NAZAL OBSTRUKSİYON ve RİNİTLER
Nazal hava yolu direnci tüm hava yolu direncinin yaklaşık %50'sini oluşturur. Isıtma, nemlendirme, partikül tutulumu vb. sebeplerle, burun solunumu ağız solunumundan üstündür. Nazal hava yolu direnci ise, nazal valv bölgesinde en yüksektir. Total hava yolu direnci 3 cm/HıO/lt'den yüksekse sıklıkla semptomatiktir. Nazal obstrüksiyon en doğru ve objektif olarak rinomanometri ile ölçülebilir.
Nazal obstrüksiyona sebep olan faktörler:
1) Fizyolojik burun tıkanıklığı:
-Nazal siklus
-Pozisyonel burun tıkanıklığı
-Puberte ve menstruasyon
-Psikosomatik faktörler
2)Konjenital patolojiler:
-Koanal atrezi
-Nazal dermoid
-Yarık damak-dudak
-Nazal glioma
-Ensefalosel
-Nazal aplazi
3) İnflamatuar patolojiler:
-Enfeksiyöz rinitler
-Allerjik rinitler
-Vazomotor rinitler
4) Travmatik patolojiler:
-Eksternal burun deformiteleri
-Septal deviasyon, hematom, abse
-Septal perforasyon
5) Neoplastik patolojiler:
-Benign tümörler
-Malign tümörler
6) Diğer sebepler:
-Nazal polip
-Antrakoanal polip
-Adenoid hipertrofi
-Yabancı cisim
-Konka hipertrofisi,konka bülloza
-Dar burun sendromu
-Alar kollaps
RİNİTLER:
Yalnız ABD'de her yıl kırk milyon kişide nazal mukozal hastalık görülmektedir. Bunun yarısı allerjik, yansı da nonalîerjik sebeplerdendir. Kronik rinit vakalan sosyal bir yüktür. Binitlerin adlandınlması ve sınıflandırılmasında pekçok alternatif yöntem vardır.
Rinit klasifikasyonu:
1)İNFLAMATUAR RİNİT:
a) Allerjik rinit:
-Mevsimsel allerjik rinit
-Perennial allerjik rinit
b) Nonallerjik rinit:
-Enfeksiyöz rinit
-Nonenfektif granülomatöz rinit
-Eozinofilik nazal hastalık:
*Eozinofili ile nonalleıjik rinit sendromu(NARES)
* Aspirin sensitivitesi ile beraber
-Atrofik rinit:
*Primer
*Kazamlmış
-İrritan toz, duman, kimyasallarla ilgili rinit
-Soğuk yada kuru havayla ilgili rinit
2) NONİNFLAMATUAR RİNİT.
a) Rinitis medikamentoza:
-Topikal
-Sistemik
b) Hormonal
c) İdiopatik vazamotor rinit
3) YAPIYLA İLGİLİ RİNİTLER:
a) Septum deviasyonu
b) Neoplazi
Rinitlerde hasta değerlendirmede, öykü çok önemlidir. Genelde sebep ve hastalık şiddeti öykü ile tesbit edilebilir. Fizik muayenede de, ileride daha ayrıntılı değinilecek olan değişimler tanıda yardımcıdır. Ayrıca nazal sitolojik incelemeler, deri testleri, kan tetkikleri vb. tetkiklerden de yararlanılır.
I) ENFEKSİYÖZ RİNİTLER:
a) AKUT ENFEKSİYON:
Mukozal membranın, akut viral yada bakteriyel enfeksiyonlarını içerir. Çok yaygındır ve travmaya, lokal irritanlara sekonder yarat olarak da oluşabilir. Sık tekrarlayan akut rinitlerde immün yetmezlik, Kartagener Sendromu, beslenme bozukluğu araştırılmalıdır.
1) NEZLE (Common Cold, Coryza): İnsandaki en yaygın viral enfeksiyondur. Çocuklarda yılda 6 kez, erişkinde 2-3 kez görülebilir. Kışın daha yaygındır. Hava ısısı (soğukta vazokonstruksiyon olur, enfeksiyona genel direnç düşer), nemi (mukozada kuruluk riski artırır), kişinin beslenme durumu, immün yeterliliği, egzersiz, kronik enfeksiyon odağı, nazal obstrüksiyon olup olmaması predispozisyonda önemlidir. Damlacık ve kontakt yoluyla bulaşır. %90 viraldir, en sık etken Rhino virüstür. 200'den fazla virüs etken olarak saptanmıştır. Prodrom belirtileri sıcaklık, kuruluk ile başlar, ardından nazal obstrüksiyon, burun akıntısı, aksırık, ateşte yükselme, boğazda yanma olur. Resolüsyonla mukoza yenilenmesi 5-10 gün sürer. 5-10 gün içinde iyileşmeyenlerde komplikasyon görülür. Akıntı bakteriyel rinit nedeniyle koyulaşır. Atrofik riniti ve bronşiti olanlar pürülan fazla devama eğilimlidirler. Komplike vakalarda otit, sinüzit, farenjit, tonsillit ve alt solunum yolu enfeksiyonu da görülebilir. Bebeklerde burun solunumu prinıer olduğundan rinit ağır seyreder. Tedavide istirahat önemlidir. 18-20 derecede, %45 nemli ortam sağlanması faydalıdır. Buğu septil, analjezik-antiinflamatuar ajanlar, dekonjestanlar, antihistaminikler etkilidir. Bakteriye'1 enfeksiyon eklenmiş olgularda; ki genellikle bu Hemofîlus İnfluenza'dır, antibiyotik tedavisi verilir.
2) GRİP (İnfluenza Riniti): İnfluenza virüsü A-B-C etkendir. Üst solunum yolu epitelinde nekroz yapar. Nezleye göre sistemik bulguları daha şiddetlidir. Sekonder bakteriyel enfeksiyon daha sıktır. İmmünizasyon için aşısı vardır. Yaşlılar, enfeksiyon riski olanlar vb. için önerilir. Profilaxi ve tedavide, nezle tedavisine ek olarak Amantadine verilebilir.
3) EXANTEM RİNİTİ: Kızıl, kızamık, kızamıkçık, gibi döküntülü hastalıklann prodrom belirtilerinden biri de rinittir. Sekonder enfeksiyon sıktır.
4) SPESİFİK RİNİTLER: Nadir görülürler. Difteri (Corinobacteria dyphteria), ruam (Loefferella mallei), sifilis (Trepanema pallidum), erizipel (Streptecoccus pnomonia), gonore (Neisseria gonorae), candidiazis etken olabilir. Ayrıca Staphılococcus aureus nedeniyle nazal fronkül ve vestibülit de olabilir.
b) KRONİK ENFEKSİYON:
1) SİFİLİS: Trepanema pallidum etkendir. Birinci ve ikinci devre bulguları burunda nadir görülür. Ödem, ağrı, akıntı, burun tıkanıklığı, kanama, ülserasyon bulguları izlenebilir. Burunda en önemli bulgusu üçüncü devreye ait 'göm' oluşumu ve kemik septumda görülen, perforasyon, yapısal bozulmalardır. Buna sekonder burunda şekil bozukluğu olabilir. Konjenital sifilis doğumda nezle bulguları; 3 hafta-6 ayda ise pürülan akıntı, dudakta ve burunda soyulmalar, fissür ile bulgu verir. Sifilis tanısında, karanlık alan mikroskobisinde örnek taranması; VDRL, TPFIA, FTA, TPI serolojik testlerinin pozitifliğinden yararlanılır. Tedavisi, penisilin, alkali burun irrigasyonu, civa nitratlı merhemlerle yapılır.
2) TÜBERKÜLOZ: Genelde Mycobacterium tuberkulozis'in akciğerdeki odağına sekonder burunda gelişir. Nadir olarak görülür. Granülomatöz bir hastalıktır. Kazeifikasyon nekrozu yapar ve daha çok kartilaj septumu etkiler. Burunda nodul, ülser, kurutlar gözlenir. Tedavisi antitüberküloz ilaçlarladır. Lokal irrigasyon da önerilir.
3) LUPUS VULGARIS: Etken düşük virülanslı tüberküloz basilidir. Septumun mukokutanöz birleşiminde nodul, ülser ve skar ile iyileşme yapar. Atrofik rinit, ala nazi torsiyonu ve septum perforasyonu yapabilir. Antitüberküloz ilaçlarla tedavi edilir.
4) RHİNOSKLEROMA: Klebsiella rhinoskleromatis etkendir. Endemik olduğu bölgeler vardır: doğu Avrupa, kuzey Afrika, güney Amerika. Ozena gibi başlar, sonra mukoza kalınlaşır ve üçüncü evrede kolay kanayan lezyonlar, obstrüksiyon yapan birikimler oluşur. Nazofarenx, tonsil, epiglot yayılımı olabilir. Tedavide uzun süre yüksek doz antibiyotik önerilir.
5) RHİNİTİS CAZEOZA: Nazal kolesteatoma da denir. Granülasyon gelişimi ve peynirimsi tabaka birikimi vardır. Genellikle unilateraldir, erkeklerde daha fazladır. Tedavide debrisler kaldırılmalı ve irrigasyon yapılmalıdır. Beraberinde sinüzit yada kanser olabilir, gözden kaçırılmamalıdır.
6) KRONİK BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR: Difteri, ruam, lepra olabilir. Çok nadir görülürler.
7) PATOJEN MAYA VE MANTARLAR: Bunlar ağır sistemik hastalık yaptıklarında tedavide Amfoterisin-B verilir:
-Rhinosporidiosis: Vestibül ve septumdan geriye doğru ilerleyen lezyonlar yapar. Kanama ve obstrüksiyon görülür.
-Phycomycosis (Mucormycosis): *Rhinophycomycosis: Nazal polip, granülom yapar.
*Rhinocerebral phycomycosis: Hızlı ve letal seyreder. Beyin, orbita ve nazal sinüs tutulumu yapar.
-Aspergillus: *Aspergillus Fumigatus: gri debrisler
*Aspergillus Niger: siyah debrisler yapar.
Sinüsleri tutmaya eğilimlidirler.
-Blastomycosis: Nazal-oral tutulum, akciğer hastalığı yapabilir.
-Cryptococcosis: Akciğer ve beyin tutulumu da olabilir.
-Histoplasmatosis: Retiküloendoteliyal sistem hastalığı yapar.
-Actinomycosis: Oral florada zararsız olarak bulunurken, travma gibi etkenlerle aktifleşir. Tedavide penisilin verilir.
-Candidiasis: Sıklıkla immün yetmezliği olanlarda görülür.
8) PARAZİTER: Leishmaniosis gibi ülkemizde az görülen ancak tropik bölgelerin problemi olan etkenler mevcuttur.
Erişkinlerde ve büyük çocuklarda kronik rinit, hipertrofik yada hiperplastik rinite ilerleyebilir;özellikle beraberinde atrofik rinit varsa. Nazal mukozada mezanşimal elemanlarda artma ile karakterize irreversble değişimler olabilir. Orta konka alt ucu ile, alt konka alt ve posterior uçları özellikle tutulur. Konka dut görünümünde ödenıli ve şiştir. Tedavide irreversble değişmiş mukozayı kaldırmak için submukozal parsiyel turbinektomi en konservatif yöntemdir. Altta yatan sinüzit, atopi,kronik enfeksiyon gibi nedenler de tedavi edilmelidir.
II)GRANÜLOMATÖZ (NONENFEKTİF) RİNİTLER:
1) Sarkoidosis
2) Wegener granülomatozisi
3) Churge-Strauss sendromu
4) Lupus eritematosis
5) Sjögren sendromu
6) Poliarteritis nodoza
7) Orta hat granülomatozisi
III) ATROFİK RİNİT:
Mukoza ve konka kemiklerinde progresif atrofi, yassı epitel metaplazisi, katı sekresyon, kurutlanma, kötü koku ve geniş pasaj ile karakterize bir kronik rinittir. Etyoloji sıklıkla bilinmez; kronik sinüzit, geniş cerrahi girişimler, sifilis ve nazal mukozal hasar sebep gösterilmiştir. Kötü yaşam şartlan ve vitamin eksiklikleri de önemlidir. Bazı olgularda Klebsiella Ozena izole edilmiş olup, kesin sebep olduğuna dair kanıt yoktur. Beyaz ırkta daha çok görülür ve kadınlarda 3 kat daha fazladır. Puberte ile başlar, bu nedenle etyolojide hormonlarda suçlanmıştır. Nazal pasajda genişleme, ona rağmen obstrüksiyon; epistaksis, kötü koku ve anosmi vardır. Hasta için sosyolojik bir problemdir. Muayenede, san-yeşil-kahverengi kurutlar görülür. Konservatif tedavide nazal alkali irrigasyon, glukoz ve gliserinli damlalar, östradiol, oral potasyum iyodür (sekresyonu artırır), otojen aşılar ve vitaminler denenmiştir. Cerrahi tedavi olarak ise; submukozal parafın enjeksiyonu; lateral nazal duvar medializastonu (Loutenslager's operasyonu); teflon, polietilen yada kartilaj destekler, otojen meduller kemik grefti (Chatterji 1980); tekrarlı sempatektomi, satellit ganglion blokajı başarısı düşüktür) ve burun deliklerinden bir yada ikisinin kapatılması (Younge 1967) uygulanabilir: bu sonuncusu özellikle umut vericidir. Yaklaşık bir yıl sonra açıldığında, kurutsuz, normal mukoza görülür. Yaklaşık 3 mm. aralık kalıncaya kadar kapama yapılabilir, daha fazla aralıkta basan düşüktür.
RİNİTİS SİKKA:
Bulgular aynen atrofik rinitteki gibidir. Ancak kurutlar daha incedir, kötü koku yoktur ve olay burun ön kısmını ilgilendirir. Beslenme bozukluğu, kötü çevre şartlan(kuru hava,toz), alkolizm ve anemi suçlanmıştır. Tedavi konservatif atrofik rinit tedavisi gibidir. Beraberinde enfeksiyon olabilir, antibiyotik tedavisi gerektirir.
Atrofik rinit ve rinitis sikkada önerilen yağlı damlalann inhalasyonu, lipoid pnömoni ve parafin granüloma riski taşır.
IV) ALLERJİK RİNİT:
Allerjik rinit, nazal mukozal membranın konjesyonunun eşlik ettiği, aksınk ve rinore olarak tanımlanabilir. Allerjenlere duyarlılık vardır ve perennial yada mevsimsel görülür. Değişik allerjenler söz konusudur. Diğer rinirlerden farkı:
-Sıklıkla erken yaşta baslar(2-20 yaş)
-Ailesel eğilim
-Diğer allerjik hastalıklarla birliktelik (atopik sendrom, egzema, konjoktivit, astma bronşiale)
-Total IgE artmıştır (100 Ü/ml)
-Spesifik IgE artmıştır (Pozitif deri testi(invivo), RAST(invitro))
-İnflamasyonun kimyasal mediatörlerine endorgan hipersensitivitesi (örneğin Mecolyl)
-Artmış alt solunum yolu reaktivitesi
Yinede sıklıkla ılımlı bir hastalıktır. Bazen günlük yaşamı ileri derecede etkileyebilir.
Endüstriyel ülkelerde popülasyonun % 15-20'si oranında allerjik rinit görülür. Başlangıç yaşı sıklıkla 12-15 yaştır. Tipik olarak 40 yaş altı başlar. 2 yaş altında inhalen allerjisi nadirdir.
%48-60 hastada aile öyküsü vardır. Nonallerjik kişilerin % 12'sinde aile öyküsü vardır. Ebebeynlerin her ikisinde de allerji öyküsü varsa, %68 çocukta 10 yaş altında semptomlar başlar ve bunlar ebebeynlerinden sadece biri allerjik olanlara göre daha fazla risklidir. Güncel veriler annede öykü pozitifliğinin daha etkili olduğunu desteklemektedir.
1931'de Coca ve Grove sınırlı coğrafyadaki spesifik polen allerjilerinin önemli olduğunu gösterdi. Buna göre Avrupa'daki polenlere hassas olanların sadece 1/36'sı ABD 'deki polenlere de hassastı. Ayrıca doğum mevsimininde bebeğin ilerideki allerjik reaksiyonlannı etkilediği gösterildi. Örneğin Settipan ve Ark. (1979)mayıs-eylül arası doğanların kır otu allerjisine eğilimli olduğunu göstermesi gibi; Karsgaard ve Ark.(l983) mite allerjisinin,bunların en yüksek oranda olduğu, mayıs-ekim aylarında doğanlarda sık gözlendiğini bildirmişlerdir. Yine sigara içilen evlerdeki bebeklerin alerjiye daha eğilimli olduğu görülmüştür.
%50 rinitli hastada astma da görülür. Ancak asıl problemi astma olanlarda rinit daha fazla görülür. Çocukta astma sıklıkla rinitten önce gelişirken, erişkinde tersi gözlenir.
Allerjik rinitler Gell ve Coombs'un tanımladığı hipersensitivite reaksiyonlarından, tipi reaksiyon grubuna girerler. Atopi, reaginik hipersensitivite diye de bilinirler. Dolaşan, reagin, deri duyarlı antikorlarla karakterizedir. Reagin antikorlar serumda serbest dolaşırlar ve GİS ve solunum sistemindeki hücrelere affiniteleri vardır. Mast hücrelere bağlı reagin ile dışarıdan gelen antijen birleşince reaksiyon başlar ve mast hücreler degranüle olur. Düz kas kontraksiyonu, vaz odilatasyon, permabilite artışı yapan SRS-A, histamin, heparin, kinin gibi mediatörler salınarak yerine göre reaksiyonlar oluşur. Burunun filtrasyon görevinden dolayı küçük miktardaki antijenler burada tutulabilir; ayrıca daha az sensitif olanlarda rinit daha kolay görülebilir. Buna karşın astma daha fazla duyarlılık ve daha fazla allerjen olması durumlarında görülür.
Çocuk allerjik doğmaz, sonradan değişik allerjenlere reaginik antikor üretimi olur. Kontakt olmadan alleji olmaz. Atopi gelişimi ile ilgili özellikler:
-Atopi derecesi yapısal belirlenir. Bazılarında değişik ajanlara karşı, yüksek deri testi pozitifliği erken yaşta,bazılarında ise daha geç yaşta ve daha az miktarda pozitiflik olmaktadır.
-Atopi erkeklerde daha kolay, daha genç yaşta ve daha ileri düzeyde gelişmektedir.
-Karşılaşma derecesi önemlidir. Sıklıkla insan deri döküntülerine, sonra da ev tozlarına allerji vardır. Polen allerjisi ise mevsimseldir, daha geç yaştadır ve genelde daha az şiddettedir.
-Allerjenin şiddeti de önemlidir. Örneğin kedi döküntüleri çok kuvvetli allerjenlerdir.
Allerjenle sık karşılaşma duyarlılığı artırır ve daha düşük dozda daha şiddetli reaksiyonlar gelişebilir. Buna 'primming' denir. Özellikle polen allerjilerinde önemlidir. Primming reversbledır, birkaç gün içinde karşılaşma olmazsa duyarlılık azalır.
İnhalen allerjenler:
1)PERENNİAL:Karşılaşmayı önlemek zordur.
-Ev tozu: 10 mikrondan büyük çaplıdır.
-Mite:Sıklıkla ev tozu allerjisinin de sebebi kabul edilirler. 25 derecede, %80 nemli ortamda iyi ürerler. Dermatophagoides türündendirler. Ev tozu testi(-) ise mite testi de(-) bulunmuştur. Tozlu,eski evlerde allerji riski yüksektir. Avrupa'da en sık allerji sebebi bunlardır.
-Hayvan döküntüsü:Sebep hayvan sebasae gland ekstreleridir.
-Küf: Sporları etkendir.
2)MEVSİMSEL:
Polen:allerjen olmalı, hafif olmalı, uçabilmeli, 25-38 mikron çaplı olmalı, yüzebilmeli, çok üretilmeli ve çok yayılabilmelidir. En sık sebep ot polenleridir ve aralarında cross reaksiyon vardır.
-Ot poleni:Bahar-yaz-sonbahar
-Ağaç:Bahar-kış
-Yabani otYaz-sonbahar
Ayrıca mevsimsel rinitle, perennial rinit kombine olabilir. ÖYKÜ:
Tanıda öykü önemlidir. Bu amaçla anketler düzenlenebilir, ancak perennial rinitlerde öykü ile etkeni belirlemek zordur. Bu amaçla saptanabilecekler:
-Asıl şikayet ve ortaya çıkış öyküsü (mevsim, hayvan vb. ilgiler)
-Daha önceki allerjik şikayetler (astma, egzema vb.)
-Aile öyküsü
-Daha önce tedavi almış mı? Fayda görmüş mü?
-Semptomların zamanlan (günlük, mevsimlik değişimler)
-Semptomların çıkış yeri (ev, iş, tatil...)
-Hastanın yaşadığı ortamların ayrıntılı tanımı.
-Mensturasyon, gebelik, alkolizm, stress gibi etkenler var mı?
-Hastaya göre sebep ne olabilir?
Klinik semptomlar karşılaşmadan 5-15 dakika sonra açığa çıkar. Aksırıklar hastayı bitkin düşürecek kadar çok olabilir. Bol renksiz akıntı vardır. Hastalarda farenx ve gözde de burundaki gibi kaşıntı olabilir. Hastalar genelde 'çok sık nezle oluyorum' diye gelirler.
FİZİK MUAYENE:
Nazal allerjinin karakteristik bulguları çıkmadan önce; çoğunlukla, soluk, mavimsi, üzeri ince temiz sekresyonla örtülü, ödemli konkalar görülür. Daha sonra bol sekresyon, ödemde artma olur. Kaşıntıya bağlı, burun sırtında 'allerjik selam', burun girişinde kızarıklık, çatlamalar görülebilir. Ağız solunumu nedeniyle yüksek palatal ark, adenoid yüz görünümü olabilir. Göz altında mor halka 'allerjik shiner',alt göz kapağına transvers çizgilenme, göz kapaklarında konjesyon bulguları olabilir. Göz yaşarması, periorbital ödem görülebilir.
TANIDA YARDIMCI TESTLER:
1) NAZAL SMEAR (Nazal Sitoloji): Burun akıntısı örneği alınarak, Giemsa-Wright yada Hansel boyalan ile boyanır ve ışık mikroskobunda incelenir. Nazal sitoloji:
-Eozinofil artışı: Allerjik rinit
Nonallerjik eozinofil artışı ile olan rinit
Aspirin duyarlılığı
-Bazofil artışı: Allerjik rinit
Non allerjik rinit *primer mastositosisle beraber
*bazofili ile beraber
*eozinofili ile beraber Aspirin duyarlılığı
-Nötrofil artışı: İntraselluler bakteri ile; nazofarenjit, sinüzit
Siliositoftoria ile; viral üst solunum yolu enfeksiyonu
Mantar ile; fungal enfeksiyon
Bakterisiz; irritan reaksiyon yada rebound riniti
-Goblet hücre artışı :Allerj i, enfeksiyon, vazomotor rinit?
Nazal sitolojide granülositlerin %20'den fazlası eozinofilse önemi vardır. Smearde eozinofillerin yüksek olması tanıyı destekleyicidir, ancak yükselmeyebilir de. Pelikan %16 hastada allerjik rinite rağmen, eozinofil artışı olmadığını göstermiştir. Eozinofiller allerjenle karşılaşmadan 30 dakika sonra artar ve burada diagnostik değeri önemlidir. Aynca eozinofil artışının diğer sebebleri de unutulmamalıdır.
2) TOTAL IgE: PRİST testi ile saptanır. Total IgE normal iken, spesifik IgE yüksek olabilir. Ancak klinikte çok kullanılmaz. Parazit gibi nedenlerle de yükselebilir. Ancak spesifik IgE'ye oranı önemlidir. Klinik öyküsü ve deri testi pozitif olan pekçok hastada total IgE normal düzeylerde bulunmuştur. Yine de deri testi negatif olan hastada total IgE yüksekse, standart dışı antijenlerle yapılan deri testleri pozitif bulunabilir. Standart deri testlerinde; kedi- köpek döküntüleri, küf, polen, ve mitelar kullanılır.
3) EOZİNOFİLİ: Tanıyı destekleyicidir, ancak patagonomik değildir.
4) DERİ TESTLERİ: Spesifik IgE'yi tesbit eden en yaygın ve majör invivo testtir. Deri testlerinin allerjen sensitivitesi çok yüksek olup, RAST gibi serum testlerinin spesifikliği yüksektir. Deri testleri yüzyılın başlarından beri uygulanmakta olup, üç yöntemle yapılır:
-Kazıma: Ağrılıdır, kalitatif bilgi verir.
-Prick: Kalitatif bilgi verir, pratik olduğundan klinikte daha yaygın kullanılır.
-İntradermal: Daha sensitiftir. Kalitatif bilgi verir. Aşın hipersensitite reaksiyonu yapma riski daha fazladır. Düşük allerjenliği belirlemede daha uygundur.
-Seri dilüsyon ve end-point titrasyon tekniği (SDET): Standart allerjik ekstraktlar ile yapılır. En zayıftan başlanarak deri içine verilir. Negatif sonucu veren en yüksek konsantrasyon yada progresif yanıt oluşturan 'end-point' titrasyon tesbit edilir. End-point titrasyon güvenli ve etkili immünoterapi başlangıç dozunu da belirler. SDET kantitatif bilgi verir.
Deri testleri az semptomları olan, sürekli ilaç kullanımı gerektirmeyen hastalarda yapılmayabilir. Deri testi derideki mast hücrelerine bağlı spesifik IgE'yi gösterir. Test negatif ise spesifik IgEdüşük miktarda olabilir yada nonallerjik rinit söz konusu olabilir. Deri testi negatif olanları, invitro testlerle tekrar değerlendirmek çoğu zaman gerekmez.
Antihistaminikler ve antidepresanlar testi olumsuz etkiler. 2-3 gün öncesinde kesilmelidirler. Astemizol uzun etkili olduğundan, 3 hafta önce kullanımı bırakılır. Dermatografizmi olanlar, asabi kişiler, egzema ve sıcak hava yanlış pozitif sonuca sebep olabilir. Bunlarda invitro tesler uygundur. Dekonjestan, kromalin sodyum, topikal steroid kullanımı sonucu etkilemez.
5) RAST(Radioallergosorbent test): Serumda spesifik IgE'yi tesbit eder. Test sonuçlan allerjik öykü, allerjik yanıt ve deri end-point titrasyon sonuçlan ile uyumludur. Spesifikliği yüksektir. ABD 'de modifiye RAST (MRT) testi de yaygın kullanılır.
Avantajları. -Deri yanıtı ile değişebilirlik yoktur.
-İlaçlardan etkilenmez.
-Deri testinden daha spesifiktir.
-Allerjiyi kantitatif değerlendirir, immünoterapi başlangıç dozu belirlenebilir
-Beta bloker alanlarda güvenle kullanılabilir.
Dezavantajları: -Daha pahalı.
-Yanıt daha geç öğrenilir.
-Sensitivitesi özellikle küf allerjilerinde düşüktür.
Endikasyon: -Konservatif medikal tedavi ve çevresel kontrole yanıt yoksa.
-Olası atopik çocuk, infant.
-Semptomatik ancak deri testi kontrendike hastalar (dermatografizm, egzema...)
-Deri testini etkileyen ilaçlann alımı durdurulamıyorsa.
-Yetersiz immünoterapi sonuçlan varsa yada immünoterapiye yeni başlanacaksa.
-IgE aracılı yiyecek, yılan zehiri vb. duyarlılıklar araştınlacaksa.
Kontrendikasyon:-Öyküsü pozitif ve nonspesifik tedaviden fayda görüyorsa.
-Semptomatik, deri testi negatif olanlar.
-Total IgE 10 Ü/ml altında ise.
-Non IgE aracılı bozukluk tanısı.
6) PROVOKASYON TESTİ: Konjuktiva yada burun mukozasına şüpheli ajan tatbiki ile yapılır. Dolaylı sonuç verir, tekran zordur. Aynca uygulanan ajan semptomlann majör sorumlusu da olmayabilir.
7) ORTAMDAN UZAKLAŞTIRMA: Şüpheli etkenin, hastanın bulunduğu ortamdan uzaklaştınlması ile iyilik görülmesi, allerji ve allerjeni tanımada kabaca bilgi verir.
TEDAVİ:
%90 hasta da etkenin ortamdan uzaklaştırılması, ilaç tedavisi, immünoterapi ile rahatlama sağlanır.
1) ÇEVRE KONTROLÜ: Polenler çoğunlukla mevsimsel rinite sebep olurlar. Rüzgarlı havada, dış ortamda hastaların şikayetleri artar. Ev tozu ve mite ise en fazla yatak ve yastıkta bulunduğundan, bunların allerjilerinde, bu tür eşyaların temizliği daha önemlidir. Ev eşyalarının seçiminde sentetik materyallerin tercih edilmesi, vakumla temizleme, air conditioner kullanımı faydalıdır. Rutubetli ev ve iklimlerde sıklıkla sebep küflerdir, ev temizliği önemlidir. Hayvanlara karşı bir allerji söz konusu ise, ortamdan bunların uzaklaştırılması ile genelde problem çözülür.
2) İLAÇ TEDAVİSİ: İlaçlar hastalığı tedavi etmez, semptomları giderir. Mevsimsel rinitlerde, semptomlar başlamadan ilaçlar alınırsa, etkinlikleri artar. Endikasyonlar:
-Ilımlı-orta şiddette semptomlar, 3 4 ay/yıl.
-İmmünoterapi başlanmış hastalarda, semptomlardaki geçici alevlenmeler.
a) Antihistaminikler: Hı reseptör antagonistidirler. Hedef hücrelerdeki Hı reseptörleri kompetetif olarak bloke ederler. Konjesyonu gidermedeki etkileri daha azdır. Ayrıca mast ve bazofil hücrelerden mediatör salımmını da azaltılar.
I. Grup:
-Diphenhidramine
-Klorfeniramine
-Prometazine
-Hidroxizine
II. Grup:
-Terfenadine
-Astemizole
-Loratidine
-Certrizine
-Fexofenadine
Birinci grup antihistaminikler kan-beyin bariyerini geçerek, sedatif etki gösterirler. Gastrointestinal ve genitoüriner sistemde belirgin olmak üzere antikolinerjik etkileri de vardır. Taşiflaxi nedeniyle, kullanımdan bir süre sonra başka sınıftan bir antihistaminikle değiştirilmeleri gerekir. Dozu ayarlamada karaciğer fonksiyonları önemlidir. İkinci grup antihistamimklerin sedatif ve antikolinerjik etkileri daha azdır. Astemizol ve Terfenadin yüksek dozlarda, kalbe toxik etkilidirler.
Uzun süreli tedavide antihistaminik tablet ve beklametazon sprey iyi bir kombinasyondur.
b) Dekonjestanlar:
*Topikal(İmmidazolinler): Oximetazoline
Antazoline
Naphazoline
Xylometazoline
Tetrahydrazoline
Etkendir. Alfa adrenerjik etkilidirler. Kaşıntı, aksırık, rinore üzerine etkileri daha azdır. Uzun süre kullanımları rebound vazodilatasyon yaptığından, 3 günden fazla, ardışık kullanımları önerilmez. Başka yan etkileri yoktur.
*Oral: Fenilefrin
Fenilpropalamin
Psödoefedrin
Etkendir. Stimülasyon artışı, uykusuzluk gibi yan etkileri vardır. Bu nedenle antihistaminiklerle beraber kullanımları daha iyidir. Ayrıca özellikle yaşlılarda, kardiyak irritabilite, üriner retansiyon, konstüpasyon, hafif hipertansiyon ve akut glokom presipitasyonu gibi yan etkileri vardır. Nazal spreylerin, konjesyon nedeniyle buruna nüfuzu zor olabilir;bunlarla beraber dekonjestan verilmesi faydalıdır.
c) Kortikosteroidler: Bazı durumlar diğer tedavilere yanıt vermez ve kortikosteroid gerektirebilir. En çok kullanıldığı haller:
-Allerjik ve nonallerjik rinitler
- Vazomotor rinitler (özellikle eozinofıli ile beraber olanlar)
-Enfektif rinosinüzit varsa (ostiumda ödemi azaltır)
-Nazal polip
-Granülomatöz hastalıklar (sarkoidosiste sistemik dozu azaltır)
Kortikosteroidler inflamatuar hücreyi etkileyerek, mediatör salimim ve yapımını etkiler. Kullanım şekilleri:
1) Sistemik: Adrenerjik supresyon, immün supresyon yapmaları nedeniyle bu yolla kullanımları daha az önerilir. Potansiyel zararlı etki en düşük olabilecek, kısa süreli önerilir. Bu amaçla kortizon, hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon, prednizon ve triamsinolon kullanılabilir.
2) Topikal: Adrenerjik supresyon riskleri belirgin olarak çok daha düşüktür. Regüler yada mevsimsel doz değişimli olarak kullanılırlar:
- Dexametazon: Sistemik yan etkileri vardır, daha az tercih edilirler.
- Beklametazon: Sistemik dolaşıma geçse bile hızla elimine edilir.
- Flusinoside: Spreylerinin kullanımında yanma ve irritasyon şikayetleri fazladır.
- Fluticasone
- Budesonide
Diğer topikal ajanlarda olduğu gibi, baş geriye doğru atılarak yada öne doğru eğilerek kullanılmalıdır. Topikal steroidlerin kanama, yanma, kuruma gibi yan etkileri vardır. Çok nadiren fungal enfeksiyon görülebilir, sistemik yan etkileri yoktur.
3) Konka İçine: Kronik rinitlerde, alt konka hipertrofilerinde denenmiş bir tedavidir. Ancak flushing, kanama ve retinal damarlarda spazm ve emboliye bağlı görme kaybı gibi ciddi yan etkileri vardır. Enjeksiyon polen mevsiminde önerilir. Yılda 3-4 kezden fazla ihtiyaç gösteren vakalara immünoterapi önerilir. Mabry (1983) konkaya steroid enjekte ettiği 7500 olgunun 11'inde körlük bildirmiştir.
Sonuç olarak, kortikosteroidler, rinit tedavisinde tek başlarına yada diğer ajanlarla beraber oldukça etkilidirler.
d) Kromalin Sodyum: Mast hücre membranmda stabilizan etkisi ve granülasyon önleyici etkisi vardır. Gastrointestinal sistemden absorbsiyonu düşüktür, topikal yan etkisi yoktur, %4'lük spreyleri vardır ve allerjenlerle karşılaşmadan önce profilaktik olarak kullanımı önerilir. Günde 3-4 kez kullanılır. Handelman (1977) allerjik rinitte konjesyon, aksırık, rinore ve oküler bulguları azalttığını göstermiştir. NARES'te de etkilidir.
e) Antikolinerjikler: Sistemik olarak verilenlerde yan etki fazladır. Ancak topikal antikolinerjikler günde 4-5 kez önerilebilir. Öncelikle rinoreyi azaltırlar ve vazomotor rinitte etkilidirler.
f) Diğerleri: Son çalışmalarla lökotrien reseptör antagonistleri ve sentetik inhibitörlerinin astmada kullanımı ile, rinit tedavisinde de bunların yeri ile ilgili çalışmalar sürmektedir. Ayrıca IgE Fc parçasından deriviye edilen pentapeptit HEPP ve dipeptit NAAGA üzerinde de çalışmalar vardır. Klorfeniramin ve ranitidinin antihistaminik spreyleri de deneysel olarak denenmiştir, dekonjestan etkileri gösterilmiştir.
3) İMMUNOTERAPİ: Subcutan, artan dozda verilen allerjenle desentisizasyon yaratılması esasına dayanır. Etkinliği ve etki mekanizmasına ilişkin değişik yorumlar vardır. Allerjik hastalığı olan kişide kür şansı veren tek tedavi yöntemidir. Etki mekanizması:
-IgG tipi bloke edici antikorlar oluşur
-Mevsimsel IgE artışı azalır (spesifik IgE azalır).
-Nazal sekresyonda IgA-IgG artar.
Kişinin tedaviye yanıtı değişkendir. Sonuçta bazofil reaktivitesi, degranülasyon, mast ve bazofil hücre sayılan, antijene bağlı eozinofil göçü azalır. Klinik semptomlar azalır. Lenfosit proliferasyonu ve lenfokin yapımı da değişir.
Kişinin tedaviye yanıtı ve tedavi başarısı için:
-Allerjen iyi tanınmalı.
-Laboratuvar sonuçlan ile klinik uyumlu olmalı,
-Terapötik uygun doz sağlanmalı,
-Tedavi uygun sürede olmalı (en az 3-5 yıl).
Endikasyon: - Semptomlar IgE tipi antikorlarla ilgili
- Respiratuar allerji(saman nezlesi, astma...)
- Önlem ve ilaçlarla kontrol edilemeyen şiddetli semptomlar
- Uzun mevsimsel süreç
- Mevsimsel süreç
- Perennial semptomlar
- Komplike vakalar: Rekürrent enfeksiyon, SOM, işitme kaybı, astma, artmış morbidite, iş ve aile hayatının çok etkilenmesi ve antiallerjik ilaç intoleransınm olması.
- Hastanın tedavi yüklerini kabulü.
Pekçok araştırmacı, immünoterapinin, endike hastalarda yapıldığında, yüksek fayda sağladığını göstermiştir. Ancak bazı otörler, tüm ilaçlan kullanmayı durduracak kadar uzun süreli faydanın nadir olduğunu bildirmişlerdir.
Tedaviye başlama dozu, immün yanıtı başlatacak kadar yüksek ve sistemik yada aşırı lokal reaksiyonu başlatmayacak kadar düşük olmalıdır. Bunun için, end-point titrasyon ve RAST testlerinden faydalanılarak başlangıç dozu belirlenir. İdame dozu bir hafta semptomlan kontrol eden ve lokal reaksiyonu 48 saatten fazla 2-3 cm tutan dozdur. Tedaviye 3-5 yıl devam edilir. Üçüncü yılın sonunda tedaviden fayda görmeyen hastalarda tedavi bırakılabilir. Tedavi sonrası relaps sıktır.
Kontrendikasyon: - Nonimmün hastalık
- Hafif semptomlar
- Kolay ekarte edilebilir antijenler etkense
- Atopik dermatit
- Yiyecek allerjisi
- Beta bloker ajan kullanalar
- Çok kısa süredir hasta olanlar (2 yıl altı)
- Komplike olmayan vakalar
Relatif kontrendikasyonlar ise; 2 yaş altı çocuk ve IgE aracılı ilaç-kimyasal duyarhlıklan olmasıdır.
İmmünoterapinin özellikle mevsimsel rinit sonuçları daha iyidir. Zaten mevsimsel rinitler bazen spontan da iyileşebilir. En iyi yanıtı ot polenleri verir, en azından ilaç ihtiyacı azaltılır. Ev tozu allerjisinde de yanıtlar iyidir. Desentisizasyon sağlansa bile çevresel kontrol devam ettirilmelidir. Hayvan allerjilerinde, hem uzaklaştırılma ile çok fayda sağlandığından, hem de bunlar şiddetli allerjen olduklarından sistemik hipersensitivite reaksiyonu riski bulunduğundan, immünoterapi tercih edilmez.
Yan etkiler: - Anaflaxi
- Lokal aşırı reaksiyon
- Ürtiker olabilir.
Bugün İngiltere'de yan etkilerinden dolayı neredeyse hiç kullanılmamaktadır. Bakteriyel aşılarla immünoterapi içinde çalışmalar vardır.
İmmünoterapiye yanıt alınmıyorsa yada alevlenmeler oluyorsa; eklenmiş bir enfeksiyon, lokal irritasyon, stress, test örneklerinde doz veya içerik bozukluğu, beraberinde yiyecek allerjisi ekarte edilmelidir.
V) VAZOMOTOR RİNİTLER:
Vazomotor rinit tanımı, enfeksiyon yada süpürasyona bağlı olmayan, otoimmün yada allerjik olmayan(IgE aracılı ve deri testi pozitif olmayan) olgular için kullanılmaktadır. Bazı otörler etyolojisi belli olmayan rinitleri tanımlamada bu terimi tercih ederler. Temel olarak semptomlar iki şekilde ortaya çıkar:
1) Fazla akıntı olmadan kronik nazal obstrüksiyon ile,
2) Lakrimasyon, aksınk ve akıntı atakları ile.
Vazomotor riniti anlayabilmek için, burun damar ve sinir yapısı ile mukoza fizyolojisinin iyi bilinmesi gerekir. Burun mukozası silyalı psödostratifiye çok katlı epitelle döşelidir ve goblet hücreleri mukus sahnımmdan sorumludur. Burun damar yapısı ise arteriol-kapiller-venül klasik diziliminden farklı olarak sinüzoidalleri de içerir. Venöz sinüzoidler kapiller ve venül arasında yer alır. Kan venülden önce bu sinüzoidlere gelir. Sinüzoidlerin çevresi vazodilatasyon ve konstrüksiyona olanak veren ince fibrille çevrilidir. Kan vazodilatasyonla sinüzoidlerde toplanır ve dokuda şişme olur. Bu özellikle burun ön kısmı mukozasında ve alt konkalarda belirgindir. Sinüzoidler otonom sinir sisteminin kontrolündedir. Nazal mukoza ve lakrimal gland otonom kontrolü Vidian siniri ile sağlanır. Nazal damarlarda hem asetilkolin hem de noradrenalin reseptörleri varken, glandlarda sadece asetilkolin reseptörleri vardır. Böylece vazomotor lifler hem sempatik hemde parasempatik uyanmlı iken, sekretuar lifler sadece parasempatik uyanmhdır. Buna göre rinorenin parasempatik hiperfonksiyon, nazal obstrüksiyonun sempatik hipofonksiyon sebebi ile olduğu savunulmuştur.
Nazal reaksiyonlarda sempatik, parasempatik etkilerin üstünlüğü kabul edilmekle beraber, regülatör peptidlerin de etkilerin düzenlenmesi ve devamlılığında ince etkileri vardır. Nazal mukoza endokrin like celi, parakrin like celi, peptiderjik sinir lifleri gibi nöroendokrin komponentler içerir(8). Bu hücreler 3 5'ten fazla aktif madde üretirler ve bunlar, glandüler sekresyon ve mukozal kan akımının düzenlenmesinde etkilidirler. Bu peptidler ayrıca immünolojik reaksiyonların regülasyonundan da sorumludurlar. Bunların disfonksiyonu ile astma ve kronik akciğer hastalığı arasında ilişki vardır. Nöropeptidler kuvvetli biyolojik aktif ajanlar olup, ağrı, düz kas kontraksiyonu gibi olaylardan da sorumludurlar.
Nöropeptidler sinir hücresinde sentezlenirler ve akson boyunca terminale iletilirler. Bunların bir kısmı bilinen sempatik ve parasempatik nöron transmitterleri ile beraber salınırken, bir kısmı (sensoral nöropeptid de denir bunlara) sensoral sinir son ucu stimülasyonu ile salınırlar; Substance Pgibi...
Nöropeptidler:
1) Substance P(SP): SP içeren lifler, genelde küçük nazal damar çevresi ve yüzey epiteli altında görülür. C tipi olan bu sinir fiberlerinin uyarımı ile salınır. SP'nin epitel, nazal mukozal damar ve glandlara reseptörleri aracılığı ile bağlandığı gösterilmiştir. Deri ve respiratuar traktda vazodilatasyon, plazma ekstravazasyonu yapıcı etkileri vardır. Asetilkolin şahmınım düzenler ve sekresyon artar. Ayrıca epitel hücre uyarımı, goblet hücre uyanını gibi etkileri de vardır. İmmünolojik ve inflamatuar hücreleri de etkilerler. Mast hücrelerinden histamin salımmmda potenttirler. Eozinofil, mast hücre, nötrofıl, monosit, T ve B lenfositler için kemotaxik etkilidirler. Makrofaj stimülasyonu yaparlar ve sitokin, araşidonik asit metabolitlerinin yapımında rol oynarlar. Bu olgu 'nörojenik inflamasyon' terimi ile ifade edilir. Yinede invivo deneylerde, SP'nin mukozaya uygulanması ile klinik bulgular görülememiş ve bunun sebebinin verilen ajanın nöroendopeptidaz (NEP) ile yıkımına bağlı olabileceği düşünülmüştür(9). Ancak akut rinitli hastalarda nazal sekresyonda VİP (Vazoaktif İntestinal Nöropeptit), PHI (Peptit Histidin İzolözin) ve SP artışı gösterilmiştir. Daha öncede belirtildiği gibi SP, NEP ile yıkılır. Sigara ve \iral enfeksiyon NEP aktivitesini azaltarak, SP etkisini artırır.
2) Nörokinin A(NKA): SP gibi takikinin ailesindendir. Arter çevresi nörofibrillerde yoğun olarak bulunurlar. SP daha çok NK1, NKA daha çok NK2 reseptörlerine bağlanır. Bai ve arkadaşları NK1 reseptör mRNA'smı, submukozal gland ve hava yolu epiteli hücrelerinde izole etmişlerdir. NK2 sadece arteriol çevresinde bulunabilmiştir. NKA glandüler sekresyonda artış, vazodilatasyon ve ekstravazasyon yapıcı etkilidir. Allerjik rinitlilerde topikal uygulanımı ile nazal hava yolunda direnç artışı saptanmıştır.
3) Kalsitonin Gen İlişkili Peptit(CGRP): Bilinen en etkili vazodilatörlerden biridir. Nazal mukozada küçük arter çevresi fiberlerde bulunmuştur. Bu sinir fiberleri daha seyrek olarak ven ve gland asinileri çevresinde de görülürler. Ancak glandüler hücrelerde reseptörü yoktur.
SP ile beraber salınır. Kan akımını artırır ve uzun süreli vazodilatasyon yapar. Sekresyonu da bu indirekt etkisi ile artırır.
4) Vazoaktif İntestinal Peptit(VİP): VİP içeren immünoreaktif sinirler genelde, submukozal gland ve damar çevresinde yer alır. Vazomotor rinitlilerde VİP artışı gösterilmiştir. Baranuik ve arkadaşları, allerjik ve vazonıotor rinitlilerde, submukozal gland çevresinde VİP artışını göstermiştir. Allerjik rinitlilerde damar, vazomotor rinitlilerde gland çevresi fiber artışı dikkat çeker. VİP glandda elektrolit, sıvı akımını artırır, asetilkolin salınımını düzenler ve sekresyonu artırır. Submukozal glandüler hücrelerde kistik dejenerasyon, kronik rinitin hipertrofık ve hipersekretif değişimlerine yol açar. Allerjik rinitlilerde, VİP, diğer inflamatuar hücrelerde mediatör salınımını aktive eder. Bunlarda allerjenle karşılaşma olsun yada olmasın nazal mukozada VİP artışı bulunmuştur. VİP, asetilkolinle beraber parasempatik sinirlerden salınır. SP ile karşılaştırıldığında selluler ve humoraî immünitede inhibitör rolleri de olabileceği düşünülmektedir.
5) Nöropeptit Y(NY): Sempatik liflerden noradrenalinle salınır. Arter ve arteriovenöz anastonıoz çevresi sinir fiberlerinde görülürler. NA gibi vazokonstriktör (daha yavaş ve daha uzun süreli) etkilidir. Gland sekresyonunda etkisi yoktur.
6) Nitrik Oksit (NO): Hem santral, hem de periferik etkili bir mediatördür. Tasman (10) Nitrik Oksit Sentaz (NOS) enziminin nazal mukozal reaksiyonlardaki yerini incelemiştir; NOS gland ve venöz sinüzoidler çevresinde yoğun bulunmuştur. Sıklıkla SP, VİP ve tirozin hidroksilaz (katekolamin sentezinde etkilidir) ile beraber, sinir liflerinde depolanır. Bu bulgular da, kan akımı düzenlenmesi ve gland sekresyonunda olası rolü olduğunu düşündürmektedir. İnflamasyonda NO artışı gösterilmiştir. Sempatik, parasempatik ve sensitif liflerde yer alırlar.
7) Diğer: Nazal mukoza ile ilgili çok sayıda nöropeptid bulunmakla beraber, genelde benzer etkili olmaları, tam olarak tanımlanmalarını zorlaştırır. Gastrik inhibitör peptid (GİP), peptid histidin metionin (PHM), helospektin, galanin, ptuitary adenilate activating peptid gibi...
Diğer Ajanların Nöropeptidlerle ilişkisi:
1) Capsaicin ve Nikotin: Capcaicin içeren yiyecekler 'gustatory rinit' yapar. Akut karşılaşmada SP ve diğer takikininlerin, CGRP 'nin salınımını artırarak C fiberleri etkiler. Tekrarlı karşılaşmada ise axonal dejeneratif değişimler, nöropeptid bitmesi ile dokularda uzun süreli, reversıble desentisizasyon yapar. İnsan nazal mukozasına tatbiki, ağrı, rinore ve aksınk yapar. Sekresyon miktarı doza bağlıdır ve metakolinden 200 kat daha potenttir. Lacroix, rebound rinitli hastalarda lokal anestezi altında, 5 hafta süreyle, intranazal tatbikle objektif ve sübjektif bulgularda iyileşme bildirmiştir(ll). Nikotin de nazal mukozaya uygulandığında, sekresyonda artış yapar.
2) Bradikinin: Kuvvetli inflamatuar mediatördür. Rinore, ekstravazasyon ve vazodilatasyon yapar. Öncelikle düz kaslarda etkilidir. İkincil etkisi nöropeptid salınımını artırmaktır. Aynca araşidonik asit yolunu da uyarır.
3) Eicosanoidler: Araşidonik asit deriveleridirler. İnflamatuar hücrelerden deriviye olurlar; tromboxan, prostoglandin, lökotrienler. Vazodilatasyon yaparlar, sekresyon artışına etkileri yoktur. Etkilerini hem direkt reseptörleri üzerinden, hemde nöropeptid salınımını artırarak yaparlar.
4) Trombosit Aktive Edici Faktör (PAF): Permabilite artışı yapar. Değişik inflamatuar hücrelerden salınırlar.
5) Sitokin: T lenfositten deriviye olurlar. T ve B lenfosit proliferasyonunda, SP ile ortak etkileri vardır.
6) Diğerleri: İyonik proteinler, enzimler, oksijen metabolitleri gibi ajanlar da sitotoxik ve nazal sekretuar etkilidirler.
Bugün özellikle nazal polipozis, allerjik rinit ve vazomotor rinitlerde nöropeptidlerin rolü çok ilgi çekmektedir. NARES 'te ve hamilelik rinitindeki olayların nöropeptid kaynaklı olabileceği belirtilmektedir. Hayvan deneylerinde östrojenin, NK1 ve muskarinik reseptörlerde artış, alfa l reseptörlerde azalma yaptığı görülmüştür.
Nöropeptidler, kullandığımız ilaçların etki mekanizmalarını anlamamızda da yeni boyutlar getirmektedir. Örneğin steroidlerin, nöropeptit reseptör sayısını azalttığı, NEP seviyesini artırdığı savunulmaktadır. Bu çalışmalar; capsaicinin, SP ve CGRP üzerindeki olumsuz etkisi, lokal antihistaminik azelastinin lökotrienler üzerinden etkisi gibi, daha ilerideki olası ilaç tedavilerine de ışık tutmaktadırlar:
Vazomotor Rinitler:
1) İlaca bağlı:
- Burun damla ve spreyleri(rebound riniti, rinitis medicamentoza)
- Antihipertansifler
- Kokain
- Oral kontraseptifler
2) Hamilelik, mensturasyon riniti
3) Hipotiroidi
4) Emosyonel durumlar
5) Isıyla ilgili
6) İrritatif rinitler
7) Kronik allerjik yada inflamatuvar rinitlerde end-stage vasküler atoni
8) Nazal siklus, paradoksik nazal obstrüksiyon
9) Hava akımsız burun rinitleri(koanal atrezi, adenoid vejetasyon, trakeostomi sonrası)
10) Kompensatuar hipertrofik rinit
11) Eozinofilik ve bazofilik nonallerjik rinit
12) Diğer sistemik sebepli: Üremi, siroz, vena cava superior sendromu, Horner sendromu.
1) İlaçlar:
- Burun Damlaları /Spreylerinin Suistimali: Dekonjestan içeren ve vazokonstrüksiyon yaparak etki eden ilaçlardır. Uzun süreli kullanım ile semiiskemik durum, hipoksi oluşabilir. Biriken metabolitler vazodilatasyon gelişimine ve hastada şikayetlere neden olur. Sıklıkla hastalar kronik rinit hastalandır ve dekonjestan kullanıp etkisi olmadıkça, uzun süre kullanmaya eğilimlidirler. Kısır döngü olur ve psikolojik bir bağımlılıkta söz konusudur. Daha uzun süreli ve sık kullanımla, derin rebound etkisi, tonus kaybı gelişebilir. Bu nedenle topikal dekonjestanlann 3 ardışık günden fazla kullanımı önerilmez. Tedavide öncelikle ilaç kesilir. Oral dekonjestan ve antihistaminik önerilebilir. Phenergan hem sedatif hemde antikolinerjik etkili olduğundan, ilacın kesilmesinde yardımcıdır. Ayrıca temelde ilacı kullanmaya iten, enfeksiyon, allerji gibi sebeplere yönelik tedavi başlanmalıdır. İnfantlar rebound rinite daha yatkındır, birkaç gün kullanımda bile gelişebilir. Ancak ilaç kesilmesine yanıtlan total ve çabuktur. Erişkinde ise daha geç yanıt alınır. Eğer çok uzun süre ve miktarda kullanım söz konusu ise konka cerrahisi gerekebilir.
- Antihipertansifler: Noradrenalin depoları azaldığından parasempatik etkiyi azaltacak güç kaybı olur.
*Reserpin (%8 kullananda konjesyon yapar)
*Propranolol ve diğer beta blokerler
*Metil dopa
*Hidralazin
*Guanetidin
- Kokain: Vazokonstrüktör etkilidir, ancak rebound riniti yapar. İçindeki katkı maddeleri de irritatif rinit yapar ve kokainle beraber septal perforasyon riskim artınrlar.
- Oral Kontraseptifler: Östrojenin vazoaktif etkisine bağlıdır.
- Diğerleri: Ergot alkaloidleri, klorpromazin, kolinesteraz inhibitörleri.
2) Hamilelik:
Östrojen lokal olarak parasempatik etki ve asetilkolin artışı yapar. Hamilelikte volüm artışı da kojesyonda etkilidir. %18 hamilede görülür, çoğunlukla şiddetli değildir. Ancak daha önceden var olan allerjik yada nonallerjik bir riniti artırabilir. İlaç kullanmadan önce mutlaka kadın-doğum doktoru ile görüşülmelidir. Bu ilaçların fetüs üzerine etkisi ile ilgili kesin çalışmalar yoktur. Antihistaminik olarak daha eski ilaçlardan, klorfeniramin ve tripelennamin verilebilir. Topikal kortikosteroidler orale tercih edilir. Çok gerekiyorsa konkaya kriyoterapi uygulanabilir. Hamilelerde rebound rinit eğilimi fazladır. Ayrıca ilaçsız tedavide yatak elevasyonu, çevredeki allerjen ve irritanlann kontrolü de önemlidir. Hamilelikte immünoterapiye devam edilebilir, ancak başlanması önerilmez.
3) Hipotiroidi:
%2-3 vazomotor rinitlide hipotiroidi vardır(Settipan 1987). Hipoaktif nazal sempatik sistem nedeniyledir. Endokrin düzelme ile nazal şikayetlerde düzelir.
4) Emosyonel sebepler:
Anksiyete, kızgınlık, hayal kırıklığı gibi hallerde otonomik vasküler denge bozulabilir. Bunlarda nazal obstrüksiyon ve akıntı olabilir, burun hastalıklarına yatkınlık vardır. Migrendeki nazal bulgular, Carotid arteriyeî sistemin burun fonksiyonlarını etkileyebildiğinin bir kanıtıdır. Eğer emosyonel durum değiştirilemiyorsa konjesyona yönelik tedavi verilir.
5) Isı Aracılı ve İrritatif Rinit:
Çevre sıcaklığının nazal hava yolu açıklığmdaki etkisi vazomotordur aracılıdır. Soğuk vazokonstrüksiyon, sıcak vazodilatasyon yapar. Soğuk havada uzun süre kalmak, özellikle allerjik riniti olanlarda nazal resistansı artırır. Toz, gaz (formaldehit vazokonstrüktör etkilidir), kimyasallar(klorofenol, kromik asit, vanadium), kozmetikler(aerosoller) ve diğer hava kirleticiler(sülfür dioksid) gerçekte allerjik olmayan, ancak nazal konjesyon yapan vazomotor etkiyi başlatırlar. Özellikle tütün dumanı çok irritandır. Allerjik riniti olanlarda da presipitasyon yaparlar.
6) End-Stage Vasküler Atoni:
Kronik allerjik yada enfeksiyöz rinitte görülür. Nazal allerjide etkin ve uygun tedaviye rağmen nazal konjesyonda basan düşüktür(diğer allerjik semptomlar gidarilmesine rağmen). Bu uzamış ve derin parasempatik stimülasyonun damar sisteminde kalıcı tonus kaybına neden olmasındandır. Kronik sinüzitlerde de görülen 'recumbency rinit' vazomotor nazal konjesyonlu hastaların nonspesifık bir şikayetidir. Varriköz vendeki pozisyonel doluş gibi, hipotonik vasküler yatağın pozisyona bağlı dolmasıdır. Bazı otörler, bunu, derideki basınç reseptörü aracılı nöral bir nazal reflex olarak kabul eder. Sonuçta hasta yattığı tarafta tıkanıklık hisseder, diğer taraf açıktır. Septum deviasyonu olanda da açık olan tarafa yatınca konjesyon ve şikayet artışı olur.
7) Eozinofili ile Olan Rinitler:
Nonallerjik Eozinofilik Rinit Sendromu (NARES) olarak da bilinirler. Rinitlerin % 10-20'sini oluştururlar. NARES perennial allerjik riniti taklit eder; ancak burun-göz-farenxte kaşıntı daha az görülür. Çok bariz burun tıkanıklığı yoktur. Aksırık ve bol burun akıntısı nöbetleri ile karakterizedir. Genelde ataklar sabahlan olur ve dakikalar, saatler içinde geçer. Ataklar aralıklarla gelir, ancak çok uzun aralarla değildir (on again-off again) (13). Hava şartlan ve ortam irritanlanndan kolayca etkilenirler. Nazal smearda eozinofil artışı vardır. Eozinofil artışı nedeniyle; allerjik rinit, nazal polip, astma beraberindeki kronik rinitle ayırıcı tanılan yapılmalıdır. Hastalarda allerjik bir öykü yoktur, deri testleri negatiftir. Allerjik rinitlüerde semptomlar genelde ilk 20 yaşta başlar. Metakolil inhalasyon testi NARES 'te negatif iken, allerjik rinitlüerde pozitiftir. Aynca allerjik rinirlilerde spesifik IgE de yüksekmiştir. NARES intrinsik astmadakine benzer özellikler içerir. Bunlarda kan ve dokularda eozinofiller yaygındır ve respiratuar epitel hasan yaparlar. Belkide NARES'te de eozinofiller aynı şekilde davranıyorlardır. Eozinofillerin tahrip edici etkisi, dışarıdan gelen etkenlere yönelikken, burada kişinin kendine yönelik hale gelmiştir. Nazal sekresyon IgE oranı, serum IgE oranı ile orantılıdır. Sekresyonda eozinofil artışı ile IgE oranı arasında bağlantı görülememiştir. Sonuç olarak NARES'te nazal smearde %25'ten fazla eozinofil görülür ve IgE 50 Ü/ml'nin altındadır (14).
NARES, vazomotor rinitten polip eğilimi ve kortikosteroide çok iyi cevabı ile ayrılabilir. Tüm rinitli hastalann %5'inde NARES poliple beraberdir. Eozinofillerin üzerinde kortikosteroid reseptörü vardır. Kortikosteroidler eozinofillerin kemotaxisini ve migrasyonunu inhibe ederler; kortikosteroidlerle nazal mukozada eozinofil, bazofil, mast hüre ve nötrofil sayılan azalır. NARES hastalannda %83 antihistaminik, %93 kortikosteroide yanıt görülür ve bunlar allerjik rinite göre daha iyi sonuçlardır. Yinede bazı yazarlar tesbit edilemeyen allerjenlerin etyolojide suçlu olabileceğini ileri sürmüştür.
8) Diğer Sistemik Bozukluklar:
- Superior Vena Cava Sendromu: Venöz konjesyon ile rinit benzeri semptomlar gözlenir.
- Horner Sendromu: Satellit sempatik ganglionda blokaja neden olan neoplaziler nedeniyledir sıklıkla. Obstrüksiyon, hipersekresyon, ödem, miyosis ve pitosis görülür.
- Siroz ve üremide de nazal konjesyon görülür.
9) İdiopatik Vazomotor Rinit:
Sebep bulunamayabilir, topikal tedavi önerilir.
10) Hava Akmışız Rinitler:
Trakeostomi, total larenjektomililerde hava geçişi ve onun mukus hareketliliğine etkisi, ısı-nem değişikliği olmayacağı için vazomotor reaksiyon gelişir. Vasküler yatakta tonus kaybolur ve konkalar şişer.
VI) STRÜKTÜRLE İLGİLİ RİNİTLER:
Çoğu yazar bunları da vazomotor rinit grubunda kabul eder.
Paradoksal nazal obstrüksiyon ve nazal siklus: %80 erişkin konkalarda konjesyon-dekonjesyon şeklinde bir döngü vardır. Ortalama süresi 2,5 saattir. Bu döngü otonom nöral sistemle ilgilidir. Eğer üzerine başka bir obstrüktif patoloji eklenmezse çoğu zaman farkedilmez. Bu özellikle tek taraflı, uzun süreli septal deviasyonu olanlarda görülür. Fix nazal obstrüksiyonu olan hastalarda, nazal siklus normal tarafta gelişir, obstrükte taraf hep belli bir basınçtadır. Bu arada sağlam tarafta konjesyon varken, hasta obstrüksiyon hisseder ve bunu sağlam tarafta algılar. İşte buna paradoksal nazal obstrüksiyon denir.
Kompensatuar Hipertrofik Rinit: Septum deviasyonu olanlarda, karşı taraf konkalarda hipertrofi gözlenmesidir. Geniş olan taraf kuruma ve soğutucu etkilerden böylece korunur. Orta konka olaya katıldığında, orta meada gereksizleşir, ektopik etmoid hücre içerebilir(erişkinlerin %20' sinde böyle hücreler vardır), yada kıvnlabilir. Alt konka değişimleri daha sık görülür. Mediale doğru genişler, submukoza artar, mukoza hipertrofiye olur. Bu değişimler spontan düzelmez. Septal cerrahi ile düzelebilir,yinede burnun bir tarafında şikayetlerde düzelme olur, konkaya cerrahi işlem gerekebilir.
Mekanik obstrüksiyonlar ve onlara sekonder enfeksiyonlar görülebilir. Yapısal rinit nedenleri:
- Septum deviasyonu
- Konka hipertrofisi
- Koanal atrezi: Temiz akıntı vardır.
- Adenoid vejetasyon: Enfeksiyon olsun yada olmasın koanayı kapayan, hava akımını önleyen adenoid vejetasyon nedeniyle hava akımsız rinitlerdeki gibi vazodilatasyon, rinore görülür. Bazen yanlışlıkla allerjik rinit tanısı alıp, boşa para ve zaman israfına neden olurlar.
- Neoplaziler
- Polipler: Polip sebebi çoğu vakada bilinmez. Kem ve Schenek allerjinin etken olduğunu savunmuş, ancak %28 vakada allerji ile ilişkisi gösterilebilmiştir. Polipli hastaların çoğundaki atopi insidansı normal popülasyondan fazla değildir. Atopik astması olanlardan çok intrinsik astması olanlarda poliplerin görüldüğü bildirilmiştir. En yüksek oranda da asprin hipersensitivitesi olanlarda görülür. Atopik olanlarda polip riski daha fazladır ve daha erken yaşlarda görülür Polip sebeplerinden biri olarak kronik inflamasyon da suçlanmıştır. Astma ile olan polipte, genellikle polip astmadan önce oluşur. Polipler en sık orta meada, maxillar sinüs ostiumuna yakın oluşurlar.
VAZOMOTOR RİNİTLERDE TANI:
Vazomotor rinir tanısı sıklıkla diğer rinit sebepleri ekarte edilerek konulur. Kronik rinitlerde allerjik rinit, akut rinitlerde soğuk algınlığı en sık rinit sebepleridir. Nazal muayene değerlidir, ancak değerlendirme ustalık ister, çünkü değişimler nonspesifıktir. Sekresyon özellikleri, semear incelenebilir. Topikal vazokonstrüktörler uygulanarak yapısal deformite, polip, neoplazi, sarkoidozis, kompensatuar (kemik) alt konka büyümesi gibi sınırlı cevap veren olgular ekarte edilir. Uzun süre topikal dekonjestan alan hastalarda az miktarda yanıt gözlenebilir. Sistemik hastalıklara sekonder olgular için gerekli testler yapılır(hipotiroidi...).
VAZOMOTOR RİNİTLERDE TEDAVİ:
a) Cerahi Dışı Tedavi:
- Başın 30 derece yukarıda iken yatılması
- Vazomotor tonusu artırmak için egzersizler; ılık havada uyumak, çalışmak, fazla sıcak-soğuk et kilerden kaçınmak.
- Sigara yaygın irritanlardan kaçınmak
- Oral dekonjestan, antihistaminik, steroidler özellikle de beraberinde allerjide varsa çok etkilidirler.
Vazomotor rinitler az yada çok tedaviye dirençlidirler ve sonunda en iyi, naza! konka cerrahisine yanıt verirler.
b) Cerrahi Tedavi:
Orta konka patolojileri, septum deviasyonu yada konka pnömatizasyonu yoksa genelde daha az cerrahi gerektirirler. Alt konka genelde daha çok işe karışır ve rinoloji tarihinde uygulanmış değişik prosedürler vardır. Amaç konkadaki şişkinliği azaltmak, dejenere mukozayı çıkarmak ve küçültmektir:
1) Alt konkaya steroid enjeksiyonu: Mevsimsel rinitte ve rebound rinitte daha çok uygulanır. Geçici fayda sağlar, komplikasyonlan vardır(körlük en önemli komplikasyondur).
2) Alt konkaya sklerotik ajan enjeksiyonu: Çok ağrılıdır, etkinliği düşüktür, tercih edilmez.
3) Alt konka out-fraktürü: Büyük oranda mukoza yada kemik çıkarılamaz.
4) Submukozal dokuyu tahrip ederek şişkinliği azaltmak için, elektrokoagülasyon, cryosurgery, diatermi, sklerozan madde kullanılabilir. Ancak bu maddelerin uzun süreli faydalan düşüktür ve atrofik rinit riski taşırlar. Yalnız bipolar submukozal diatermi, iyi seçilmiş vakalarda, mukozal membraru intakt bıraktığı için etkili bir tedavi yöntemidir. Yine cryosurgery için Prinsipato %80 hastada iyilik bildirmiştir.
5) Total turbunektomi: Havanın gerekli nem-ısı düzeyi için önemli olabilecek mukoza kaybı, atrofik rinit yapabilir.
6) Parsiye turbunektomi: Submukozal rezeksiyon en etkili yöntemdir. İnferior kenarda ve ön uçta yapılır. Hipertrofık mukozada, anterior uçta, hilal şeklinde keşi ile başlanır. Kemiğin ön parçası, özellikle lateral nazal duvara girdiği trasede, tamamen çıkarılır. Kanamalar genelde peroperatiftir ve tamponla kontrol edilebilirler.
Ayrıca:
- Fonksiyonu ve nazal pasajı düzeltici operasyonlar, reflex mekanizmaları etkileyerek submukozal damar dolgunluğunu değiştirirler. Septal cerrahi nazal piramid cerrahisi önerilebilir.
- Polipektomi, sinüs cerrahisi.
- Vidian nörektomi: Transantral, sfenopalatin foramenden uygulanabilir. Bir süre sonra reinnervasyon olur, genellikle 9-12 ay sonradır. Nörektomi sonrası rölatif parasempatektomi olur ve eğer etyoloji vazomotor rinitse hasta hemen fayda görür. Gözde lakrimasyonda azalma gibi yan etkileri olabilir.
GELİŞMELER:
Nazal mukozanın irritanlara ve fizyolojik stimülanlara yanıtı ile ilgili gelişmeler devam etmektedir. Akustik rinomanometrı, obstrüksiyonun tam olarak lokalizasyonu ve değerlendirilmesinde etkinliği kanıtlanmış bir yöntem olup preoperatif ve postoperatif değerlendirmede ileri de yeri olabilir.
Semptomları değerlendirmede nazal nöropeptidler ve vasküler fizyoloji ile ilgili bilgiler arttıkça, daha spesifik ilaçlar kullanılır hale gelebilecektir. Alfa-I agonist ve alfa-II antagonist etkili, bu nedenle de rebound konjesyon yan etkisi olmayan ilaçlarla ilgili hayvan deneyleri sürmektedir. Belkide ileride topikal VİP inhibitörleri ile vazodilatasyon önlenebilecektir. Ancak şu kesindir ki, rinit fizyopatolojisinde otonom vasküler kontrol ve nöropeptidler anahtar rolü oynamaktadır.
Dr.Meliha Çakmak Laçin
KAYNAKLAR:
1- Essential Otolaryngology-7* Edition,K J Lee (1998)
2- Head and Neck Surgery^Edition, C W Cummings (1993)
3- Clinical Otolaryngology, A G D Maran, P M Steel
4- Head and Neck Surgery Otolaryngology, B J Bailey (1993)
5- Otolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi, Dr. Nihat Çakır (1996)
6- Scott-Brown's Otolaryngology-51*1 Edition
7- Rhinitis. Mechanizm and Management, lan Mackay (1989)
8- Distributıon and Quantıty of Noroendocnn Markers- S Y Fang, C L Sheen, M Ohyama-Acta Otolaryngol. (Stoch) 1998; 118,398-403
9- Expression of Substance P NK1 Receptor mRNA in Human Nose-H Shirasaki, K Asakura, A Kataura- Açta Otolaryngol. (Stoch) 1998;! 18,717-722
10-Nitric Oxide Syntase in İnnervation of the Human Nazal Mucosa: Corelation With Nöropeptides and Tyrosin Hydroxylase- A J Tasman, B Bogatzki, W Heppt - Laryngoscope 1998 Jan. 108
11-İmprovement of Semptoms of Nonallergic Kronic Rhinitis by Local Treatment With Capsaicm - J S Lacroix, J M Buveiot, B S Polla - Clinical and Exp. Aİlergy;1991, V21, 595-600
12- Nöropeptides in Nazal Mucosa - C J Woodhead - Clinical Otolaryngol. ; 1994, 19, 277-286
13- Nonallergyc Rhinitis With Eosinophilia - R L Jacobs, P M Freedman, R N Bowel -Journal of Allergy and Clinical Immünology ;1981,67,253
14- Eosinophilic Allergyc Rhinitis - M F Mullarkey - Journal of Allergy and Clinical İmmünology;1988, 82,94.