KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARINDA
ORBİTAL KOMPLİKASYONLAR
Orbital bölge, anatomik olarak paranazal sinüslerle yakın komşuluktadır. Bu nedenle orbital enfeksiyonların büyük çoğunluğu sinüzit komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Antibiyotik öncesi dönemde orbital komplikasyonlar % 17 oranında menenjite, % 20 oranında görme kaybına yol açarken, antibiyotiklerle birlikte komplikasyon oranının azaldığını görülmektedir.
Orbita anatomisi.
Orbita, piramid şeklinde bir yapıya sahiptir ve kemik bir kavite içinde yer almaktadır. İç duvarları birbirine paraleldir . Dış duvarları ise 45 derecelik açı yapar. Ön 2/3 parçası dörtgen şeklindedir.
Orbita, nörosensoriyel , vasküler, motor ve sekretuar yapıları ile birlikte 30 cm³ lik bir hacim kaplamaktadır. Bunun 7 cm³ kadarını göz küresi oluşturmaktadır. Orbitanın tomografik incelemelerinde aksiyel ve koronal kesitler ayrıntılı bilgi verir.
Orbitanın 4 duvarı vardır:
A- Dış duvar:
Ön 1/3’ü zigomatik kemikten , arka 2/3’ü ise sfenoid kemiğin büyük kanadından oluşur. Zigomatik kemik orbitayı temporal fossadan, sfenoid kemik ise temporal lobdan ayırır. Bu duvar orbitanın en güçlü duvarıdır.
Arkada superior orbital fissür, altta ise inferior orbital fissür ile sınırlıdır.
Superior orbital fissürden geçen başlıca oluşumlar:
- 3, 4, 6 kraniyel sinirler
- 5 sınırın oftalmik dalı
- oftalmik ven olarak sıralanabilir.
Süperior orbital fissür fronto-zigomatik sütürden uzaklıği 28 mm.’dir. Bu nedenle, lateral orbitomi sırasında 25 mm. mesafede önemli oluşumlara zarar vermeden güvenle diseksiyon yapılabilir.
İnferior orbital fissür maksiller kemiğin orbital parçası ile sfenoid kemiğin büyük kanadı arasındadır. İçinden geçen oluşumlar:
-5 sinirin maksiler dalı
-infraorbital ven ile arter şeklinde sıralanabilir.
B- Orbita tavanı (üst duvar):
Frontal orbital parçası ve sfenoid kemiğin küçük kanadından oluşur.
Ön kısmı frontal sinüsle komşudur. Üst duvarın ön lateral kısmında lakrimal fossa bulunur. Apeksde, sfenoidin küçük kanadı içinde optik kanal bulunmaktadır. İçinden optik sinir geçer.
C- Orbita tabanı (inferior duvar) :
Bu duvar orbitanın en kısa duvarıdır. İnferior duvarı oluşturan yapılar;
- maksiller kemiğin orbital parçası
- zigomatik kemiğin orbital parçası
- palatin kemiğin orbital çıkıntısı
olarak sıralanabilir. Orbital tavan ve tabanın değerlendirilmesinde koronal tomografik kesitler tercih edilmelidir.
Orbita tabanın kalınlığı 0.5-1 mm. arasında değişir ve kolayca kırılabilir. Blow-out fraktürü olarak adlandırılan kırıklar bu bölgede oluşur.
Antero-medialde nazolakrimal fossa ve lakrimal kese, nazolakrimal kanalla devam eder ve alt nazal meaya açılır.
D- Medial duvar:
Medial duvar KBB açısından önemli bir anatomik oluşumdur. Medial duvar orbitanın en ince duvarıdır. Kalınlığı ortalama 0,2 ile 0,4mm. arasındadır. Medial duvarı başlıca oluşturan oluşumlar:
- maksillanın frontal proçesi
- lakrimal kemik
- etmoid kemiğin orbital kısmı
- sfenoid kemiğin küçük kanadı olarak sıralanabilir.
Medial duvarda bulunan önemli oluşumlar; anterior etmoid foramen, posterior etmoid foramen, optik foramen olarak sıralanabilir.
E- Orbita periostu:
Orbita periostu etmoid sellüler ile orbita arasında tek yumuşak doku bariyeridir.
Orbita periostu dura materden gelip, kemik yüzeyi örter. Anterior orbital rim, lakrimal krest, kanal ve kanal sınırlarında kemiğe sıkıca yapışmıştır. Orbita posteriorunda, periost optik sinir durası ile devam eder, tarsal yüzeye uzanarak orbital septumu oluşturur.
F- Orbital septum:
Orbital septum sert bir doku olarak orbitayı, ön ve arka göz boşluğunu oluşturur. Orbital septum, orbitanın kemik kenarından göz kapaklarının orbikularis okuli kasına ve tarsa uzanır. Orbital septum, orbita yağ dokusunu göz kapaklarından ayırır.
Enfeksiyonlara ve tümoral yayımlara karşı orbital septum iyi bir bariyer oluşturur.
Orbita, 3 boşluğa ayrılarak incelenmektedir:
a- ekstraperiosteal boşluk
b- ekstrakonal boşluk
c- intrakonal boşluk
Ekstrakonal boşluk, periorbita içinde ve ekstraokuler kaslar dışındadır. İntrakonal boşluk , ekstraokuler kaslar içinde kalan bölümdür.
Sinüzitin orbital komplikasyonların, her yaşta görülmesine
ragmen, en sık pediatrik yaşta görülür.Literatürde orbital komplikasyonların cerrahi tedavi gerekliliği, yetişkinlerde ve büyük çoçuklarda daha fazla olduğu bildirilmektedir.
Orbital komplikasyonlar en sık etmoid sinüzitten kaynaklanır, sırasıyla maksıller ve frontal sinüzitler gelir
Orbital Bölge Komplikasyonlarında Predispozan Faktörler:
1- Yetersiz medikal tedavi
2- İmmunite bozukluğu
3- Patojen mikroorganizmaların virülan ve tedaviye dirençli olması
4- Gerektiren cerrahi tedavi zamanında uygulanmaması
Orbital Komplikasyonların Yayılım Yolları:
1- Açık sütürler.
2- Konjenital dehissanslar
3- Doğal açıklıklar
4- Kemik nekrozu ve erozyonu görülen durumlarda
5- Retrograd tromboflebit ve ya paraflebit
6- Perinöral lenfatikler
Retrograd tromboflebit venöz yol olarak da bilinir. Orbita ile frontal, maksiller ve etmoid sinüsler arasındaki Breshet’in diploik venleri bulunur. Bu venlerin valvleri yoktur. Bu nedenle sinüsler ile orbita arasındaki serbest bir yol oluşur.
Direkt yayılım, sinüsler ile orbita arasındaki defektlerden oluşur.
En çok lamina papireseanın lateralinde görülür. Kemik osteiti sonucu oluşan defektten yayılım görülebilir.
Arteriyel yayılım nadir görülen bir yayılımdır. Lenfatik yayılımın, sinüs enfeksiyonlarının patogenezinde rol oynamadığını belirtirmiştir.
Orbital Komplikasyonların Sınıflandırılması:
İlk sınıflandırma 1937’de Hubert tarafından yapılmıştır. Daha sonra 1947’de Smith ve Spencer tarafından modifiye edilmiştir. 1970’de Chandler tarafınca son sınıflandırma yapılmıştır.Hubert’in klasifikasyonu, yapılan ilk sınıflandırmadır ve 5 grupta toplanabilir:
Hubert sınıflaması:
1- Göz kapağın enflamatuar ödemi.
2- Subperiosteal apse
a-Göz kapağında ödem
b-Göz kapağında pü birikimi
3- Orbital apse.
4- Orbital sellülit.
5- Kavernöz sinüs tromboflebiti.
Bu klasifikasyon Chandler ve arkadaşları tarafından modifiye edilmiştir.
Chandler sınıflandırması:
Grup-1: İnflamatuar ödem (Preseptal sellülit)
Grup-2: Orbital sellülit
Grup-3: Subperiosteal apseli sellülit
Grup-4: Orbital apse
Grup-5: Kavernöz sinüs trombozu
Orbital komplikasyonlarda tanı:
1- Anamnez.
2- Fizik muayene bulguları.
3- Laboratuar ve görüntüleme teknikleriyle konulmaktadır.
Orbital Komplikasyonların Bulguları:
1- Göz kapağında enflamatuar ödem
2- Ateş, lökositoz
3- İlerleyici ekzoftalmus
4- Göz hareketlerinde kısıtlama
Bilgisayarlı tomografi endikasyonları:
1- 24-48 saat içinde parenteral antibiotik tedavisine cevap vermeyen durumlar
2- Abse ve kavernöz sinüs trombozu şüphesi olan tüm olgular
Orbital komplikasyonlarda mikrobiyoloji:
Orbital komplikasyonlarda izole edilen mikroorganizmalar, akut sinüzite neden olanlarla aynıdır. Bunlar; S. pneumonia, H. influenza, M. catarrhalis, S. pyogenes’dir. Daha az sıklıkla S.aureus ve anaeroblar izole edilebilmektedir.
Pediatrik grupta H.influenza, M.catharalis, S.pyogenes en sık izole edilen mikroorganizmalardır.
4 yaş altındaki çocuklarda en sık izole edilen mikroorganizma H .influenza’dır.
Her yaşta görülebilen mikroorganizma ise S.aureus’dur.
Yetişkinlerde hem aerobik hem de anaerobik mikroorganizmalar izole edilebilmektedir. Küçük çocuklarda sık bakteremi görülür. Bunun nedeni çocukların bakteri polisakkarid kapsülüne karşı antikor yapamamasıdır.
Yüz kısmındaki selülitlere ikincil orbital enfeksiyonlarda S.aureus önemli rol oynamaktadır.
Preseptal sellülit
Orbital enfeksiyonların ilk ve en az tehlikeli evresidir. En sık çocuklarda görülür. Genellikle antibiyotiklerin kullanımı ile hastalık bu evrede tedavi edilebilmektedir. Bu dönemde göz kapağında ödem görülür. Göz hareketleri normaldir ve görme kaybının olmaması tipiktir.
Alt göz kapağı ödemi , maksiller sinüzitten kaynaklanır.
Üst göz kapağı ödemi, etmoid sinüzitten kaynaklanır.
Göz kapağının ödemi, orbital septumun anteriorındaki enflamasyona bağlıdır. Bu ödem venöz drenajın obstrüksiyonuna sekonderdir.
Orbital sellülit
Sinüzitin en sık görülen komplikasyonu orbital sellülitdir.
Orbital sellülitin bulguları:
1-göz kapaklarında ödem
2-simetrik ekzoftalmus
3-orbital yağ dokusunda yoğun ödem.
Enfeksiyon orbital septumu geçerse veya lamina papireseadan direk olarak orbitaya yayılırsa , göz küresi etrafındaki yumuşak dokularda enflamasyon ortaya çıkar. Ödem, enflamasyon ve damarların vazodilatasyonu proptozise neden olur.
Enflamasyon preseptal, postseptal, intrakonal, ekstrakonal veya bu bölgelerin hepsini birlikte tutabilir.
Kemozis veya konjüktival ödem, konjüktival lenfatiklerin tıkanması nedeniyle olur .
Enflamasyonun ekstraokuler göz kaslarını etkilerse göz hareketleri kısıtlanır ve ağrılı olur. Eğer tedavi edilmezse görme kaybı gelişebilir.
Orbital sellülit tedavisinde, çocuk grubunda genellikle medikal tedavi başarılı olurken, erişkin yaş grubunda cerrahi tedavi gerekmektedir.
Subperiosteal abse
Subperiosteal apse sıklıkla etmoid hücrelerden, daha sonra frontal sinüs mukopiyosellerinden kaynaklanır.
Bulguları:
-periost ile orbita kemik duvarı arasında apse
-göz küresi laterale ve inferiora itilmesi
Ancak apsenin büyüklüğüne bağlı olarak göz hareketlerinde kısıtlama ve görme bozukluğu ortaya çıkabilir.
Pü birikimi periost ile orbita arasındadır. Başlangıçta, ekstraokuler hareket ve görme sağlamdır. Enfeksiyonun ilerlemesiyle okuler hareketlilik ve görme etkilenir ve kemozis gelişir.
Orbital abse
Orbital yağ dokusu içinde apse gelişirse orbital apse olarak değerlendirilir.
Orbital apse bulguları :
- şiddetli proptozis
- göz hareketlerinde ileri derecede kısıtlama
- görme kaybı
Subperiosteal apseden farkı , göz küresinin inferiolaterale doğru değil, öne doğru itilmesidir.
Göz kaslarının ve optik sinirinin çevresinde pü birikimi yoğundur. Göz hareketleri ileri derecede kısıtlanmıştır.
İntrakonal apselerde göz küresi sabit hale gelmiştir ve hiç hareket yoktur.
Vasküler yapılarda da obstruksiyon oluşursa 60 ile 90 dakika içinde optik nöropati ve retina hasarı sonucu görme kaybı gelişir.
Kavernöz sinüs trombozu
Kavernöz sinüs tromboflebiti sıklıkla etmoid ve sfenoid sinüslerden kaynaklanır.
Orbital flebit, retrograd tromboflebit yoluyla kavernöz sinüse ulaşır ve baziler pleksus ile karşı kavernöz sinüse geçerek iki taraflı hastalığa sebep olur.
Kavernöz sinüs trombozu bulguları:
- 3, 4 ve 6 kraniyel sinir paralizileri , 5’inci kranial sinir oftalmik ve maksiler dal paralizileri
- Venöz sistemde obstruksiyonu bağlı olarak proptozis ve kemozis
- Şiddetli baş ağrısı, göz ağrısı, görme kaybı ve total oftalmopleji
- Hastalarda yüksek ateş görülür.
Görme kaybını patofizyolojisi
Orbital komplikasyonlarda geçiçi veya kalıcı görme kaybı görülür. Kalıcı görme kaybı % 10 oranında görülür.
A- İskemik optik nöropati
Optik sinirin ve retinanın vasküler hasarın bası sonucu oftalmik arterlerin perfüzyonda azalma ile ortaya çıkar. Oluşan santral retinal arter tıkanıklığı 100 dakika içinde müdahale edilemediği durumda kalıcı görme kaybına yol açar.
B - Kompresyona bağlı optik nöropati
Optik sinirine direkt bası etkisiyle görme kaybı gelişir. Bu genelikle etmoidit sonucu ortaya çıkar.
C – İnflamatuar optik nöropati
Optik sinir hasarı , çevredeki enfeksiyona reaksiyonel olarak gelişebilir.
Görme kaybı bulguları takibinin fundoskopik muayene ile oftalmolog tarafınca yapılmaktadır. Santral retinal arter perfüzyonunda azalma sonucu, önce pulsasyonlar görülür, obstrüksiyon devam ediyorsa bu pulsasyonlar kaybolur. Eğer retinal arterde pulsasyon görülürse lateral kantotomi yaparak, orbital dekompresyon açısından hazırlanmalıdır.
TEDAVİ
Medikal tedavi;
1- Yüksek doz paranteral antibiyotik kullanılır
2- Kullanılan antibiyotik, kan-beyin bariyerini geçen ve beta-laktamaza karşı etkili olmalıdır.
Antibiyotikler;
Ø Amoksisilin-klavulunat
Ø Ceftriaksone
Ø Cefotaksime
Ø Klindamisin.
3- Paranteral antibiyotik tedavisine hastanın ateşi düştükten sonra, 4-5 gün daha İ. V. devam edilir, takiben 4 hafta hastaya oral antibiyotik tedavi önerilir.
4- 24-48 saat içinde düzelmeyen ve ilerleme gösteren vakalarda cerrahi tedavi uygulanır.
Cerrahi tedavi:
Lusk ve arkadaşları orbital komplikasyonların % 60’nın cerrahi tedavi gerektirdiğini bildirmişlerdir.
Scram cerrahi tedavi kriterlerini şöyle belirtmiştir:
1- Apse oluşumu.
2- Görme kaybının 20/60 daha fazla olması.
3- Hastalığın 24 saat içinde progresyon göstermesi.
4- Parenteral antibiotik tedavide 48-72 saat içerisinde gerileme olmaması.
Genel olarak tedavi hastaya göre planlanmalıdır. Cerrahi girişim, apse şüphesi varsa, veya medikal tedaviye rağmen orbital bulgularda ilerleme görülüyorsa yapılmalıdır.
Cerrahi tedavide tutulmuş olan sinüslere yönelik olarak tedavi planlanır. Frontal sinüste endoskopik olarak frontal reses ve ostiumun açılması veya frontal trepanasyon tedavi seçeneklerindendir. Etmoid sinüslerde, genellikle intranazal endoskopik etmoidektomi kullanılmaktadır. Maksiller sinüslerde de, sıklıkla endoskopik yöntemle tedavi şansını yakalamak mümkündür. Sfenoid sinüste ise, endoskopik yöntemle sfenoidotomi yapılabilir.
Orbital selülitte tedavi:
Orbital sellülit genelde antibiyotik tedaviyle iyileşir ve nadir olarak göz kapağı apsesi gelişebilir ve drenaj gerektirebilir.
Subperiosteal apsede tedavi:
Subperiosteal apsede cerrahi drenaj uygulanır. Eksternal etmoidektomi apseyi drene etmek ve sinüs hastalığını eradike etmek için uygulanır.
Endoskopik sinüs cerrahisiyle, apse endoskopik kontrol altında drene edilebilir. Ancak bu tekniğin dezavantajı kanama nedeniyle yetersiz görüşe sebep olabilmesidir. Ön ve arka etmoidektomi uygulanır, enfeksiyonun orbitaya lamina papireseadan yayılması nedeniyle ilgili alan defektiftir, ve apse lamina papiresea ile periost arasında drene edilir.
Orbital apse tedavisi:
Eksternal etmoidektomi ve orbitotomi yaklaşımı ile drene edilir. Burada optik sinir dekompresyonu gerekirse elmas tur kullanılır.
Kavernöz Sinüs Trombozu tedavisi:
Kavernöz sinüsün trombozunda, tutulan sinüsler cerrahi yaklaşımla tedavi edilmelidir. Bu komplikasyonun tedavisinde antikoagülan kullanımı tartışmalı bir medikal tedividir. Medikal tedavide, parenteral antibiyotik olarak gram(+) ve gram(-) mikroorganizmaları kapsayan 3 kuşak sefalosporinler verilebilir. Tedaviye rağmen % 80 mortalite bildirilmiştir.
Sfenoid sinüsdeki pü sekresyonu endoskopik kontrol altında, intranazal drenaj uygulanmaktadır. Görme kaybı gelişirse orbital dekompresyon uygulanmaktadır.
REFERANSLAR
1-DİSEASES of the SİNUSES Diagnosis and Management David W.Kennedy, MD B.C Decker Inc. Hamilton. London
Complications İn sinus Disease SUKGİS CHOİ. MD.
2-Pediatric sinusitis-Rodney P.lusk, MD Raven Press New York 1992
3-Otolaringologic cliniks of North America Complications of Frontal and Their Manacement February 2001
4-Chandler et al. “The pathogenesis of orbital complicationis in Acute Sinusitis
Laryngoscope 107:April 1997
5-Endoskopik Sinüs cerrahisi 1996 Prof.Dr.Metin ÖNERCİ
6-Endoskopik Sinüscerrahisi 1996 Prof.Dr.Övünç GÜNHAN Dç.Dr.Bülent KARCI