OBSTRÜKTİF SLEEP APNE SENDROMU
Uyku ile ilişkili üst solunum yolu (ÜSY) obstrüksiyonu; primer horlama, ÜSY rezistansı sendromu (ÜARS), obstrüktif sleep apne sendromu (OSAS) ve obezite-hipoventilasyon sendromu gibi olgulan içerir. UARS ve OSAS uykuda bozuk solunum (SDB) tanımı dahilindedir. Uykuda obstrüktif soluma 30-60 yaş arasında %24 görülür ve 60 yaş üzerinde %50'den fazladır. Horlama ise 2 kat daha fazladır ve normal bireylerin %45'inde görülür.
OSA'deki hava yolu obstrüksiyonunun farenks kollapsı nedeniyle olduğu gösterilmiştir. Ancak strüktürel ve nöromüsküler kompleks bir etkileşim ile gerçeklesen bu olayla ilgili bilinmeyen yanlar da halen mevcuttur. Farenksin penrose dren mekanizmasında olduğu gibi; açıklığı duvarlarındaki akım direncine bağlı olan, kollabe olabilen bir tüp gibi davrandığı kabul edilir. OSAS oldukça yaygın ve hayatı tehdit edici komplikasyonlara yol açabilen bir durumdur. Recurrent olarak farengeal hava yolunun parsiyel ya da komplet obstrüksiyonu sonucu; negatif inspirasyon basıncının kollabe edici etkisi, farengeal hava yolunu açık tutucu kas kontraksiyonunun dilate edici etkisini aştığında görülür. Yumuşak damak epiglottis arasında müsküler desteği zayıf hava yolunun herhangi bir segmentinde obstrüksiyon gelişebilir. Çalışmalarda antero-posteriordan daha çok lateral daralmanın önemli olduğu gösterilmiştir.
Wigand'a göre OSA sırasında oluşan olaylar şu şekilde gelişir. Uykunun başında farengeal hava yolu, azalan müsküler aktiviteye bağlı olarak kollabe olur. Solunum eforuna rağmen hava akımı durur. Progresif olarak CO2 artar ve O2 azalır ve uyanmaya dek kapalı hava yoluna karşın solunum eforu stimülasyonu artar. Uyanma ile ÜSY açılır ki bu horlama ile ilintilidir ve böylece hava geçişi olur. Uyanma artmış ÜSY müsküler aktivitesi ile örtüşür; Rembers ve ark. Özellikle m. genioglossus aktivitesinin önemini belirtirler. Biriken kimyasal uyarana yanıt olarak hiperventilasyon başlangıçta ÜSY deoklüzyonunu izler. CO2 azahr ve O2 artar; ventilasyon eforu azalır ve uykuya dönülür. Recurrent farengeal kollapsa kadar bu döngü yeniden oluşur. Bu silsile gecede yüzlerce kez oluşarak belirgin huzursuz uyku ve hipoksi ile sonuçlanır.
Uyku ile ilgili solunum bozukluklarında pek çok faktör etkilidir ancak negatif ÜSY basıncı anahtar roldedir. Artan nazal dirençte transfarengeal basınç gradientinin artışına yardımcı olur. Burnun OSA'deki yeri tartışmalıdır. Özellikle kronik nazal direnç artışı durumlarında OSA şiddeti ile nazal obstrüksiyonun şiddeti arasında direkt korelasyon gösterilememiştir. Bunun bir nedeni de burun için yapılan testlerin uyanık ve oturur pozisyonda yapılıp tam olarak uyku hali ile örtüşmemesi olabilir. Yine de endike hastalarda burun operasyonu ile horlama şiddetinin azaltıldığı, apne epizotlarının ve günlük uyku bozukluklarının düzeltildiği aşikardır.
OSA ile ilgili verileri değerlendirirken, şimdiye kadar yapılan çalışmaların takip süresi, ortak tanı ve tedavi yöntemi belirlemedeki ve hasta seçimindeki standart yöntemlerden yoksun oluşu ve karşılaştırmalı çalışmaların eksikliği büyük zorluk yaratır.
Uykuda, normal ve patolojik solunum tanımlanndaki örtüşmeler, yaşa bağlılık vb. nedenlerle OSA tanımlanması zordur. Pratik olarak apne, ağız ve burun solunumunun 10 sn. ve üzerinde durması olarak tanımlanır. Apne indeksi (Al) her uyku saati için apne sayısıdır. Hipopnenin operasyon kriteri olarak tanımlanabilirliği yok ancak O2 saturasyonunda %4 ve üzerinde düşüş desaturasyon kriteri olarak kabul edilir. Polisomnografi (PSG) çalışmaları ile OSA; respiratuar efor sürmesine rağmen 10 sn. ve üzerinde solunum durması olarak tanımlanır. Santral apne, respiratuar efor olmadan 10 sn. ve üzerinde solunum durması, mixt apne 10 sn. ve üzerinde solunum durması ve efor yokluğu sonrası bir periyodu izleyerek efor oluşması olarak tanımlanır. Yani obstrüktif apne santral apneyi izler. Nokturnal PSG solunum ile ilgili uyku bozukluğu (SDB) olup olmadığı ve şiddeti hakkında bilgi edinilmesi için yapılmalıdır. Obstrüksiyonun şiddeti apne indeksi (Al), hipoapne indeksi (HI), respiratuar bozulduk indeksi (RDI) ve en düşük Oı saturasyonuna göre belirlenir. Berry ve ark. Ayrıca apne- hipoapne indeksini (AHİ) incelemişlerdir. Farklı literatürlerde AHİ 5,8,10,15 ve 20 yada üzeri patolojik olarak kabul edilmektedir. Sonuçta tek kriter olarak Al ve AHİ OSA tanısı koymakta yetersizdir. Hipoapne hava akımında en az 10 sn. süren düşüşü tanımlar. Ayrıca Rosen adult OSA kriterlerinin çocuklarda geçerli olmadığını da göstermiştir. Çünkü çocuklarda apne nöbetleri daha sık ancak daha kısa süreli olmaktadır.
Lagassi ve ark. OSA şiddetini belirlemede gündüz uykuculuğu ve uyku değişikliklerini de içeren bir çalışma önerdiler. Literatür tanımlamalarına göre;
1. Primer horlama: O2 saturasyonu %90 altında olmayan ve RDI 5'den düşük olan (her uyku saati için) yada özefageal veya inspiratuar negatif basınç piki -10 altında olmayan hastalar bu gruba dahil edilir. Bunların gündüz uyuklama problemleri yoktur.
2. ÜSY rezistansı sendromu (UARS): RDI her uyku saati için 5'den düşük ve Û2 saturasyonu %90 üzerinde ve inspiratuar basınç -10'dan daha düşüktür. Hastaların tamamında gündüz uykuculuğu vardır. Stanford grubu ise bu hastalan, OSA kriterlerine uymayan, EDS (excessive daytime sleepness)'li, AHİ 5'den düşük, multiple sleep latency testi 5'den düşük olan, respirasyonla ilgili uyanma indeksi yüksek, rölatif olarak BMI düşük olan hastalar olarak tanımlar. Bu durum çocuklarda da gözlenebilir. Bu grup CPAP tedavisinden belirgin fayda görmektedir.
3. OSAS: RDI 5'den yüksek olan hastalardır. O2 saturasyonu %90'dan düşüktür. Nörodavranış bozuklukları ve çoğunlukla EDS vardır. Şiddetli OSA AFİ 50'den fazla olanlardır. Gecede 100'den az apne- hipoapne geçirenler ılımlı OSA'li kabul edilir.
Epidemioloji:
SDB'nin toplumdaki yaygınlığını incelemekte yardımcı olabilecek basit ve geçerli tam yöntemlerinden hala yoksunuz. Geniş kitlelere yönelik hasta seçiminde; anket, PSG ve görüntüleme yöntemlerine dayalı çalışmalar vardır. Bunlara göre OSA orta yaşlılarda %2 oranında gözlenir. Yaşla insidensi artar. Son çalışmalarda kadınlardaki oranlarda artış gözlendi. Minimal OSA kriterleri AHİ 5'den fazla ve EDS pozitifliği kabul edilerek, Young ve ark. 30-60 yaş arası kadınlarda %2, erkeklerde %4 bu bulguları saptadı. Çalışmalarda kadınlarda AHİ'inin daha az düşüşler gösterdiği bulundu.
Kilo artışı ile EDS ve basit horlamada artış görüldü. Lagassi ve ark. primer horlamadan, OSAS'a kademeli bir geçiş olduğunu savundu. Bunun sonucu olan komplikasyonlarda kademeli olarak artmaktadır.
Hikaye:
OSA'li hastaların semptomları çok farklı olabilmektedir. Horlama, uyku bozuklukları, huzursuz uyku, gündüz uyuklamaları, enürezis, entelektüel bozukluklar, kişilik değişimi, halüsinasyonlar, sabah baş ağrısı, impotans, dikkatsizlik ve kazalarda artış, özellikle çocuklarda hiperaktivite ve antisosyalite gibi bozukluklar yapmaktadır. Sıklıkla bunlara neden olan OSA dikkate alınmadan tedaviye kalkışılmaktadır. Genellikle hastanın günlük hayatı etkilendiğinden kendisinin ve çevresinin öyküsü önemlidir. Kapurni ve ark. gece uykusunda solunum durması ve gündüz uyuklaması gibi iki şikayetle gelen hastaların %88'inde Al'ini 10 üzerinde bulmuşlardır. Yine de detaylı anketler bile normal kişiler ile hafif apneik hastaların olduğu belirsiz grubun tespitinde yardımcı değildir. Winer ise fizik muayene ile PSG sonuçlarını karşılaştırdığında %46 hastada Al'ni 10 üzerinde bulmuştur. Sübjektif izlenim tek başına %52 hastada bulunmuş ve spesifikliği %70'dir. Bazı yazarlara göre ise özellikle tedavi sonrası değerlendirmede hasta öyküsünün değeri azalmaktadır.
Fizik Muayene:
Fizik muayenede patognomonik bir bulgu yoktur. ÜSY ve ortodontik tnuayeifte şarttır. Genel muayenede; obezite, makroglossi, mikrognati, büyük tonsil, elonge- uvula, rnaxiller hipoplazi gibi pek çok bulgu izlenebilir. Ayrıca; akromegali, Treacher-Collins sendromu, Down sendromu, Apert's sendromu, akondroplazi gibi pek çok değişik sendrom ile birlikte olabilir. Schuller'e göre OSA sebebi bir anatomik problemden çok birkaç bölgesel etkiye bağlıdır. 3/200 hastada cerrahi ile düzeltilebilir tek anatomik obstrüksiyonu bulmuştur.
Kan basıncı yükselmesi ile SDB arasmda bağlantı olabileceği gösterilmiştir. Yine BMI, boy ve boyun çevresi ölçümleri de önemlidir. Erişkin erkeklerde cricotiroid membran hizasından boyun çevresi 17 inç ve üzerinde ise OSA %30 mevcut olduğu gösterilmiştir. Kadınlarda 15 inç üzerinde risk artmaktadır.
Nazal muayene de önemlidir. Artmış nazal direnç farenkste daha fazla negatif basınca neden olarak farengeal kollapsı artırabilir. Ayrıca CPAP tedavisi öncesi nazal valv ve septumdaki engeller açısından da fizik muayene şarttır. Maxilla ve mandibulamn rölatif pozisyonları da önemlidir. Subnazal, alt dudak, mentolabial sulcus, pogonionun oluşturduğu bu hattın 2 mm gerisinde çenenin olması mandibuler retrognatizmi gösterir.
Orofarenks muayenesinde, yumuşak damak anatomisindeki varyasyonlar, uvulanın l cm'den daha uzun olması, tonsillerin büyüklüğü gibi bulgular önemlidir. Yine de OSA'li hastaların büyük bir grubunda ÜSY'da herhangi bir anormallik görülmemekte ve bunlar idiopati olarak adlandırılmaktadır.
Polisomnografi (PSG):
Çoğu klinisyen sleep apneli hastaya laboratuar testleri yapmadan önce Stanford Sleepness Scale (SSS) yada Epvvorth Sleepness Scale (ESS) gibi anketler önermektedir. Ancak yapılan çalışmalar göstermiştir ki, testler bazı hastalan yüksek riskli olarak ayırabilmekte ancak PSG ihtiyacını elimine etmekte sensitivfteleri düşük kalmaktadır. Bu nedenle PSG çok değerlidir. Ekipmanla evde yada uyku laboratuarında yapılabilir. PSG'de pek çok faktör kaydedilebilir:
-EEG
- Sağ yada sol elektrookülogram
- Submental elektromyogram
- Nazal yada oral hava akımı
- Respiratuar hareketler
- Oksimetre
-EKG
- Anterior tibial EMG
- Uyku pozisyonu
Ek olarak uykuda solunum sesleri, özefagus basıncı, ÜSY basınç direnci, somnofloroskopi de yapılabilir. PSG tanı ve tedaviyi değerlendirmede çok kıymetlidir. Avrupa'da daha ucuz ve evde uygulanabilecek tipe indirgenmiştir. İlerlemiş OSA'de, oksimetre klinik bulgular ve öykü ile kombine edilince sensitivitesi %98, spesifitesi %48 oranında düşük bulunmuştur. Bradly oksimetre ve gecelik respiratuar efor takibinin tanıda PSG'ye alternatif olabileceğini savunmuştur. Ancak çalışmalarda oksimetre için farklı kriterlerin kullanılmış olması karşılaştırmalı değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır. Özellikle negatif oksimetre bulgulu ancak gündüz semptomları olan ÜSY rezistansı olan olgularda bunun göz önünde tutulması gereklidir. REM safhasında apne daha sık ve uzun süreli ortaya çıkmaktadır.
Multiple Steep Latency Test (MSLT):
OSA'nin dominant bulgularından biri gündüz uykuculuğu (EDS)'dur. %8-10 orta yaşlı hastalarda saptanmıştır. EDS sürekli dikkat gerektiren işlerde aksaklık yaratır. OSA'nin kazalarla korelasyonunda EDS direkt ilişkilidir. EDS MSLT ile kolayca saptanabilir. OSA teşhisinde şart değildir ancak morbidite derecesini belirleyen, sübjektif bir şikayetin objektif değerlendirilmesi olarak önemlidir. Bu çalışma hastanın gündüz uyanıklık periyodunda 4-5 uyuklamasını inceler. Hastanın uykuya dalış süresi kaydedilir. ÜSY rezistans sendromu olanlarda CPAP sonrası MSLT'de ve ESS'de belirgin düzelme görülür. Bu nedenle bu tip hastaların tanısında da yardımcıdır.
ÜSY değerlendirmesi:
Tedaviyi belirlemede obstrüksiyon bölgelerinin saptanması önemlidir. Testlerin çoğunun dezavantajı, dinamik değişikliğin sadece kısa bir anda gösterilmesi ve tüm gece ile ilgili sonuca firsat vermemesidir. Bazıları uykuda bazıları klinik rutinde yapılamamaktadır.
1. ÜSY basınç ölçümü: ÜSY kollabe edici basınçlarının incelenmesi özellikle burnun OSA'deki yeri açısından önemlidir. Sullivan nazal CPAP'ı uykuda hava yolunun kapanmasına neden olan emici hava yolu basıncını göstermekte kullanmıştır. Orta yada ağır OSA'lilerde, supin ve lateral pozisyonda, nazal hava yolunu kapayıp simültane nazal kavile ve özefagus basınçlarını ölçmüştür. Aktif inspriumda non-REM, evre 3-4 uykuda, ÜSY kapatıcı basınç -457 -89 cmtbO bulunmuştur. Supin pozisyonda bu daha da düşüktür. ÜSY REM ve evre l-2'de daha kollabsa eğilimli bulunmuştur. Nazal CPAP ile kritik kapanma basıncına gelindiğinde verilen basınçla kapanma önlenir. Kritik basınç maksimum inspriumdaki hava akımının bittiği seviyenin altındaki basınçtır. Schvvartz negatif kritik kapanma basıncını normal olgularda -13.3 ila —3.2 cmfkO olarak gösterdi.
Bütün bu çalışmalara göte OSA'lilerde farklı kateter sistemleri kullanılarak obstrüksiyona neden olan yerler gösterilmeye çalışıldı. Pnömotakografi, nazal endoskopi, nazal CPAP da dahil edilerek intrafarengeal basınç modülasyonu, karşılıklı dirençli bölgeler gibi değişimlerde incelenmeye çalışıldı.
Hudgel farengeal 4 bölgede yaptığı basınç incelemeleri ile OSA'li %46 hastada velofarengeal segment kollapsı, %56 hastada retroglossal bölgede daha kaudalde hipofarengeal kollaps gözlemiştir. Shapperd multiple kateterle özefagus ve ÜSY basınçlarını apne sırasında ölçerek %56 velofarengeal kollaps gözlemiştir. Farklı çalışmalardaki sonuçlar yaklaşıktır ve %50 velopalatin kollaps, geri kalanlarda hipofarenks ve nazofarenks kollapsı vardır. Launois daralan yada tam kapanan pasif hava yolunu gözleyebilmek için endoskopiyide kateterle kullanmıştır. 18 obez ağır OSA'liden 16'sında primer darlık bölgesini tespit edebildiğini ve bunların 8'inde başka primer daralan bölgeler olduğunu bildirdi.
Kateterle özefagial basınç monitörizasyonu kombinasyonu, obstrüksiyonun yerini belirlemek ve preoperatif hasta seçimi yapmak açısından kıymetli bir tetkiktir.
2. Fiber nazofarengoskopi: Ağız kapalılığı değişmeden ÜSY anatomisini uykuda ve uyanıkken inceleme imkanı verir. Stimüle horlama, Müller manevrası, inspirium sırasında farengeal yapılatın görüntülenmesi değerlidir. Bonowiecki OSA'lilerde dominant kapaklığın velofarengeal seviyede, bazı araştırmacılar ise daha da dil köküne yakına dek inebilecek düzeyde olduğunu gösterdi. Maksimal inspirasyonda iken veya Müller manevrası (ağız ve burun kapalı iken inspirasyon yapma) ile retropalatal yada retroglossal obstrüksiyonun yaygınlığını belirlemek önemlidir. Apnedeki ÜSY kollabsının taklidi olarak düşünülür. Uykuda ÜSY'da kollabe olan yer ile direkt korele değildir. Sadece olası kollabe olan yer ile ilgili ek bilgi verir. Müller manevrası ile retroglossal obstrüksiyonu dominant olanlar UPPP için uygun aday değildir. Bunlarda dili öne alan genioplasti, maksillomandibuler cerrahi UPPP'den daha iyi sonuçlar verir. Müller manevrası ile retropalatal daralması dominant olanlarda UPPP başarılıdır. Fiber nazofarengoskopi tedavi sonrası değerlendirmeler içinde iyi bir yöntemdir. İnvaziv olması, lümeni değerlendirirken çevre yumuşak dokular hakkında bilgi vermemesi ise dezavantajıdır.
3. Uykuda solunum sesleri: Anatomik değişimlerle ÜSY'nun mekanik özellikleri horlama sesine yansır. 1988'de Hoffinan apneiklerin daha gürültülü ve şiddetli horladığını gösterdi. Vücut pozisyonu, respiratuar faz ve uyku evresine göre bir kişideki horlamanın bile geniş bir frekans çeşitliliği vardır. Non-apneik horlayıcılarda frekans 25-SOOhz iken OSA'lilerde 2khz'i bulmaktadır. Yüksek frekans amplitüdündeki artışlar dil kökü, düşük frekans amplitüdündeki artışlar ise velofarengeal segment kaynaklı bulunmuştur. UPPP adaylarını belirlemede uygun bir testtir. Bu değerlendirmelerin dezavantajı ortak klinik değerlerin belirlenmemiş olmasıdır.
4. Somnofloroskopi: Mukozayı baryumla kaplayarak sınırlan görünür kılmak mümkündür. Videoda lateral ve postero-anterior görüntü kaydedilebilir. Bazı çalışmalarda uykuda yapılabilmesi de mümkün olmuştur. Az sayıdaki çalışmada farengeal duvarın dinamik değişimleri, ventilasyon, horlama ve kollaps halinde inceleme yapılabilmiş ve mandibula ile hiyoid hareketi gözlenebilmiştir. Dezavantajı radyasyon maruziyeti ve uykuda farengeal lümenin kısa bir anının görülebilmesi, cross sectional bilgi vermemesidir.
5. CT: 1983'den beri dinamik ÜS Y incelenmesinde CT kullanılıyor. Launois basınç ölçümleri ile karşılaştırıldığında uyanıklık CT incelemesini korele bulmamıştır. OSA'lilerde konvansiyonel ve hızlı CT scan tutarlı bilgiler verir. Buna göre hava yolu kapanması apne başlangıcında velopalatinden başlar ve dil köküne kadar uzanır. Bazı hastalar farklı seviyelerde kapanma gösterir. UPPP uygunluğunda bu değerlidir. Aynca obez hastalarda apne sebebinin kollabsible hava yolu çevresindeki yağ dokusu artışı olabüeceği savunulmuş ve bu CT- MRI ile gösterilmiştir. Aynca dil, yumuşak damak, lateral farengeal duvar, madibulanın daha detaylı ve karşılaştırmalı bilgisini de verir. Kemik iskelet değişimleri, bunlara yönelik cerrahi öncesi hasta seçiminde kullanılabilir. Supin pozisyonda cross sectional değerlendirme sağlar.
6. Radiosefalometri: ÜSY iskelet ve yumuşak dokusunu gösterir. Uyanık ve baş sabitlenerek yapılması dezavantajıdır. 2 boyutlu ve statiktir. 1983'de Ritey sefalogram ile OSA'lilerde retrognatizm, uzun yumuşak damak, dil kökü ve posterior yumuşak doku arasında darlık, hiyoidde mandibulaya göre inferior pozisyon saptadı. Tek başına değeri sınırlıdır ve bu konuda konsensüs yoktur. Sefalografi genelde oral cihaz yada masilomandibuler cerrahi önerilecek hastalarda gereklidir. Sefalografide belirli noktalar arasındaki açı ve uzaklık farklan önemlidir.
7. Akustik refleks teknikleri: Jackson hava yolu geometrisini akustik puls cevabı ölçümleri ile değerlendirmeyi başardı. Bu hızlı ve non invaziv yöntem trakea, supraglottis, oral kavite ve farenkse karşılıklı bölgesel ölçümlerde başanyla kullanıldı. OSA'lilerde uyanıkken normale göre daha küçük ve yumuşak orohipofarengeal hava yolu bulundu. Yinede uykudaki bulgular yeterli değildir. Hiberg 1989'da bu tekniği nazal kavitede uyguladı. Nostrilden uzaklığa göre karşılıklı bölgeler belirlendi. Akustik rinomanometri giderek daha fazla kullanılan bir tekniktir. Lender ise nazofareks karşılıklı dinamisini inceledi. Horlayanların velopalatin segmentteki karşılıklı bölgesel değişimleri horlamayanlara göre daha büyük bulundu. Hastaların %94'ünde bu segmentte standarttan sapma vardı. UPPP sonrası da (3-6 ay) karşılıklı bölgelerde bireysel değişkenlikte vurucu değişimler saptandı. Austik refraktometri niceldir ancak şiddetli konstrüksiyon arkasındaki bölgelerin değerlendirilmesinde yetersizdir. Oral kavitede bu önemli değildir, ancak nazal kavitenin en dar yeri anteriordaki karşılıklı bölgelerde önemlidir. Kullanımında standart bir prosedür yoktur. Yatar değil oturur pozisyonda yapılması, halen klinik kullanımının araştırma düzeyinde olması ise dezavantajıdır.
8. MRI: Uyanıkken yapılan, non invaziv ve üstün kavrayışlı bir tekniktir. Sadece şiddetli OSA'si olanlar uyurken incelenebiliyor. Hava yolunun detaylı, karşılıklı görüntülenmesi, çevre dokular ve ilişkileri hakkında bilgi vermesi yönünden geniohyoid advancement, UPPP öncesi uygulanabilir. Aynca CT- MRI'da CPPP tedavisi sonrası lateral çapta etkisine göre genişleme olduğu da gösterilmiştir. UPPP'den fayda görebilecek yada UPPP sonrası fayda göremeyenlerin tekrar değerlendirilmesinde kullanılabilir. Müller manevrası ile kombine edilen nazofarengoskopi ve MRI'ın beraber kullanımı ile UPPP sonuçlan daha da iyileştirilebilir, çünkü hasta seçimi çok önemlidir.
TEDAVİ:
Bulguların şiddetine göre tedavide değişmektedir. Önemli olan az yan etkili ve uzun süreli etkili olan tedaviyi belirlemektir. Kişisel olarak ta kolay uygulanabilmelidir. Terapötik başarının değerlendirilmesinde halen sabit kriterler yoktur. Bazıları AHİ'de %50'den fazla azalmayı, bazıları ise 5,10,15 yada 20 AHTnin cutoff noktasını basan olarak kabul eder.
A. Cerrahi Dışı Yaklaşımlar:
1. Kilo verme: Çok şiddetli OSA'lilerde bile tek başına yada kombine olarak çok etkilidir. Ancak hasta uyumu önemli ve zordur. OSA'li hastaların %60'ı obezdir. Obezite OSA şiddeti ile koreledir. Kötü prognostik kriterlerden biridir.
2. Alkol ve sedatiflerin kesilmesi: Alkol uykuda solunumu ters etkiler. Özellikle uykunun 1. Saatinde horlama, apne, C>2 saturasyon azalması normal kişilerde de görülebilir. Alkol selektif olarak nöral impulsu ve farengeal kas aktivitelerini azaltır. Diafragmatik aktivite korunur. Bu uykuda temel farengeal aktivite güçlerini bozar. Ayrıca vazodilatasyon ile nazal obstrüksiyon yapar. Robinson normal kişide oturur pozisyonda bile alkolün farengeal direnci artırdığını buldu. Bu nedenle apneik yada non apneik hastalarda uykudan 3 saat önce alkol alımı sınırlandırılmalıdır. Trankilizanlar, uyku hapları, antihistaminikler ve diğer sedatifler için de bu geçerlidir.
3. Vücut pozisyonu: Postürle belirgin nazal direnç değişimi olur. Özellikle OSA'lilerde supin pozisyonda farengeal direnç artar. 30° eğimle baş havada, yan yatış ise ÜSY direncini azaltır. OSA ılımlı olanlarda yan yatış ile horlama ve apne belirgin düzelir. Yıllardır tenis topu gibi lateral pozisyona getirici yada horlama sesi artınca çalışan vibratörlü yastık gibi alerme edici cihazlar kullanıldı ancak bunlar uyku kalitesini de bozmaktadır. Bu nedenle pozisyon tedavileri ılımlı derecede şikayeti olan, pozisyona bağlı şikayeti olan hastalarda geçici olarak önerilebilir.
4. Nazal dilatörler: Cerrahi dışı tedaviler inspiratuar hava yoluna akım giriş direncini düşürerek obstrüktif, daralmış farenksteki şikayeti azaltmayı hedefler. Topikal adrenerjikler kısa süreli kullanımda bunu sağlar ancak uzun süreli kullanımda rinitis medicamentoza yapar. Nazal vestibül direncinin çoğunu anterior kısım, valv bölgesi oluşturduğundan tedavide de hedef burasıdır. Petrusson nazovent kullanımını geliştirmiştir ancak çalışmalarındaki gruplar küçük karşılaştırmalar yetersizdir. Bütün araştırmacılar nazal direnci oturur halde uyanıkken, posterior rinomanometri ile ölçmüştür. Hepsi de nazal dirençte belirgin azalmalar bulmuştur. Ancak bu konudaki çalışmalar uykuya ve horlamaya etki açısından "anlamlı" ile "etkisizdir" arasında değişmektedir. Çoğu araştırmacı AHİ'de de değişiklik saptamamıstır.
5. Nazofarengeal tüp: Pediatrik ORL'de nazofarengeal tüp adenotonsiller hiperplaziden dolayı OSA olan çocukların operasyon için seçimi ve preoperatif yetersiz kardiopulmoner kondisyon artışı için kullanılmaktadır. Afzelinus ilk olarak OSA'li 2 hastada tüm apneik bulguları gece boyunca yerleştirilen lastik nazofarenks tüpü ile elimine etmeyi başardı. Bu basit yöntem daha sonra başkaları tarafından da kullanıldı. Nalminas AT de %62, düzensiz solunumda %39 azalmayı OSA'li 44 hastasında bildirdi. Tüpe 4 aylık tolerans %44 bulundu. Otörler NF tüpünü seçilmiş olgularda alternatif bir tedavi ve hasta kilo verirken bir taraftan anında uygulanabilecek bir tedavi şekli olarak önermektedir.
6. Nokturnal Continue Possitive Air Pressure (NCPAP): OSA'lilerde güncel ve efektif cerrahi dışı tedavi budur. Etkisi ile ilgili farklı teoriler vardır:
a. Sürekli nazal pozitif basınç pnömatik splint yapar ve farenks kollapsını
önler,
b. CPAP fonksiyonel re^idüel kapasiteyi artırır ve refleks olarak farenks dilate
olur.
Bu yöntem ilk olarak 1981'de Sullivan tarafindan yayınlandı. Onlar OSA'li hastalarda horlama ve apneleri 4,5-10cmH2O basıncında havayı, naresleri çatal dişle kapayarak verip önlemeyi başardılar. Rapaport ve Sanders ise kendi kendine kapanan nazal maskeyi önerdi. Rapaport ağır OSA'li, pickvvickien sendromlu hastalarda CPAP etkisini kanıtladıktan sonra trakeostominin yerini bu yöntem aldı. 1984'de Sanders santral apnelerde de önerdi. Tedavide ilk geceden optimal volümün artan basınçları ile önce apneler, sonra hipopne ve daha sonra da horlama normale döndü. Uyku ise başlangıçta oluşan rebound REM veya yavaş dalga uykusu sonrası normale döner. Apne sıklığını azaltmak için 2.5-15cmH2O basınç gereklidir. Son zamanlarda Hoffinan başlangıç basıncını belirlemek için BMI, AHİ, boyun çevresi değerlerini de içeren bir denklem geliştirdi. Sanders ve Kerr'in yayınlarına göre ekspirium fazı bulguları da önemlidir. İnspirium ile ekspirium sırasında ÜSY'nu destabilize edici güçlerin değişimi OSA patogenezinde önemlidir. Buna göre onlar İnspirium ve ekspiriumda pozitif hava basıncının bağımsız uyumuna izin veren BİPAP cihazını geliştirdiler. OSA'li 13 hastalarında obstrüktif SDB'yi, ekspirasyon hava basıncının daha düşük seviyelerinde (konvansiyonel CPAP'a göre) elimine ettiklerini gösterdiler. Luna ve ark. CPAP tedavisi ile dil ve yumuşak damakta öne yer değiştirme, lateral çapta genişleme olduğunu gösterdiler.
Tüm otörlerin genel fikri OSA'lilerin iki temel şikayeti EDS ve horlama büyük oranda CPAP ile tedavi edilebilir. CPAP uyku kalitesi sağlar. Özellikle slow dalga uykusunu yeniden düzenleyerek nörolojik ve mental defisitleri de iyileştirir. Sabah baş ağrısı, halsizlik, depresyon, impotans, gastroözefagial reflü azalır. KVC fonksiyonları düzelir. Gece kardiak aritmileri, pulsus paradoksus düzelir. Negatif özefagial basınç kaybolur, nokturia azalır. Mekanizması tam olarak bilinmese de kan basıncı regüle olur, kalp yetmezliği azalır. Pickwickien'de gündüz hipoksisi, hiperkapnisi düzelir, Hct düşer. Hamilelikte OSA'yi CPAP elimine eder. Lingual ve maksillofasial anomalili çocukta SDB düzelir. Yine de araştırmalar CPAP efektivitesinin düzenli olarak tüm gece boyu ve her gece uygulanmasına bağlı olduğunu göstermiştir. Bu nedenle uyum problemi sorun yaratabilir. Başlangıçta toleransının ve uzun süreli tedavi uyumunun zorluğu bu yöntemin kullanımını sınırlar. Teknik olarak cihaz daha uyumlu hale getirilebilir. Cihaz uyumunun genel bir tanımı da halen mevcut değildir. Son dönemde terapötik kompliansla ilgili objektif kriterler getirmeye çalışan 3 çalışma vardır. Reeves cihaza gizli bir kaydedici koyarak kullanım uyumunu araştırdı. Tedaviyi kabul edenlerin kompliansı %68 bulunmuştur. AHTi iyi kullanımla korele olarak düzelmektedir. Kribbs kendi grubunda cihazın hastalar tarafindan kullanımını 4.68+1.97 saat olarak bulmuştur. İlk ayda gözlenen hasta uyumu sonraki 3 ay içinde iyi bir kriter olduğu saptanmıştır. Meurice'e göre hastanın fayda görebilmesi her gece en az ~5 saat ve tüm gecelerin çoğunda kullanıyor olmasına bağlıdır. Otörler gecelik Û2 saturasyonunun düşüşünü önlemek için CPAP uyumunda katı kriterler geliştirdiler. Ancak bunların çeşitliliği araştırmaların genel değerlendirmesini yapmayı zorlaştırır. CPAP uyumu basitçe primer (ilk deneme sonrası) ve sekonder (uzun dönem) uyumsuzlukları diye tanımlanabilir. Bazı otörler sübjektif iyileşme ile hasta uyumunun artacağını savunurken bazdan da aralarında korelasyon olmadığını belirtiyor. Primer uyum yetersizliği literatürde daha az görülür (Maurice %9, Katsantonis %24). CPAP tedavisini erken bırakma sebepleri; başka tedavileri seçmek, cihaz fiyatı, klostrofobi, mental retardasyon, kronik alkolizm, insomnia, cihaz sesi, uygunsuz maske olarak görülür. Vurgulanan bir diğer konuda nazal pasaj obstrüksiyonu olmayanların daha iyi uyum sağladığıdır. Başarılı burun operasyonları CPAP uyumunu artırır ve optimal titrasyon basıncını da düşürür. CPAP uzun süredir kullanıldığı halde sadece 3 grup ~ 20 ay üzeri takiplerini yayınladı. Terapötik uyum %36-92 (~%70) aralığında değişir. Advers etki olarak; ağız kuruluğu, hava yutma, nazal mukozal yaralanma (kuruluk, konjesyon, sekresyon), basıya bağlı yüzde lezyon, sesten şikayet bildirildi. Sızdıran maskeler gözü irrite edebilir. Respiratuar enfeksiyonlar tedavinin sık sık kesilmesine neden olabilir. Bazı hastalarda akciğer volüm artışı ağrı yapabilir. Özellikle yaşlılarda tedavi sonrası uyku kalitesini bozan periyodik bacak hareketleri görülebilir. Seyahat, eşin reddi gibi nedenlerle de komplians bozulabilir. CPAP tedavisi ile ilgili komplikasyonlar azdır. Uzamış rebound REM uykusu uyanmanın düşük seviyelerinde sonlanarak hipoksiyi tehlikeli boyutlara taşıyabilir. Başlangıç CPAP laboratuarında yapılmaktadır, l olguda BOS sızıntısı ve pnömoensefali, l olguda da gevşek epiglottis nedeni ile OSA kötüleşmesi bildirilmiştir. Bazı makalelerde epistaksis, uyurgezerlik, aritmi belirtilmiş ancak tedavi devam etmiştir.
Karmaşık veriler incelendiğinde, başarılı başlangıç sonrasında terapötik uyumun %60'ı geçmediği görüldü. Dolayısıyla özellikle ılımlı ve orta dereceli OSA'li hastalarda diğer tedaviler öncelikle düşünülmelidir. Terapötik uyumun belirlenmesi gerektiği ile ilgili fikir birliği yoktur ve hastaya evde daha kolay uygulama açısından hasta seçimi kriterlerinin belirlenmesine gereksinim duyulur.
7. Oral cihazlar: Oral aplikatörler ılımlı ve orta dereceli OSA'li hastaların tedavisinde CPAP'a alternatif, non invaziv bir yöntemdir. Özellikle obez olmayan, retrognati, mikrognati şikayeti olanlarda çok etkilidir. Bunlar mandibulayı öne ve aşağı çekerler ve dil kökünün tıkamasını önlerler. Posterior hava yolunu genişletirler. Oral aplikatörler apneik olmayan basit horlama şikayeti olanlara da önerilebilir. Oral aplikatörlerin 4 tipi vardır:
-Mandibulaya pozisyon verici cihazlar
-Dil alıkoyucu cihazlar
-Yumuşak damak kaldırıcı cihazlar
-Dil postür alıştırıcı cihazlar
En sık mandibulaya pozisyon veren cihazlar kullanılır. Meier- Evert 100 hastada bu tip cihazları kullanarak 4 ay izlemde, AT inin 10'un altına düştüğünü %39 hastada gösterdi. 2 yıllık uyum %37 bulundu. Sefalografi ile cihazın posterior boşluğu artırdığını gösterdiler. Schimidt ise sefalografide bu düzelmeyi gösterememesine rağmen semptomlardaki azalmayı bildirdi. Bu çalışmalar genelde bilimsel yönden eksik olduğundan yeterli değildir. Bu cihazlar ağzı kısmen kapalı tutar ve iyi bir nazal hava geçişi gerektirirler, bu da cihaz toleransını sınırlar. Bazı cihazların dental ve TME hasan yapabildiği biliniyor ancak uzun süreli kullanım sonuçlan yoktur. Şüphe yoktur ki son dönem geliştirilen bazı oral cihazların tek yada kombine kullanımı ile SDB'de belirgin iyileşme sağlanabilmektedir. İleride oral cihazların daha da geliştirilebilmesi olasıdır.
8. Farmakolojik yaklaşım: Önerilen pek çok ilaç vardır ancak çoğunun uzun dönem sonuçlan kötüdür. Medroxiprogesteron uykuda respirasyonu artırdığı için kullandır. Hava yolu obstrüksiyonu olmayan obez hastalarda hava exchange'ini iyileştiriyor olabilir. Ancak ağır OSA'da etkisizdir ve yan etkileri vardır.
Trisiklik antidepressanlar genioglossal aktiviteyi artırır. Özellikle protriptilin bazı çalışmalarda kullanılmış ve bu ilacın kolinerjik yan etkileri gözlenmiştir. Kolinerjik yan etkileri hariç bunlar ılımlı- orta, REM'e bağlı OSA'de tedaviye yardımcıdırlar. Bu konuda geniş çalışma yoktur.
Teofilin ve aminofilinin OSA'nin değişik şiddetlerinde ki kullanımı ile ilgili çalışmalar artık yapılmıyor. Bunların minimum ve yan etki oluşturan kişisel dozlarının tespiti zordur. Son zamanlarda ılımlı OSA'de (her gece 10'un altında apne-hipopne geçirenlerde) başlangıçta teofilin tedavisi önerenler de vardır.
Asetozolamid CO2 transportunu önler ve uykuda O2 artışı sağlar. Semptomatik santral apnelilerde apne sayısını azaltır. OSA'de kullanım endikasyonu aydınlatılamamış. Pek çok otör allerjik rinitin OSA'de kötülestirici etkisini gösterdi Freed kendi oğlunda süt allerjisinin OSA yaptığını gösterdi. Test sonuçlarına göre antiallerjik ilaç kullanımı ile bu hastalarda OSA bulgulan azaltılabilir.
B. Cerrahi Yaklaşımlar;
Genel olarak OSA'de ÜSY'daki obstrüksiyon bir yada birden fazla segmenti tutabilir. Cerrahide obstrüksiyon yeri veya yerlerini bypass geçmek, kollabe yada obstrükte olan yerin anatomisini değiştirme yöntemleri kullanılır. Tanı yöntemlerinin özellikle uykudaki yetersizliği nedeniyle bu farklı segmentler genelde birbirinden bağımsız olarak tedavi edilirler. Bu nedenle bazı can alıcı segmentler atlanabildiğinden farklı cerrahi yaklaşımların kısa ve uzun süreli yetersiz sonuçlan sıklıkla görülmektedir. Cerrahi tedavi sonuçlarını iyileştirebilmek için Stanford Sleep Disorder Center grubu daha kapsamlı ÜSY rekonstrüksiyon protokolü geliştirdi. Buna göre potansiyel obstrüksiyon bölgesindeki iskelet yumuşak doku rekonstrüksiyonu kombine olarak uygulanmakta ve basan CPAP ile karşılaştırılabilir düzeye getirilmektedir. Buna göre:
Faz I Cerrahi
- Nazal rekonstrüksiyon
- UPPP, UP Flep
- Mandibuler osteotomi ve genioglossus advancement ve/veya hiyoid miyotomi ve süspansiyon
- Mandibuler eksizyon
Faz II Cerrahi
- Maksillomandibuler osteotomi ve advancement
- Hiyoid miyotomi ve süspansiyon
- Dil kökü cerrahisi Lingual tonsillektomi
Cerrahi Endikasyonları:
- RDI (20'den fazla)
- Oksihemoglobin desaturasyonu %90'ın altında ise
- Günlük performans düşüklüğü, EDS
- Obstrüksiyona bağlı kardiak aritmi
- Tanımlanmış spesifik anatomik anormallik
- Medikal tedaviyi reddetmek, medikal tedavi başarısızlığı, cerrahi tedaviye istekli olmak Prosedür için gerekli tıbbi şartların hasta ve hekiminde olması
Cerrahi öncesi anestezi yönünden değerlendirme önemlidir. Ağır OSA'de premedikasyon önerilmez. OSA'lilerin %18'inde entübasyon güçlüğü yaşanmaktadır. %63'ünde hiç öyküsü olmasa da perioperatif antihipertansif ihtiyacı olmaktadır. Orta yada şiddetli OSA'si olanlarda (RDI 40'dan fazla yada LSAT %80'den az olanlarda) hava yolu perioperatif olarak CPAP yada trakeostomi ile korunmalıdır. CPAP preoperatif 2 hafta önce başlanabilir. Tolere edemeyen ancak şiddetli olgularda trakeostomi de açılabilir.
Otörler Faz I Cerrahi sonrası 4 - 6 ay içinde PSG ile başarıyı; nazal CPAP başarısı ile eşit düzey yada postoperatif RDI 20'den az, preoperatif çalışmaya göre en az %50 azalma ve saturasyonun %90 üzerinde olması olarak değerlendirirler.
1. Adeneidektomi yada Tonsillektomi: Çok kesin görüldü ki çocuklarda OSA en sık adenotonsiller hipertrofi ile oluşur ve adenotonsillektomi ile iyileşir. Yine de başardı adenotonsillektomi geçiren çocuklar pubertede semptomların tekrarlaması açısından iyi takip edilmelidir. Küçük çocuklarda tonsillektomi endikasyonu iyi belirlenmelidir çünkü 3 yaş altı perioperatif farengeal ödem ve obstrüksiyon için yüksek risklidir. Belirgin preoperatif apneli, başka sendromlarla birlikte, KVC, nörolojik bozukluğu, astım şikayetleri olan çocuklarda peroperatif yoğun bakım şarttır.
OSA'li erişkinlerde tonsillektominin yeri tartışmalıdır. Şüphesiz büyük tonsillerde semptomları azaltır. Çoğu cerrah için UPPP'nin bir parçasıdır. Stevenson tonsillektomi ve UPPP yada nazal hava yolu operasyonu birlikteliğinde tonsillektomi yapılanların daha belirgin iyileştiğini göstermiştir.
2. Burun ve Sinüs Cerrahisi: Nazal pasaj teorik olarak ÜSY kollapsını, inspiratuar hava yolu rezistansı yada nazal hava akımının farengeal kas reseptörlerini uyarımı ile kontrol ediyor olabilir. Artan nazal direnç ile farengeal negatif basınç daha da negatifleşir çünkü dar nazal kaviteden hava geçirebilmek için diafragma kontraksiyon gücü artar. Sonuçta farengeal kollabsibilite artar ancak nazal rol kesin belli değildir. Çoğu otör uyanıklık nazal rezistansı ile AHİ arasında bağlantı bulamadı. Hoflstein "Horlama gelişim yeri ve apnede obstrüksiyon yeri burun değildir, "der.
Uykuda nazal direnci değerlendirmek zordur. Bunun için geliştirilmiş non invaziv bir yöntem yoktur. Olsen ve ark. özefagial basıncı burun açık ve kapalı iken ölçmüşler ve uykuda oral solunum artmış dirençli yol olarak bulunmuştur. Hudgelise total nazal direncin uykuda çok değişmediğini savunmuştur. Nazal suçlusun yerçekimi ile yatan tarafta gerçekleştiğini göstermiştir. Ayrıca stage II uyku ve uyanıklıkta ÜSY direncini ölçtüğünde supralarengeal, damak yada hipofarenks seviyesinde artış görmüş, burunda görmemiştir. Uyurken nazal direnç minimal artarken transpalatal yada hipofarengeal direnç 200- 400 kat artar. Ancak çalışmalarda doğal kavite ölçüm sırasında bozulur, belki de bu nedenle nazal direnç doğru olarak değerlendirilememektedir. Ala nasi kas aktivitesi nazal direnci düşürür. Bu aktivite OSA'lilerde incelendiğinde aktivasyon artışı gözlenir. İnsanda ÜSY müsküler aktivitesi inspiratuar solunum öncesinde oluşur ve bu ardışık uykuda yada hiperpnede sakin durumda olduğundan daha belirgindir. Struatz, ala nasi EMG'si, diafragma ve göğüs kası kontraksiyonlannı apne sırasında incelemiştir. Apne sürdükçe bunlarda artış göstermiştir. Benzer EMG paterni genioglossus içinde bulunmuştur. Apne boyunca bu kaslar diafragma ve göğüs kafesine göre daha erken aktive olmaktadırlar. Bunun hava yolu basıncı, diafragma ve göğüs kasları ile düşürülmeden önce hava yolunu açık tutabilmek için bir kompanzasyon olduğu düşünülür.
Apne sırasında ÜSY kaslarında EMG'de azalma gözlenir. OSA'lilerde genioglossus ve ala nasi'de artmış fazik aktivasyonunda uykuda apneye karşı bir kompanzasyon olduğu düşünülüyor. Uykuda respiratuar ritmisite ve nazal reseptör ilişkisini incelemek için topikal anestezi ile yapılan çalışmalarda istatistiksel anlamlı farklar gözlendi. Bunlarda uykuda apne/ hipopne sıklığı artmıştır. Ancak klinik anlamı düşük bulunmuştur.
Pek çok klinik çalışma gösterdi ki burunda obstrüksiyon yapan; inflamasyon, enfeksiyon, alerji, polip, yabancı cisim, karsinoma, travma gibi haller OSA ile ilişkilidir. Nazal tedavi ile OSA düzelir. Burun tıkanıklığı yüksek dirençli bir yol olan ağız solunumunu zorunlu kılar ve farenks negatif basıncı daha da artar.
Ayrıca apneli hastaların apnesiz çocukları, yaşıtı, normal ve aile öyküsü olmayanlarla karşılaştırıldığında nazal oklüzyon sebepli apnede artış görülmüş ve kalıtımında etkili olabileceği belirtilmiştir.
1974'te Simmons OSA sendromunu tanımlarken burun sebepli de olabileceğini belirtti ve septoplasti ile iyileştirdiği hastalarını sundu. Pek çok araştırmada nazal akımın iyileştirilmesinin OSA tedavisindeki yerine değinildi. Ancak çalışmalar bilimsel olarak halen eksiktir. Nazal cerrahi öncesi basan şansının belirlenebilmesi için ortak bir kriter oluşturulamamıştır.
Ilımlı OSA'illerde burun ve ÜSY'da başka bir bölgede obstrüksiyon varsa, nazal kondüsyon ilk olarak düzeltilip diğer cerrahi ileride yapılabilir. Nazal obstrüksiyon ve ÜSY obstrüksiyonu daha ciddi ise cerrahi kombine edilebilir. Bunda da burundan gelecek kanamanın görüntüyü engellemesine engel olmak için önce orofarenksteki operasyon yapılır. Ancak çok şiddetli seyreden ve hayatı tehdit eden bazı olgularda cerrahiyi aşamalı yapmak yada öncesinde geçici trakeostomi açmak gerekebilir.
3. UPPP: İkematsu PPP ve parsiyel uvulektomiyi horlayanların tedavisinde önerdiğinden beri, UPPP erişkinde SDB tedavisinde sıklıkla önerilir oldu. UPPP velofarengeal seviyede hava yolunu stabilize eder, ancak cross-sectional artış yapmaz. UPPP sonucunu önceden belirlemeye yardımcı kriter yoktur. 1980'lerde OSA'nin her şiddetinde, hatta BMI yüksekliği olanlarda ve yüksek AHTlerde sık kullanıldı. Çoğu otör gerçek obstrüksiyon yerini tam olarak araştırmadan bu tekniği kullanıyor. Ancak gösterildi ki obstrüksiyon sadece %50 hastada velopalatin bölgede sınırlıdır. Larson'un UPPP sonuçlan %9-83 arasında seyretmektedir. Hasta seçimi ve uygulanan teknikteki geniş varyasyon görüş birliğini zorlaştırmaktadır. Cerrahi basan kriterleri, takip süresi de çok değişkendir. Schwartz ÜSY kritik basıncını preoperatif ve postoperatif ölçerek UPPP'ye yanıt ve kollabsibilite değişimlerini inceledi. Yanıtın başlangıçtaki düşüş büyüklüğüne bağlı olduğunu gösterdi. Bu yanıtın başlangıç obezitesinden, basınç değerinden, OSA şiddetinden bağımsız olduğunu buldu. Kasey ve ark. iyi seçilmiş hastalarda, obezitenin de olduğu grupta hava yolu rekonstrüksiyonünün etkili tedavi olduğunu savundu. Launois ise uzun süreli takipte 14 ay gibi bir sürede başarının %86'dan %29'a düştüğünü belirtti. Bott ve ark. UPPP yanıtının yıllarla azaldığını ve beraberinde tonsillektomi yapılanların sonuçlarının daha iyi olduğunu belirtti. Guidici ise postoperatif UPPP değerlendirilirken ESS'nin değerinin düşük olduğunu, bulguların bununla korele olmadığını savundu.
UPPP sadece velofarengeal segmentteki obstrüktif bölgenin direncini değiştirir, oysa CPAP ve trakeostomi ÜSY'daki tüm obstrüktif seviyeleri bypass geçer yada elimine eder. Bu nedenle UPPP sonuçlan bunlarla karşılaştırılamaz. Literatüre göre UPPP'nin başarısı (AHİ 10'un altında ve EDS azalmış) aşağıdaki kriterlerin olmamasına göre %80 hastada önceden belirlenebilir:
- AHİ (30'dan fazla)
- BMI 29'dan fâzla (obez)
- Maloklüzyon belirgin
- Retrognati varlığı
- Uykuda dar hipofarengeal segment
- Kronik alkolizm, KOAH varlığı, yüksek anestezi riski
Uykuda obstrüksiyonun velofarengeal bölge ağırlıklı olduğu gösterilebilirse basarı yüksektir. Ancak özellikle hafif olgularda uyandırma riski ve tolerabilitesi nedeniyle uygulaması yoktur. Wayne ve ark. başarısız UPPP sonrası en çok obstrüksiyonu hipoferenks seviyesinde gözlemişlerdir. Bunlan tanımlamada özefegial basınç ölçümlerini kullanmışlardır.
Bu operasyonun daha konservatif olan tipleri LAA'da hasta hospitalize edilmeden uygulanabilir. Bunlarda operasyona uvula veya damağın orta kesimi dahil edilir. Daha agresif yöntemlerde ise bunlara ek olarak damak lateral kesimleri tonsil yada tonsiler fossa ve posterolateral ferengeal duvarlar dahil edilebilir.
Submukozal UPPP: Klasik UPPP'de palatal ve ferengeal mukoza ve submukozadan eksiltmeler ile doku kaybı sağlanır. Bu teknikte ağrı ve sütür hattında dehissans oluşması dezavantajdır. Bunlan azaltmak için posterior yumuşak damak mukozasının kasten ayrılarak korunması, ferengeal gereksiz doku eliminasyonunun subepitelyal kas gerimi ve kapatılması yöntemleri denenmiştir. Bu teknikte yumuşak damak mukozası ve anterior-posterior plikalar korunmuştur. Önce bilateral tonsülektomi yapılır. Uvula öne çekilir, posteriorunda tabanından bir insizyon yapılır ve posterior yumuşak damak mukozası ayrılır. Önden trapezoid insizyonla yumuşak damak anteriorunda mukoza kesilir, insizyon bilateral ve horizontal olarak ön plikalara doğru uzatılır. Uvula ve yumuşak damak alt kenarı kesilir. Tonsiller fossa ve yumuşak damak kas dokulanl yaklaştırılarak dikilir. Bu hem ferengeal gereksiz dokuyu uzaklaştırır hem de kanama riskini azaltır. Bu teknikte yara iyileşmesi daha hızlı, ağrı daha azdır.
Uvulopalatal flep: LAA'da tek aşamalı olarak uygulanabilir ve hospitalizasyon gerektirmez. 1996'da Powel tarafindan geliştirilmiştir. VPI gelişirse reversible hale getirilebilir. Hastalarda postoperatif ağn azdır. İşlem öncesinde RP aynası ile de hastanın yumuşak damak ve uvula fazlalığı iyice değerlendirilir. Uvuk ve distal damak öne doğru çekilerek ayna ile gerisi gözlenir. Tonsiller plikası geniş perdelenme gösteren yada yumuşak damağı uzun olanlarda tonsiller fossa apikalinden 5-10 mm. Uzunluğunda rahatlatıcı insizyonlar yapılabilir. Yukarıda, orta hatta yumuşak damak sert damak birleşim bölgesinden başlayan gotik ark şeklinde insizyon lateralde yumuşak damağı öne almaya izin verecek kadar indirilir, distal uvula kesilir. İşlem bisturi ile yapılır. Koterle ağn daha fazladır. Daha sonra mukoza makasla disseke edilerek uzaklaştırılır. Distal yumuşak damak ve uvular katlantı yukan doğru yatırdır ve sütüre edilir. Uvular flep tonsülektomi, plikalann rezeksiyonu gibi klasik UPPP teknikleriyle de kombine edilebilir.
Kamami 1990'da horlama tedavisinde LAUP'u %85 basan ile uyguladığından beri LAUP ılımlı ve orta dereceli apnelerde de etkin olarak kullanılmaktadır. Bunlarda uvula ve yumuşak damağa müdahale ile orofarenks boyutu ve titreşebilen yumuşak doku azaltılması sağlanabilir. Uvulanın her iki yanından tam kat kesiler ve bunun yanından paletal arka kesilerle işlem yapılabilir. Uvula %50-90 rezeke edilebilir. LAUP apne tedavisinde birden fazla seans gerektirebilir. Kamami apnede %50 kür bildirmiştir.
UPPP'de cerrahi teknikler:
1. Standart LAUP: her seferinde uvulanın parsiyel vaporizasyonu sonrası bilateral transpalatal l cm. vertikal insizyon yapılır.
2. One- step LAUP: Bilateral vertikal transpalatal 2-3cm'lik insizyon, yumuşak damaktan sert-yumuşak damak birleşimi birkaç mm, dahil olacak kadar yapılır. Uvula orta hatta yeniden oluşturulur.
3. UPPP tekniği: Palatal görüntüyü UPPP'deki gibi yapmak için uğraşılır. Bu nedenle bilateral transpalatal kesiler köşeden yapılır ve bunlar genişletilir. Uvula kesilir.
4. Modifiye Standart LAUP: Uvulanın büyük kısmı alınır, uvula daha kısa ve dar hale getirilir. Daha sonraki seanslarda asılı transpalatal insizyonlar palatal ablasyon sonrası yapılır. Yutma ve mukoza! klirens için yaklaşık olarak uvulanın %20'si serbest olarak bırakılır.
Lueratona'mn LAUP tekniği: Yumuşak damağın her iki yanına l cm, vertikal insizyon, uvula lateralinden orta hat ve ön plika arasına yapılır. Sonra bunlar damak skan yukarı ve yanlara genişlemeye izin versin diye yanlara genişletilir, l cm. genişleme sağlanır. Sonra balık ağzı gibi kesilir. Keşi uvulamn damaktaki kökünden yapılır. LAA'da hastaya horlama taklidi yaptırılarak da keşi seviyesi belirlenebilir. Tonsiller belirginse CÜ2 lazerle tıraşlanabilir. (+4) tonsiller için tonsillektomi önerilir. Sonuçta basit horlamalarda %85 basan, ılımlı OSA'de %71 horlamada düzelme, RDI'da düşüş; moderate OSA'de %30 hasta memnuniyeti, istatistiksel RDI düşüşü yokluğu; şiddetli OSA'de %37 horlamada düzelme ancak RDI'da halen şiddetli OSA bulgularının sebatı bulunmuştur. Bu nedenle LAUP ılımlı OSA'li ve basit horlama şikayeti olan hastalarda etkindir.
Postoperatif kanama, ağrı, enfeksiyon, velopalatin yetmezlikler başlıca problemdir. Radiofrekans volümetrik baskı azaltılması uvula, yumuşak damak ve dil kökünde basan ile kullanılmaktadır. Bu yöntem koagülasyon nekrozu yapıp fibrozisle iyileşerek müsküler kontraksiyona neden olur. Kanama ve ağn riski çok daha düşüktür.
RF Endikasyonu:
- Primer horlama
- ÜARS
- Ilımlı OSA ( RDI 20'den düşük, O2 desaturasyonu %85'den yüksek)
LAUP ve UPPP'ye alternatiftir.
Yumuşak damağın en kalın yeri orta hat ve paramedian bölgesidir (6-16mm.). RF uygulama bölgesi de orta hattan bilateral 2 cm. yanlara kadar uzanır. Uygulama orta hatta l bölge, 2 paramedian bölgeye yada orta hatta l üst, l alt olmak üzere 2 bölgeye yapılır.
Emery horlamada 3 seanstan az tedavi ile %77 basan bildirmiştir ve uvula yanından yapılan insizyonlarla basanda artış göstermişlerdir. Konuşma ve yutmada bozukluk görmediklerini belirtmişlerdir.
Aynca RF ile alt konka 1/3 ön ve yansında küçültme sağlanarak normal direnç düşürülebilir.
Transpalatal Advancement Faringoplasti: Retropalatal boşluğu artırmak için bir yoldur. UPPP yada UP fleple beraber yapılabilir. İnsizyon alveollerin arkasından, posterior sert damak sınırının 2 cm. önünden başlar; greater palatin foramen medialine kadar uzanır. Orta hattan palatal flep eleve edilir. Nazofarenks görülecek şekilde yumuşak ve sert damak koterle ayrılır. Rongeur ile 8-10 mm. sert damak çıkarılır ve önde delinir. Yumuşak damak tensor tendonunun içinden geçecek şekilde lateral ve medial sütürlerle sert damağa bağlantı sağlanır.
4. Glossoplasti ve Redaksiyon: Cerrahi amaç retroglossal dar alanı dil kökünü azaltarak genişletmektir. Fujito Lazer orta hat glossektomi ve lingulaplastiyi denedi. Kural olarak prosedür geçici yada kalıcı trakeostomi ile birliktedir. Dil orta hattan ayrıldıktan sonra gereksiz orta hat dokusu, lingual tonsil, serbest epiglottis, supraglottik mukoza eksize edilir. Ağır OSA'li, UPPP ile başarısız olunan olgularda %77 yanıt bulunmuştur (Al 20'nin altında). Diupesland postoperatif uzun süreli sonuçlan daha düşük oranlarda açıklamıştır. 20 olguda %35 kür saptamıştır.
Dil kökü stabilizasyonu: Bu teknikte mandibulaya tutunan dilden geçen 1-0 prolen sütürle dil kökü stabilizasyonu sağlanır. Bu teknik tek başına yada multilevel yaklaşımla başka bir yönteme ek olarak uygulanabilir. Genioglossal tüberküle vida tutturularak dil kökünden; 2 yandan bu vidaya bağlı sütürler geçilir.
Dil kökünde RF: Bu teknik LAA'da 4 haftalık periyotlara bölünerek uygulanır.
Endikasyonlan:
- ÜARS
- OSAS
2 paramedian bölge yada circumvallate papillanın ön ve arkasından dil orta hattında 2 bölgeye olmak üzere uygulanır. Nörovasküler hasar riski olmasın diye dil lateralinde çalışılmaz.
5. Maksilofasial Cerrahi: Kuo 1979'da OSA'de mandibulanın ileri doğru osteotomilerini tanımladı. MF cerrahi hipofarengeal obstrüksiyonu azaltmak içindir. Stanford prosedürü kullanılır. Hiyoid miyotomi ve süspansiyonu ile kombine edilir. Basamaklı tedavi tercih edilir. Faz I'de yumuşak damak obstrüksiyonu olanlar UPPP'ye alınır. Dü kökü obstrüksiyonu olanlar hiyoid miyotomi yada süspansiyonu ile mandibuler osteotomi yada genioglossus'un ileri alınması yapılır. Multilevel farengeal cerrahi tekniğinde ise; UPPP'nin ciddi OSA'lide başarısı düşüktür, ancak dil kökü cerrahisi eklendiğinde basan 2 katına çıkar. Bu nedenle RDI 20'den büyük olan seçilmiş olgularda UPPP, hiyoid miyotomi ve dil advancement cerrahilerini içeren multilevel yaklaşım önerilebilir. Müller manevrası ile dilde kollaps %50 üzerinde ise dil ile ilgili cerrahiler önerilir.
- Hiyoid miyotomi: Hiyoid alttaki m, sternohiyoideus ve m. tirohiyoideus gibi tutucu kaslardan serbestlenir ve öne aşağı ilerletilerek tiroid kartilaj üzerine sütüre edilir.
- Mandibuler osteotomi (dil advancement ile): Gingivobuccal insizyonla m. genioglossus'un mandibula tutunma iz düşümünden, mandibula ön kısmından 20x9 mm. dikdörtgen parça çıkartıhr, 90°n döndürülerek öne vidalanır. M. genioglossus öne çekilmiş olur.
Velofarengeal ve hipofarengeal obstrüksiyonu olanlar UPPP ve genioglossus advancement ve hiyoid miyotomi yada süspansiyonu aynı seansta yapılır. Eğer nazal deformite varsa Faz I'de düzeltilir. Hasta postoperatif minimum 6 ayda yeterince iyileşmezse maxillomandibuler advancement ile faz II rekonstrüksiyon önerilir.
1993'te Stanford grubu sonuçlarına göre faz I'e yanıt % 61'dir. Yanıt vermeyen şiddetli olgularda AHİ %75 üzeri, BMİ 33 Kg/m2 üzeri bulunmuş yada mandibuler ağır defisit varlığı görülmüştür. Faz II'de ise %97 basan bildirilmiştir. Otörlere göre preoperatif kapsamlı değerlendirme ile mandibula ve ÜSY başarılı rekonstrüsiyonu gerçekleştirilebilir ve bunun uzun süreli basan oranı %95'in üzerindedir.
5. Trakeostomi: Kuhlo CPAP tedavisi geliştirilmeden önce %100 başarılı bir yöntem olarak göstermiştir.
Endikasyonları:
a. Kalıcı trakeostomi:
- CPAP tolere edemeyen yada efektif olmayan hayat tehdit edici OSA'liler (ağır apne, ağır desatürasyon, CO2 artışı, ciddi gündüz uyuklaması, ciddi KVC bozukluklan)
-Gece hipoksemisi ile belirgin koroner arter hastalığı
-Gece hipoksemisi ile artan ciddi nörolojik hastalık
- İleri derecede KOAH
-Diğer cerrahilerin uygulamadığı şiddetli OSA'liler
- Pierre Robin, Apert's vb. sendromularda b. Geçici Trakestomi
- Perioperatif CPAP kullanımı mümkün değilse
-Diğer ÜSY cerrahilerinde proflaktik olarak (belirgin retrolingual daraltma operasyonu, multipl eş zamanlı cerrahi prosedürlerde)
7. Özel Cerrahi Teknikler: Nadirde olsa benign yada malign tümörler OSA yapabilir ve onlara yönelik cerrahi gerekebilir. Akromegali sebebi olan, growth hormon artışı yapan hipofiz tümörlerinin tedavisinde hipofizektomi ile OSA'da da gerileme sağlanır. Aşın obezlerde mide küçültücü operasyonlar denenebilir.
ÜSY elektrik stimülasyonu: Dil kaslan ve n. hipoglossus'un elektrik stimülasyonu ile OSA'lilerde hava yolu iyilestirilebilir. OSA sebeplerinden biri de uykuda dilin farenkse prolabe olmasıdır. Bu genioglossus aktivitesinde azalma ile bağlantıhdır. Bu teknik kas tonusunu sağlayıcı elektrik stimülasyonu verilebileceği hipotezine dayanır.
Özellikle ılımlı ve orta dereceli OSA'nın belirlenmesinde gerekli yöntem ve kriterlerden yoksun bulunmaktayız. Ancak PSG ve MSLT SDB'de çoğu varyasyonu belirlemede yardımcıdır. Nazal obstrüksiyonun OSA'daki yeri de tartışmalıdır. Ancak uyanıklık nazal direnci artmışsa, ciddi derecede darlık bulguları varsa medikal yada cerrahi olarak öncelikle nazal tedavi önerilir. Daha uzun süreli takipli ve geniş hasta sayılı çalışmalar arttıkça tanı ve tedavi kriterlerinin de daha objektif değerlere ulaşacağı açıktır.
Dr.Meliha Laçin
Kaynaklar:
1. Rhinologic diagnosis and treatment: V.Caffrey
2. The Otolaryingologic Clinics of North America: 1998 Dec.
3. The Otolaryingologic Clinics of North America: 1999 Apr.
4. Bailey: Head and Neck Surgery Otolaryngology
5. Kassey K, Nelson B, Robert W: Morbidly obese patients with severe OSA; is ainvay reconst. surg. aviable treatment option- Laryngoscope 110: June 2000
6. Boot H, Wegen R, Roublon R: Long term results of UPP for OSA- Laryngoscope 110: March 2000
7. Giudici S, Wayne F, Dollinger A: Lack of predictive value of the ESS in patient after UPPP- Ann. Otorhinolaryngol. 109: 2000
8. Wayne F, Giudici S: Site of ainvay collapse in OSA after UPP- Ann. Otorhinolaryngol. 109: 2000
9. Emery B, Phillip B: RF volumetric tissue reduction of soft palate; A new treatment of snoring- Laryngoscope 110: July 2000
10. Operative Techniquess in Otolaryngol. Head and Neck Surg. vol:l l no: l (March 2000) pp 2-6, Friedman M, Woodson T