NAZAL POLİPLER
Polipler, nazal kavitenin en yaygın tümörleridir. Bu durum ilk kez Hindistan'da tanımlanmıştır. Bütün polipoidal durumlar, neoplastik durumlardan histolojik olarak ayrılmalarına kadar birlikte gruplandırılmışlardır. Poliplerin histolojik karakteristiklerini tanımlayan kişi Billroth'tur ve 19. yy. ortalarında bunları neoplastik olarak tanımlamıştır. Zucherkandl, poliplerin inflamatuvar antiteler olduğunu belirlemiştir. Sinüslerdeki histolojik değişikliklerin aynısının poliplerde de olduğunu göstermiştir. Tedavide ilk ilerleme, kokainle lokal anestezinin bulunması olmuştur.
POLİPLERİN HİSTOPATOLOJİSİ
Poliplerin %85-90'ını oluşturan ödematöz, eozinofılik (allerjik) polipler morfolojik olarak epitelimundaki gablet hücrelerinin hiperplazisi, bazalmembran kalınlaşması ve daha az sayıda lökosit ve baskın olarak eozinofillerle karakterizedir. 2. Histolojik tip olan fibroinflamatuar polipler kronik inflamasyon ve epitelyumda metaplastik değişikliklerle karakterizedir.
Nadir görülen bir polip tipi olan seromusinöz gland hiperplazisi sonucu oluşan polipler ödematöz tipte polibe benzerlik gösterir. Çok nadir olan 4.tipi stromal atipi ile karakterizedir.
I. Ödematöz-Eozinfilik (Allerjik)Polip.
Bu tip, en yaygın polip türüdür (%86)
Histolojik Özellikleri:
1. Ödematöz stroma.
2. Goblet hücrelerinin hiperpazisi
3. Stromada eozinofıller ve mast hücreleri
4. Ödematöz stroma ve epitelin arasında, kalınlaşmış, yer yer hiyalinize bazal membran.
Ödematöz polipler sıklıkla bilateraldirler.
II. Kronik İnflamatuvar (Fibroinflamatuvar polip)
Bu polip tipinin en yaygın özellikleri: Stromal ödem ve goblet hücre hiperplazisinin bulunmamasıdır. Epitel sıklıkla squamoz ve kuboidal metaplazi gösterir. Bazal membran kalınlaşabilir. Ancak Ödematöz tipte olduğu gibi belirgin değildir.
İnflamatuvar infıltratta lenfositler predominanttır. Ancak eozinofıllerle karışık bulunabilirler. Stroma, çok sayıda fıbroblast içerir. Bazı fıbroinflamatuvar polipler hafif düzeyde seromüsinöz glandlarm hiperplazisini ve damar dilatasyonununu gösterebilir. Bu polip tipi, tüm poliplerin %10'unu oluşturur.
III. Seromüsinöz Gland Hiperplazili Polip
Bu polip tipi gevşek, Ödematöz stromada çok sayıda seromüsinöz glandlarla karakterizedir. Glandular elementlerin hiperplazisi benign glandular neoplazmayı andırabilir. Bazı vakalar otörler tarafından tubulokistik adenoma olarak tanımlanır. Glandlarm hücreleri silinidiriktir ve nukleusları hücrenin alt kısmına yakın yerleşmiştir.
Bu polip tipi tüm poliplerin %5'ini oluşturur.
IV. Stromal Atipili Polip:
Çok nadir olan bu polip tipi, kolaylıkla neoplazm ile karıştırılabilir. Makroskopik olarak diğer poliplere benzer. Histolojik olarak stromal hücrelerin anormal görünümü ve atipisi ile karakterizedir. Hücreler hiperkromatik ve irregüler görünümdedir. Mitozun bulunmaması, bu polip tipini neoplazmdan ayıran en belirsin özelliktir.
POLİPLERDE KİMYASAL MEDİATÖRLER
Histamin, IgE aracılı aktivasyon sonucunda mast hücre ve bazofillerden salgılanır. Histamin, mast hücrelerinde özellikler polipin apeks kısmında bulunur. Avazal polip sıvısındaki histamin içeriğei sıklıkla değişkenlik gösterir. Fakat deri testi pozitifliği, IgE düzeyleri, astım ya da allerjik rinitin bulunmasıyla korele değildir.
Histimini parçalayan üç enzim histidin dekarboksilaz, histaminaz ve histamin N-metiltransteraz nazal poliplerde bulunur. Sonuncusu predominanttır.
Polip formasyonuna aracılık eden histamin artışı bir ya da iki mekanizma ile mümkündür. Birincisi; Etmoid sinüste azalmış kan akımı histamin parçalayıcı lokal enzimleri inhibe ederek, histamin düzeyinin artamasına yol açar. Bu da ödem ve polip formasyonuna yol açar. Alternatif olarak histamin, allerji ve diğer stimülatörler aracılığı ile salgılanır.
Araşidonik Asit Metabolitleri:
Araşidonik asit, kimyasal mediatör ailesinin prekürsörüdür. Siklooksijenaz yolu ile prostaglandinler, tromboksanlar ve prostasikline dönüşür. Lipoksijenaz yolu ile hidroksikosatetroenoik asit, (HETE) sistinillökotrienler, (LT) ve lipoksinler (LX) sentezlenir.
Nazal poliplerde predominant araşidonik asit metaboliti 15-HETE'dir. 5-HETE, 12-HETE ve 15-HETE, polip dokusu stimüle edildiğinde üretilir. Tüm sistinil lökotrienler,nazal polip dokusunda bulunur LTB4, nazal lavajda en fazla sıklıkla buknasıdır. Tromboksan 62 ve G-heto PGFla da nazal polip dokusunda bulunabilir.
15-HETE ve LTB4 polip gelişiminde önemli kemotaktik mediatörlerdir. Aspirin sensitivitesinde, nazal polip gelişimi lipoksijenaz ürünlerinin artmış sentezinin yansımasıdır.
Granüler Proteinler ve Enzimler:
İnflamatuar hücrelerden çeşitli önemli lizozomal proteazlar salgılanır. Bunlar kollogenaz, elastaz, tiol proteazlar katepsin B ve L, nötral proteazlar triptaz ve kimazı içerirler. Nazal polip dokusundan kültüre edilmiş fıbroblastlar kollogenaz üretirler. Nötrofil elastaz, nazal polip dokusunda sıklıkla bulunur. Fakat nazal sekresyonda daha predominanttır. Katepsin-B,nazal polip dokusunda predominant tiol proteazdır.
NAZAL POLİPLERİN PATOGENEZİ
Patogenez 3 aşamalıdır: Altta yatan her durumun araştırılması, doku ödemine yol açan faktörlerin anlaşılması ve son olarak da bu reaksiyonların neden olduğu semptomlar.
Doku ödeminin orijini selüler düzeyde araştırılmıştır. Sonuç olarak nörovasküler refleksler ve etmoid labirentin kompleks anatomisi ödem gelişmesine predispozisyon oluşturur.
Tablo 1: Nazal Poliplerin Patogenezi:
* Genetik predispozisyon
* Mukozal reaksiyonlar
** Allerjik inflamasyon
** Enfeksiyon
** Non allerjik enfeksiyon
1. Trigger cell
2. Mast cell
3. Eozinofıl
4. Lenfosit
5. Makrofaj
-* İnflamatuvar mediatörler
- Anatomik Anormallikler
- Bernonilli Fenomeni
- Nörovasküler Değişiklikler
Son yüzyıl içinde nazal poliplerin oluşumuna yönelik çeşitli patogenetik teoriler ileri sürülmüştür. Bunların hepsi poliplerde mukus glandların, gland kistlerinin ve mukozal ödemin oluşumuna dayanmaktadır.
Nazal poliplerdeki glandlar üzerinde çalışılması, nazal poliplerin patogenezi konusunda yeni bilgiler vermiştir. Nazal poliplerin yüzeyinde spesifik uzun tübülözmüköz glandlar bulunmuştur. Bu glandlar nazal seromüköz glandlardan şekil ve boyut olarak tamamen farklı yapıdadırlar. Bunlar nazal polibin formasyonu sırasında oluşurlar ve başlangıç aşamasında, polip henüz nazal mukozadan prolabe olmamışken polip oluşumunu kuvvetle indüklerler. Uzun glanddan başka, küçük basit tübülöz glandlar, dallı tübülöz glandlar ve uzun-dallı tübülöz glandlar gibi tübülöz glandların diğer şekilleri de bulunmuştur. Bütün bu glandlar polip oluşumu başladığında epitelyal bazal hücrelerin bölünmesiyle meydana gelirler.
Orta konkanm lateral duvarı ve orta meatusta bulunan nazal glandların dansitesi, dağılımı ve yapıları polip glandlarından farklıdır:
1.Middle turbinate mukozasındaki glandların dansitesi yüksektir. 7 gland/mm2 Nazal poliplerde çok düşüktür. 0.2 gland/mm2
2. Konka mukozasının yüzeyinde nazal glandlarm ostiumlarının dağılımı düzenli olmasına karşın, polip yüzeyinde çok az ostium görülebilir, çünkü çok az gland vardır.
3. Gland kitlesinin nazal mukozadaki dağılımı yüzeyel ve derin olmak üzere iki tabakada düzenlidir. Nazal poliplerde az sayıdaki gland irregüler dağılmasına rağmen, uzun tübülöz glandlar polipin axisine yerleşmişlerdir. Sap kısmında bulunmazlar.
4. Glandların Şekil ve Yapısı: Nazal glandlar temel bir kanal ve iki yan kanaldan oluşan tubuloalveolar glandlardır. Çeşitli tubuller ve bunların sonlarında seromüsinöz asiniler içerirler. Nasal polip glandları ise tübülöz glandlardır.
Ödematöz nazal mukozanın prolapsusuna dayanan yaygın patogenetik teoriye göre nazal poliplerde nazal tubuloalveolar glandlar mevcuttur. Hayek'in mukozal eksudat teorisinde eksudatla birlikte bulunan ödem, nazal mukozada derine doğru ilerler. Nazal glandlar, polibin üst yüzeyinde görünürler. Mukozanın subepitelyal ödemi, epitelyumun protrüzyonu ve prolapsusuna yol açar. Genişlemiş glandların tübülleri polip içinde görülürler.
Epitelyal Rüptiir Teorisi:
Bu teori 1977 yılında ortaya çıkarılmıştır. Bu teoriye göre polip formasyonu, ödematöz ve infıltre lamına propria nedeniyle oluşan doku basıncından kaynaklanan epitel rüptürü sonucunda başlar. Lamına propria epitelyal defektten protrüde olur ve defektin kenarından gelen epitel migrasyonu ile çevrelenir. Fakat epitelyal çevrelenme yeterli değilse ya da lamina propria prolapsı daha fazla devam ediyorsa polip vasküler bir sap geliştirir.
Otörler nazal mukozanın inflamasyonu ya da enfeksiyonu sırasında epitelyal defektin çok sık olmadığına inanırlar.
Epitelizasyon ve polibin büyümesi sırasında nazal polip gelişimini kuvvetle indükleyen karakteristik gland formasyonu oluşur.
POLİP FORMASYONUNUN ERKEN EVRESİ:
Polip patogenezinin bu teorisine göre, polip formasyonu, çeşitli basamaklara ayrılmıştır.
1. İnflamatuar ödem ve polibin geliştiği bölgedeki nazal mukoza hücrelerinin infiltrasyonundan kaynaklanan doku basıncı nedeniyle epitelyal hasarlamna, nekroz ve rüptür. (Bu da Lamina propriann prolapsına yol açar).
2. Prolapsın epitelizasyonu
3. Gland formasyonu
4. Glandların ağırlığı ve uzunluklarının artması nedeniyle genişleme
5. İyi gelişmiş polibin epitelyum ve stromasında değişiklikler (örneğin: Psödostratifıye epitelyumun stratifiye hale gelmesi) Goblet hücreleri ve silier hücrelerin dansitesinde değişiklikler, stromanm vaskülarizasyonu ve ödem.
ETYOLOJİ
Nazal poliplerin etyolojisi büyük ölçüde bilinmemektedir. Allerji ve enfeksiyon teorileri ileri sürülmektedir. Atopi, nazal poliplilerde normal popülasyona göre çok fazla değildir. Poliplerin, tavşanların sinüs mukozasında, antifıcial pnömokok enfeksiyonundan 3 hafta sonda da geliştiği gösterilmiştir. Bu da pürülan enfeksiyonun, nazal poliplerin etyolojisinde önemli bir faktör olduğunu gösterir.
Mikropatolojik olarak eozinofil ve nötrofilleri içeren inflamatuvar hücrelerin infiltrasyonu ile birlikte submukozanın ödematöz hipertrofisini gösterirler. Genel olarak dokunun eozinofılisi allerjik bir durumun, nötrofilisi enfeksiyöz bir durumun göstergesidir. Histolojide %88'inin eozinofilik, %12'sinin nötrofılik özellikte olduğu gösterilmiştir.
Polipler orta mea-lateral nazal duvarın anatomik kavşağında ortaya çıkarlar.
Bu bölge, paranazal sinüslerden gelen sekresyon ve partiküler materyallerin depolandığı bölgedir.
Polipler, lamina proprianın prolapsı sonucunda bazal membran kaşarlanmasına yol açar, eozinofıllerden kaynaklanan majör temel proteinleri içerebilirler.
Polip patogenezinde 3 faktörün önemli olduğu düşünülür:
1- Kronik rekürrent mukozal inflamasyon
2- Anormal vazomotor cevap
3- Artmış interstisyel ödeme bağlı mekanikal problemler
Artmış vasküler permeabilite ve doku ödemini indükleyen faktör olan histaminin salgılanması veya vazomotor denervasyon polip formasyonuna yol açar.
Bazı kaynaklara göre ise etyolojide 5 temel patogenez teorisi bulunmaktadır. Bernouilli Fenomeni, polisakkarit değişiklikler, vazomotor imbalans, enfeksiyon ve allerji.
Bernouilli Fenomeni:
Bu fenomende, konstriksiyon sonrası basınç düşüşü olur. Bu basınç düşüşünden dolayı etmoid sinüs mukozası burun içine emilir.
Polisakkarit Değişiklikler :
Jackson ve Airhood 1971'de temel maddenin (stroma) polisakkaritlerinde değişim olduğunu ileri sürmüşlerdir. Taylor 1963'de polipleri analiz ettiğinde ödemli olduklarını ve kollogen yapısında çok az değişim olduğunu göstermiştir.
Vazomotor İmbalans :
Vakaların çoğu atopik olmadığından ve net bir allerjen saptanmadığından, vazomotor imbalans üzerinde durulmuştur. Hastaların çoğu, sıklıkla polip oluşumu öncesinde prodromal bir rinit pediyodu geçirirler. Polipler sıklıkla çok zayıf bir sinir donanımına sahiptirler. Bu nedenle rahatça muayene edilirler ve ağrıya duyarsızdırlar. Poliplerde kan damarları bulunur. Fakat bunlar genellikle kılcal damarlardır. Büyük olanlar az miktarda düz kas yapısı içerirler. Vasomotor problemler polibe sebep olabilir. Fakat bu yalnızca bir varsayımdır.
Enfeksiyon :
19. yy.'da pürülan ve hiperplastik olmak üzere 2 tip maksiller sinüzit türü vardı. Daha sonra bazı otörler bunların birbirinden çok farklı antiteler olmadığını öne sürmüşlerdir.
Pürülan sinüzit, genellikle viral üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben oluşan bakteriyal enfeksiyondan kaynaklanır.
İnflamatuvar değişiklikler etmoide uzanarak mukozada polipoidal değişikliklere sebep olabilir.
Hiperplastik sinüzit, organizmaların içinde bulunabildiği ve üreyebildiği mukus hipersekrasyonu ile ilişkilidir. Enfeksiyon, kronik bronşitte olduğu gibi tabloyu agreve edebilir. Fakat tek başına sebep olmaz.
Maksiller sinüs üzerinde yapılan uygunsuz cerrahi sonucunda mukozanın bazı değişikliklere uğradığı ve daha sonra suni ostiumdan prolabe olduğu gösterilmiştir.
Maksiller sinüzitte en yaygın organizmanın kapsülsüz H. İnfluensa olduğu belirtilmiştir. (Majumdan ve Bull-1982). 1989'da Davves ve arkadaşları bunu doğrulamışlardır. Antral irrigasyonların sadece %16'sında bakteri gösterilebilmiştir. Nonkapsüle H. İnfluensa, burun ve orafarinksin en yaygın kommensal organizmasıdır. Nazal polipli hastalarda durumu agreve edebilir.
Kortikosteroidler, hastaların yarısından çoğunda durumu düzeltir. Düzeltmediği vakalarda ise hastalığı agreve etmezler. Bu durum da enfeksiyonun çok önemli faktör olmadığını göstermektedir.
Allerji :
Etyolojide 3 nedenle allerjinin üzerinde durulur:
1- Histolojik incelemede poliplerin %90'ına yakınında eozinofil mevcuttur.
2- Astımla ilişkili olması
3- Allerjik semptomları taklit eden nazal bulguların olması.
İmmün reaksiyonlar, esas olarak mast hücrelerine yapışan IgE aracılığıyla olur. Degranülasyon çok hızlı bir olaydır ve 30 dk. İçinde sona erer. Hücre membranındaki araşidonikasit PG ve LT'leri oluşturur. Diğer mediatörler ise stoplazmadan gelirler. Erken faz burun tıkanıklığı, akıntı ve hapşırma oluşturur. Bunu takiben hücreler, reaksiyonun olduğu bölgeye yönelirler ve lenfosit ve eozinofiller, cevabı artırarak diğer mediatörlerin salmımına yol açarlar. Bu faz nazal obstrüksiyon ve mukus hipersekresyonunu oluşturur. Mast hücrelerini tetikleyen diğer reaksiyonlar, IgG, kompleman aktivasyonu, bazı ilaç ve kimyasal maddeler ve nonspesifık faktörlerdir. Degranülasyon sonucundan benzer semptomlar ortaya çıkar.
Açık bir sebep yoksa ve hastaların l yada daha fazla (+) deri testi mevcutsa klinik olarak rinore atakları, hapırma, burun tıkanıklığı gibi semptomlar allerjik kabul edilebilir.
YAŞ :
Nazal polipler, adultların hastalığı olmasına rağmen kistik fibrozisli çocuklarda ve arada sırada gençlerde görülebilir. İnsidans her 10 yıl için eşittir ve 30-60 yaşlan arasındadır. Polipler, atopik ve astımatik hastalarda da daha erken dönemde ortaya çıkmazlar.
Polipli hastalarda erkek predominansı mevcuttur. Astım+Nazal polipte ise İnsidans kadın ve erkekte eşittir.
Basit nazal poliplerin 10 yaştan önce ortaya çıkması sık değildir. Bu durumda sıklıkla kistik fıbrozisle birliktedirler.
GENETİK PREDİSPOZİSYON
Maloney ve Oliver, 29 nazal poiipli hastada yaptıkları HLA klasiflkasyonuna göre nazal polip, aspirin hipersensitivitesi ve astımın A1/B8 doku grubu taşıyanlarda daha fazla görüldüğünü belirtmişlerdir. Nazal poliple birlikte görülebilen Kistik Fibrozis de O.R. geçişli genetik bir hastalıktır. 7 nolu kromozomdaki gen defektine bağlı olarak ortaya çıkar.
MAKROSKOPİK ÖZELLİKLER
Benign, müköz ya da basit nazal polipler, kolayca tanınabilen klinik antitelerdir. Renklerinin soluk olmasının nedeni tekrarlayan travma ve inflamasyona bağlı olarak kan akımının az olmasıdır. Sıklıkla bilateraldirler. Tek taraflı olduklarında Ringert's Tümörü, invented papilloma, yada malignensilerden histolojik olarak ayrılmaları gerekir.
2 yaş öncesi görüldüklerinde menmgosel veya ensefalosel ile karıştırılmamalıdır. Bu durumda anterior kranial fossa tabanı radyografik olarak incelenmelidir.
Polipler, nazal kavitenin düzgün yüzeyli, soluk, üzümsü, benign kitleleridir. Polipler yavaş oluşurlar. Submukozal ödemin her epizoduyla büyürler. Burunda tam oklüzyon oluşana kadar asemptomatik kalabilirler. Tek yada çok pedinküllü kitleler olarak görülebilirler.
Polipoidal lezyonlar, burunun respiratuvar mukozasının her bölgesinden köken alabilmekle birlikte, özellikle orta ve alt tubinate'ten çıkarlar. Ençok etmoid sinüslerden köken alırlar. Diğer sinüslerden de meydana gelebilirler. Özellikle maksiller sinüs. Ve sıklıkla multipl olurlar.
NAZAL POLİPLERİN TANISI
Polipler, sıklıkla soluk gri renkte, orta meatusta, etmoid sinüslerin dış duvarından orijin alan oluşumlardır. Tanı sıklıkla arterior rinoskopi ile konabilir. Bununla birlikte polipler konjese mukoza ile karışabilir. İnceleme öncesi dekonjensyon gereklidir. Nazal kaviteler rijit yada fiber endoskopla incelenebilir.
Allerjik rinitis ve kronik inflamatuvar hastalıkla birlikte olan polipler radyografık olarak ayırdedilmeyebilir.
CT'de polipler nazal kavite ya da paranazal sinüslerde düzgün sınırlı, yumuşak doku opasiteleri olanak görülürler. Büyükse pedinküle kontur gösterebilir.
Nazal polipler sıklıkla, koronal CT'de kolayca tanımlanacak şekilde superior nazal fossamn genişlemesine yol açarlar. Etmoidal polipler, etmoid hava hücrelerinde intersinüs septasyonu bozmayan, düzgün bir ekspansiyona sebep olabilirler.
Koronal kesitli kompüterize tomografi, sinüsleri en iyi gösteren x-ray tetkikidir.
Nazal kavite volümünde başarılı restriksiyon, objektif olarak akustik rinometre ile gösterilir.
SEMPTOMLAR
En belirgin semptom nazal obstrüksiyon ve koku alma bozukluğudur. Hastalar, poliplerin gelişmesinden birkaç yıl önce nonallerjik rinitten (nonspesifik nazal hiperaktivite) yakınabilirler. Nazal konuşma, polipozisin erken semptomudur. Polipler, nazal kaviteyi oklüde edilip burundan solunuma engel olmaya başladıklarında, uyurken horlama şikayeti ortaya çıkar. Anosmi, şiddetli bir mukozal hastalığın göstergesidir. Bununla birlikte rekürrens eğilimi gösteren nazal poliplerin klinik tablosu kişiler arasında varyasyon gösterebilir.
DİĞER DURUMLARLA BİRLİKTELİK
Allerjik hasta grubunun %25'inde nazal polip bulunmaktadır.
Nazal polipli hastalaruı ise %54'ünde allerji bulunur.
İsviçre'de Gothenburg Üniversitesi Otorinolaringoloji Bölümü'nden Granström ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmaya göre nazal polipozisten öpere alan 224 hastanın 78'inde hipertansiyon bulunmuştur. Belirgin derecede hipertansiyon, grupta 50 yaş civarında görülmüştür.
Eozinofılik infiltrasyon nazal poliplerin %88'inde görülmüştür. Eozinofilik polipli hastaların %34.8'inde atopi tanımlanmıştır. En yaygın allerjenler ev tozu, ağaç ve çimen polenleri, mite ve asetil salisilattır. Bilinen ali erj enlere karşı hipersensitizasyon, polipektomi gerekliliğini %60 hastada azaltmıştır.
3. yaygın birliktelik astımadır. (Nazal poliplerin %26.1'inde). Hastaların %44.4'ünde astım, asetil salisilat intoleransı ve nazal polipozis, birlikte görülmüştür. Bu hastaların %50'sinde hipertansiyon da vardır. Hipertansiyon, nazal polipozis için etyolojik faktör değildir. Fakat nazal obstrüksiyona sekonder gelişir.
Bu çalışmada 224 nazal polipli hastanın 78'inde (%34.8), kontrol grubunun 48'inde (%18.2) hipertansiyon saptanmıştır. 72 hastada (%32.1) allerji saptanmıştır. Kontrol grubunda 26 hastada (%10.3) saptanmıştır.
Astım 59 hastada (%26.3), kontrol grubunda 2 hastada (%0.8) tespit edilmiştir.
|
Tablo 2. Nazal Polipli Hastalarda Allerjik ve Respıratuvar Hastalıkların Insidansı
|
||
|
Polip Hastası
|
Normal Popülasyın
|
|
|
Saman Nezlesi
|
10
|
10
|
|
Çocukluk Astıması
|
5
|
5
|
|
Ekzema
|
11
|
o
|
|
Penisilin Allerjisi
|
7
|
<15
|
|
Pozitif Teri Testleri
|
25
|
20-25
|
|
Geç Başlangıçlı Astıma
|
>25
|
3
|
|
Aspirin İntoleransı
|
8
|
0.1
|
NAZAL POLİPLERİN KOMPLEKASYONLARI
İyi tedavi edilmemiş infiamatuvar nazal polipler çeşitli komplikasyonlara yol açabilirler. Kemiğin ekspansiyon ve erozyonu nazal dorsumu yıkabilir ve propitozise neden olabilir. Osteitis meydana gelebilir. Ekspansiyon, kompresyon ve inflamasyon sonucu kranial nöropatiler oluşabilir. Sıklıkla abdusens ve optik sinir tutulur.
NAZAL POLİPLERDE MEDİKAL VE CERRAHİ TEDAVİ
Nazal poliplerin tedavisi, yüksek rekürrens oranına bağlı olarak komplike hale gelmektedir. Medikal ve cerrahi tedaviler sıklıkla birbirinin tamamlayıcısıdır.
Medikal Tedavi : Eliminasyon diyeti, aspirinden kaçınılması, desensitizasyon, antihistaminikler, dekonjestanlar, sistemik ve topikal antibiyotikler, topikal ve sitemik kortikosteroidleri içerir.
Cerrahi Tedavi : Medikal tedaviye yetersiz cevap, topikal steroid tedavisine rağmen çok aşırı obstrüksiyon, rinosinüzitin komplikasyonlan ya da nazal polipozisle birlikte iyi bir medikal tedaviye cevap vermeyen sinüzit durumunda endikedir.
Nazal poliplerde tek operasyon nadiren küratiftir. Tekrar operasyon sıklıkla kuraldır. 2. Operasyon 5 yıl yada daha fazla gecikirse operasyon başarılı kabul edilir.
Çok büyük olmayan polipler tarafından oluşturulan nazal pasaj oklüzyonu, basit polipektomi ile tedavi edilebilir ve hastanın burun yoluyla nefes almasına yardım edebilir. Hastalığın derecesine bağlı olarak diğer cerrahi posedürler uygulanabilir. Tamamlayıcı olarak medikal tedavi sıklıkla gereklidir. Çünkü cerrahi tedavi, mukozal hastalığın inflamatuvar komponentini tedavi etmez. Topikal kortikosteroidler poliplerin boyutunu küçültmek için bir seçenektir. Cerrahi sonrası rekürrensi önlemede de kullanılır.
MEDİKAL TEDAVİ
İnflamasyon nedeniyle meydana gelen nazal blokaj en iyi kortikosteroidlerin anti inflamatuvar etkisiyle tedavi edilir. Nonsteroid anti inflamatuvar ilaçlar nazal polipoziste etkinliğe sahip değildir.
Antihistaminikler ve sodyum kromoglukat da nazal poliplerin tedavisinde rol alabilirler. Mevsimsel ya da perenial allerjik riniti bulunan hastalar antiallerjik tedaviye duyarlıdır.
İntranazal Glukokortikoidler.
Topikal glukokortikoidler, 1970'lerden beri birçok nazal polipozisli hastanın tedavisinde seçilen temel ilaçlardandır. Çeşitli çalışmalarda İntranazal kortikosteroidlerin, küçük poliplerin boyutunu küçülttüğünü ve cerrahi sonrası polip rekürrensini önlediğini yada geciktirdiğini göstermiştir. Otörler, beklametazon dipropionatla yapılan İntranazal tedavinin, ideal temel tedavi olduğunu öne sürmektedirler.
İntranazal steroid solüsyonları, aerosoller kadar efektiftirler, ancak solüsyonlarının invivo testlerde, uzun süreli morfolojik çalışmalarda nazal mukosilier klirenste azalmaya yol açmadıkları gösterilmiştir.
Fluticasone propionate, kortikosteroidlerin yüksek lokal anti inflamatuvar etkili ve düşük sistemik etkili, nazal mukozadan az absorbe olan yeni jenerasyonudur. Beklamatazon dipropionat kadar efektiftir.
Oral Kortikosteroidler ve Antibiyotikler
Oral kortikosteroidlerle tedavi, özellikle hastalığın erken dönemlerinde iyi etki gösteren ve medikal polipektomi diye bilinen bir yöntemdir. Bununla birlikte oral kortikosteroidler, sistemik yan etkileri nedeniyle kısa süreli tedavide kullanılırlar. En çok prednizolon yada beklenmetazon gibi kısa etkili preparatlar tercih edilir. Adult dozu olan 7 gün süre ile 30 mg. Prednizolon 10-20 gün içinde yavaş yavaş azaltılır. Sistemik yan etkiler açısından doz düşük tutulmalıdır. Oral kortikosteroidler sıklıkla anosmide efektiftir. Pürülan rinosinüziti de bulunan hastalarda maksiller sinüs irrigasyonu ve antibiyotik tedavisi de gereklidir. Samter's Sendromunda (Astım+Aspirin+İntoleransı+Nazal Polipozis) oral kortikosteroid tedavisine iyi cevap alınır.
CERRAHİ TEDAVİ
Cerrahi tedavide farklı teknikler vardır. Cerrahi, nazal kaviteyi poliplerden temizlediği kadar, nazal fonksiyonuda restore etmektedir.
Nazal kavite, çok büyük olmayan poliple oblitere ise topikal anestezi sonrası nazal snare ile basit polipektomi yapılarak çıkartılır. Bu basit prosetür nazal fonksiyonu hızla düzeltir. Astımlı hastalarda, hastalık sıklıkla şiddetlidir ve kortikosteroid tedavisine rağmen polipektomi gereklidir. Topikal stedoid tedavisiyle tekrar yapılacak bir polipektomi önlenir yada geciktirilir.
Nazal polipli hastalarda FES S modern bir tekniktir. Genel olarak etmoidektomi, uzun süre nazal solunumun düzelmesi ve rekürrent sinüzitin eliminasyonu ya da redüksiyonunu sağlayabilir.
Orta konka, nazal cerrahide anahtar yapıdır. Etmoidler üzerinde yapılan agresiv intranazal operasyonlar, orta konkanın unstable olmasına yol açar. Bu stabilite kaybolursa daha sonraki oryantasyonun zorlaşmasına sebep olur. Tecrübesiz cerrahlar tarafından ardarda gerçekleştirilen operasyonlar sonucu komplikasyon riski daha yüksektir. FESS'i takiben orta mea stenozu oluşabilir.
Göz, etmoidlerin lateralinde bulunur ve Lamina paprisea çok incedir. Dikkatsiz etmoid cerrahi sonucu orbitaya girmek kolaydır. En basit komplikasyon, orbital yargın herniasyonudur.
İyi ve güvenli cerrahinin anahtarları iyi aydınlanma ve minimum kanamadır. Nazal kavite preoperatif olarak iyi bir vazokonstriksiyon ile hazırlanmalıdır.
Cerrahi Tedavinin Endikasyonlan :
1- Nazal obstrüksiyona yol açsın ya da açmasın bir kitlenin varlığı
2- Malignansi şüphesi
3- Kanama
4- Enfeksiyon için antibiyotik, inflamasyon için topikal ya da intralezyoner
steroidi içeren medikal tedaviye yanıtın yeterli olmaması
Dikkat Edilecek Preoperatif Özel Durumlar : l - Kanama-pıhtılaşma anormallikleri
2- Kardiyak instabilite
3- Tam bir nazal muayene (Septum, nazal kemikler, üst lateral kartilajlar-obstrüksiyonda rolü olabilecek yapılar).
Preoperatif Hazırlık:
1- Rutin laboratuvar tetkikleri
2- Uygun öykü varsa kanama-pıhtılaşma testleri
3- Nazal kavite ve paranazal sinüslerin aksial ve koronal BT'si.
Postoperatif Dikkat Edilecek Noktalar :
1- Polipin orijininin dikkatli incelenmesi (Meningosel, ensefalosel, nazofaringeal kitle yada septal kitle).
2- Patolojik konsültasyon.
3- Dikkatli hemostaz.
Postoperatif Takip :
1- Tamponun 3 günde çıkarılması.
2- Hastaneden çıkarılmadan önce postoperatif hemostaza dikkat edilmesi.
3- Hastanın kanama, tamponun alınması ve nazal hijyen konusunda bilgilendirilmesi
OPERATİF PROSEDÜR
Hasta supin pozisyonunda ve başı 30° elevasyonda olacak şekilde yatırılmış ve nazal kaviteleri muayene edilmiş olmalıdır. BT filmleri, klinik bulgularla karşılaştırılmak için ameliyathanede olmalıdır.
Lokal anestezi, sıklıkla genel anesteziye tercih edilir. Nazal kaviteye %1 fenilefrin solüsyonu sıkılır. Topikal anestezik pamukla uygulanır. Lokal anestezi, orta konkanın posterler ucundan sphenopalatin ganglion, superiorda anterior etmoid sinir bölgesine, burun tabanında incisiv foramene doğru nazopalatin sinir bölgesine yapılır. Ek olarak burnun lateral duvarı boyunca polip tabanına anestezi uygulanır. Kardiyopulmoner instabilitesi bulunan hastalarda monitörizasyon ve anesteziyologist desteği gerekir.
10 dk. sonra optimal anestezi düzeyi ve vazokonstriksiyon sağlanmış olur. Polip, maksiller ve anterior etmoid sinüsten kaynaklanarak orta meatusta yerleşmiş olabilir. Posterior etmoid sinüsten superior meatusa uzanabilir. Sfenoid sinüsten kaynaklanıp sfenoetmoid resese uzanmış olabilir. Bu bölgelerden orijin almıyorsa, benign inflamatuvar polibin tanısından şüphe edilmelidir.
Basit polipektomide polibin tabanı nazal snare ile çevrelenir ve nazal snare, polibin tabam kuvvetli bir şekilde yakalandığında kapatılır. Polibin çıkarıldığı bölge kanama açısından kontrol edüir. Koton gaz üe kanama bölgesi geçici olarak tampone edilir. Geçici tampon alındıktan sonra merocel tampon 24-72 saat sonra çıkarılmak üzere yerleştirilir.
SİMPLE POLİPEKTOMİ
Her birkaç yılda bir rekürrens gösteren hastaların çoğunluğu, basit polipektomi ile çok efektif bir şekilde tedavi edilebilir. Polipler ya avulsiyon yöntemi ile yada cutting snare yada Tilley Hinkels gibi forsepslerle çıkartılabilir. Forseps kullanırken çok mediale yada çok laterale gidilmemelidir. Aynı taraftaki göz, hasta örtülürken açık bırakılmalıdır. Etmoidlerden, orta kanka alt sınırından ve alt konkadan tüm polipoidal mukoza çıkarılmalıdır.
TRANAZAL ETMOİDEKTOMİ
Burnun endoskopik muayenesi ve burun ve paranazal sülüslerin BT ile değerlendirilmesi gibi daha modern tanısal yöntemler, hastalığın yerini daha kesin gösterir. Endoskop, endonozal etmoidektominin daha kusursuz yapılmasını sağlar. Aynı zamanda postoperatif gidişin kontrolü amacıyla da kullanılır. Poüpoidal mukoza, preop oral kortikosteroidler kullanılarak küçültülebilir. Bazı cerrahlar 30 mg üzerinde yüksek doz prednizolonun l gün kullanıldıktan sonra 10 gün azaltılarak verilmesini savunuyorlar.
İntranazal etmoidektomi, tüm polip hastalan için savunulmasına rağmen, ne tam, ne de güvenli bir operasyondur. Endoskop kullanmaksızın bütün arterior ve posterior etmoid hava hücrelerini, orta konka stabilitesini bozmadan tamamen temizlemek mümkün değildir.
EKSTERNAL ETMOİDEKTOMİ
Gözün iç kantusunun medialine yapılan bir insizyonla (Howarth's) veya infraorbital kenarın altındaki doğal deri çizgisine yapılan invizyonla (Patterson's) gerçekleştirilebilir. Orbita, lakrimal aparatla beraber laterale doğru çekilirse tüm etmoid hücreler çıkarılabilir. Arterior etmoidal damarlar tanınır. Arterior etmoidal damarlar, kribriform plate seviyesi için bir işarettir. Tüm etmoid hücreler çıkarılmalıdır ve istenirse sfenoid sinüse girilir. Frontal sinüsün ostiumunu açarken dikkatli olunmalıdır. Böylece cerrahinin geç komplikasyonu olan mukoseller önlenmiş olur. Savunanlar olsa da (Hughes, 1973), eksternal etmoidektominin rekürrensi önlediğini göstermek amacıyla yapılmış bir çalışma yoktur. Eksternal etmoidektomi o bölge ödematöz bir mukoza ile doluncaya kadar rekürrensi geciktirebilir. (Birkaç yıl içinde.)
Mukozal değişiklikler maksiller sinüse uzanabilir ve bazı cerrahlar Jansen-Horgan Prosedürünü önerir. Caldurell-Luc operasyonuyla, İntranazal arterior ve middle etmoidektomi ile birlikte antrumdan yapılan posterior etmordektominin bir kombinasyonudur. Fakat bu prosedür çok nadir uygulanmaktadır.
Caldwell-Luc Prosedürü tek başına maksiller mukozal hastalık için kullanılabilir. Fakat sık rekürrens görülüyorsa, polipoidal mukoza, inferior meatustaki antrostomiden prolabe olabilir. Bu, tedavisi zor istisnai bir durumdur.
CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR
l- Polibin inkomplet çıkarılması sonucu rekürrens.
2- Sineşiye yol açabilecek mukozal zedelenme, ya da sekonder sinüzite neden olabilecek sinüs ostiumu obstrüksiyonu.
3- Şiddetli kanama ve görüntünün engellenmesi.
4- İntrakranial polipoidal kitlenin yanlış tanısı, intrakranial komplikasyonlara
yada BOS zısıntısına yol açabilir.
Erken dönemdeki en önemli koplikasyon, kanamadır. Genellikle iyi bir hazırlıkla gerçekleştirilen cerrahide minimuma indirilebilir. İyi bir lokal hazırlık yapılırsa operasyon sırasında tampon koymak gerekli olmaz. Postop birkaç gün içinde az miktarda sızıntı ve seröanjinöz akıntı olabilir. Kurutlanma, kan ve mukusım kurumasına bağlıdır. Fakat bu, cerrahi sonrası 2 hafta içinde bölgenin iyileşmesi sonucu kaybolur. Endoskopik sinüs cerrahisini savunan cerrahlar, hastalarını sık aralıklarla takip ederek, debris ve kurutları ve nükseden küçük polipleri temizlemelidirler.
En önemli komplikasyonlar, kribriform plate ve orbitanın hasarlanması sonrası olur. Anterior kranial fossaya girilebilir ve bu bazen sadece BOS sızıntısıyla, bazen de daha önemli olarak menenjit ve abse formasyonu ile sonuçlanabilir.
Komplet anosmi nadirdir. Çünkü olfaktör bulbus genellikle zarar görmez. Orbitaya, lamina paprisea, ya da posterior etmoid hava hücrelerinden girilebilir. Orbital periotus hasar görmesi, periorbital yağın herniasyonuna, medial rektus felcine, posterior etmoid arterlerin anterior kısmının hasarlanmasına ve optik sinir ayrılmasına sebep olabilir.
NAZAL POLİPLERDE REKÜRRENS
Nazal poliplerin rekürrensi, bu vakaların tedavisinde her KBB'çının yüzyüze geleceği problemlerden birisidir. Oranı değişkendir ve 2 yıllık bir çalışmaya göre %40'tan fazlası l rekürrensle, %5'i 5 yada daha fazla polipektomi gerektirecek rekürrenslerle karşılaşmıştır. (Drake Lee ve arkadaşları-1984).
Eğer hasta genç ise ve nazal şikayetlerin öyküsü daha uzun süreye dayanıyorsa rekürrens daha ciddi olur. İleri derecede nazal hastalığı olan hastalar sıklıkla daha agresif cerrahiye maruz kalsalarda, bu durum rekürrens oranını azaltmamaktadır. Belki de tek ve en kolay tespit edilebilen etyolojik faktör, astımla olan ilişkidir. Astımlı hastalar genel olarak daha ciddi rekürrense uğrarlar. Aynı zamanda aspirin hipensensitivitesi de varsa bu daha da artar. Bayanlarda astım insidansı daha yüksek olduğundan, rekürrense daha yatkındırlar.
ANTROKOANAL POLİPLER
Bu polipler maksiller sinüs antrumundan gelişirler ve sinüs ostiumu yoluyla orta meatusa prolabe olurlar. Bunlar burun içine de sarkarlar yada posterior koanaya doğru uzanırlar. Polibin koanal bölümü orafarenksten görülebilir.
Antrokoanal polipler, (Killian's Polibi) nadirdir ve tüm ırk gruplarında görülebilirler. Diğer benign nazal poliplerdeki gibi erkeklerde, kadınlardan daha sık görülürler. Sıklıkla 40 yaşından önce başlamalarına rağmen, bütün yaşlarda görülebilirler. Nadiren bilateral olurlar. Sıklıkla tek maksiller sinüsten kaynaklanırlar. En sık maksiller sinüsün tabanından ve lateral duvarından oluşurlar. Basit poliplerdeki gibi soluk beyaz yada translüsent görülürler. Histolojisi, normal bazal membran üzerinde, solunum epitelini gösterir. İnterstisyum diğer poliplere benzer şekilde ödematöz ve selüler infıltrasyon gösterir. Buna rağmen eozinofıli bulunmaz. En yaygın semptom, tek taraflı, nazal blokajdır. Fakat çok büyük olursa bilateral blokajda yapabilir. Bu blokaj ekspirasyonda, valv etkisi nedeniyle inspirasyona oranla daha fazla olabilir. Sıklıkla mukoid nazal sekresyon görülebilir. Bu polip anterior rinoskopi ile görülemeyebilir. Çünkü sıklıkla posteriora uzanır. Rijit endoskopla görülebilir.
Sinüs radyografileri mukozal kalınlaşmayı yada komplet olarak opaklaşmış antrumu gösterebilir. Sinüsler, etkilenmiş bölgede hemen hemen hiç normal değillerdir. Lateral görüntü postnazal bölgede polibi gösterebilir.
ETYOLOJİ
Antrokoanal polipler, etyolojisi bilinmeyen bir antitedir. Bunlar, allerji, alt solunum yolu hastalıkları yada sinüzit ile birlikte değildir. Proetz, maksiller sinüs ostiumunun, yanlış bir gelişim sonucu aşırı geniş gelişmesi medeniyle olabileceğini söylemiştir. Fakat, ostium, polibin oluşturduğu ekspansiyona bağlı olarak da genişleyebilir.
TEDAVİ
Preoperatif ya da postoperatif medikal tedavi kullanılmaz.
Preoperatif, vazokonstriksiyonla yapılan nazal hazırlık gereklidir. Bu poliplerin çıkarılmasında kullanılabilecek en iyi yol tartışmalıdır. Basit intranazal polipektomi tek başına hemen her zaman rekürrens ile sonuçlanır. Hastaların çoğu gençtir ve diş gelişimi tamamlanmamıştır. Bu nedenle Caldwell-Luc Prosedürü kullanılmaz.
Polibin burun yoluyla çıkarılması sıklıkla olanaksızdır. Bu nedenle orafarenks yoluyla çıkarılır. Büyük polipler, burunda adhezyonlara neden olduklarından, çıkarılmaları zordur ve kunt disseksiyonla çıkarılırlar.
Dr.Funda Subaşı