NASAL SEPTUM VE VALV CERRAHİSİ
NASAL SEPTUM ANATOMİSİ
Nasal septum respiratuar mukoza ile kaplı kemik ve kartilajdan oluşan bir bölmedir. Nazal septum sadece nazal kaviteyi ikiye ayırmakla kalmaz, şekil ve destek fonksiyonu yanı sıra hava akımının düzenlenmesinde rol alır. Nazal septum un bu önemli fonksiyonları anatomisinin iyi bilinmesini gerektirir. Septumun yönleri anterior (dorsal), postenor, kaudal ve sefalik olarak belirlenir.
KEMİK SEPTUM
Nasal septumu oluşturan yapılardan kemik septum; etmoid kemiğin perpendiküler laminası, frontal kemiğin nazal çıkıntısı, sfenoid kemiğin nazal çıkıntısı, vomer, palatin kemiğin nazal çıkıntısı ve maxiller nazal crestten oluşur.
Nazal taban boyunca oluşan çıkıntı nazal crest olarak bilinir. Nazal crest palatin ve maxiller kemikten yükselir, arkada vomer ile birleşir. Tabanda kıkırdak septuma destek olur. Etmoid kemiğin perpendiküler laminası geniş yer kaplamasına rağmen nazal destek için önemsiz bir yapıdır, kalınlığı değişkendir. Rudimenter olabilir.
KIKIRDAK SEPTUM
Kuadriangular kartilaj nazal septumun önemli bir parçasıdır. Kaudal kısmı maxiller crest ve anterior nazal spin desteği üzerine uzanır. Kaudal septum ve premaxiller kemik arasında fibröz bağlar bulunur. Kaudal uçta 3 adet açı bulunur:
1. Anterior
2. Midseptal
3. Posterior septal açı
Kuadrianguler kartilaj arkada vomerle perpendiküler lamina arasında uzanır. Aralarında fıbröz bağlar bulunur. Septal kartilaj sefalik kenarda kalınlaşır. Ancak bu kalınlıkla kemik septumun kalınlığı arasında ilişki yoktur.
MEMBRANÖZ SEPTUM VE KOLUMELLA
Membranöz septum kuadrianguler kartilaj in kaudal ucu ve kolumella arasında bulunur. Vestibüler cilt ve arasındaki subkutanöz areolar dokudan meydana gelir. Hareketlidir ve kolumellanın yer değiştirmesine imkan verir. Kolumella transvers ligamentöz bağların sıkıca yapıştığı bir çift medial kruradan ibarettir. Bu kruraların septuma direk bağlantısı yoktur. Medial nostril duvarı boyunca subkutanöz yağdan fakir bir cilde tutunur.
NAZAL SEPTUMUN DAMAR VE SİNİRLERİ
Nazal septumun damar ve sinirleri mukoperikondrial ve mukoperiostal tabakalarda bulunur. Septumun üst kısmı ön ve arka etmoid arterlerden, arka ve alt kısmı sfenopalatin arterin dallarından, kaudal septum ve kolumella superior labial arterin septal dallarından kanlanır. Venöz sistem arterlere eşlik eder. Posteriorda kavernöz sinüsle bağlantılıdır. Kan damarları kıkırdağa penetre olmaz.
Ön nazal kavitenin lenf akımı venöz drenajı takip eder. Submental ve submandibuler lenf nodlarına doğrudur. Arka lenfatikler retrofaringeal lenf nodlarına drene olur. Bunlarda intemal juguler zincirin üst kısmına boşalır.
Nazal septumu ön etmoid sinir, nazopalatin sinir ve ön üst alveolar sinir innerve eder.
NAZAL DESTEK ÇİZGİSİ
Priform apertürün sadece önündeki nazal septum bölümü burun desteğini sağlar. Bu bölüm destek fonksiyonu olmayan bölümden hayali bir çizgi ile ayrılır. Bu çizgi dorsal kemik kıkırdak bileşkeden ön nasal spine vertıkal olarak çizilen hayali bir çizgidir. Bu çizginin gerisindeki yapılardan geniş parçalar çıkarılabilir. Septal cerrahı esnasında kemik kıkırdak bileşkeden ön nazal spine uzanan kıkırdak kısmın bütünlüğü korunmalıdır.
SEPTAL CERRAHİ ÖNCESİ HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
HİKAYE:
Septum deviasyonuna bağlı burun tıkanıklıklarında hastalarda çoğunlukla tek taraflı sürekli burun tıkanıklığı bulunur. Daha önce geçirilmiş cerrahi veya travma öyküsü sıktır. Ayırıcı tanıda allerjik nazal obstrüksiyon, nazal siklusun belirginleşmesi, beta bloker, sempatomimetikler ve östrojen preparatlarımn kullanımı sorgulanmalıdır.
FİZİK MUAYENE:
İnspeksiyonla başlar. Hastada ağız solunumu, alar kollaps veya açılma görülebilir. Cottle testi ile her bir burun deliği hafifçe yana çekilerek nazal valv muayenesi yapılmalıdır. Hastanın derin inspiriumu sırasında alar kartilajın inspiratuar basınca direncine bakılır. Nazal spekulum yardımı ile nazofarenkse kadar burun delikleri değerlendirilir. Mukozanın renk ve görünümüne dikkat edilmelidir. Soluk ve suht bir, mukoza allerjik rinit düşündürür. Konjesyone ve hiperemik mukoza vazomotor rinit, habituel burun damlası kullanımı düşündürür. Topikal vazokonstrüktör kullanarak muayene tekrarlanır. Arka septum ve burun yan duvarları daha rahat görülebilir.
İşaret parmağı ve başparmakla palpasyon kaudal septal segmentin boyutu ve pozisyonu hakkında bilgi verir. Kartilaj kaybı riski olan hastalarda transillüminasyon yolu ile kaybın lokalizasyonu ve miktarı belirlenebilir.
NAZAL SEPTAL DEFORMİTE
Septal kartilaj elastik bir esnekliğe sahiptir. Kalıcı bir deformite oluşmaksızın tekrarlayan eğilmelere uğrayabilir. Ancak, kartılajın gücünü aşan bir güce maruz kalırsa kalıcı deformite oluşabilir.
Kıkırdakta baskılayıcı ve genci kuvvetler dengede bulunur. Kıkırdağın bir tarafında oluşan hasarlanma periferde histolojik olarak sıralanmış kondrositlerde açılmaya neden olur. Bir taraftaki güçlerin dağılımında dengesizlik meydana gelir ve eğilmeyle sonlanır. Eğer bu olay yaşamın ilk yıllarında meydana gelirse yaşla beraber büyüyen kıkırdak giderek bir tarafa eğilir ve kırılmanın olduğu bölgeye fibroblast göçü başlar. Eğilmenin komşuluğundaki perikondriumda kontraktür ve kalsifıkasyon gelişimi ile septal kıkırdağın ağır ve kalıcı deformıtesi meydana gelir. Kıkırdağın bir yüzünde kısmı keşi veya hasar meydana gelirse bir dengesizlik olur ve karşı taraf dominant duruma geçer. Çocuklukta meydana gelen mıkrofraktürler kısmi kat kesıleri gibi davranır. Kısmi kat kesilerin davranışı tam kestirilemediğinden kıkırdakta baskılayıcı ve gerici güçleri dengelemek üzere yapılacak kesilerin tam kat olması önerilir.
SEPTUMUN GELİŞİMSEL DEFORMİTESİ
Doğum sırasında yüzün en çıkıntılı noktası olan burnun rotasyonel kuvvetlere maruz kalması ile septumun mikrofraktürlerınin genellikle neonatal dönemde olduğuna inanılır. İntrauterin yaşam boyunca da septum dış kuvvetlere maruz kalır. Bu durum Cottle tarafından sezaryenle doğan bebeklerde septal deformitenin gösterilmesi ile kanıtlanmıştır.
Travmaya maruz kalmadanda septumun gelişimsel deformıtesi oluşabilir. Dar bir nazal çatı içinde büyüyen septal kıkırdak bükülür ve kalıcı deformite oluşur. Gelişimsel deformiteye yol açan ikinci bir kusurda etmoid kemiğin perpendiküler laminasındaki deviasyona sekonder gelişir.
SEPTUMUN TRAVMATİK DEFORMİTESİ
Kaudal septuma bir kuvvet uygulandığında septum önden arkaya bir baskıya uğrar. Eğer septal kıkırdak vomeral sulkusa iyi oturmuşsa septumda vertikal bir kırılma meydana gelir. Vomeral sulkusa iyi oturmamışsa septal kıkırdak tabana doğru yer değiştirerek subluksasyon oluşur. Kaudal septum ciddi bir travmaya uğrarsa fragmanlar birbiri üzerine geçerek septumu kısaltır ve kalmlaştınr. Sıradışı bir kuvvet uygulandığında septal kıkırdak dorsalinden geçen ve düzeltilmesi zor olan zigzag tarzda çok sayıda kırık oluşur. Septal kıkırdağa uygulanan kuvvetle, perpendiküler laminada kırık oluşursa, kendisine sıkı bağlarla bağlı olan septal kıkırdakta -S- tarzı deviasyon meydana gelir. Bir fossa nasaliste kaudal, diğer fossa nasaliste posterior obstrüksiyona neden olur.
CERRAHİ ENDİKASYONLAR
1. Nazal obstrüksıyon
2. Sleep apnea
3. Tekrarlayan epistaksis
4. Tekrarlayan sinüzit
5. Septal neoplazmlar
6. Başağrısı
7. Atroflkrinıt
8. Transseptal, transsfenoidal hıpofızektomı
ANESTEZİ
Çocuklarda ve lokal anestezi tolere edemeyen erişkinlerde genel anestezi, diğer erişkinlerde lokal anestezi tercih edilir. Topikal anestezi, lokal infütrasyon, ıntravenöz sedasyon birlikte kullanılır. Topikal anestezi için %4-5 kokain yada %2 pentokain lokal infıltrasyon için epinefrin ile %1 lidokain mukoperikondrium altına infiltre edilir. Perikondriumun hidrolik disseksiyonunu sağlar. Alt konkaya, nazal sp'ine, nasal tabana ek anestezi gerekebilir. 10 dakikalık bekleme süresi içinde son muayene yapılıp cerrahi plan oluşturulmalıdır.
SEPTAL REKONSTRÜKSİYON
Septum cerrahisinde Killıan yöntemi veya Cottle yöntemi tercih edilebilir.
Killian yöntemi arkadaki deviasyonlarda daha çok tercih edilebilir. Kaudal kenarın 1.5 cm. gerisinden bir insizyonla başlanıp mukoperikondrium eleve edilir. Dorsal ve kaudalde en az 1.5 cm. bırakılarak kalan kartilaj ve kemik çıkarılır. Bu yöntemin dezavantajı, öndeki deviasyonlara müdahale edilememesi ve daha fazla komplikasyon görülmesidir.
Cottle yöntemine hemitransfîksiyon insizyonu ile başlanır. Tek taraflı mukoperikondrium elevasyonu yapılarak üst tünel oluşturulur. Gereği halinde aynı taraf veya iki taraflı alt tünel oluşturulur. Bu metodda septumun sadece devie kısmı çıkarılır. Minimal rezeksiyon yapılarak septum orta hatta getirilir. Daha konservatif bir cerrahidir.
Nazal septum cerrahisinde ilk basamak olarak sefalik bölgeden kaudale doğru vertikal bir insizyon yapılır. İnsizyon obstrüksiyon Bjm -ömiade olmalıdır. Kaudal septum deforme veya zayıfsa kaudal kenarın 1-2 mm Arkasından hemitransfîksiyon insizyonu kullanılır. İzole posteriordaki deviasyonlarda ferrian- insizyonu tercih edilir. Bu insizyon kaudal septumun bitiminden 1-1.5 cm arkadan yapılır.
Konkav tarafın elevasyonu teknik olarak daha kolaydır. Konveks kısmın elevasyonu angulasyon gösteren fraktürlerde, kartilaj subluksasyonunda, geniş kartilaj komponent içeren sporlarda avantajlıdır. Submukoperikondrial alan keskin bir insizyonla bulunur. Mavimsi kartilaj yüzeyi mukoperikondriumdan ayrılır. Bu işlem için kunt veya yan keskin elevatör kullanılır. Travma sonucu gelişen deviasyonlarda fibröz adezyonlar oluşabilir. Daha dikkatli bir yaklaşım gerekir. Elevatör yardımı ile kemik kartilaj bileşkesi birbirinden ayrılabilir. Bu basit ayırma kartilajın orta hatta gelmesine izin verebilir. Maxiller krestten laterale yerdeğiştirme sözkonusu ise disloke olan kısım ince bir şerit olarak çıkarılabilir
Kemik septumım deviasyonunda, devıe kısmın rezeksiyonu çoğu vakada yeterlidir. Bazı vakalarda maxıller krest ve vomer boyunca elevasyon yaparak ait tünel oluşturmak gerekebilir. Osteotom veya ronger kullanılarak devie kemik spur çıkarılır.
Kartilaj kısımdaki deformite nasal destek açısından önemli bir alanda değilse rahatça çıkarılır. Devie kısım maxiller krestteki fıbröz bantlarda kurtarılır. Deviasyonun önünden kartilaj elevatörle kesilerek karşıya geçilir. Karşı mukoperikondrium disseke edilir. Bu kısımdaki devie kartilaj küçük bir parça olarak çıkarılır. Olabildiğince fazla kartilaj yerinde bırakılır. Burun desteği için kemik kartilaj bileşke hattından anterior nasal spine uzanan -L- şeklindeki kartilaj yerinde bırakılmalıdır. Genişliği en az 1.5 cm. olmalıdır. Travmatik fraktürler sonucu oluşan keskin acılanmalar kartial serbestleştirildikten sonra wedge şeklinde çıkarılır.
Geniş bir kartilajda deviasyon varsa, kartilaj gerilimi geniş bir sahada azaltılmalıdır. Hafif bir eğrilikte kartilajın konkav yüzüne parsiyel kalınlıkta çizgiler halinde insizyon yapılır. Bunlar kartilaj gerilimini azaltır ve septumun düzelmesini sağlar. Kartilaj deformitesi daha ciddi ise tam kat birbirine dik insizyonlar yapılır. Bu insizyonlar kartilaj geriliminin düşürülmesinde çok etkilidir. Bu tür insizyonel teknikler, kartilajın fiziksel yapısını zayıflatır. Deformite veya nazal destek kaybı gibi riskler taşır. Bu nedenle nazal destek zayıflamışsa etmoid kemik veya septal kartilaj greft olarak kullanılmalıdır.
Nazal septumun kaudal kısmı yeni bir pozisyona alınmışsa nazal spin periostuna dayanıklı bir sütür materyali ile sütüre edilmelidir. İntranazal bütün insizyonlar 4/0 veya 5/0 absorbable sütür materyali ile kapatılır. Mukoperikondrial flepler sütüre edilerek yerine konur. 24-72 saat kalan tamponlar kanama kontrolünü sağlar ve septumun rekonstrüksiyonunu stabilize eder.
NAZAL DESTEK SAĞLAYAN KARTILAJIN REKONSTRÜKSİYONU
Dorsal ve kaudal septum nazal desteği sağlar. Bu alandaki deformitelerin basit rezeksiyonu uzun dönemde nazal kollaps ve deformiteye yolaçar. Bu yapılar otolog kartilaj ve kemikle sağlamlaştırılmalıdır.
Kaudal Segment
Kaudal kısmın dislokasyonunda öncelikle maxiller krestten kartilaj serbestleştırilmelıdır. Gerekirse altta küçük bir üçgen parça çıkartılabilir. Bu işlemlerden sonra septal kartilaj orta hatta nazal spin periostuna sabıtlenmelidır. Kaudal septuma yapılan girişimler kartılajı zayıflatabilir. Nazal tip desteği kaybı gelişebilir. Bu nedenle uzun dönem nazal desteği sağlayabilmek için etmoid kemik greftlerı açık teknikle veya endonazal olarak yerleştirilmelidir. Etmoid kemik ince ama güçlüdür. Bir veya iki yerinden transseptal sütürlerle bulunduğu yere tespit edilir.
Kaudal segmenttekı septum subluksasyonunda medıal kruralar arasında bir yuva oluşturulur ve kaudal kısım bu yuvaya sütür ile sabitlenir.
Dorsal Segment
Dorsal segmentin düzeltilmesi zordur. Bu bölgenin görülebilmesi için açık yaklaşımla üst lateral kartilajlar septumdan ayrılır. Eksternal nazal piramitte bir deformite varsa osteotomi ile düzeltilmelidir. Devie kartilaj traşlanarak, vertikal ınsizyon yapılarak çeşitli greftler kullanılarak düzeltilebilir.
NAZAL SEPTAL CERRAHİ KOMPLİKASYONLARI
1.Kanama
2.Septal hematom
3.Septal abse
4.İntranazal adezyon
5.Damakta hipoestezi
6. Allerjik reaksiyon
7. Eksternal kozmetik deformite
8. Septal perforasyon
9. BOS kaçağı
10.Atrofik rinit
Nazal septum cerrahisi uygulanan hastalarda memnuniyetsizlik sık görülür. Genellikle hastanın yanlış değerlendirilmesi sonucudur. Nazal obstrüksiyonu ve bir miktar septal deviasyonu olan her hasta septoplasti adayı değildir. Her hastada mukozal bozukluklar, valv darlığı, al ar kollaps, eşlik eden sistemik hastalıklar araştırılmalıdır. Çoğu septoplasti tekniği burun desteğim zayıflatarak yeni deformitelere veya nazal kollapsa zemin hazırlar. Cerrah anterior septal komponenti zayıflatmaktan ve geniş rezeksiyondan kaçınmalıdır. Bazen otolog kartilaj veya kemik grefte ihtiyaç olabilir.
Hastalarda septal perforasyon insidansı %5 civarındadır. Perforasyondan kaçınmak için titiz subperikondrial flep elevasyonu, atravmatik yaklaşım gerekir. Sıkı septal sütürler ve sert nazal tamponlardan kaçınılmalıdır.
Nadir komplikasyonlardan bazıları, knbrıtbrm bölgenin yaralanması sonucu serebrospinal sıvı kaçağı, olfaktör sinir yaralanması, pnömosefalus, intrakranial hemorajı ve frontal lop yaralanmasıdır. İntrakranial enfeksiyon krıbriform bölgenin kırığında veya lokal enfeksiyonun venöz bağlantılar ile yayılımı sonucu oluşabilir.
NAZAL SEPTUM CERRAHİSİ SONUÇLARI:
Literatürde Samad ve ark.nın bir çalışmasında septal deviasyona sekonder nazal obstrüksıyonlu 105 hasta incelenmiştir. Buna göre hastaların %72,4'ünde nazal obstrüksiyon düzelirken, %20'sinde aynı kalmış, %7,8'inde öncekine göre daha kötü oldukları saptanmıştır. Yine aynı çalışmadaki 105 hastanın 60'ında komplikasyon gelişmiştir. Bunların arasında en sık persistan obstrüksiyon (20 hasta), kozmetik problemler (9 hasta), kunıtlanma ( 6 hasta) , burunda kuruluk (3 hasta) görülmüştür.
Makitie ve ark.nın bir çalışmasında 100 hasta postoperatif incelenmiştir. %12 postoperatif enfeksiyon görülmüş, %7'sinde abse, % l'inde hematom ve ateş saptanmıştır.
Siegel ve ark.nın bir çalışmasında da 93 hastanın %71'inde klinik olarak belirgin iyileşme saptanmıştır.
NAZAL CERRAHİDE KARŞILAŞILAN ÖZEL DURUMLAR 1-ÇOCUK HASTALARDA NAZAL SEPTUM CERRAHİSİ
Nazal septum mezenkimal mezodermden köken alır. Önce membranöz sonra kartilaj septum en son olarak da kemik septam oluşur. Perpendiküler laminanın tam ossifıkasyonu 18 yaşta, vomerin ossifıkasyonu 15 yaş civarında tamamlanır. Septum kartilajı ise yaşam boyunca fazla bir değişikliğe uğramaz.
Çocuk Hastalarda Septum Deformitelerinin Etyolojisi
Çocuk ve bebeklerde travma riski fazladır. Bu travmalar sırasında kıkırda septum sublukse olabilir. Kınlan septal parçalar yanyana büyüyerek septumda kalınlaşmaya yol açabilir. Bazı septal anomaliler septum büyümesinde sınırlanma olmaması nedeni ile gelişebilir.
Eksternal nazal piramitin deformitesi sıklıkla doğumda görülür. Burun genellikle doğum kanalının yada simfisiz pubısin baskısı ile düzleşir. Septal kartilaj vomer üzerinden disloke olur. Bu durum nazikçe bir manüplasyonla düzeltilebilir. İntrauterin oluşan deformiteler ise genellikle kalıcıdır. Bu tür deviasyonlarda tam bir solunum zorluğu veya beslenme problemi olmadığı sürece beklenebilir. Bu vakaların uzun süreli takibinde cerrahi uygulanmaksızın düzelme görülebilir.
Çocukluk çağında travma sonrası gelişen fraktürlerin tanısı kolayca gözden kaçar ve gelişir. Bu hastalarda erken müdahale fizyolojik bozuklukların oluşmasını önler. Hafif deformiteler bile düzeltılmezse ilende ciddi deformitelere yolaçabilir. Görünür yer değişikliği yapmayan yaralanmalar burunda bir bölümün büyümesini durdurabilir veya aşırı büyüme yapabilir. Çocuklarda kartilaj yaralanmalarının düzeltilmesi zordur. Septal mukoza yırtılabilir. Septum üst lateral kartılaj veya nazal kemikler üzerine olan kanamalar konnektif dokuya dönüşerek interaal veya eksternal deformitelere yolaçabilir.
Çocuk Hastalarda Septum Cerrahisi Endikasyonları
Fizik muayenede görülen deviasyon ve şekil değişiklikleri, anatomik varyasyonlar cerrahi endikasyon oluşturmaz. Zor nefes alma, yetersiz nazal drenaj, l aydan uzun süreli medikal tedaviye yanıt vermeyen nazal veya paranazal enfeksiyonlar ve sleep apnea bulguları cerrahi gerektirir. Medikal tedavi sonrası orta derecede bir iyileşme yeterli süre korunabilirse medikal tedavi seçeneğine devam edilmelidir. Tedaviye rağmen tıkanıklık düzelmiyorsa, sistemik problemlere yolaçıyorsa cerrahi tercih edilir.
Cerrahi Teknik
Çocuk hastalarda daha konservatif bir yaklaşım gerekir. Tedavi amaçlı septum rezeksiyonu burun gelişimini etkiler ve nazal deformitelere yol açabilir. Uygun vakalarda septal rezeksıyon yapılmaksızın septumun hareketlendirilerek yerini değiştirme tarzında yaklaşımlar tercih edilmelidir. Ancak istisnai durumlarda öndeki deviasyonlarda ve revizyon vakalarda açık yaklaşım tercih edilirken arkadaki deviasyonlarda internal yaklaşım uygundur.
Postoperatif dönemde, yapılan müdahaleye bağlı olarak nazal büyüme etkilenebilir. Minimal girişim uygulanan hastalarda nazal büyüme ve fonksiyon normal olarak bulunmuştur. Posttravmatik vakalarda nazal yapılarda absorbsiyon görülebilir. Bu kayıp doku yerine konmalıdır. Bu durumda en iyi materyal kartilaj, iliac crestten alınan kemik dokusudur. Hafif obstrüksiyonu olan hastalarda burun gelişimim tamamlayana kadar beklenilmesi önerifinejktedir. Literatürde,bu yaş erkek çocuklarda 16 iken, kız çocuklarda 14 yaş olarak bildirilmiştir.
2-NAZAL SEPTUMUN SUBTOTAL REKONSTRÜKSİYONU
Standard tekniklerle düzeltilemeyen nazal septumun dorsal ve kaudal kısmının ciddi deformitelerinde endikedir. Bu teknikte majör destek sağlayan kısım çıkarılır. Yerine septumun başka yerinden veya kostalardan elde edilen kartilaj konur. Bilateral mukoperikondrial flep elevasyonu gerekebilir. Üst lateral kartilaj ayrılır. Deforme septum çıkarılır. Septumun arka bölümlerinden alınan kartilaj 1.5 cm. genişiliğinde -L- şeklinde hazırlanır. Mukoperikondrial fleplerin arasına yerleştirilerek ön nazal spin, üst lateral kartilaj ve medial kruralar arasına sütüre edilir. Konulan greft medial krurayı geçmemelidir.
3- SPLİNT VE GREFTLER
Sık olmamakla beraber septum cerrahisinde splint ve greftlerin kullanılması gerekebilir. Operasyon bitiminde kıkırdak segmentlerin stabil olmaması durumunda bu uygulama tercih edilir. Nasal valv bölgesinin genişletilmesi valv bölgesindeki septum deviasyonlannın sabitlenmesi amacı ile üst lateral kartilaj ile septum arasına spreader greftler yerleştirilebilir.
4-NAZAL VALV CERRAHİSİ
Nazal hava akımının 4 tip valv kontrol eder:
1. Eksternal nazal valv: Alar kartilaj, nazal vestibül ve kolumella tarafından oluşturulan dinamik bir yapıdır.
2. İnternal nazal valv: Nazal septum ve üst lateral kartilajın kaudal kenarı arasında oluşan açıdır. 10- 15 derece kadardır. Nazal kavitenin en dar yeridir.
3. Nazal konkalar: Konkaların vazokonstrüksiyon ve vazodilatasyonu hava yolunu etkiler.
4. Nazal septum: Rijit bir valvdir. Hava yolunu etkiler.
Nazal Valv Fizyolojisi
Nazal valv nazal solunumu kontrol eden anahtar bölgedir. Hava yolundaki en büyük rezistansı sağlar. Solunum derinliğini kontrol eder. İnspiratuar basınç altında nazal rezistans artar. Bu bölgedeki minimal bir değişiklik büyük bir tıkanıklık yapabilir. Dar bir nazal valv küçük bir intranazal basınç değişikliğinde erken kollapsa yolaçar.
Hasta Değerlendirme
Nazal obstrüksiyonla başvuran her hastada nazal valv değerlendirilmelidir. Nazal valv değerlendirilmesi spekulum kullanılmadan yapılmalıdır. Burun tipi parmakla yukarı kaldırılır yada bir otoskop kullanılabilir. Bir port kotton kullanılarak alar kartilaj eleve edilip valvin istirahatteki konumu incelenebilir. Nazal valvin vestibüler kısmındaki anormallikleri tespit etmede en etkin test Cottle testidir. Hasta sakince solurken yanak laterale çekilir. Böylece nazal valv açısı genişler. Test yapılan tarafta tıkanıklıkta düzelme olursa test pozitiftir. Yanlış pozitiflik alar kollapsta görülebilir. Yanlış negatif sonuç nazal valvin strüktüründe, rinoplasti veya travma sonrası maxillanın frontal çıkıntısında kayma durumunda görülebilir.
NAZAL VALV BÖLGESİNİN PATOFİZYOLOJİSİ
Nazal valv bölgesini meydana getiren yapılar nazal septum, üst lateral kartilaj, maxiller krest, priform apertürün tabanı, fıbroareolar lateral dokular, maxillanın frontal prosesi, alt konkanın başı ve bu yapıları örten mukokutanöz dokulardır.
Aşağıdaki tabloda nasal valv obstrüksiyonun patolojik klasifîkasyonu görülmektedir:
Tablo I: Nazal valv obstrüksiyonu patolojik klasifikasvonu
I. İntramural
A. Anatomik
1. Mukozal
a-İnflamatuar
b-Hipertofik
2. Submııkozal
a- Skar
b- Hematom
c- Apse
3. Kutanöz
a- Adezyon
b- Striktür
4. Kartilaj
a- Septal
(1) yokluğu
(2) kalınlığı
(3) deviasyonu
b- Üst lateral
(1) yokluğu (parsiyel veya komplet)
(2) kalınlığı
(3) fizyolojik kollapsı
(4)fikse kollapsı (nazal piramit travmasına sekonder)
5. Türbinat
a- Kemik (konka)
b- Mukoza
(1)fizyolojik nasal siklus
(2) vazomotor rinit
(3) allerjik
(4) hiperplastik
B. Patofizyolojik
1. Türbilans
II. Ekstram ural
A. Eksternal basınç
B. İnternazal alan lezyonları
1. Yabancı cisim
2. Tümör
Nazal septumdaki deviasyonlar nazal valv bölgesindeki anormalliklerin en sık sebebidir. İkinci sık neden rinolojık cerrahilerdir. Hamp rezeksiyonunu takiben üst lateral kartilajın mediale yer değiştirmesi sonucu valv darlığı görülebilir. Daha nadir bir sebep de aşırı kartilaj çıkarılması sonucu gevşek bir valvin oluşmasıdır. Fasial paralizi sonucu yüz kaslarının fonksiyon kaybında alar kollaps görülebilir. Travma veya cerrahi sonrası oluşan septal kartilaj yokluğunda yapısal rijidite kaybı nedeniyle erken kollaps görülebilir.
Bazı hastalarda nazal valv anormalliğine predispozisyon vardır. Kısa nazal kemik, dar burun, uzun ve zayıf üst lateral kartilaj problemi olan hastalarda nazal valv fonksiyon bozukluğu sıktır. Nazal valv fonksiyon bozukluğu yaşlanmanın doğal bir sonucudur. Yaşlanan kartilaj da gerginlik azalır.
NAZAL VALV FONKSİYON BOZUKLUKLARINDA CERRAHİ YAKLAŞIM
Valv bölgesinde 5 tip cerrahi yaklaşım mevcuttur:
1-Septal Cerrahi:
Nazal valv bölgesinin bir parçası olan septumun yokluğu erken nazal valv kollapsma yolaçabilir. Ayrıca kalınlaşmış, devie, skar dokusu içeren bir septumda valv fonksiyonunu bozabilir. Nazal septuma cerrahi yaklaşım sırasında bir veya iki taraflı mukoperikondrium elevasyonu septumun kaudal kısmındaki problemin daha iyi görünmesini sağlar. Bu bölgedeki kalın septal kartilajın inceltilmesi yapılması gereken tek girişim olabilir. Bu bölgede daha büyük bir problem mevcutsa Cottle'm belirttiği gibi kaudal septumun maxiller krestten serbestleştirmek gerekebilir. Nazal valv cerrahisinde öncelikle septal bozukluk düzeltilmelidir. Septum cerrahisi ile obstrüksiyon düzelmiyorsa üst lateral kartilaj incelenmelidir.
2-Üst Lateral Kartilaj Cerrahisi:
Üst lateral kartilaj cerrahisinde hemostazm iyi yapılması daha rahat bir görüş sağlar ve cerrahinin önemli bir basamağıdır. Üst lateral kartilaj a en rahat yaklaşım interkartilajinöz insizyonla sağlanır. En sık tercih edilen insizyondıır. Diğer bir insizyon şekli Anderson tarafından tarif edilen alt lateral kartilaj boyunca yapılan insizyondur. Mukoza ve cilde zarar vermeksizin dorsııma daha kolay bir yaklaşım sağlar. İnterkartilajinöz insizyon, üst lateral kartilaj m alt kenarı boyunca lateralden mediale doğru tercihen 15 numaralı bisturi kullanılarak yapılır. Bu insizyonıı daha kolay yapmak için bir retraktör ve sol elin orta parmağı kullanılır. Cilt altından 1-2 mm derinleşerek üst ve alt lateral kartilajın arasındaki aponöroz doku kesilir. Septal cerrahı sırasında transfıksıyon insizyonıı yapılmışsa bu iki insizyonun birleştirılmemesine özen gösterilmelidir. Bu insizyonlar birleşmişse skar oluşumunu önlemek için dikkatlice onarılmalıdır. Bu teknikte üst lateral kartilaj açığa konurken nörovasküler yapılar korunur ve kanama olmaksızın nasal kemiklere ulaşılabilir. Bu şekilde çevredeki yapılar çok az zarar görür. İnterkartilajinöz insizyon sonrasında, asistan, hook yardımıyla mukozayı aşağı çeker. Üst lateral kartilajın alt yüzü, deri ve mukozaya zarar vermeksizin keskin bir makasla açığa konabilir. Alt yüz yakalanıp deri ve kartilaj tutularak rahat bir diseksiyon yapılabilir. Üst lateral kartilaj, üzerindeki mukokütanöz yapılardan sıyrılır. Bu diseksiyon sonrası, nazal valv açısını düzeltebilmek için neler yapılabileceği daha rahat değerlendirilebilir. Üst lateral kartilajda kalınlaşma, üst üste binme gibi patolojiler görülmüşse bu bölgeye rezeksiyon uygulanır. Üst lateral kartilajda bir miktar kıvrılma olabilir. Grey bunun fizyolojik olduğunu düşünürken, Cottle ve büyük çoğunluk patolojik bulmaktadır. Üst lateral kartilajdaki kıvrılma, kollapsı önleyen bir sertlik sağlar. Ancak aşırı kıvrılma, gerekli fleksibiliteyi önler.
Üst lateral kartilaj cerrahisinde inspiratuar kollaps yaratmamak için konservatif bir yaklaşım gerekir. Üst lateral kartilajın alt ucundan çıkarılacak parça hesaplanmalıdır. Alt uç ile septum arasındaki ilişkiyi koruyabilmek için planlı bir yaklaşım gerekir. Üst lateral kartilajın alt ucundan, tabanı kaudalde tepesi sefalik kısımda üçgen bir parça çıkarılır. Takiben sefalik bölgeden interkartilaginöz kısma doğru bir insizyonla, mukokütanöz doku ayrılır. İnsizyonlar dikkatlice suture edildiğinde, nazal valv açısı yeterli düzeyde genişlemiş olur.
Bazı durumlarda bu teknikler yetersiz kalır. Konjenital dar burun, rinoplasti sonrası üst lateral kartilajda septuma doğru yerdeğiştirme olması gibi durumlarda iki yöntem kullanılabilir. Üst lateral kartilajın belirgin mobilizasyonunun gerektiği durumlarda medial, lateral veya transvers osteotomi yapılarak kırık kısımlar dışarı açılır. Böylece üst lateral kartilaj septumdan uzaklaştırılmış olur. İkinci yöntem hump rezeksiyonu sonrası çatı tamirinde doku greftlemesi kullanımıdır.
Eksternal nasal piramid cerrahisi, rinoplasti operasyonu sırasında üst lateral kartilajın modifikasyonu nasal valv açısının kalıcı darlığını önlemek için uygulanabilir. Normal bir nazal valv açısı sağlamak için proflaktik olarak üst lateral kartilajın alt kanarından üçgen bir parça çıkarılabilir. Nazal valvin mobil kollapsında, elastikiyet kaybında, veya travma sonrası üst lateral kartilajm kısmi veya tam yokluğunda otolog greft kullanılabilir. Bu greft kulağın konkal kısmından veya septumdan sağlanabilir Bir seçenek de alt lateral kartilajm rotasyonunu sağlayarak üst lateral kartilaj üzerine döndürülmesidir. Bu şekilde nazal valvin artan kollapsıbilitesi azaltılabilir. Skar kontraksiyonu mevcutsa, deri greftleriyle tamir edilebilir. Eğer kayıp cilt ve kartilaj şeklindeyse rekonstruksiyonda kullanılan greft cilt ve kartilaj içermelidir.
3-Burun Tabanı Cerrahisi
Burun tabanındaki patolojilerin valv darlığına sebep olması nadir görülür. Nazal tabandaki yapıların valv bölgesini daraltması genellikle alt konka büyüklüğü ve maksiller krestteki patolojilerle birliktedir. Premaksiller kısmın bozuklukları cerrahi olarak açığa konarak çözülmelidir. Rinoplasti sırasında yapılan lateral osteotomi maksıllanı.n frontal çıkıntısını mediale kaydırarak valv bölgesinde daralmaya yol açabilir. Cerrahi sırasında bunlar göz önünde bulundurulmalıdır.
4-Alt Konka Cerrahisi
Nazal valv bölgesi obstrüksıyonlarımn sık görülen nedenlerinden biri alt konka büyüklüğüdür. Ancak bu durum nadiren cerrahi gerektirir. Alt konkamn büyük olması, allerjik rinit, vasomotor rinit, viral rinit, nazal siklus nedeniyle görülebilir. Tedaviye cevap vermeyen vasomotor rinitte cerrahi düşünülebilir. Malign olmayan alt konka patolojilerinde, total alt konka rezeksiyonundan kaçınılmalıdır. Günümüzde bu yaklaşımı tercih eden cerrahlar, şiddetle kınanmaktadır. Total alt konka rezeksiyonıı sonrası kanama, kurutlanma, atrofı, ağrı sık görülmektedir. Hastalarda minimal rezeksiyon içeren konservatif cerrahi yeterince fayda sağlamaktadır.
5-Skar cerrahisi
Nazal valv bölgesinde oluşan skar dokusu, nazal obstrüksiyona yol açar. Skar dokusu cerrahisinde birkaç teknik kullanılabilir. Örneğin, skar dokusunun çıkarılmasını takiben silastik stentler nazal kaviteye konabilir. Böylece tekrar adhezyon oluşumu önlenebilir. İkinci bir yöntemde çıkarılan skar bölgesinin yerine, komşu bölgelerden fleple onanın yapılmasıdır. Cilt veya mukaza grefti de konulabilir. Ancak basan şansı daha düşüktür. Önemli olan cerrahi sırasında dokulan travmatize etmemektir. Bu şekilde skar dokusu oluşumu azaltılabilir.
VALV BÖLGESİ KOMPLİKASYONLARININ ÖNLENMESİ:
Rinoplasti sonrası özellikle hamp cerrahisi uygulanmışsa, nazal valv bölgesi patolojilerine sık rastlanır. Berry ve ark.nın yaptığı 43 hastalık bir çalışmada, rinoplasti sonrası nazal obstrüksiyonlar incelenmiştir. 43 hastanın 7 tanesinde hastada hava yolunda obstrüksiyon saptanmıştır. Rinoplasti sonrası nazal obstrüksiyonlann sık nedenlerinden biri septal patolojilerin düzeltilmemesi, diğer bir nedense üst ve alt lateral kartilaj rezeksiyonlandır. Ek olarak burun lateral duvarının fraktürü, nazal valv açısını daraltabilir. Üst lateral kartilaj ı septumdan ayırarak yapılan cerrahilerde skar oluşumu da sıktır ve obstrüksiyona yol açmaktadır.
Rinoplasti sırasında üst veya alt kartilajdan minimal rezeksiyon yapılması, postoperatif inspiratuar valv kollapsından korunmak için iyi bir yöntemdir. Gerekirse bir miktar cilt de çıkarılabilir. Çoğu cerrah alt lateral kartilajın bütünlüğünün korunması gerektiğine inanmaktadır. Ancak üst lateral kartilajın cerrahi sırasında düzeltilmesi sıklıkla yapılmamaktadır. Lateral osteotomi sonrası her vakada üst lateral kartilajdan küçük bir üçgen parça çıkarılması uygun olacaktır.
Hastalardaki mevcut allerjik veya vasomotor rinit operasyon öncesinde tam konularak tedevi edilmelidir. Böylece postoperatif solunum güçlüğünden kaçınılmış olunacaktır.
Valv bölgesinin anatomisini, fizyolojisini, patofizyolojisini iyi bilmek postoperatif komplikasyonları en aza indirecektir.
Nazal valv cerrahisi sonuçları:
Nazal valv bölgesi anormalliklerinin sınıflandırılması son onbeş yıl içinde gelişmiştir. Rinomonometri tetkiki sayesinde nazal obstrüksiyonlann derecelendirilmesinde objektif bir bakış sağlanmıştır.
Mayo klinikte 50 hasta üzerinde bir çalışma yapılarak bilgileri değerlendirilmiştir. Nazal valv bölgesinde obstrüksiyona sebep olan anterior septal deformiteye sahip 50 hasta preoperatif ve postoperatif rinomonometriyle değerlendirilmiştir. Hastalann şikayetlerinde büyük oranda sübjektif bir düzelme saptanmıştır. Hastalann rinomonomerri ile yapılan değerlendirmeleri sonucunda hastaların 45 tanesinde nazal rezistansta belirgin azalma görülmüştür.
REFERANSLAR
1. Otolaryngology Head & Neck Surgery 3th Edition C W Cummings (1998)
2. Head and Neck Surgery Otolaryngology B J Bailey (1993)
3. Scott-Brown 's Otolaryngology Volume l
4. The Otolaryngologıc Clinics ofNorth America Volume 20,Number 4 November 1987
5. Septum cerrahisi Doç.DrMustafa Zafer Uğuz
6. Samad I: The effîcacy ofnasal septal surgery. J Otolaryngology I992;21: 88-92.
7. MakitieA: Postoperative infection follovnng nasal septoplaty. Açta Otolaryngology 2000; 543:165-6.
8. SiegelN: Outcomes of septoplasty. Otolryngology-Head and Neck Surgery 2000; 122:228-32.
9. Crysdale W: septoplasty in children. Arch Otolaryngology Head and Neck Surgery 1999; 125:701.
10. Bejar I: Nasal grovvth after external septoplasty in children. Arch Otolaryngology Head and Neck Surgery 1996; 122:816-19.