OTOSKLEROZ CERRAHİSİ
Otoskleroz, temporal kemiğe sınırlı bir osseos diskrazidir. Klinik kriterlere ve otopsi bulgularına bağlı olarak otosklerozun prevalansı ve insidansı değişkenlik gösterir. Pratikte klinik olarak kadın/erkek oranı 2/1'dir. Bilateral (%90), asimetrik.yavaş gelişen işitme kaybı mevcuttur. İşitme kaybı otosklerozun majör semptomudur. Hastaların büyük bölümü 15-45 yaşları arasındadır. Aile hikayesi %70'inde pozitiftir. Herediter vakalarda kalıtım otozomal dominanttır.
Histopatoloji:
Temporal kemikte otosklerozun histolojik görünümü, vücudun herhangi bir yerinde yeni kemik formasyonunu hatırlatır. Genetik predispozisyon göstermesi ve enkondral kemikte oluşumu otosklerozu benzersiz kılar. Otosklerotik foküs 2 faz gösterir.
1. Spongiotik faz
2. Sklerotik faz
1. Spongiotik faz (erken faz): Bu dönemde normal kemiğin yerini daha az yoğun, vaskülaritesi fazla olan bir kemik yapı alır. İlk olarak foküsteki perivasküler alanlar genişler. Damarlar çevresindeki kemik rezorbe olur ve çok sayıda giant cell'ler ve vasküler kanallar içeren fibröz konnektif doku ile yer değiştirir. Perivasküler konnektif doku içinde, retiküler hücreler ve fibroblastlar immatür kemiği yapan osteoblastlara dönüşür. Bu yeni kemik, yoğun ara madde ve birkaç kollagen lif içerir. Hematoksilen eozin boyası ile mavi boyanır. Süngerimsi patern, oldukça vasküler konnektif doku ile çevrili yeni kemik alanından kaynaklanır.
2. Sklerotik faz l geç faz): Yeni kemik rezorbe olur ve yerini vaskülaritesi çok az olan solid, sert bir osseos dokuya bırakır. Osseos doku hematoksilen eozin ile kırmızı boyanır.
Genellikle temporal kemikteki multipl odaklar aynı aktivite düzeyi gösterirken, bilateral olgularda her iki kulak arasında farklı düzeyde aktivite görülür.
Yerleşim:
Otoskleroz foküsü, temporal kemikte herhangi bir yerde bulunabilir. Lezyonlarm dağılımı karakteristiktir. Otosklerozlu hastaların % 80-90'mda oval pencerenin anteriorunda lokalize olan fissula ante fenestram etkilenir. Vakaların % 31'inde yuvarlak pencere, %12'sinde stapes tabanı, % 14'ünde anteroinferior kohlea tabanı tutulur. Otoskleroz, nadiren otik kapsülün dışında görülür.
Oval pencere tutulumu stapes ankilozuna neden olabilir. Otoskleroz foküsü, ilk olarak oval pencere kenarında kartilajı tutar ve anüler ligamentin kalınlaşmasına neden olur. Otoskleroz daha sonra taban üzerinde ortaya çıkar. 2 foküs arasında anüler ligament ossifiye olur ve tabanı fikse eder. Bazı lezyonlar oval pencere çevresinde büyüyebilir ve stapes hareketini kısıtlar. Fakat asla stapes ankilozuna neden olmaz.
Hikaye:
1* İşitme kaybı, otosklerozun majör semptomlarmdandır. Özelliği yavaş
progresyon göstermesi ve stabilizasyon periyodları içermesidir. Maksimum hava-kemik gap'i 50-60 dB'dir. Genç hastalarda, östrojen tedavisi alan bayanlarda,gebelikte işitme kaybının ilerlemesi hızlı seyir gösterir.
2* Düşük volümlü konuşma: Hastanın kendi sesini kemik iletimi ile duyması nedeni iledir.
3* Parakuzi: Hastaların %20-78'inde bulunur. Gürültülü ortamda hastaların sesleri daha iyi duymasıdır. Nedeni, gürültülü ortamda insanların daha sesli konuşmalarıdır. Parakuzi, iletim tipi işitme kaybı olan bütün hastalarda vardır.
4* Tinnitus: % 75 hastada rastlanır. Genellikle kohlear otosklerozun
göstergesidir.
5* Vestibüler semptomlar: Otosklerozlu kişilerde genel popülasyondan daha yaygındır. En sık rekürrent vertigo atakları(%26) ve postural dengesizlik(%22) görülür. Vestibüler semptomlar, otosklerotik foküsten labirent içine proteolitik enzim salımmına bağlanmaktadır. Hastalarda başdönmesi başlıca 3 paternden birisine uymaktadır.
1. Meniere hastalığı,
2. Otosklerotik inner ear sendromu(OIES),
3. Postural dengesizlik ve vertigo
Meniere, hastaların yaklaşık %4'ünde rastlanmaktadır. Tanısı Meniere'in klasik kırmızı, mavi refle şeklinde gözlenmesidir. İmmatür, otospongiotik foküsle ilgili
zengin damarlanmadır.
Preoperatif testler:
Odvometrik testler: Stapes fiksasyonu ve kohlear tutulumun derecesine bağlı olarak değişiklik gösterir. Progresif, iletim tipi işitme kaybı otosklerozda majör odyometrik işarettir. Erken evrede, tipik olarak düşük frekanslarda ortaya çıkan pür iletim kaybı gözlenir. İşitme kaybı ilerledikçe yüksek frekanslarda kayıpta artış meydana gelir ve hava iletim eğrisi düzleşir.
Carhart çentiği; Kemik iletim eğrisinde, 2000 Hz'de bir çentik oluşmaktadır.
Bunun nedeninin otosklerotik lezyonun kitle sürtünme etkisinden kaynaklanan orta kulak iletimindeki mekanik bir olaya bağlı olduğu düşünülmektedir. Yani Carhart çentiği, kohlear rezervin göstergesi değil, mekanik bir artefaktdır. Stapes fiksasyonu sonucu olan pür iletim tipi işitme kaybı maksimum 60-65 dB hava-kemik aralığı ile sınırlıdır. Kohlear tutulumun gelişmesi ile mixt tip veya Sensorinöral işitme kaybı oluşur. Otosklerozda genellikle kohleanm bazal turn'u tutulur. Buna bağlı olarak yüksek frekanslarda işitme kaybı daha belirgindir. Geç dönem otosklerozda SN komponent, iletim komponentinden daha önemli bir hal alır. Sensorinöral kaybın derecesinin doğrudan kohleadaki spiral ligamentin hyalinizasyon miktarı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Speech diskriminasyon, pür iletim kayıplarında normaldir. Sensorinöral
komponenti olan vakalarda da diğer sebeplere bağlı kayıplara göre
beklenenden daha iyidir. Preoperatif speech diskriminasyonu düşük hastalarda, operasyon sonrası işitmenin düzelmesi zayıftır. Bu tür hastalarda işitme cihazı daha faydalı olabilir.
Timpanometri: Stapes fiksasyonunu belirlemede iyi bir yöntem değildir.
timpanogram piki genellikle normal basınç düzeyinde görülür.
Akustik refleks ölçümleri: Anormal A.R.'in iki farklı paterni otosklerozda görülür.
Eğer stapes fikse ise hasta kulakta hiç refleks yoktur. Eğer taban mobilitesi azalmış fakat fikse değil ise difazik cevap alınır(on-off etkisi). Bu otoskleroz için patognomoniktir ve sadece erken dönemde görülür.
Hava-kemik gap'ı çok az olan veya hiç olmayan, iyi diskriminasyonlu Sensorinöral kaybı olan , pozitif aile hikayesi olan hastalarda otosklerozdan şüphelenilme!! ve akustik refleks ile değerlendirilmelidir. Böyle hastaların %30'unda pozitif olan on-off etkisi bulunur ve eğer mevcutsa teşhisi destekler.
Ayırıcı tanı:
İnkus malleus fiksasyonu: Progresif iletim kaybı olan, normal timpanik membrana sahip hastaların yaklaşık %1'inde travma veya enfeksiyon sonrası, iyileşmeye bağlı olarak gelişen ossiküler fiksasyon bulunur. Suspensory ligamentler ossifiye olabilir ve inkus-malleus kompleksini fikse eder. Pnomatik otoskop ile malleus mobilitesinin değerlendirilmesi preop tanıya yardımcıdır. Otosklerozdan ayırımda odyo'nun faydası yoktur.
Timpanosklerozda da ossiküler fiksasyon ve iletim tipi kayıp görülebilir, hastaların çoğunda uzun süreli orta kulak enfeksiyon öyküsü ve timpanik zarda da miringoskleroza rastlanır.
Stapes fiksasyonu: Paget ve osteogenezis imperfekta gibi diğer kemik diskrazileri de stapesi fikse eder. Ancak kullanılan cerrahi teknik otosklerozdaki ile aynıdır.
Kemikçik zincirde kopukluk: Travmaya veya inkusun lentiküler proçesinde erezyona bağlı olabilir. İşitme kaybı maksimal düzeydedir(50-60 dB) ve ayrılma tam ise akustik refleksler mevcut değildir. Otosklerozun tersine odyo'da hem hava iletim, hem de kemik iletim trasesi düzdür, Carhart çentiği izlenmez. Diğer bir ayırıcı özellik de derin konfigürasyonda timpanogram eğrisi gözlenir. Eğer inkus ile stapes arasında fibröz bir remnant varsa, hava-kemik aralığı-gap 30-40 dB olabilir ve akustik refleksler normal dahi olsa bulunabilir.
Orta kulak efüzyonu: Efüzyon preop. devrede nadiren gözden kaçar. Otoskleroz ve efüzyon birlikte bulunuyorsa, çoğu cerrah bunu operasyona kontraendikasyon olarak kabul etmektedir. Zarın retraksiyonu mediale doğru yer değiştirmesine, dolayısıyla oval pencereye bası ile fistül gelişimine yol açabilir. Ayrıca efüzyonlu kulakta enfeksiyon riski de yüksektir. Eğer bu kulakta stapedektomi yapılmış ise ventilasyon tüpü tercih edilmez, ancak nadiren gerekebilir.
Anormal perilenf basıncı: Bazı kişilerde perilenf ile serebrospinal sıvı arasında, kohlear akuaduktus veya internal akustik kanal fundusundaki anormalliklere bağlı olarak, anormal bir ilişki bulunur. Bu durum, stapes tabanına yüksek bir basınç iletilmesine yol açar. Odyo'da stapes tabanı ve kohlear yapılar üzerindeki aşırı basınç nedeni ile mikst tip kayıp meydana gelir.
Bu hastalara stapedektomi yapılırsa perilenf taşması (perilenf gusher) meydana gelir. Total sensorinöral işitme kaybı ve menenjit riski yüksektir.
Klinik bulgusu Otosklerozun aksine normal akustik refleks bulunabilmesidir. Tomografi çekilirse Mondini deformitesi sıklıkla bulunur. İntraoperatif olarak kemikçik zincirinin hareketi kısıtlı olabilir ancak kemikçikler normaldir ve otoskleroz izlenmez. Perilenf gusher'in stapedektomi işlemi sırasında 500-800 hastada bir görüldüğü söylenmektedir.
Inner ear kondüktif işitme kaybı: Otoskleroz hastalarında 1/700 oranında
rastlanmaktadır. Özellikleri, odyo'da iletim tipi kayıp, normal impedans eğrileri ve stapes reflekslerinin bulunmasıdır.
Konjenital kolesteatom: kulak zarı normal görünümde olan ve orta kulakta
efüzyon bulunmayan bir çocuktaki iletim tipi işitme kaybının nedeni konjenital
kolesteatom olabilir. İşitme kaybı genellikle stabildir ve aile hikayesi (-)tir. Hem efüzyonun hem de kolesteatomun eksize edilebilmesi için ayrıntılı mikroskopik
inceleme gereklidir. Yüksek rezolüsyonlu tomografiler attikteki yumuşak doku
kitlesini gösterebilir.
Dış kulak kanalının kollapsı: Kulaklıklar bası ve ağırlık nedeni ile kanalda
daralmaya yol açar. Buna bağlı odyoda yalancı bir iletim kaybı görülebilir.
Konjenital stapes fiksasyonu hastalarda doğumdan beri süregelen ilerleme göstermeyen iletim tipi kayıp mevcuttur. Bilateral veya unilateral olabilir.
OTOSKLEROZDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
A- Vestibüler semptomlar: Meniere hastalığı ve otosklerozun birlikte bulunduğu durumlarda, vestibüler semptomların tedavisinde iki yaklaşım bulunmaktadır. Birincisi, Meniere hastalığına yönelik medikal tedavi, ikincisi otoskleroza yönelik medikal tedavidir. Ancak iki yaklaşım arasındaki farkı gösteren kontrollü bir çalışma yoktur. Shea ve arkadaşları, 228 otoskleroz hastasında %50 oranında vestibüler semptomları saptamışlardır. Meniere hastalığının ekarte edildiği hastaların büyük bir kısmında, stapedektomi sonrası vestibüler semptomların tamamen iyileştiğini gözlemişlerdir.
B- İşitme kaybı: Tedavide 4 seçenek vardır;
1.Takip: 30-40 dB arası, tek taraflı iletim kayıplarının birçoğunda ve bilateral iletim kayıplarının ise bir kısmında iş performansı, okul performansı ve sosyal ilişkilerde duraksarna olmadığı gözlenmiştir. Bu hastalarda takip tercih edilebilir. Hastalar 6-12 aylık aralarla yapılan odyolojik tetkiklerle izlenebilir.
Ancak, aynı seviyede kayba sahip bazı hastalarda önemli problemler ortaya çıkabilir. Hastalar, bireysel özelliklerine ve ihtiyaçlarına göre, tek taraflı kayba sahip olsalar bile cerrahi tedavi veya işitme cihazı yöünde cesaretlendirilmelidirler.
2. İşitme cihazı: 60 dB'in altındaki pür iletim kayıplarında, speech diskriminasyon normale yakındır. Bu hastalarda, güç çıkışı ve kazancı uygun işitme cihazlarının kullanımı ile mükemmel sonuçlar elde edilebilir. İletim kaybına, sensorinöral kaybın da eklendiği mikst tip kaybı olan vakalarda problem ile karşılaşılır. Nedeni ne olursa olsun sensorinöral kaybın derecesine göre işitme cihazı kulanımmda zorluklar ile karşılaşılır. Bir tarafta iletim kaybı, diğerinde sensorinöral kaybı olan hastalarda işitme cihazı öncelikle iletim tipi kaybı olan tarafa düşünülmelidir.
3. Medikal tedavi: NaF- kalsiyum- Vit D endikasyonları;
* Vestibüler semptomlar,
* Progresif mikst tip işitme kaybı
* preop. stabilizasyon
* kohlear otoskleroz
İlerleyen mikst tip işitme kayıplarında, kemik saf ses ortalaması yılda 2 dB'den fazla düşüyorsa, bazı otörler tedavi tavsiye etmektedirler. Ayrıca 6 aylık aralarla kontrol yapılması, ilerleme devam ediyorsa dozajın yükseltilmesi önerilmektedir. Bu hastalarda 2 yıllık tedavi sonunda dikkatli bir değerlendirme yapılmalıdır. Eğer stabilleşme ve düzelme varsa tedavi kesilebilir veya hayat boyu devam edebilir.
Etki mekanizması: Florun hidroksil iyonu yerine geçmesi ile hidroksiapatit kriskali yerine floroapatit kompleksi oluşur. Bu kompleks daha stabil ve osteoklastik aktiviteye daha dirençlidir. Ayrıca florun kemik rezorbsiyonunu azaltarak kalsiyum dengesini değiştirdiği ve kemiğin kalsifikasyonunun arttırdığını gösteren kanıtlar vardır.
Dozaj: Günlük 20-120 mgr dozda verilebilir. Beraberinde 400 Ü. (500 mgr) vit D + 10 mgr kalsiyum karbonat verilmelidir. Bunun iki nedeni vardır: sekonder hiperparatiroidizmin engellenmesi, vit D ve kalsiyumun otosklerozdaki kemik lezyonun maturasyonunu hızlandırması.
Yan etki: En sık karşılaşılan problemler GİS semptomları^/ol^'dır.İkinci en sık karşılaşılan yan etki kas-iskelet sistemi ağrılarıdır(%3). Böbrek yetmezliği olan hastalarda florozis görülebildiği, bu nedenle dozajın düşük tutulması tavsiye edilmektedir.
Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi: Schvvartze işaretinin (varsa) kaybolması, odyoda işitmenin iyileşmesi veya stabilizasyonu. Tedavi rejimini uygulayan hastaların %50'sinde semptomlar stabilleşiyor, %30'unda iyileşme, %20'sinde kötüleşme devam etmektedir.
CERRAHİ TEDAVİ
STAPES CERRAHİSİ TARİHÇESİ: 1842'de Menlere işitmeyi düzeltmek için ilk kez stapes mobilizasyonunu tarif etti. 1878'de Kessel timpan membran posterioruna insizyon yaparak inkusu stapesten ayırıp, stapes başına direkt bası uygulayarak stapesi mobilize etti. Kessel'in bu yöntemi otoskleroz nedeni ile işitmenin düzeltilmesine yönelik ilk girişimdi. 1888'de Boucheron ve 1890'da Miot, stapes mobilizasyonu serilerini yayınladılar. Her ikiside başarılı sonuçlar elde ettiklerini belirttiler. Miot'un stapes mobilizasyonu tekniği 62 yıl sonraki Rozen'in operasyonu ile şaşılacak şekilde benzerlik gösteriyordu. Frederick L. Jack, 1892'de ilk stapedektomiyi yaptı. Fakat vakaların büyük çoğunluğunu kronik otitis medialı hastalar oluşturuyordu. 1897'da Passovv, kohlear promontoryuma fenestrasyon uyguladı. 1899'da Floderus, lateral semisirküler kanala(LSSC) fenestrasyon yapılmasını önerdi. Fenestrasyon ilk kez Jenkins tarafından 1913'de uygulandı. 1920'de Holmgren'in bilgileri ışığı altında Sourdille iki veya üç aşamalı fenestrasyon uygulaması ile işitmenin düzeltilmesinde başarılı sonuçlar aldığını belirtti. 1938'de Lempert, daha önce yapılmış Sourdille'nin çalışmalarından etkilenerek endaural insizyon ile LSSC'a tek aşamalı fenestrasyon operasyonunu uyguladı. Bu operasyonda Lempert'in amacı, otoskleroz ile harap olmuş oval pencere yerine LSSC üzerinde yeni bir oval pencere (fenestra nov ovalis) oluşturmak, bunun üzerine timpanomeatal flebi yatırarak iletimi sağlamaktı. Ameliyatın uzun sürmesi, labirent semptomları nedeni ile perioperatif morbiditenin fazla olması, mastoid kavitenin bakımının zorluğu sebebi ile direkt stapes cerrahisinin 1950lerde yeniden ortaya çıkması ile fenestrasyon ameliyatı terk edildi. 1952'de Rozen, Miot'un çalışmalarından habersiz Lempert'in endomeatal yaklaşımını kullanarak fenestrasyon adaylarında stapes fiksasyonunun derecesini belirliyordu. Bu çalışmaları sırasında stapesin tam fikse olmadğı bir vakada stapes boynuna bası ile stapesin mobilize olduğunu ve işitmenin aniden düzeldiğini gördü. Buna bağlı olarak parsiyel stapes fiksasyonunun fenestrasyon için iyi aday olmadığını, tam stapes fiksasyonunun ise iyi aday olduğunu öne sürdü. Başarılı stapes mobilizasyon operasyonları olmasına karşın, mobilizasyonun tam stapes fiksasyonunda ineffektif olduğu ve operasyon sırasında inkudo-stapedial eklem dizartikülasyonu, kruslarda kırıklar gibi dezavantajları olduğu için zamanla stapedektomiye geçiş başladı. 1956'da Shea, kemikçik zincire rekonstrüksiyon uygulayan ve oval pencereyi açık bırakan Blake ve Jack'in aksine, stapesi çıkardıktan sonra oval pencereyi ince bir bağ dokusu ile kapladı ve inkus ile oval pencere arasına protez yerleştirdi. 1962'de Shea, oval pencere üzerine küçük bir pencere açarak bu açıklığı subkutan doku ile kapadı. İnkus ve oval pencere arasına teflon piston yerleştirerek daha az travmatik bir operasyon olan stapedotomiyi tanımladı. Shea'nin bu iki operasyonunun birçok modifikasyonu, oval pencerenin kapatılması ve kemikçik zincirinin devamlılığı temel alınarak bugüne kadar geliştirildi.
Endikasyoniar:
1. Unilateral otoskleroz: Tek tarflı otosklerozu olan erişkinde diğer kulak normal ise, postoperatif her iki kulak arasındaki işitme değerleri yaklaşık eşitlendiği taktirde optimal sonuç alınır. İdeal hasta, preoperatif kemik iletim seviyesi 0-30 dB ve 512 Hz'lik diapozonda rinne (-) olan hastadır. Ayrıca kohlear rezervin yeterli olduğunu gösteren speech diskriminasyon (SD) da en az %80 olmalıdır. Eğer hastada otosklerozlu kulak diğerine göre daha iyi işitmeye sahipse cerrahi kontrendikedir.
2. Bilateral otoskleroz: Bilateral otoskleroz için de yukarıda tek taraflı otoskleroz hastası için belirtilen kriterler geçerlidir. Bilateral kemik iletim eşikleri SOdB'den kötü olduğunda, SD %80'in biraz altında olsa bile hastalar cerrahi için iyi bir aday olabilir. Tedavi yapılan kulakta işitmede önemli bir düzelme olsa bile optimal işitme için postoperatif işitme cihazı gerekebilir. İşitme cihazının sadece part-time kullanımı, daha uzun pil ömrü, daha küçük bir işitme cihazının kullanılabilmesi cerrahiyi değerli hale getirir. Hangi tarafın öpere edileceği konusunda kural, işitmesi kötü olan tarafın seçilmesidir. İşitmesi kötü olan tarafın belirlenmesinde saf ses ortalamaları, SD, amplifikasyonun etkileri ve hastanın kendi düşüncesi dikkate alınmalıdır. Eğer ilk üç bulgu aynı ise, hastanın düşüncesi önemlidir,
3. Vestibüler semptomlar: Bir çok otör Menier hastalığı varlığında otoskleroz cerrahisini kontrendike kabul etmektedir. Black ve arkadaşları, (1969) postoperatif vestibuler semptomları olmadan stapedektomiden yarar gören progresif otoskleroz ve Meniere hastalığı olan bir vakayı gözden geçirdiler.Bu vaka Lithicum ve Neely (1977) ve isse ve arkadaşlarının (1983) vakalarına eklendiği zaman, otoskleroz ve Meniere hastalığı olan hastalarda cerrahi olarak tedavi edilen 6 kulaktan 2'sinde postoperatif tüm labirentin ve audituar fonksiyonların kaybı gözlenmiştir.Smyth ve arkadaşları preoperatif değerleri normal olan 26 kulağın %30' unda postoperatif 3 ayda kalorik cevapta azalma tespit etti. Ancak çoğu vakada postoperatif 1 yıl içinde bu anormallikler düzelmiştir. Hastaların hiçbirisinde vestibuler disfonksiyon semptomları oluşmamıştır. Klinik tecrübeler, tanısı vestibuler ISîlmfeVtfrpostoperatif birkaç hafta boyunca devam etmesi ile konulan, stapedektomiye bağlı vestibuler end-organ hasarı olan hastada, diğer kulağa stapedektomi yapılmasından önce ENG yapılmasının faydalı olduğunu göstermektedir.
Bilateral otosklerozu ve vestibüler semptomları bulunan daha önce cerrahi uygulanmamış hastaya cerahi planlanıyorsa ve her iki tarafın işitmesi benzer ise, vestibüler fonksiyonları anormal olan taraf seçilmelidir. Çünkü daha fazla vestibüler hasar oluştuğunda, diğer taraf hala normal fonksiyon gördüğünden kompanzasyon şansı daha büyüktür. Eğer vestibüler fonksiyonları daha iyi olan tarafa cerrahi uygulanır ve vestibüler fonksiyonlarda hasar meydana gelirse kronik dengesizlik sorunu gelişme şansızlığı daha yüksektir. Çünkü her iki vestibüler end-organ zedelenmiştir.
4. Karşı kulak: İlk kulaktaki fonksiyonel sonuçlar iyi ve işitme stabilse, bir sene beklemek kaydı ile diğer kulak öpere edilebilir. Eğer ilk kulakta belirgin sensorinöral kayıp varsa, diğer taraf öpere edilmemelidir. Ayrıca ilk cerrahiye bağlı belirgin vestibüler hasar oluşması durumunda da diğer kulağın operasyonu kontrendikedir.
Çocukta otoskleroz: Cerrahi bulgular çocukta otosklerozun adulttan daha ciddi olma eğiliminde olduğunu göstermiştir. Bisküvit tip ve obliteratif otoskleroz adult vakaların %10'undan daha azını yaparken, Cole's serilerinde otosklerozlu çocukların %42'si sirkumferensiyel otoskleroz, bisküvit tip otoskleroz veya oval pencere obliteratif otosklerozdur. Cerrahi sonuçları, çocukta stapedektomi deneyimli ellerde yapıldığı taktirde, adultlardaki kadar efektif ve güvenli olduğunu göstermiştir. Çocukta cerrahi 5 yaş altında önerilmediğinden, konuşma ve dilin potansiyel gelişimi operasyon için yeterli sebep değildir. İşitme cihazı konuşma ve dil gelişimi için yeterli işitmeyi sağlayabilir.
Kontrendikasyonlar:
1. Çok zayıf iç kulak fonksiyonu veya iç kulak fonksiyonunun hızlı kaybı
2. Meniere hastalığı ile kombine otoskleroz
3. Subtitisyon terapisi ile tedavi edilmemiş hemofili
4. Önceki stapedial operasyondan sonra belirgin perseptif sağırlık.
5. Dış kulağın veya orta kulağın akut inflamatuar hastalığı
6. Perfore timpanik membran öncelikle kapatılmalı ve stapedektomi 6 ay veya daha fazla geciktirilmelidir.
Hasta seçimi: Stapedektomi için minimal koşullar, sosyal olarak kabullenilemeyen iletim veya mikst tip işitme kaybı, iki veya üç konuşma frekansında (-) Rinne testi, iyi SD'dur. Bu koşullar klinik duruma bağlı olarak değişebilir. Örneğin pekçok hastada otoskleroz sebebi ile ciddi mikst tip işitme kaybı hatta komplet sağırlık olabilir. Eğer iletim komponenti varsa ve residüel SD varsa stapedektomi yapılabilir. Hasta işitme cihazı için iyi bir aday olabilir. Oysaki stapes cerrahisinden önce işitme cihazından fayda göremezken, postoperatif amplifikasyon ile fonksiyonel işitme gelişebilir.
Hasta seçiminde diğer önemli nokta yaştır. Çok genç hastada, başarılı başlangıç prosedüründen sonra oval pencerenin tekrar kapanma insidansı yüksektir. Revizyon yapılabilmesine rağmen herhangi bir hastada sekonder prosedür başarı oranı düşüktür ve postoperatif kohlear sağırlık riski yüksektir. Otosklerozun semptom ve işaretleri olan çok genç çocuklar yüksek otitis media insidansı ve östaki tüp disfonksiyonu sebebi ile postoperatif büyük risk altındadırlar.
Hasta seçiminde meslek ve yaşam stili önemli faktörlerdir. Dalgıçlar, pilotlar, uçuş görevlileri, sık seyahat edenler gibi barometrik basınç değişikliklerine sık maruz kalanlar, postoperatif fistül ve protez dislokasyonu için risk altındadırlar.
Timpanik membran perforasyonu olan hastaların, stapedektomiden önce perforasyonları onarılmalıdır.
Ciddi östaki tüp disfonksiyonu hikayesi vela kolesteatom hikayesi olan hastalar stapedektomi için iyi aday değillerdir.
Dış kulak yolunun obstruktif exositozu ile karşılaşıldığında stapedektomiden önce bu kaldırılmalıdır.
Cerrahi teknikler:
1. Mobilizasyon: Stapes mobilizasyonu uzun dönemde refiksasyonla sonuçlandığı için fazla kullanılmamaktadır. Stapesin nonotosklerotik fiksasyonunda uzun dönemde de sonuç alınabilmektedir. Buna bağlı olarak konjenital stapes fiksasyonunda tercih edilebilecek bir metoddur. Mobilizasyon stapes footplate'nin kunt, eğri Rosen iğnesi ile sallanmasıyla yapılır. Aynı işlem inkudostapedial ekleme uygulanarak yapılsada ekleme hasar verme ve krura kırıkları riski yüksek olduğundan tercih edilmez. Stapedektominin kontraendike olduğu durumlarda bu operasyon önerilmez.
2. Labirentin fenestrasyonu: Bugün otoskleroz cerrahisinde çok küçük bir yer tutan bu operasyonun bazı durumlarda faydalı olabileceği belirtilmektedir. Bunlar: Fasyal sinir anomalisi, footplate1 i çarprazlayan persistan stapedial arter, oval pencereyi ve nadiren yuvarlak pencereyi oblitere etmiş ciddi timpanoskleroz, stapedektomi sonrası oval pencerenin tekrar oblitere olması durumudur. Operasyon için endaural insizyon yapılır.Mastoidektomi yapılır. LSSC ortaya konur.Kanal üzerindeki kemik plate kaldırılır ve üzerine timpanomeatal flep yatırılır. Kaviteye gelfoam konur ve insizyon kapatılır.
30 dB veya daha iyi kemik iletimi olan 1000 Hz'e kadar negatif Rinne testi olan kulaklar cerrahi için tercih edilen adaylardır. Çünkü başarılı bir operasyonda bile ortalama 25 dB lik iletim tipi rezidüel kayıp bulunmaktadır. Ameliyat ve hospitalizasyon uzun sürmekte, perioperatif morbidite labirent semptompları nedeniyle artmakta, mastoid kavite bakımı zor olmakta ve ayrıca geç dönemde supüratif labirentit ve endolenfatik hidrops oluşması, gittikçe artan sensorinöral işitme kaybı görülmesi ve nadirende olsa fenestrasyonun oblitere olması nedeni ile gerekmedikçe bu operasyon tercih edilmez.
3. Stapedotomi
4. Stapedektomi
Stapes fiksasyonunun cerrahi tedavisindeki amaç iç kulak sıvılarının normal fizyolojik titreşimlerini sağlamaktır. Bunun içinde, kemikçik zincirindeki akustik impedans transferi ile annuler ligamentteki akustik impedansın restore edilmesi gerekir.
1* Kemikçik zincirindeki akustik impedans transferi: Bu transfer, kulak zarının etkin olarak titreşen kısmı ile, stapes tabanının etkin olarak titreşen kısımları arasındaki orana bağlıdır. Bu oranın restorasyonu stapes cerrahisinin başarısı için şarttır. Stapes arka kısmından destek alarak ön kısmın hareket etmesiyle iç kulak sıvılarını titreştirir. Bu nedenle stapes cerrahisinde ses enerjisinin daha iyi iletilmesi için pencerenin santralden ziyade arka kısımda açılması daha fizyolojiktir. Causse'e göre stapes tabanı arka kısmında açılacak 0.8 mm'lik pencere normal iletime çok yakın bir restorasyon sağlayacaktır. 0.4 mm'lik pencerelere uygulanan protezlerde piston ucunda daha fazla enerji yoğunlaşmasına karşın kohlear kanala yeterli derecede ulaşmaz. Çok küçük fenestra yapıldığında kohleanm bazal kısmındaki saç hücreleri iyi titreşerek yüksek frekanslarda iyi sonuç alınır. Fakat bu teknikle kohleanm orta ve apikal kısımlarındaki saç hücreleri iyi titreşemeyeceği için orta ve alçak frekanslarda işitme fazla düzelmez. Total Stapedektomi yapıldığında ise tam tersi oluşur. Yani alçak tonlarda işitme düzelir fakat yüksek frekanslarda sonuç kötüdür. Stapes tabanının arka kısmında 0.8 mm'lik bir pencere açıldığında ise normale çok yakın bir kemikçik akustik impedans transferi sağlayarak alçak frekanslardan yükseğe doğru çok dengeli bir iletim-işitme sağlanmış olur. Tabanın arka yarısında bu şekilde açılacak pencere ile hem membranöz labirent travması hem de önde yerleşmiş otosklerotik plaktan kaynaklanacak can sıkıcı kanamalarında önüne geçilmiş olur.
2* Stapes tabanı annuler ligamanın akustik impedansı: Stapes tabanı çevresinde yer alan annuler ligamanın fonksiyonu, ses enerjisine karşı rezistans(dissipation force) ve elastisite göstermesidir. Stapes otosklerozundan kaynaklanan iletim tipi işitme kaybının giderilmesi cerahi sırasında annuler Ilgamanın en iyi şekilde restorasyonuna bağlıdır. Annuler Ilgamanın yeniden oluşturulmasında seçilecek doku grefti ve protez önemlidir. Kullanılacak protezin stapes suprastrüktürünün kitlesine yakın olması gerekir. Çelik ve platin protezlerin kitlesi fazladır. Bu şartlara en uygun olanı, stapes suprastrüktürüne en yakın olan 0.4-0.6 mm çapındaki teflon pistondur. Doku grefti olarak perikondrium, fasia, ven ve kan kullanılabilir. Perikondrium ve fasia kullanıldığında iyi bir rezistans (dissipation force) fakat kötü bir elastisite sağlanmış olur. Doku elastisitesinin önemi daha çok alçak ve orta frekanslarda ortaya çıkar. Klinik olarak perikondrium ve fasia kullanılan vakalarda elastisitenin kötü olması nedeniyle işitme yüksek frekanslarda iyi, alçak ve orta frekanslarda azdır. Ven ise annuler Ilgamanın özelliklerine kalınlık ve elastikiyet bakımından en yakın özelliği gösterir. Venden hazırlanan taban-piston obliterasyonlarında tüm frekanslarda işitme iyidir. Piston çevresinde kan kullanılması halinde de elastisite az olduğundan alçak ve orta frekanslarda işitme düşüktür.
Rezistans, aşırı titreşim ve harekete karşı annuler Ilgamanın gösterdiği dirençtir. Bu direnç, iç kulağı akustik ve barotravmalardan korur. Eğer pistonun alt ucu çevresinde rezistans oluşturulamazsa küçük pencere stapedotomi yapılarak piston çevresinin kan, yağ ve fasia gibi dokularla kapatılmadığı durumlarda iç kulağın akustik ve barotravmalardan korunması mümkün olmaz.
Teknik:
Ameliyat lokal veya genel anestezi altında yapılabilir, daha az kanama olması, işitmeyi ve vertigoyu operasyon sırasında değerlendirme açısından lokal anestezi avantajlıdır.
Hasta sırt üstü, sırtı hafifçe kalkık olarak başı karşı tarafa 45 derece çevrili olarak yatar. Anestezi DKY cildine 1:100 000 epinefrin içeren %1'lik lidokain solüsyonu ile yapılır.
İnsizyon DKY arka duvarında anulusun 6 mm üstünden, üstte ve altta anulusa uzanacak şekilde U şeklinde yapılır. Timpanomeatal flep eleve edilerek orta kulağa girilir. Korda timpani korunarak DKY posterosuperiorundaki kemik çıkıntı küretle alınır.Aşağıdaki yapılar görülebildiğinde kemiğin çıkarılması yeterlidir.
1. Stapes kası tendonu ve piramidal proçes
2. Fasial sinirin timpanik bölümü, incus uzun proçesi ve incusostapedial eklem,
3. Stapesin posterior krusu ve taban ile bağlantısı.
Korda timpani fibrokartilaginöz anulusa yakın uzanabilir fakat posterior meatal kemik duvar arkasına da saklanabilir veya orta kulak boyunca serbest uzanabilir.
Orak bıçak ile diseksiyonla kolayca identifiye edilebilir. Eğer mümkünse korunmalıdır ki %90 vakada bu yapılabilir. Lokal anatomiye bağlı olarak, genellikle malleus koluna doğru kordayı yer değiştirmek mümkündür.
Stapes fiksasyonu, incus uzun kolunun hafifçe laterale hareketi ile konfirme edilir. Bu aşama aynı zamanda ossiküler zincirin mobilitesini kontrol etmeyi ve malleus başı fiksasyonunu ekarte etmeyi sağlar.
İlk olarak stapes tendonu timpanoplasti mikromakası ile kesilir. Piramidal proçes oval pencereyi kapatıyorsa o ve tendonun orjini elmas tur ile kaldırılır. Sonra incudostapedial eklem 90° hook, orak bıçak veya küçük açılı insizyon bıçağı ile ayrılır. Malleus ve incusun hareketliliği, yalnız bu adımdan sonra tam olarak değerlendirilebilir. Daha sonraki aşama stapes suprastrüktürünün stapedial tabandan ayrılmasıdır. İnce bir insizyon bıçağı fasial sinirin bulunduğu taraftan posterior krus tabanına uygulanır ve stapedial krus kesme ve itme hareketiyle promontoryuma doğru kırılır. Bu aşama tabanı mobilize etmemek için dikkatli yapılmalırdır. Eğer geniş otoskleroz foküsü posterior krus üzerindeyse, normal anterior stapedial krus varsa, suprastrüktürün ayrılması anterior krustan başlayabilir. Bir krusun ayrılmasından sonra insizyon bıçağı kullanarak diğer krusu kırmak ve stapedial arkı promontoryuma doğru itmek yeterlidir. Böylece izole suprastrüktür bir hook, forseps veya bir aspiratör ile çıkarılır.
Stapes suprastrüktürü çıkarıldıktan sonra incusun lentiküler proçesi lateral yüzü ve taban arasındaki mesafe ölçülür (ortalama uzunluk 4.7 mm). Hesaba protezin vestibulum içine doğru yapacağı çıkıntı için 0.5 mm ilave edilir. Bu nedenle protezin ortalama toplam uzunluğu 5.2 mm'dir. Teflon pistonun aşırı kısmı 11 nolu bisturi kullanarak kesilip atılır. Stapedotomi:
Fish ve arkadaşlarının temporal kemik koleksiyonundaki normal ve otosklerotik kemiklerde yapılan ölçümler; sakkul ve utrikulun, stapes tabanının alt santral 2/3'ünün altında l mm'den fazla mesafede olduklarını göstermiştir. Bu nedenle burası Stapedotomi deliği için en emin yerdir.
Tabana perforatörle 0.8 mm'lik pencere açılır. Perforatör ucuna uygulanan basınç çok küçüktür. Asıl çalışma, perforatörün yan tarafı ile yapılır.
Teflon piston, alligatör forseps ile tutulur. Protez açık vestibül içine yerleştirilir. Mc Gee forseps protezin açık loopunu her iki ağzı ile tutar. Diğer el 90° hook kullanarak incusun uzun kolunu eleve etmek ve stabilize etmek için kullanılır. Mc Gee forseps incus uzun kolunu yakalayan protez loopunu sıkıştırır. Piston vestibulumun içine doğri 0.5 mm çıkıntı yapar.
Stapedotomi deliğini tıkamak için endaural keşi ile alınan bağ dokusu kullanılır. Genellikle büyük timpanoplasti mikromakası ile üç doku parçacığı elde edilir ve Stapedotomi deliğinin çevresine bu doku parçacıkları yerleştirilir.
Fish, Stapedotomi tekniğinde, Stapedotomi deliğinin açılması, aynı şekilde teflon pistonun yerleştirilmesi ve tespiti, incudostapedial eklemin ayrılmasından ve stapes suprastrüktürünün çıkarılmasından önce yapılır. Stapes cerrahisinin klasik adımlarının tersine çevrilmesi, tabanın mobilizasyonu veya kırılması söz konusu olmaksızın, santral Stapedotomi deliğinin oluşturulmasına olanak verir. Bundan başka inkus, sağlam inkudostapedial eklem sayesinde sabit kalırken, protez ilmiği inkusa daha iyi tutturulur. Bu, protezi sıkarken incusun çıkması veya potezin vestibulum içine doğru aşırı yer değiştirmesi tehlikesini önler. Stapes cerrahisinin klasik adımlarının sistematik olarak tersine çevrilmesi için 0.4 mm piston kullanımı şarttır. Stapes kenarı ile fasial sinir arasındaki saha daha büyük pistonların (0.6-0.8 mm) uygun bir şekilde kullanılmasını önler. Stapedektomi :
Tabanın sınırlı merkezi perforasyonu (Stapedotomi) mümkün değilse uygulanır. Manüel perforatörlerin kullanılmasına izin vermeyen bir taban fraktürü varsa veya fikse stapes durumunda spandrel kullanılacaksa bu durum söz konusudur.
Shea, 1994'de yayınladığı bir makalede anterior lokalizasyonlu otosklerozda footplate'in disloke edilmeden üzerine pencere açılmasının her zaman mümkün olmadığını söyleyerek en iyi seçeneğin parsiyel Stapedektomi olduğunu bildirmiştir. Stapedektomide birbirine bağlı aşamalar:
1. Lokal anestezi
2. Endaural cilt kesişi
3. TMF'ın kaldırılması ve oval pencerenin ortaya konması
4. Doku greftinin seçimi
5. Stapes tabanın delinmesi (Stapes tabanının mavi merkezi kısmına küçük bir delik açılır.)
6. Stapes tendonunun kesilmesi
7. İncudostapedial eklemin ayrılması
8. Stapes suprastrüktürünün çıkarılması
9. Tabanın çıkarılması
Tabanın başlangıç açıklığı genişletilir ve böylece iki yarım taban yaratılır. Mobil posterior 1/3'lük taban çıkarılır (Parsiyel Stapedektomi). Çoğu cerrah stapes suprastrüktürünün çıkarılmasından önce tabanı perfore eder. Daha sonra stapes suprastürüktürü yukarıda açıklandığı gibi tabanın posterior üçte birlik kısmı posterior krus ile birlikte kaldırılarak çıkarılır. Tabanın ayrıca çıkarılması gerekmez.
Taban üzerindeki mukoza tabanın çıkarılmasından önce soyulmamalıdır. Çünkü mukoza, taban parçalarının kopup vestibüle düşmesinin engeller. Labirent çevresi irrige edilmemelidir. Açık oval pencere üzerinde aspiratör kullanılmamalıdır. Belluci'nin tecrübelerine göre stapedektomi sonrası geçici sensorinöral kayıpların primer nedeni vestibülden perilenf aspirasyonudur.
Posterior 1/3 lük taban çıkarıldıktan sonra ön yarısı da çıkarılır. (Total stapedektomi)
Eğer taban çıkarılmadan önce mobil hale gelirse (floating footplate) mobil tabanın vestibüle batmasını önlemek için son derece dikkatli olmak gerekir. Nadiren stapedial krusun birinin kökünden alligatör forseps veya hook ile tutmak, tabanı oval pencerenin dışına manüple etmeye müsaade eder. Eğer bu mümkün olmazsa, diamond tur kullanarak oval pencerenin promontoryum tarafına küçük bir pencere açılır. 90°hook bu pencereden taban altına uygulanır ve taban kaldırılabilir.
10. Oval pencerenin doku grefti ile kapatılması.
11. Protez yerleştirilmesi.
Stapedektomiye Karşı Stapedotomi
1. Stapedotomide iç kulak hasarı riskinin daha az olması: Stapedotomi, total veya subtotal stapedektomiden daha az iç kulak hasarı riski taşır. Tabanın total çıkarılması, eğer vestibulumda superior yapışıklıklar mevcutsa, utrikulun kaçınılmaz hasarı nedeni ile sensorinöral işitme kaybına ve vertigoya nadan olabilir. Fish ve arkadaşlarının histolojik koleksiyonundaki normal temporal kemiklerin 2/3'ünde, tabanın üst bölümüyle utrikul arasında fibröz yapışıklıklar bulunmuştur.
2. Stapedotomiden sonra protez göçü olasılığının daha az olması: Tabanın sınırlı perforasyonu (Stapedotomi), posoperatif nedbe gelişimine bağlı çekilme nedeniyle oluşan protezin yer değiştirmesi problemini önler. Stapedektomide kullanılan protez, oval pencerenin üst veya alt kenarına doğru göç edebilir. Bunun, iletim tipi, hatta norosensoryel tip işitme kaybı ve vertigoya neden olabileceği saptanmıştır. (Endolenfatik kanal ve/veya utrikul lezyonu)
3. Stapedotomide oval pencere membranmın laterale doğru yer değiştirmemesi : Stapedektomiden sonra, açık oval pencereyi kaplayan membran şu nedenlerle laterale doğru değiştirebilir: 1. Perilenfatik basınç artışıyla 2. Nedbe retraksiyonuyla; özellikle çok kısa tel bağ dokusu durumunda 3. Aksırmayı veya orta kulak basıncında hızlı değişiklikleri takiben inkusun hareketleri ile. Revizyon cerrahisi, oval pencere membramnın laterale doğru yer değiştirmesinin, uygun büyüklükteki protezin lateralizasyonuna ve inkus erozyonuna neden olabileceğini göstermiştir. Başarılı bir stapedektomiden yıllar sonra, baro-travmaya (uçarken, dağları arabayla aşarken) bağlı inkus hareketlerinin, ani işitme kaybına neden olması da mümkündür. Stapedotomiden sonra bu komplikasyonun oluşma olasılığı daha azdır, çünkü bu durumda protez, iç kulak üzerine aksi etkiye neden olmaksızın stapedotomi deliğinden çıkabilir.
1978'de Smyth ve Hassard, 800 stapedektomi vakasında, tabandaki fenestranın boyutu ile komplikasyon arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir. Her iki teknikte de, protez ile ilgili problemlerin sıklığı ve tipleri, işitme sonuçları benzer bulunmuştur. Small-fenestra (0.4 mm) tekniği ile, fistül gelişimi ve erken-geç SN işitme kaybı daha az bulunmuş ve bu nedenle, standart total tabanın çıkarıldığı tekniğe üstün olduğu sonucuna varılmıştır.
Shea'nin tecrübeleri de, small-fenestra tekniğinde daha az komplikasyonla karşılaşıldığı ve yüksek frekanslardaki işitme sonuçlarının daha iyi olduğu yönündedir. Onun tekniğinde, piston oval pencereyi örten ven grefti üzerine yerleştirilir. Stapedotomide ise, piston direkt vestibül içine yerleştirilir ve doku desteği olarak sadece kan kullanılır. İşitme sonuçları, Stapedotomide çok hafifçe iyi olmakla birlikte, Shea de bu tekniğin daha kolay, daha az travmatik ve daha az komplikasyonlu olduğunu düşünmektedir.
Bailey, 1983'de fenestra tekniklerini karşılaştırdığında, saf ses ortalamalarının eşit olduğunu ancak yüksek frekanslardaki işitmenin ve SD'nin Stapedotomide daha iyi olduğunu ayrıca vestibüler problemlerin ve SN işitme kaybının daha az olduğunu saptamıştır. Ancak Bailey'in stapedektomi tekniğinde, piston ile vestibül arasına fasia grefti konurken, Stapedotomide protez çevresine bağ doku konmaktadır. Bailey de stapedotominin daha kesin bir teknik olduğunu, vestibüle daha az zarar verdiğini ve bu nedenle sonuçlarının daha iyi olduğunu söylemiştir.
Çoğu otör, stapedektomi tekniğinden stapedotomiye geçerken, aynı zamanda çıkarılan taban miktarını, kullanılan protezi ve oval pencereye konulan greft materyalini de değiştirmişlerdir. Bu nedenle, small-fenestra tekniğine atfedilen avantajların, fenestranın boyutuna mı yoksa kullanılan proteze mi bağlı olduğunu belirlemek gerçekten zordur. Stapedektomideki fenestranın boyutunu etkisini ölçebilmek için, cerahi teknik ile ilgili diğer tüm ayrıntıların aynı olması gerekir. Buna yönelik olarak Rizer ve Lippy tarafından bir çalışma yapılmıştır. Retrospektif olarak stapes tabanının çıkarılma miktarı dışında diğer özellikleri benzer 225 otoskleroz hastası seçilmiştir. Tüm hastalarda, aynı cerrah tarafından, aynı protez (Robinson paslanmaz çelik piston), aynı greft (ven) kullanılmış ve aynı odyometrik değerlendirmeler yapılmıştır. Hastalar her grupta 75 tane olmak üzere üç ayrı gruptan oluşmaktadır. 1. grupta tabanın tamamı (large fenestra), 2. grupta tabanın yarısı yada daha azı (medium fenestra) çıkarılmıştır, 3. grupta tabanda 0.8 mm'lik fenestrasyon yapılmıştır (small fenestra). Obliteratif otoskleroz veya konjenital anomali bulunan vakalar çalışmaya katılmamıştır. Cerahi teknik haskaların tümündü aynıdır. Preop ve postop odyo sonuçlarının karşılaştırılmasında overclosure-hava.kemik aralığı O, başarı hava-kemik aralığı 10 dB'den az, iyileşme hava-kemik aralığı azalmış ancak 10 dB'den fazladır. Başarı, small fenestranın %87'sinde, medium fenestranın %96'sında, large fenestranın %97'sinde elde edilmiştir. Overclosure, sırasıyla %64, %80, %81'dir. Bazı otörler, stapedotomi ile yüksek frekanslarda daha iyi ve uzun süreli iletim sağlandığını bildirirler. Bu çalışmada 4000 Hz'de işitme açısından anlamlı fark bulunamamıştır. Konuşma frekanslarında overciosure daha fazla olduğundan ve cerrahi yaklaşımın relatif kolaylığı yüzünden Rizer ve Lippy stapedektomi sırasında tabanın sadece kolayca çıkabilen parçasının çıkarılmasını tavsiye etmektedirler.
Revizyon cerrahisi: Stapedektomi yapılan hastaların temporal kemiklerindeki histopatolojik çalışmalarda protez veya oval pencerenin yeni membranı ile utrikul-sakkül arasında adezyonlarm varlığı gösterilmiştir. Membramn veya protezin manuplasyonu bu iç kulak yapılarını zedeler, sonuçta vertigo ve SN işitme kaybı meydana gelir. Bu nedenle başarısız stapedektomi hastasında orta kulağı ekspolre eden cerrah bir çıkmaz ile karşı karşıyadır. İşitme kaybının nedenini anlayabilmek için, tüm kemikçik zincir bütünlüğü ve mobilitesîni, oval pencerenin durumunu, protezin vestibül ile ilişkisini değerlendirmelidir. Bu yapılar minimal şekilde palpe edilerek problem çözülmeye çalışılır. Eski protezler aşırı dikkat ile çıkarılmalıdır. Yeni protez, oval pencereyi oblitere eden yumuşak dokunun tahmini merkezine yerleştirilmelidir. Eğer oval pencerede rezidüel doku yoksa ve cerrah protezi doğru yere yeryeştirmişse hastanın işitmesi düzelir. Ancak stapedektomi başarısızlığının nedeni olan durum(protez migrasyonu) elimine edilmediğinden yeni protez de tekrar migrasyon gösterebilir. Tüm bu zorluklar nedeni ile revizyon ameliyatlarında ki % 30-50'lik başarı oranının nedeni anlaşılabilir.
İlerlemiş otoskleroz hastalığında tedavi yaklaşımı:
Ağır işitme kaybı olan ilerlemiş otosklerozda başarı mavi tabana göre oldukça düşüktür( %50'den az). Bu vakalar nadiren otoskleroz operasyonu yapan cerrahlar için uygun değildir.
Bisküit tabanda, taban beyazdır. Oval pencere nişinin kenarları görülebilir haldedir. Beyaz stapes tabanı mavi taban haline getirilinceye kadar turlanır ve daha sonra mavi tabandaki teknik uygulanır. Yavaş dönen elmas turla, taban sirküler ve anterior-posterior yönde turlanarak, perforasyon oluşturmadan her bölgesi aynı düzeyde inceltilir. Taban uygun inceliğe geldikten sonra inkus uzun kolu ve incelmiş taban arası mesafe ölçülür. Yeterli miktarda taban çıkarıldıktan sonra piston yerleştirilir.
Obliteratif tabanda, oval pencere kenarları görülemez. Bazan promontoryumdan fasial sinire kadar uzanan, oval pencere nişini tamamen dolduran bir kitle şeklinde olabilir, stapesin sadece kapitulumu görülür. Böyle vakalarda fasial sinir ve iç kulağa zarar verilebileceğinden turtama tehlikelidir. Lezyon vestibül içine doğru da ilerlemiş olabilir. Ağır olmayan vakalarda, taban mavi refle görülene kadar turlanabilir, mavi refle veren bir daire oluşturulur ve ortasından taban delinir, kırılır ve çıkarılır.
İNTRAOPERATİF KOMPLİKASYONLAR
1. Floating footplate (yüzen footplate): Stapedektomi sırasında yüzen footplate ile karşılaşılabilir. Otörler tarafından suprastrüktürün kırılmasından önce düz pikle tabanın ince bölgesinde küçük bir kılavuz delik açılması tavsiye edilmektedir. Floating footplate gelişirse, ince bir pikle oluşturulmuş olan delik genişletilir ve ince bir hook yardımıyla taban çıkarılır. Delik oluşturmanın bir avantajı da tabanın bütün olarak geldiği vakalarda iç kulak üzerindeki negatif basıncın (suction etkisinin ) azaltılmasıdır. Ancak görüşün kısıtlı olduğu vakalarda, tabanda bu şekilde delik oluşturulamayabilir. Böyle bir vakada floating footplate gelişirse birkaç seçenek mevcuttur. 1. İnce bir pik veya mikrotur ile tabanın kaudal kenarının orta noktasına komşu promontoryumda bir açıklık meydana getirilir. Bu açıklık yeterli büyüklüğe ulaşınca bir hook yardımıyla mobil taban çıkarılır. 2. seçenek, protezin floating footplate üzerine yerleştirilmesidir. Taban mobilize olarak kalırsa işitme düzelir, yeniden fikse olursa, yeniden çıkarılması denenebilir. 3. seçenek, lazer yardımıyla tabanda bir hole açılırve taban çıkarılabilir veya hole üzerine piston yerleştirilebilir.
2. Batık Taban : Böyle bir durumda çöken parçaların boyutuna göre yaklaşım değişir. Küçük parçalara minimal yan etki meydana getireceğinden dokunulmaz. Büyük parçalar işitmeyi genellikle kötüleştirmez ancak kalıcı postural vertigoya neden olabilir.Bu parçalar, hasta tolere edebildiği müddetçe nazik bir şekilde çıkarılmaya çalışılır. Bir başka yöntem de vetibül üzerine birkaç damla kan damlatılır. Vestibul kan ile dolduktan sonra kanın parçaların etrafında pıhtılaşması beklenir.Böylece kan ve tabana ait parçalar yavaşça aspire edilebilir. Başka bir metod da taban üzerine grefti yayıp üzerine protez yerleştirmektir.Eğer belirgin bir gap oluşursa refiksasyon gelişmesi beklenir ve revizyon stapedektomi uygulanır.
3. Vertigo: Taban üzerinde çalışmaya başlamadan önce hastalarda nadiren vertigo,bulantı, kusma gelişebilir. Bu durum aspiratörün kalorik etkisine veya sekonder timpanik membrandan lokal anesteziğin absorbsiyonuna bağlı olabilir. Diazeme cevap verir. Eğer vertigo taban üzerinde çalışılırken ortaya çıkarsa genelde anlıktır. Eğer devamlı olursa, protezin uzun olmasına bağlı olabilir. Dikkatli bir ölçümden sonra, yeniden yerleştirilir, eğer protez, vertigo oluşturmadan yerleştirilemiyorsa kulak kapatılır. Natürel pozisyonda yeni bir membran oluşması için 1-2 ay beklenir ve protez yeniden yerleştirilmeyi çalışılır.
4. İnkusun parsiyel dislokasyonu: Eğer inkus laterale doğru disloke olmuşsa, dikkatli bir şekilde orjinal pozisyonuna döndürülmelidir. Eğer inkusu tutan ligament ve mukozal katlantılar zedelenmiş ve orjinal pozisyona getirilen inkus güvende görünmüyorsa, tissue-vvire protezler kullanılmalıdır. Doku kitlesi, telin vestibül içine kaymasını engelleyecek kadar büyük olmalıdır. Postoperatif hava-kemik aralığı geniş ise, inkus uzun kolu ile zarr arasına tragal kartilaj yerleştirilebilir.
5. Timpanik zar perforasyonu: Nadir olmakla birlikte deneyimli bir cerrah bile zarda perforasyon oluşturabilir. Eğer perforasyon varlığı, tabanın ayrılmasından önce farkedilirse, greft zar konularak operasyona son verilir, eğer tabanın çıkarılmasından sonra fark edilirse operasyon tamamlanmalıdır ve perforasyon bölgesine yine greft konulur.
6. Perilenf Gusher (perilenf fışkırması): 3/10 000 oranında görülür. Bazı kişilerde perilenf ile serebrospinal sıvı arasında, kohlear aquaduktus veya internal akustik kanal fundusundaki anormalliklere bağlı olarak anormal bir ilişki bulunur. Gusher varlığında komplet stapes tabanının çıkarılması postop kohlear sağırlık riskini arttırır. Taban çıkarılmasından önce kontrol delik açılması bu problemin erken teşhisini sağlar. Stapedektomi yapılmışsa greft konulmalı ve üzerine protez yerleştirilmelidir. Spinal drain, subaraknoid mesafeyi dekomprese etmek, greftin oval pencereye adheransı için gerekebilir.
POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR
1. Otitis Media: Akut süpüratif otitis media nadir ancak hayatı tehdit edici bir komplikasyondur. Genellikle total işitme kaybına, sekonder bakteriyal labirentite ve menenjite yol açar. Risk faktörleri arasında, yeni geçirilmiş veya geçirilmekte olan ÜSYE, zar perforasyonu, cerahi tekniğin travmatik oluşu, steriliteye özen gösterilmemesi sayılabilir.
2. SN işitme kaybı: Erken postop periyodda ağır kohlear kayıp meydana gelebilir. Nedenleri arasında, stapesin çıkarılması sırasında iç kulak sıvılarının aşırı hareketi, yersiz aspirasyon, taban parçalarının çıkarılması sırasında membranöz labirentin rüptürü, tura bağlı akustik travma sayılabilir. Hastada postop sorunsuz bir dönemden sonra aniden vestibüler semptomlar ve çınlama gelişirse, acil timpanotomi yapılması tavsiye edilmektedir. Fistül yada granüloma ile karşılaşma şansı yüksektir.
3. Perilenf fistülü: Stapedektomiden sonra ortaya çıkan her türlü problemin ayırıcı tanısında fistül düşünülmelidir. Herhangi bir nedenden dolayı revizyona giden vakaların %9- 16 sında fistüle rastlanmaktadır. Semptomlar, işitme kaybı(%63-100) fluktuandır ve %85 mikst yada SN, %15 pür iletim kaybı şeklindedir. Vertigo(%58-70) ve çmlama(%50) bulunur. Semptomlar,postop herhangi bir dönemde ortaya çıkabilir. En uzun period 15 yıl olarak bildirilmiştir. Fizik muayenede fitül testi pozitifliği tanıya yardımcıdır. Negatif test, fistülü ekarte ettirmez. Oval pencereye konulan greft materyaline göre de fistül sıklığı değişmektedir. Sadece gelfoam kullanılması veya hiçbirşey konulmaması durumunda %4 dür (hem stapedektomi hem stapedotomide). En düşük oran, ven.fasia veya kıkırdak greft kullanıldığında görülmektedir (%0-0.6).
Eksplorasyonda, protezin çevresindeki bölge yakın takip edilmelidir. Juguler vene bası ile, trandelenburg pozisyonu, valsalva manevrası veya genel anestezi veriliyorsa pozitif basınçlı ventilasyon uygulamaları ile sıvı kaçağı ortaya çıkarılabilir. Eğer fistül görülürse, protez çıkarılır ve oval pencereye greft konularak üzerine tekrar yerleştirilir.Stapedektomi sonrası gelişen fistüllerde onarım sonuçları iyidir. Vertigo %76-100 iyileşir. İşitme %73-78 düzelir. Tinnitus %87 hastada devam eder. Erken tamir edilen vakalarda sonuçlar daha iyidir.
4. Granüloma: Oval pencerenin granüloması, stapedektomilerin %3-0.6 sında görülür. Büyük kısmı postop ilk 6 hafta içinde ortaya çıkar ve ani veya progresif olarak ortaya çıkan işitme kaybı veya vertigo şeklinde semptom verir. Fizik muayenede arka üstte kırmızı gri bir renk görülür. Odyoda tüm hastalarda SN işitme kaybı ve SD de düşme görülür. Seröz labirentitin irreversibl fibrinöz faza ilerlemesini, kalıcı işitme kaybı gelişmesini önlemek için acil eksplorasyon
yapılmalıdır.Orta kulağa girildiğinde, protez çevresinde kırmızı yumuşak kitle gözlenir. Granüloma ve protez dikkatli bir şekilde çıkarılmalıdır ve farklı bir greft materyali konulmalıdır.
Kohlear fonksiyonlar, hastaların %30'unda parsiyel, %20 tam olarak iyileşir. %30 hasta değişiklik olmaz, %20 hasta ise daha da kötüleşir. Kaufman ve Schuknecht 1967'de granüloma gelişiminin kullanılan greft materyali, cerrahi teknik, eldiven tozu ya da enfeksiyon ile ilişkili olmadığını göstermiştir.
5. İnkus nekrozu: Hava-kemik aralığı 55-60 dB'e varsa maksima! düzeyde iletim kaybına neden olur. Eğer protez ile inkus yada zar arasında adhezyon meydana gelirse, kayıp 20-30 dB seviyesinde olabilir. İletimi sağlamak için, oval pencere ile zar arasında veya açı uygunsa malleus arasında, kolumella yerleştirilebilir. Bazı otörler TORP'u tercih etmektedirler. İnkusun nekrozunun yetersiz kanlanmadan ziyade, proteze bağlı bası nekrozu ile olduğu düşünülmektedir.
6. Telin gevşemesi: En sık rastlanan semptomu fluktuan işitmedir. Orta kulak başmandaki değişikliklere bağlı olarak, inkus ile tel arasındaki temas bazen iyileşir, bazen bozulur. Bu durum inkusun uzun kolunda erezyona neden olabilir. Genelde telin sıkılması ile iyi sonuçlar elde edilir.
7. Geç dönem SN işitme kaybcGörülme sıklığı büyük serilerde % 0.3-6. Cerrahi tekniğe veya otosklerozun doğal seyrine bağlı olarak ortaya çıkabilir. Cerrahi travma en önemli neden olarak görülmektedir. Cerrahi travmaya yol açan faktörler arasında; başta geniş turlama olmak üzere, hemoraji, cerrahi alet travması ve travmatik mobilizasyon bulunmaktadır. Causse, postop SN işitme kaybı gelişen stapedektomi hastalarında en sık nedenin (%2) orta kulakta (-) basınç gelişimi ve buna bağlı olarak protezin vestibül içine çökmesini göstermiştir. Bunun dışında, yaygın otosklerozda, spiral ligament ve stria vaskülariste atrofi sonucu, baziller membranda spontan yırtıklar meydana gelmekte ve kohleada hasar oluşmaktadır.
8. Hava-kemik aralığının devam etmesi: 3-4. ayda Rinne'nin (-)'liği bilinen bir açıklaması yoksa, eksploratif timpanotomiyi gerekli kılar. Cerrah malleus, inkus mobilitesini palpasyonla kontrol etmelidir. Yuvarlak pencere reflesine bakmalıdır. Eğer malleus ve inkus normal, protez yerinde ise ışık reflesi mevcutsa yapılacak birşey yoktut ve kulak kapatılır. Eğer inkus palpasyonu ile refle yoksa protez palpe edilerek refleye bakılır yine elde edilemezse, neomembran alanı palpe edilir. Eğer bu manevra ile refle elde edilir, fakat protez veya inkus palpasyonu ile elde edilemezse oval pencere dikkatlice eksplore edilmelidir.
STAPES CERRAHİSİNDE LASER KULLANIMI
Stapes cerrahisinde laser kullanımında teknolojik ilerlemeler, daha fazla kabul görmekte ve avantajları değerlendirilektedir. Laser teknolojisinin kullanımı, mekanik tekniklere göre çeşitli teorik ve pratik avantajlara sahiptir. Laser kullanımı şu nedenlerle yararlıdır.
1. İyi visualizasvon: Stapes arkı ve tabanı üzerinde laser ile çalışma , küçük bir alanda aletin yokluğu visualizasyonun önemli derecede iyi olmasını sağlar.
2. Daha az travma : Laser enerjisi uygulaması ile mikroturlar ve elle kullanılan aletlerle oluşan mekanik travma azalmış olur.
3. Kesinlik: Laser spot size KTP laser ile 150 /;m, CO2 laser ile 200 /ymde
foküslenebilir.
Laser seçimi: Otolojik cerrahide 3 laser mevcuttur; CO2, KTP, Argon. Herbirinin avantajları ve dezavantajları vardır.
Argon ve KTPgörülebilir dalga boyu laserler olup, aiming beam ve vvorking beam'leri aynıdır. CO2 laser beam'i ise görülemez. Ayrı bir aiming beam eklemek gerekir.
Doku içine laser penetrasyon derinliği dalga boyuna bağlıdır. Daha uzun dakja boyuna sahip CO2 laser, görülebilir dalga boyuna sahip laserlerden (KTP,argon) daha az penetrasyon gösterir. Kisa dalga boyu laserler, vestibül içine penetre olabilir ve utrikül ve sakküle zarar verebilir.
Görülebilir laser enerjisinin doku absorbsiyonu renk bağımlıdır. Argon ve KTP laserlerin pik absorbsiyonu koyu kırmızıdır. Neomembran, kemik gibi açık renkli dokularda laser enerjisinin büyük bir kısmı absorbe olmadan yansır. CO2 laser de absorbsiyon problemi yoktur, laser beam görülemez. Su ve dokular tarafından absorbsiyon renk bağımlı değildir.
Argon ve KTP/532 laser ışınları, genellikle elde herhangi bir orta kulak aleti gibi tutulabilen, fleksible bir fiber optik kablo aracılığı ile iletilirler. Cerrah bir mikromanupülatör kullanmayı da tercih edebilir. Buna karşılık CO2 laser enerjisi fiberoptik kablo iletim ile taşınmaz. Tek seçim mikromanupülatör sisteminin kullanılmasıdır.
* İnkudostapedial eklemin posterior yönünde mukozanın laser kullanarak vaporize edilmesi. Laser kullanıldığında inkusun gereksiz hareketi önlenmiş olur. Çünkü bu sahada mekanik alek yoktur.
* Stapeüal tendon laser ile kolayca kesilir. Eğer tendon Bellucci makası veya orak bıçak ile kesilirse bazen posterior krusun visualizasyonu önlenir ve bu yapı dikkatsizce kırılabilir veya stapes mobilize olabilir.
* Tabanda delik açılması mikrodrill, pik, iğne veya diğer aletlerle yapıldığında alet visualizasyonu engelleyebilir ve stapes arkına çarpma taban mobilizasyonu, fragmantasyona veya vestibüle overpenetrasyon olabilir. Laser kullanıldığında, stapes arkına mekanik travma riski olmaksızın tabana iyin foküslenir. Laser, mikrodrill veya pikten daha küçük delik oluşturabilir. Eğer perilenf gusher mevcut ise laser ile oluşturulan çok küçük delik ile çok daha kolayca yönetilebilir.
* Laser ile posterior krus, taban veya arkın hareketi olmaksızın alanın dirket visualizasyonu ile kolayca kırılabilir.
* Mekanik teknikler ile fenestra mikrodrill veya pik ile açılır. Eğer suprastrüktür çıkarılmışsa footplate fragmanlarının vestibüle düşme riski fazladır(özellikle inci footplate ve anterior foküslü otosklerozda). Laser kullanımı ile mobilizasyon ve fragmantasyona sebep olabilen mekanik enerji yoktur.
* Bisküit footplate: Tabanın kalın santral kısmı vardır ve bu vakalarda mekanik teknik kullanıldığında mobilizasyon şansı yüksektir. Bisküit footplate'i preop tahmin imkanı yoktur ancak operasyonda teşhis edilir. Laser kullanıldığında, posterior krus vaporize edilir ve fenestra mobilizasyon riski olmadan açılır. Kalın taban üzerine laser kullanılırken vestibüle aşırı termal enerji transferinden kaçınmak için dikkatli olmalıdır. Laser atımları arasında 1-2 sn bekleyerek bu durumdan kaçınılır. Bunu önlemenin diğer bir yolu da, intermittant olarak çalışılan yerin yakınına fakat üstüne değil, küçük suction uygulanmasıdır.
* Obliteratif otosklerozda mavi refle görülene kadar taban turlamr. Sonra fenestra, mekanik olarak veya laserle açılır. Bu teknikte mikrodrill ile daha fazla kemik çıkarılır. Fragmantasyon şansı daha yüksektir. Diğer teknik laser ile kemiğin vaporizasyonudur. Termal yıkımı önlemek için laser atımları arasında 1-2 sn. beklenir.
* Prolabe veya Dehiscent Fasial sinir: Fasial sinir tabanı parsiyel veya total olarak kapayacak kadar prolabe olmuş ise tabanın yeterli ekspojuru sağlanana kadar nazikçe itilir. Eğer fenestra mikrodrill ile açılırsa sinir travmatize edilebilir. Laser kullanarak fenestra oluşturulması , hem visualizasyon alanı geniştir hem de tabanın mobilizasyon ve fragmantasyon şansı azdır, laser ile fasial sinirin prolabe kısmının laserlenmesinden kaçınmak için dikkatli olunmalıdır.
* Revizyon stapes cerrahisi: Revizyon stapes cerrahisinde laser kullanımının güvenilir ve efektif olduğu gösterilmiştir.
Dr.Övgü Öz
KAYNAKLAR
1. Otolaryngology Head and Neck Surgery (By C.W. Cummings) Vol 4.
2. Head and Neck Surgery- Otolaryngology Byron J. Bailey. Vol 2
3. The Otolaryngologic Clinics of North America Otosklerosis 1993-3
4. The Otolaryngologic Clinics of North America. Update on Otology and Neurootology, part l April 1996.
5. Head and Neck Surgery. Neumann Vol:2
6. Tympanoplasty, Mastoidectomy and Stapes Surgery- Fisch