midline Mandibulatomili servikal-parotis yaklaşım PFB'nin bütün vasküler tümörlerinde özellikle, carotid arter forameni seviyesine uzanan tümörler için kullanılır.Bu yaklaşım PFB nin üst kısmı yani kafa tabanı ve östaki tüpü çevresindeki tümörler için en iyi yaklaşım yoludur.Kafa tabanı ve vertebraları invaze eden tümörlerde de bu yaklaşım kullanılır.

tümörlerin exizyonu, metastatik lenf.nodlarinin çıkarılması expojur yeterliliği açısından bu yaklaşım oldukça yararlıdır.

Lateral infratemporal fossa yaklaşımı PFB kadar kafa tabanınında expojurunu sağlamaktadır.Bu yaklaşım temporal kemik tutulumu olan PFB lezyonlannda birkaç seride Ugo FISCH tarafından tanımlanmıştır.

Smith ve Sharkey Ugo FISCH in tekniğini modifiye ederek PFB neoplazmlarin infratemporal fassa yaklaşımlarıyla çıkarmıştır.Bu otörler; mandibula veya maxilla veya berikisinin tutululumunda çıkarılabilmesi için parasim fisal osteotomi ile posterior aurikuler parotis flebini infratemparol fossa yaklaşımı ile kombine etmişlerdir.

Sekhar ve arkadaşları lateral ve posterior kafa tabanı tutulumu olan PFB neoplazmlı 7 hastaya subtemporal preaaurikuler insizyon yapıp bunu Coronal planda boyna uzatıp, internal karotid arterin kontrolü amacıyla temporal kroniotomi uygulamışlardır.Ancak yayınlarında tümör tipi ve spesifik endikasyonlardan bahsetmemişlerdir. Bu yaklaşımla minimal beyin retraksiyonu olmuş, Facial sinirde korunmuşdur.

PFB cerrahisinde, preoperatif yetersiz araştırma, hastanın anatomik veya genetik bir takım özellikleri uygun olmayan cerrahi yaklaşım, uygun olmayan hasta ve uygun olmayan cerrah komplikasyonlara neden olabilir.Bunlar;

Literatürde PFB cerrahisi sonrası ortaya çıkan komplikasyonlarla ilgili az sayıda yayın mevcut, bir seride (Larrov ve ark.) 54 PFB tümörlü hastada operasyondan sonra %48 oranında komplikasyonlarla karşılaşmış, % 11 oranında kalıcı defisitler meydana gelmiş olduğundan bahsedilmiş, bu seride özellikle paraganglıomalı hastalarda komplikasyonlarin daha sık görüldüğünden sözedilmekte. Steel ve ark. 52 hastalık seride, l geçici facial palsy, l Permanent Horner sendromu, l N.Vagus fonksiyon kaybı, l vakada postop majör kanama, ile karşılaşmış, diğer bir çalışmada (Lau ve ark.)5 hastalık serinin 5'de de PFB cerrahisi sonrası komplikasyon ortaya çıkmış, 2 hastada frey's sendromu l hastada Horner Sendromu, 2 hastada N.Vagus fonksiyon kaybı sonucu, hoarsness, disfafi ve aspirasyon meydana gelmiş.

PFB cerrahisinde komplikasyonlar genellikle paraganglioma, malign tümörler ve nörojenik tümörlerin çıkarılmasını takiben ortaya çıkmaktadır.

Özellikle parafaringeal pleomorfik adenomanın çıkarılması esnasında kapsül rüptürü nedeniyle takiben 10 ile 20 yıllık bir periyotta rekurrens görülmesi olasılığı yüksek.Buna ilave olarak total olarak çıkarılamayan yaygın-büyük vasküler tümörlerde de rekurrens sıktır.

Servikal-parotid veya transporatid yaklaşımlarda facial sinir iyi korunur ancak hafif bir parezi görülebilir, kalıcı fasiyal palsy malign parotis neoplazmları dışında oldukça nadir görülür.

PFB cerrahisi esnasında X, XI, XII. cranyaller ve servikal sempatik pleksus yaralanması görülebilir.Bir kesilme söz konusu ise, mümkün olduğunca reanostomoz veya greftleme yapılmalıdır.XII.kranyal sinirin tek başına kesilmesini takiben postop minimal sorunlar yaşanmaktadır.Bununla beraber X ve XII. kranyal sinirin postop fonksiyonlarında preoperatif döneme göre bir kayıp söz konusu ise postop dönemde yutkunma ve konuşmada belirgin sorunlar görülür.Bu durumda operasyon esnasında cricopharyngeal myotomi, teflonla vocal cord augmentasyonu yapılmalı, nazogastrik tüp takılmalı, kaflı trakeatomi kanülü kullanılmalı.Aspirasyonu olmayan hastalarda sekresyonun kolaylıkla temizlenebilmesi için mümkün olan en kısa zamanda gümüş kanüle geçilmelidir.Hasta zorlanmadan tükrüğünü yutabilecek düzeye gelmeden oral beslenmeye geçilmemelidir.

N.Vagusun tekbaşına kesildiği vakalarda; ek tedavilere geçilmeden önce, hastanın morbiditesi değerlendir ilmelidir.Genç hastalarda yutkunmada önemli bir sorun olmazken, ses değişiklikleri gör ü irmektedir. Bu hastalarda birkaç ay beklenerek cord vokallerin nihai pozisyonlarını alması beklenir.Bu hastalarda tyroplasty veya teflon la vokal cord augmentasyonu yapılmalıdır.Eğer aspirasyon veya öksürük gibi şikayeti varsa acil olarak vocal cord medializasyonu veya teflonla vocal cord augmentasyonu yapılmalıdır.

Eğer spinal accesory nerve yaralanmışsa anastemoze edilmeli ve postop erken dönemden itibaren fizik tdv. yapılmalıdır.Sinir in veya ganglionun nörojenik tümörlerinin çıkarılması esnasında sempatik pleksus yaralanabilir. Servikal-parotid veya Transparotid yaklaşımlarda great auricular nerve yaralanabilir, bu hastalarda postop dönemde uyuşukluk ortaya çıkacaktır.

DAMAR YARALANMASI

Paraganglioma, rekürren tümör, malign lezyonlarda ve RT almış olan hastalarda operasyon esnasında damar yaralanması riski diğer hastalara oranla yüksektir.PFB tümörleri juguler veni, int. veya ext. carotisi ve vertebral arteri invaze edebilir.Bu nedenle preoperatif dönemde anjiyografi yapılarak; vasküler lezyonlar, intrakranyel yayılımı olan lezyonlar, kanama riski yüksek olan hastalara embolizasyon yapılmalıdır.

OSTEOTOMİ KOMPLIKASYONLARI

Malunion-nonunion ve alt dişlerde kayıp osteotomi komplikasyonlarındandır.Osteotomiden önce plak yerleri hazırlanırsa rekonstriksiyon kolaylıkla ve en az komplikasyonla yapılmış olur.Midline mandibulotomi yapılmış olan hastalar postop 2 hafta nazogastrikle beslenmelidir.

Her hastada postop dönemde negatif basınçlı suction drainage sağlanmalı, operasyon esnasında hemostaz titiz bir şekilde yapılmalıdır.

Servikal vertebralarda destrüksiyon intrakranyal yayılım juguler foramen boyunca uzanım gösteren PFB tümörlerinin çıkarılması sonrası BOS kaybı ve menenjitis komplikasyon olarak karşımıza çıkabilir.Roland ve arkadaşları foramen jugulare civarından çıkartıkları nöromalardan sonra ?o 4 5 oranında BOS sızıntısı ile karşılaşmışlar.

Tümörün çıkarılmasından sonra eğer dural defekt varsa, dural greft veya temporal kas fasyası kullanılarak defekt kapat ılır. Eğer onarımla ilgili bir endişe duyuluyorsa yaklaşık l hafta spinal drenaj yapıimalıdır.

*Servikal parotis yaklaşımında görüşü artırmak amacıyla mandibulotomi veya transoral insizyon ilave edilebilir.

*Servikal parotis yaklamışda foramen jugulare bölgesindeki tümör tamamen temizlenemiyorsa veya tümörün intrakranial yayılımı varsa (CT-MR) postauruküler insisyon yapılarak subocipital kranyotomi yapılmalıdır .

*Preoperatif dönemde extra parotis neoplazm-derin lob parotis neoplazmı ayırıcı tanısı konulmalıdır.

*Hastada malign bir lezyon, intrakraniyel yayılımı olan paragangli oma, vasküler bir lezyon varsa anjiografi ve karotis embolizasyonu yapılmalı, en geç iki gün içinde opere edilmelidir.

*PFB tümörlerinin tedavi için submandibuler glandın çıkarılması zorunlu değildir.

*Bir çok derin lop parotis dokusundan kaynaklı PFB tümörü için süperfisyal veya total parotidektomi şart değildir.

*Kerry ve olsen PFB tümörlü 44 vakalık serilerinde derin lob parotis tümörlerinin dumbell tipten ziyade, derin lobun retromandibuler kısmından gelişen ROUND tip olduğunu yayımlamışlardır.

*Prestyloid tümörün çevresinde areolar planda bir gevşeklik versa lezyon muhtemelen malign'dir.

*Prestyloid tümörün çıkarılması esnasında çok dikkatli olunmalı çünkü, styloid proçesin süperioru seviyesinde int.karotid arter tümörle kontakt halinde olduğundan kıvrılmıştır.

*Midline mandibulotomi yapılan bütün hastalara NG tüp ve trakeatomi gereklidir.

*Alt dudak insizyonu mentuma dik olarak yapılmışsa ve kapama esnasında dikkatli davranılırsa postop dönemde önemli bir kozmetik sorunla karşılışılmaz.

*Tümör çıkarıldıktan sonra 10 ve 12.kranial sinirlerde bir kesilme sözkonusu ise operasyona son vermeden önce cricofaringeal myotomi veya teflonla vocal cort augmentasyonu yapılmalıdır.

*Rekurren tümör cerrahisinde foramen jugulare boyunca intrakranial yayılım yapan tümörlerde veya invaziv malign tümörlerde VII, X, XI, XII kranial sinirler için intraoperatif monitorizasyon yapılmalıdır.