Geri dön 

MALİGN PAROTİS TÜMÖRLERİNE YAKLAŞIM 

         GİRİŞ

      Parotis, sublingual, submandibuler bezlerin tümörleri tüm baş ve boyun neoplazmlarının % 3 - % 4’ünü oluşturmaktadır. Meme kanseri olan kadınlarda majör tükürük bezi tümörü riski artmaktadır. Malign neoplazma sahip hastaların ortalama yaşı 55’tir. Yaklaşık olarak parotis bezi tümörlerinin ¼’ü maligndir. Tüm tükrük bezi tümörlerinin % 80’i parotis bezinde görülmektedir.

         ANATOMİ

    Tükrük bezlerinin en büyüğü olan parotis bezi basit bir yapı olmasına rağmen kompleks ve önemli anatomik yapılarla komşudur. Bez kendisini çevreleyen kaslar, kemikler, damarlar ve sinirler tarafından şekillendirilmektedir. Zigomatik arktaki üst sınırı ile beraber düzgün olmayan  bir “L” şeklindedir. Ön sınırı ise değişmekle birlikte üst ikinci molar diş hizasındaki parotis kanal deliğine kadar uzanabilmektedir. Alt sınırı digastrik kasın arka karnının üst kenarı oluşturur. Arkadan yukarıya doğru ise parotis bezi dış kulak yoluna ve mastoid tipe uzanım göstermektedir. Derin lob ön tarafında masseter  kası ve mandibulanın horizontal kenarı bulunur. Bezin retromandibuler parçası mastoid tip ile mandibula horizontal kenarı arasındadır. Derin lob stilohiyoid, stiloglossus ve  stilofaringeus kaslarıyla birlikte olan stiloid proçesle, C1’in lateral proçesiyle, internal pterygoid kasla ilişki içindedir.

   Mastoid tip ile mandibula horizontal kenarı arasında uzanan süperfisial lobun bir parçası parotisin kuyruğu olarak nitelendirilebilir. Total bezin % 20’sini teşkil eden kuyruk parçası 2 cm çapında ve 1-2 cm kalınlığındadır. Yaşlı ve obez hastalarda bez yağlanmakta ve büyümekte palpasyonla daha rahat ele gelmektedir. Bu yüzden bazen lenf nodlarıyla karışabilmektedir. Yağlanmış bezler her iki tarafta da olduğundan tanıda bu da göz önünde bulundurulur. Stenon kanalı boyunca değişik lokalizasyonlarda aksesuar loblar bildirilmiştir.

       Parotis bezinin içinde gömülmüş bir şekilde şu yapılar bulunur:

·        Fasiyal sinir

·        Aurikulotemporal sinirin dalları

·        Eksternal karotis arterin bir parçası ve iki terminal dalı (maksiller arter ve süperfisiyal temporal arter)

·        Posterior fasiyal ven

·        Lenf nodları

        Fasiyal sinir parotis bezinin içinde seyreder. Bu yüzden cerrah bezi yapay olarak iki parçe halinde düşünür. 1- Lateral (süperfisiyal) lob  2- Medial (derin) lob İki lobu birbirinden ayıran düz bir fasiyal plan yoktur. Lateral lob bezin % 70-80’ini oluşturur. Masseter kasın lateralinde hemen hemen hiç derin lob parçası bulunmaz. Derin lob bazen bezin retromandibuler parçasını oluşturur. Mandibuler kenarının önünde fasiyal sinir masseter kası üzerinde devam etmektedir.

       Parotis bezi sıkı bir fasya ile çevrilidir.Bezin üzerini çeviren yüzeyel fasya genellikle dayanıklı bir yapıya sahiptir ve stromasına birçok fibröz lif  yapışmaktadır. . Tragal kartilaj ile parotis arasındaki fasya biraz zayıf ve ince olduğu için kimi enfeksiyon ve tümörler kulak kanalına yayılabilmektedir. Aynı şekilde parafaringeal boşluğu derin lobtan ayıran fasyada (stilomandibuler fasya) zayıf bir fasya olduğu için derin lobu tutan tümörler posterior faringeal duvarda, tonsilde, nazofarenkste, damakta kitleler oluşturabilmektedir.

       Fasyal sinir stilomastoid foramanden çıktıktan hemen sonra (bir santimetre veya daha az mesafede) parotis bezi içine girmektedir. 5 majör dal arasında da yaygın anastomozlar oluşturur. Ama  % 13 vakada terminal sinir dalları arasında anastomozlar görülmez. Bu küçük anastomozların yokluğu çoğunlukla belirgin bir fasyal zayıflığa yol açmaz. Anastomozlar temporofasyal dallar arasında (temporal, zigomatik, bukkal) yaygındır. Servikofasyal dallar (marjinal mandibuler, servikal) arasında ise daha az görülür. (% 15 civarında)

      Trigeminal sinirin bir parçası olan aurikülotemporal dal derin loba ulaşarak burada bezin parasempatik liflerini verir. Bu sinirin kesilmesi bazen Frey Sendromu’na yol açabilir.

     Parotis bezi birçok arterden zengin olarak  beslenmektedir. Eksternal karotis arteri bezin derin bölümünde posterior auriküler, süperfisiyal temporal ve internal maksiller dallarını verir. Posterior aurikuler, internal maksiller, transvers fasyal ve oksipital arterler beze birçok anastomozlar gönderir.

      Süperfisiyal temporal ven ile internal maksiller ven retromandibuler veni oluşturmak üzere bez içerisinde birleşirler. Retromandibuler ven ve posterior fasyal ven genellikle fasyal sinirin derinine uzanırlar. Bu venlerin dalları bazen parotidektomi ve radikal boyun disseksiyonu sırasında rahatsız edici kanamalara yol açabilir.

      Parotis derisinin duyusu greater auriküler sinir tarafından sağlanır. Bu sinir parotidektomi sırasında genellikle kesildiği için kulak memesinin duyusunda kalıcı bir kayba yol açabilmektedir. Bundan dolayı küpe takan hastalar birtakım şikayetlerde bulunabilmektedir. Greater auriküler sinir bazen fasyal sinirin tamirinde sinir grefti olarak ta kullanılabilir.

                                               LENFATİKLERİ

      Yüzeyel preauriküler lenf nodları parotis bezi fasyasının üzerinde, tragusun önündedir  ve süperfisiyal temporal damarlara yakın komşuluktadır. Bu lenf nodları kulak derisinin, şakağın, göz ve burnun drenajını sağlarlar. Bu nodlar sıklıkla metastatik deri kanserlerinde ve lenfomada tutulum gösterirler. Gerçek parotis lenf nodları olmayan süperfisiyal preauriküler lenf nodları bezin veya fasyal sinirin metastatik tümörlerinin sekonder invazyonunda tutulum gösterebilirler.

    Gerçek parotis lenf nodları iki grupta incelenir.

1.     Parotis bezi kitlesi içinde olan, sayıları 4 ile 10 arasında değişen retromandibuler, posterior fasyal ve juguler ven boyunca uzanan küçük lenf nodülleri.Bunlar bazen fasyal sinirin derininde bulunabilirler ve lateral lobektomi ile çıkarılamayabilirler.

2.     Süperfisyal fasya ile bez arasındadır ; 1 veya 2 lenf nodu kulak önünde, 1 veya 2 tane eksternal juguler venle ilişkili olarak parotis kuyruğu ile sternokleidomastoid kasın ön kenarı arasında bulunur. Kuyruk ile kas arasındaki lenf nodları subparotis veya parotis kuyruk lenf nodları olarak adlandırılabilirler. Büyümüş bir subparotis lenf nodunun kuyruktan köken almış bir kitleden ayırmak güçtür.

PATOLOJİ

    Parotis bezindeki benign ve malign neoplazmlar da çeşitlilik çok fazladır. Malign tümörleri ilk başta Low-grade ve High-grade olarak ikiye ayrılır.

Tablo 1 : Malign parotis tümörleri

     Parotis kitlelerindeki ilk tanı çoğunlukla eksplorasyon sırasındaki frozen section ile yapılır. Bazen benign ve malign neoplazmların ayrımı frozen ile yapılmayabilir. Hastaya operasyondan önce bu ihtimalden bahsedilmelidir.

     Miller ve arkadaşları 132 hasta üzerinde parotis lezyonlarının frozen sonuçlarının doğruluğunu değerlendirmişlerdir. 110 (% 81) vakada frozen sonucu ile kesin patoloji sonucu aynı olmuştur. 6  (% 5) hastada frozen sonucu benign gelirken, kesin patoloji sonucu malign olmuştur. Bunlardan 3 vakada frozen için alınan numune bezin malign bölümünü içermiyordu. Frozen sorasında kesin malign olarak nitelendirrilen 15 numunenin hiçbirisi benign olarak değişmemiştir. 10 vakada frozen sırasında nihai bir karar verilememiştir. Bunların 4’ü malign iken 6’sı benign çıkmıştır. Bu grup neoplazmların mikroskobik görüntülerinde çeşitlilik ve geçişler hakim olduğundan tedavi planında hastanın kliniği göz önünde bulundurulmalıdır.

      Çocuklarda en sık görülen malign tümör Low-grade mukoepidermoid kanser iken ikinci sıklıkta asinik hücreli karsinom görülür. Erişkinlerde ise Low-grade mukoepidermoid karsinom ve adenoid kistik karsinom en sık görülen tümörlerdir.

      Malign tümörler benign lezyonlardan daha küçük olma eğilimindedirler. Malign neoplazmlar parotis bezine infiltre olabilirler. Fasial sinir ve aurikulotemporal sinire invazyon gösterebilirler. Bazen deriye, kaslara ve kemiğe yayılabilirler. Adenoid kistik karsinom tüm komşu dokulara anatomik bir plana uymaksızın geniş bir şekilde infiltre olabilir. Eksternal juguler ven tromboze olabilir. Eksternal karotis arteri kompresyonla daraltabilir. Parotis kanal obstriksiyonu nadir görülür. Derin lob tümörler  parafaringeal bölgeye, kafa tabanına, kranyal sinirlere invaze olabilir.

       Lenf nodu metastazı tüm malign tümör çeşitlerinde görülebilir. Malign tümörlü hastaların yaklaşık % 20  klinik olarak pozitif veya gizli lenf nodu metastazı görülür. Low-grade tümörlerde lenf nodu metastazı daha az sıklıktadır. Lenf nodu metastazı riski rekürrenslerle artar.

LOW-GRADE TÜMÖRLER

ASİNİK HÜCRELİ KARSİNOM:

     Asinik hücreli karsinomlar tipik olarak yavaş büyüyen Low-grade tümörlerdir. Tüm yaşlarda ve daha çok kadınlarda görülür.  Makroskobik olarak kapsülle çevrilmiş gibi görülebilir.  Mikroskobik olarak ise kemik, sinir ve birtakım damarlara invazyon gösterebilir. Bu tümörün en büyük özelliği infiltratif olmasıdır. Bu tümörlerin benign olarak algılanması yanlıştır. Yapılan bir çalışmada 257 hastanın  94’ünde (% 34) lokal rekürrens, % 15’inde metastaz gözlenmiştir. Bazen bu tümörler yetersiz eksizyondan 25-30 yıl sonra tekrarlayabilir. Kayda değer oranlarda metastazlar görülebilir.

       Histolojik olarak tümör iki grupta incelenir. Birincisi iyi diferansiye hücrelerden oluşan Low-grade, ikincisi az diferansiye hücrelerden gelişmiş High-grade tümörlerdir. High-grade tümör hücrelerinde bol mitotik aktivite gözlenir. Az diferansiye tümör hücrelerinden oluşan ikinci tipte prognoz kötü, diğerinde kısmen iyidir. Bu tümör bazen bilateral de olabilir. Ayrıcı tanıda adenokarsinomlar, berrak hücreli karsinom ve whartin tümörleri ile karıştırılabileceği düşünülmelidir.

LOW-GRADE MUKOEPİDERMOİD KARSİNOM:

      Mukoepidermoid karsinomların büyük çoğunluğu Low-grade, yavaş büyüyen, solid veya kistik olan ve herhangi bir yaşta görülen tümörlerdir. Kapsülsüz olmalarına rağmen iyi sınırlıdır ve geniş eksizyonla rahatlıkla çıkarılabilirler. Çok az tümör agresif bir seyir izleyip beze infiltrasyon ve deriye fiksasyon gösterir. Tümörün ürettiği müsin bazen kitlenin kenarında inflamatuar değişikliklere yol açabilir.

                                          HIGH-GRADE TÜMÖRLER

HIGH-GRADE MUKOEPİDERMOİD KARSİNOM:

      Mukoepidermoid karsinomların az bir kısmı çok agresif bir davranış gösterir. Geniş bir şekilde beze infiltre olurlar, lenf nodu tutulumu yaparlar ve uzak metastazlara yol açarlar. Perinöral invazyon çok az görülür. Geç rekürrens yaygın değildir.

ADENOKARSİNOM:

       Günümüzde saptanmış tüm tükürük bezi tümörlerinin % 14 ‘ü adenokarsinomdur.  Bunaların % 50 ‘sinden fazlası parotistedir. 50 yaş üzerindeki kadınlarda sık görülür. Yanak mukozası , dil ve ağız tabanı da yerleşim alanlarındandır. Ülserasyon içermez. Parotiste geliştiklerinde ise ağrılı oldukça sert, kısmen hareket ettirilebilen, 2-8 cm çaplı kitleler olarak karşımıza çıkar. Periferik fasyal paralizi saptama olasılığı % 40 kadardır. Adenokarsinomlar diğer High-gradeli tümörler gibi agressif özelliktedir.

    Histolojik olarak solid, tübüler ve papiller olarak üç alt grupta incelenir. Solid tip olguların % 5’ini oluşturur. Orta derece differansiye bir tümördür. Tübüler tipin görülme sıklığı % 50 ve papiller tipin % 30 kadardır.

EPİTELYAL-MİYOEPİTELYAL KARSİNOM:

      İleri yaş kadınlarda  erkeklerden daha çok görüldüğü bildirilmiştir. Tümör histopatolojik olarak duktal epitelyal hücrelerle, berrak glikojen içeren miyoepitelyal hücrelerden oluşur.  Lokal nükslerin olabileceği bildirilmiştir. Zaman zaman hücresel agressiflikler görülebilir.

SKUAMOZ HÜCRELİ KARSİNOM:

    Parotisin primer skuamoz hücreli karsinomu çok nadir görülen bir malignitedir. Yapı olarak orta ve iyi diferansiye olgulardır. Tümör genellikle ileri yaştaki erkeklerde görülür. Oldukça sert olup kısmen veya tamamen fiksedir. Erken dönemde lenf nodu metastazı yapar ve hızla büyür. Fasyal paralizi görülme riski yüksektir. Bu tümör hücrelerinde önemli ölçüde keratinizasyon görülür. Mukus üretimi yoktur. Metastatik skuamoz hücreli karsinomlar ile High-grade mukoepidermoid karsinomlar karışabilir.

İNDİFERANSİYE KARSİNOM:

      Bu tümör cinsi temel sınıflandırmalarda yer almaz. Tümöre indiferansiye küçük hücreli duktal karsinom demek daha doğrudur. Çünkü tümörü oluşturan hücreler kanal sistemi kökenlidir. Her iki cinsiyette de görülür. İleri yaşlarda insidansı artar. Tümör çok hızlı büyür. % 60 oranında fasyal paraliziye yol açar. Ayrıca lenf nodu metastazları da hızlı gelişir. Hatta % 20 oranında uzak metastaz da yapar. Prognoz çok kötüdür. Bu tümörler az diferansiye adenokarsinom ve skuamoz hücreli karsinom ile karışabilir.

DUKTAL KARSİNOM:

    İleri yaştaki erkeklerde kadınlardan daha fazla görülebilir. Klinik olarak tümör uniform değildir. Bazıları yavaş bazıları hızlı büyür. Ankapsüle olup kitleler fikse değildir. Hızlı büyüyenlerde hareketlilik bir miktar sınırlanmış olabilir. Bu tümörler histopatolojik olarak komedo, tubuler ve papiller olarak sınıflandırılabilir. Tam çıkarılmaları halinde prognozun iyi olduğunu söylemek mümkündür. Ancak yine de olguların % 30-40’ında lokal nüksler gözlenebilir. Erken lenf nodu metastazı yapar. Olguların yaklaşık % 10-20’sinde bölgesel lenf nodu metastazları gelişir.

MALİGN MİKST TÜMÖRLER:

      Malign mikst tümörler tüm mikst tümörlerin % 5’i kadarını oluşturur. Mikst tümörler bazen ilk görüldüklerinde malign olabilir. Benign mikst tümörlerin çok küçük bir oranı malign progresyon gösterir. Bunlar da çok agresif bir seyir izler. Malign parça sadece epitelyal olabileceği gibi tüm komponentleri de içerebilir. Hastalar çoğu kez kendi halinde duran kitlenin aniden büyüdüğünü, ağrımaya başladığını, daha da sertleştiğini ve artık hareket ettirilemediğini bildirir. Cinsiyetler arasında fark yoktur. 60 yaş üzerinde insidans artar. Kapsülünde defekt, kitlede kanama ve nekroz alanları, kistik gelişmeler ve tümörün kenar düzeninin bozulması dikkati çeker. Histolojik olarak epitelyal proliferasyon , anormal mitoz, invazif gelişim ve yaygın hücre diferansiyasyonu gözlenir.

ADENOİD KİSTİK KARSİNOM:

       Bu neoplazm major tükürük bezlerinde çok az görülür. Büyüme hızı yavaştan hızlıya değişiklik gösterir. Bölgesel lenf nodu metastazları ve uzak metastazlar olabilir. Perinöral invazyon karakteristik bir bulgudur ve tanı sırasında fasyal sinir paralizisi gözlenebilir. Yavaş büyüyen lezyonlarda ilk tedaviden yıllar sonra rekürrens görülebilir. 40 yaş ve sonrasında görülme yüzdesi artar. Bu tümör ilk kez silindiroma olarak adlandırılmıştır. Bu isim tümörün histolojik yapısına çok uygundur. Ancak tümörün malign özelliğini yansıtmamaktadır.

     Histolojik yapı olarak birbirleri ile anastomoz yapan kordonlar şeklinde dizilmiş bazaloid hücrelerden oluşmuştur. Kadınlarda erkeklerden daha çok görülür. Tümör kitlesi ağrısızdır. Adenoid kistik karsinomlar mukoepidermoid tümörlerin tersine bölgesel olarak fazla agressif değildir. Ancak nükslerden sonra aşırı agressiflik kazanır ve çabucak kan yoluyla metastaz yapar. Metastazlar akciğerde daha az olmak üzere çoğunlukla karaciğer, deri ve beyinde gelişir. Adenoid kistik karsinomların histolojisi 3 değişik formda gözlenir.

Bunlar:

·        Kribriform tip: Olguların % 40-50’si

·        Tübüler tip: Olguların % 20-30’u

·        Solid-bazaloid tip: Olguların % 20’si

    Tübüler olanlar metastaz ve nüks açısından en iyi prognoza sahiptir. Kribriform olanlar orta derecede ve solid-bazaloid olanlar en kötü prognoza sahiptir.

                                                            KLİNİK

        Benign ve malign tümörlere sahip hastaların büyük çoğunluğu kulağın önünde veya altında soliter , ağrısız bir kitleyle başvururlar. Hafif ve intermittan ağrı bazı kitlelerle gözlenebilir. Ama bu durum malign ve benign tümörlerinin ayrımında önemli değildir. Şiddetli ve sürekli ağrı daha çok malign lezyonla ve inflamatuar durumla alakalıdır. Benign mikst tümörlü veya Low-grade malign tümörlü hastalarda uzun yıllar boyunca küçük ve büyümeyen bir kitle hikayesi olabilir. Kitledeki ani büyüme hastanın doktora başvurmasında en önemli sebeplerden birisidir. Fasyal sinir paralizisi sık görülmeyen bir yakınmadır. (% 2-3) Bu bulgu malignite lehine bir durumdur. Derin lob tutulumlu tümörler disfajiye, kulak semptomlarına, baş ağrısına, nadir olarak kranyal sinir paralizisine ve trismusa yol açabilir.

        Kitlenin hareketli olması büyüklüğüne ve lokalizasyonuna bağlıdır. Tükürük salgısı hem benign hem de malign lezyonlarda etkilenmemektedir.

MALİGNİTE LEHİNE DURUM VE SEMPTOMLAR

·        Yaş: 18’in altında veya 65’in üstünde olması

·        Sürekli ve şiddetli ağrı

·        Hızlı büyüme

·        Fasyal paralizi

·        Deri tutulumu

·        Ani büyüyen uzun süreli kitle hikayesi

AYIRICI TANI

·        Metastatik kanser, lenfoma, lösemi (parotis bölgesi lenf nodları tutulumu)

·        Kronik parotit

·        Siyalolitiyazis

·        Kistler (brankiyal kist, dermoid kist)

·        Diabetle alakalı bez hipertrofisi

·        Unilateral veya bilateral masseter kası hipertrofisi

·        Mandibula neoplazmları

·        Lipoma, hemanjiom, lenfanjiom

RADYOLOJİ

SİYALOGRAFİ:

     Siyalografi uzun süreden beri kitlesel lezyonları araştırmak için kullanılmaktadır. Kitlelerin lokalizasyonu ve büyüklüğü hakkında bilgi verdiği gibi intrensek veya ekstrensek bir kitle olduğunu da belirtir. Bazen benign veya malign lezyon ayrımını da yapabiliriz. Yalnız kitlenin büyüklüğüne ve lokalizasyonuna göre bu teknik yanıltıcı olabilir. Özellikle periferde ise 1 cm. ve daha küçük kitlelerin görüntülenmesi zordur. Oysa 1 cm’den büyük kitleler kanalın yerini değiştirmesine bağlı olarak kolayca görüntülenebilir. Benign lezyonlar için kenarlar pürüzsüzdür. Kontrast maddenin ekstravazasyonu izlenmez. Malign tümörlerde ise karakteristik birkaç siyalografik görüntü mevcuttur. Bunlar:

·        Kanalların tahribine bağlı ekstravazasyon

·        Düzensiz sınırlar

·        Kontrast madde ile dolu olan kistik kaviteler

RADYOAKTİF SCANNİNG:

         En sık kullanılan madde tegnesyumdur. Özellikle parenkimal fonksiyonu değerlendirmede kullanılır. Bunun dışında benign lezyonlardan whartin tümörü ve onkositom radyopozitiftir. Malign lezyonlar ise radyonegatiftir.

ULTRASONOGRAFİ:

       Ultrasonografi solid kitle, kistik kitle ayırımında yararlıdır. Aynı zamanda intrensek, ekstrensek kitle ayırımında da yol göstericidir. Bir çalışmaya göre malign tümörler düşük reflektivite ile sınırları yetersiz değerlendirilen kitleler şeklinde iken; benign lezyonlar yüksek reflektivite ile sınırları iyi görülebilen  kitleler şeklindedir.

BT ve MR:

        BT ve MR’ın ekstrensek ve intrensek kitle ayırımında kullanılan iyi birer görüntüleme tekniğidir. Kitlenin beze olan infiltrasyonu iyi bir şekilde değerlendirilebilir. Ancak benign ve malign lezyon ayırımında diğer tekniklerde olduğu gibi yetersizdirler. BT’nin MR’a üstünlüğü kemik yapıları, MR’ın BT’ye üstünlüğü ise komşu yumuşak dokuları daha iyi görüntülemesidir. Parafaringeal alana yayılım ihtimali olan lezyonlarda, karotis arter tutulumu düşünülen vakalarda, kitlenin fasyal sinir ile ilişkisinde bu görüntüleme yöntemleri çok değerlidir.

İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ

       Tüm parotis tümörlü hastalarda ince iğne aspirasyon biyopsisi önemlidir.Pleomorfik adenomlu hastalarda % 90’ın üzerinde malign tümörlerde % 80 doğruluğu vardır. Açık biyopsi nadiren gereklidir. Ama ciddi bir şekilde malignite düşündüren cerrahi müdahaleyi kaldıramayacak veya ince iğne aspirasyon biyopsisi tanıda yardımcı olmayan hastalarda yapılır.

EVRELEME

PRİMER TÜMÖR ( T ):

Tx: Primer tümörü değerlendirecek bulgu yok.

T0: Primer tümör saptanmadı.

T1: Tümör 2 cm veya daha küçük, ekstraparankimal yayılım yok

T2: Tümör 2-4 cm arasında, ekstraparankimal yayılım yok

T3: Tümör 4-6 cm arasında, ekstraparankimal yayılım yok, 7. sinir tutulumu yok.

T4: Tümör 6 cm den büyük veya 7. sinir tutulumu veya kafa tabanı tutulumu mevcut.

BÖLGESEL LENF NODU ( N ):

Nx:   Lenf nodunu değerlendirecek bulgu yok.

N0:   Bölgesel lenf nodu metastazı bulgusu yok.

N1:   Tek ipsilateral 3 cm den küçük lenf nodu metastazı

N2a: 3-6 cm arasında tek ipsilateral lenf nodu ;

N2b: Hiçbiri 6 cm den büyük olmayan multipl ipsilateral lenf nodları

N2c: Hiçbiri 6 cm den büyük olmayan bilateral veya kontralateral lenf nodları

N3:   6 cm den büyük lenf nodu metastazı

UZAK METASTAZ ( M ):

Mx:  Metastazı değerlendirecek bulgu yok.

M0: Uzak metastaz yok.

M1: Uzak metastaz var.

TEDAVİ BİÇİMLERİ

LOW-GRADE MALİGNİTE

      Low-grade malignitelerinin büyük bir kısmı süperfisiyal  lobektomi ile tedavi edilebilir. Az bir kısmı ise total parotidektomi gerektirir. Genellikle postoperatif radyoterapi yapılmaz. Ama kapsülün rüptüründe, fasyal sinire çok yakın cerrahi girişimlerde, rekürren tümörlerde radyoterapi uygulanabilir.

ADENOİD KİSTİK KARSİNOM

    Mikroskobik olarak adenoid kistik karsinom Low-grade tümör olarak kabul edilse de, genellikle yavaş büyüyen bir tümör olsa da High-grade tümörler gibi yaklaşmak en sağlıklısıdır. Bu histolojik tipteki tedavi yaklaşımı onkoloji pratiğindeki en fazla başarısızlıkla sonuçlanan vakaları oluşturur. Bazen nasıl bir davranış paterni göstereceği bilinmeyen malign melanomlar gibi seyir gösterebilir. Görünüşte yavaş büyüyen, lokalize bir lezyon tamamen eksize edildikten ve uygun dozda radyoterapi verildikten sonra geç rekürrenslerle veya uzak metastazlarla karşımıza gelebilir. Bu tümörler radyosensitiftir ama küratiftir demek zordur. Bu tümörün tedavi stratejisinde kabul edilebilir bir morbidite ile maksimum bölgesel  bir kontrol yapılır. Genel yaklaşım geniş cerrahi rezeksiyonu takiben perinöral bölgeyi ve ipsilateral bölgeyi de içeren olabildiğince yüksek dozda radyoterapidir. Asemptomatik, yavaş gelişen bir akciğer metastazı ilk tanıda veya lokal rekürrens sırasında mevcut olabilir. Bu hastaların bazıları uzak metastazla yıllarca yaşayabilir. O zaman bölgesel probleme yönelik yaklaşımda metastazlı hastayla metastassız hasta arasında fark gözetilmez.

HIGH-GRADE MALİGNİTE

   High-grade tümörlerde genellikle parotidektomi ve postoperatif radyoterapi uygulanır. Sadece cerrahi girişim yapılan hastalarda lokal rekürrens riski % 35 ile % 55 arasında değişmektedir. Bu oran postoperatif radyoterapi eklendiğinde % 10 seviyesine düşmektedir. Fasyal sinir tutulumu olan tümörlerde sinir intakt kalarak tümör dokusu çıkarılabilir. Eğer tümör bezin derin lobuna doğru yayılım gösteriyorsa fasyal sinir çok hassas bir şekilde retrakte edilerek süperfisiyal lob devamlılığında derin lob eksize edilir. Eğer tümörün fasyal sinir invazyonu ciddi ise bir veya birkaç dal feda edilebilir. Tümör fasyal sinir komşuluğunda ise dikkatli bir şekilde sinirden disseke edilir. Bu durumda da postoperatif radyoterapi olamazsa olmaz kuraldır. Sinir çevresinde hiç rezidü kalmamalıdır. Ama postoperatif radyoterapi ile birlikte bile lokal rekürrens riski az değildir. Çünkü radyoterapi eksik kalmış rezeksiyonu telafi edemez. Parotis bezi komşuluğundaki lenf nodları spesimene dahil edilir. Eğer boyun lenf nodunun tutulumu pozitif ise boyun disseksiyonu yapılır.

     Hemen hemen tüm vakalarda cerrahi sınırları ve ipsilateral boynu içeren radyoterapi uygulanır.Rezeksiyon yapılamayan hastalarda kitlenin küçülmesi ve kalın bir kapsül oluşturması için preoperatif radyoterapi yapılabilir. Umut vaadetmeyen  inoperabl vakalar sadece radyoterapi ile tedavi edilir.

CERRAHİ TEDAVİ

SÜPERFİSİYAL PAROTİDEKTOMİ (LATERAL LOB PAROTİDEKTOMİ):

    Lateral lob ile sınırlı rezektabl lezyonlardaki ilk yaklaşım eksplorasyon ve enblok lateral lobektomidir. Bununla hem teşhis hem de tedavi amaçlanır. Lumpektomin, enükleasyonun ve eksizyonel biyopsinin rekürrens oranının yüksek olması ( benign lezyonlarda bile ) cerrahi sınırının bozulması, fasyal sinire zarar vermesi ihtimali nedeniyle yapılmaması önerilir. İnsizyonumuz preauriküler bölgede tragal kartilaj üzerinde başlar. Kulak memesi altından arkaya doğru dönerek ilerler. Mandibula köşesinin 3 cm uzağından geçerek üst boyunda  tamamlanır.

      Fasya ve alttaki bezin net görülebilmesi için ön yanak flebi oluşturulur. Cassisi ve Singleton ince fleplerin kalın fleplere oranla daha fazla Frey Sendromuna yol açtıklarını rapor etmişlerdir. Fasyal sinir tüm süperfisiyal parotidektomi vakalarında iyi tespit  edilmelidir. Çocuklarda fasyal sinir stilomastoid foramende daha yüzeyseldir. Daha sonra fasyal sinir ile kitle arasından disseksiyon yapılır. Fasyal sinir ile bez arasında veya derin lob ile süperfisiyal lob arasında düzgün bir plan bulunmadığı göz önünde bulundurulmalıdır.

      Büyük tümörlerde fasyal sinirin tespit edilmesi için yaklaşımda modifikasyonlar gerekebilir. Bir metod inferior disseksiyonla fasyal sinirin alt dalından tanınıp trunkusa doğru yol almaktır.

TOTAL PAROTİDEKTOMİ:

     Total parotidektomi terimi tüm bez dokusunu çıkarmak imkansıza yakın olduğu için biraz abartılıdır. Operasyon sırasında bez dokusunun sınırlarını komşu yağ dokusundan ayırmak zordur. Aynı zamanda fasyal sinirin korunacağı durumlarda total terimi çok uygun değildir.

     Total parotidektomi bezin çıkarılmasına, normal dokuların bir kısmının disseke edilmesini fasyal sinirin korunmasını veya parsiyel-tam fasyal sinir rezeksiyonunu içerir. Low-grade tümörlerde veya sinirden ayrık olan malign tümörlerde fasyal sinir korunabilir.

    Radikal parotidektomi fasyal siniri, deriyi, platisma kasını, masseterin bir kısmını, digastrik kasın arka karnını, internal pterygoid kası, stilohiyoid kası, mastoid tipi, SCM kasın bir kısmını, dış kulak kanalını içerebilir. Mandibulaya invaze olmuş bazı tümörlerde parsiyel mandibulektomi gerekebilir. Ağrı ve parestezinin olduğu durumlarda aurikulotemporal sinir kafa tabanına kadar incelenebilir.

       Lenf nodu metastaz riski % 30 olduğu için High-grade lezyonlarda elektif boyun disseksiyonu veya elektif boyun radyotarapisi önerilir. Lenf nodu tutulumu pozitifse boyun disseksiyonu kesinlikle bölgesel cerrahiye eklenir.

BOYUN DİSSEKSİYONU:

     Servikal lenf nodunda metastaz olduğuna dair klinik bulgular varsa boyun disseksiyonu endikedir. Disseksiyon kapsamlı servikal lenfadenektomi ile hastalığın yayılım derecesine göre modifiye radikal veya radikal boyun disseksiyonunu içerir. Elektif boyun disseksiyonu tipi hala tartışmalıdır.

      474 kişi üzerinde yapılan bir çalışmada klinik olarak pozitif lenf nodu tutulumu hastaların % 14’ünde izlenmiş. Klinik olarak negatif, patolojik olarak pozitif lenf nodu tutulumu ise % 10 vakada görülmüş. Okült metastazlarda az olan bu orandan dolayı tüm hastalarda rutin boyun disseksiyonu önerilmemektedir. Yalnız tümör büyüklüğü 4 cm. üzerinde olduğunda okült metastaz % 20, high grade tümörlerde ise okült metastaz % 49 olarak gerçekleştiği için bu tip hastalarda elektif boyun disseksiyonu göz önünde bulundurulmalıdır.

RADYOTERAPİ

       Parotis bezi tümörlerinin radyoterapiye karşı rezistan olduğuna dair yanlış bir kanı vardır. Yalnızca radyoterapi ile kontrol altına alınan, rezektabl olmayan veya rekürren tümörler mevcuttur. Malign tümörlerin radyoterapiye cevabı değişik histolojik tiplerde küçük farklılıklar gösterir. Malign mikst tümörlerin radyoterapiye cevabı diğerlerine göre daha azdır. Radyoterapi daha çok cerrahiye adjuvan olarak postoperatif yapılır. Kimi özel durumlarda preoperatif radyoterapi de uygulanabilir. Birçok malign tümörde, derin lob tutulumu olan tümörlerde, rekürren tümörlerde, multipl bölgesel lenf nodu metastazlarında postoperatif radyoterapi endikedir. Tedavi en az parotis yatağını ve üst boyun nodlarını kapsar. Perinöral tutulumda sinir trasesine göre portların yerleştirilmesi gerekir.

     High-grade tümörlerde ve pozitif lenf nodu tutulumunda elektif olarak tüm boyna radyoterapi yapılr. Belirgin bir rezidü yoksa radyasyon dozu 5 haftada 5000 radtan 6 haftada 6000 rada kadar değişkenlik gösterir. Pozitif cerrahi sınırda ve rezidülerde daha yüksek doz kullanılır. Malign mikst tümörde tedavi başarısızlığı oranının daha yüksek olduğu bilinmektedir. Değişik histolojik tiplerde gerekli olan radyasyon dozu ile ilgili yeterli data bulunmamaktadır.

İNTERSTİSYEL İMPLANT

      Eğer primer tümör yüzeyel lobun preauriküler parçasında bulunuyorsa interstisyel implant kullanılabilir. Retromandibüler bölgeye yerleştirilen implant 6 günde 6000 radlık bir doz sağlar. Ama bu bölgeye yerleştirilen implantlar perinöral bölgeye yetersiz radyasyon verir. Alternatif olarak eksternal ışınlamaya destek tedavisi olarak düşünülebilir. Yüksek riskli pozitif cerrahi sınırda spesifik bölgeye yerleştirmek, rezeke edilemeyen rezidülerde destek tedavisi olarak kullanmak diğer alternatiflerdir. İmplantın yerleştirilmesi basit bir işlemdir. Retromandibüler derin loba implantasyon kör bir prosedür olmasına rağmen güvenli bir şekilde yapılabilir.

EKSTERNAL IŞINLAMA

         Hastaların büyük bir kısmında bu yöntem kullanılır. Anatomiye uygun şekillenen basit portlar kullanılır. “L” şekilli portlar tercih edilir. Yüksek enerjili fotonların ve yüksek enerjili elektronların kombinasyonu ile homojen bir dağılım sağlanır. Kontrlateral tükürük bezlerine de 3000 radtan daha az bir doz gönderilmiş olur. Perinöral invazyon düşünülen malignitelerde fasyal sinirin ve aurikülotemporal sinirin trasesine uygun portlar yerleştirilerek radyoterapi yapılır.

        Teknik olarak müsaitse büyük malignitelerde interstisyel implant destek tedavisi olarak düşünülmelidir. O zaman eksternal ışınlama ile elde edilen 5000-6000’lik radyasyon dozuna interstisyel implant ile elde edilen 2000-3500 radlık doz eklenmiş olur.

KEMOTERAPİ

       Kemoterapi ilerlemiş malign tümörlerde kullanılan bir yöntemdir. Bölgesel tümör kontrolünde veya surviye katkısında ispatlanmış bir yararı yoktur. Parotis malignitelerinde kemoterapinin primer rolü semptomatik radyoterapi almış rezeke edilemeyen rekürrens vakalarda palyasyona yöneliktir. Bu tip hastalarda ağrının hafiflediği gösterilmiştir.

TEDAVİ SONUÇLARI

      G. Harbo ve arkadaşları 1979 ile 1997 yılları arasında malign parotis tümörleri ile opere olan 152 hasta üzerinde çalışmışlar. Tüm hastalar TNM klasifikasyonuna göre sınıflandırılmış ve histolojik tiplendirilmesi yapılmış. Hastaların % 49’nda sadece cerrahi % 38’inde kombinasyon, % 13’ünde sadece radyoterapi yapılmış. Tedavi hastalığın evresine göre düzenlenmiş. Evre arttıkça radyoterapi verilme oranı da artmış. En az takip süresi 3 yıl olmuş.

       66 hastada rekürrens görülmüş. Primer bölgedeki rekürrens en fazla malign mikst tümör ve adenoid kistik karsinomda gözlenmiş. Bölgesel lenf nodu rekürrensi en fazla adenokarasinom ve mukoepidermoid karsinomda izlenmiş. Uzak metastaz riski ise en fazla malign mikst tümörde gerçekleşmiş. En uzun surviye sahip histolojik tipler adenoid kistik karsinom ve asinik hücreli karsinommuş. En kötü prognoz adenokarsinomda ve indiferansiye karsinomda görülmüş.

      Diğer taraftan evrelemeye göre 10 yıllık surviler şu şekilde olmuş. Evre 1: % 65 , Evre 2: % 50 , Evre 3: % 21 , Evre 4: % 0.

      Fasyal paralizi olmayan 134 hastada 10 yıllık survi % 42 iken, fasyal paralizi olan 18 hastada 10 yıllık survi % 0 olarak hesaplanmış.

     Diferansiyasyona göre yapılan sınıflandırmada iyi ve orta diferansiye kanserli hastalarda (76 hasta) 10 yıllık survi % 52, kötü diferansiye hastalarda (65 hasta) 10 yıllık survi % 19 olarak saptanmıştır.

     Carinsi ve arkadaşları 143 hasta üzerinde yaptıkları incelemede ortalama 60 aylık takipler olmuş. Hastaların % 22’sinde boyun lenf nodu tutulumu mevcutmuş. Uzak metastaz hiçbir hastada yokmuş. 5 yıllık survi tüm hastalar için % 65 olarak gerçekleşmiş. Histolojik tiplerine göre survi tablodaki gibi olmuş.

      T’ye göre evrelenen hastalarda 5 yıllık survi şu şekildeymiş. T1:% 95, T2:% 88, T3:% 55, T4:% 34. Hastalar daha sonra 7. sinir korunan ve korunmayan olmak üzere 2 grupta incelenmiş. Hastalara uygulanan işlemler sınıflandırılmış. Grup1:7. sinir korunan; Grup2: 7. Sinir korunmayan

      Grup 1 de 5 yıllık survi % 78 iken, grup 2’de survi % 35 olarak gerçekleşmiş. Yalnız bu aşırı fark grup 2’deki evre 4 hastalarnın daha fala olması ile ilgilidir.(% 12’ye % 80) Bu yüzden Cox Analizi’ne göre T1 ve T2’li hastalarda sinir korumasına gidilen ve gidilmeyenler karşılaştırılmış, aynı işlem T3 ve T4’lü hastalarda takrarlanmış. Bu analiz sonucunda düşük T gruplarında sinir korunması prognoza olumlu olarak yansırken yüksek T gruplarında ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. 

KOMPLİKASYONLAR

CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR:

   Cerrahi komplikasyonları erken ve geç evre olarak ikiye ayırabiliriz.

       Fasyal sinirin bazı veya tüm dallarını içeren parsiyel veya total paralizisi erken komplikasyon olarak karşımıza çıkabilir. Geçici fasyal sinir paralizisi parotidektomili hastaların % 10 - %30 ‘nda görülebilir. Kalıcı paralizi için bu oran % 3’ten azdır. Total parotidektomili hastalarda fasyal sinir paralizisi oranı daha azdır. Bu gerilmeye bağlı veya vasa nervorumların cerrahi kesilmesine bağlı olabilir. Pille çalışan stimülatörle sinire yapılan aşırı stimülasyon sinir hasarına veya geçici paraliziye yol açabilir. Geçici paraliziler postoperatif haftalardan aylara uzanan bir sürede düzelebilirler. Rekürren tümör cerrahilerinde fasyal sinir yaralanması daha yaygındır. Parotidektomi sırasında en fazla risk altındaki sinir marjinal mandibuler daldır. Fasyal sinir kesilerinde acil bir tamir yapılması gereklidir.

    Hemoraji veya hematom görülmesi yaygın bir durum değildir. Daha çok yetersiz hemostaz kontrolüne bağlı gelişir. Tedavi kanama noktalarının kontrolü ile mümkündür. Enfeksiyonlarda az görülen bir durumdur. Daha çok aseptik teknik kullanımında gelişir. Enfeksiyon azlığının nedeni bölgenin zengin kanlanmasıdır. Enfeksiyonun tedavisi, drenaj, lokal bakım ve antibiyotik kullanımıdır.

     Deri flebi nekrozu daha çok post auriküler flebin distal parçasında olur. Parotis flebi hazırlanırken insizyonun kulak arkasına çok fazla döndürülmemesi ile bu komplikasyon ekarte edilebilir. Sigara kullanımı nekroz için bir risk faktörüdür. Bu yüzden preoperatif sigaranın bırakılması için hastalar uyarılmalıdır.

    Masseter kasının inflamasyonuna veya fibrozisine bağlı olarak hafif bir trismus oluşabilir. Bu durum çene açıcı egzersizlerle tedavi edilir. Siyalosel  veya saliver fistül oluşumu parotidektomi sonrası görülebilen bir durumdur. Sütür yerlerinden tükürük sızması veya fleb altında tükürük birikimi şeklinde olur. Baskılı pansumanlarla veya lokal bakımlarla (bazen aspirasyon) bu durumlar rahatlıkla durdurulabilir.

     Frey Sendromu parotidektomi sonrası görülen sıklığı az olmayan bir durumdur. Bu komplikasyon rejenerasyon sırasında postgangliyonik parasempatik liflerin postgangliyonik ter bezinin sempatik lifleri ile birleşmesi sonucu oluşur. Saliver stimülasyon sırasında terleme ve yüzde flushing oluşur. Parotidektomiye giden hastaların % 30-60’ında Frey Sendromu rapor edilmiştir. Ama bunların ancak % 10’nda semptomatik bulgular oluşur. Nişasta iyodin testi ile tanı konulur. Hastaların çoğu tedavi için başvurmaz. Medikal tedavide topikal antikolinerjik kullanımı çoğunlukla yeterlidir. (% 1 glikopirolaz)

RADYOTERAPİ:

        Kserostomi kontralateral tükürük bezlerini koruyan tekniklerle az görülmesine rağmen bazen 3000 rada kadar olan dozlarda dahi oluşabilir. Masseter ve pterygoid kasın fibrozisine bağlı trismus oluşabilir. Temporomandibuler eklem yüksek doz radyotetapi almasına rağmen semptomatik ankiloz nadir görülen bir durumdur.

      Seröz otitis media bazen görülebilen bir durumdur. Lokalize saç kaybı olabilir.8000-90000 rad arasındaki dozlarda fasyal sinir hasarı görülmemiştir. Geç dönemde diğer kafa çiftlerinin radyasyona bağlı nöropatisi oluşabilir. Mandibulanın ostaoradyonekrozu ise çok nadirdir.

Dr.Levent Gürbüzler

Haziran 2003

      KAYNAKLAR 

1.     Management of Head & Neck Cancer, Rodney R. Million, Nicholas J. Cassisi 1984

2.     Bailey BJ, Calhoun KH. Editors: Head & Neck Surgery-otolaryngoloji

      Second edition, New york, 1998, Raven Press

3.     Current Therapy in Otolaryngoloji-Head & Nech Surgery, George A. Gates, Sixth edition

4.     Controversies in Otolaryngoloji, Myles L. Pensak, 2001, Ney York

5.     Cummings CW, Frederickson JM, Otolaryngoloji-Head & Neck Surgery, third edition, St. Lois, 1998, Mosby Pres

6.     Scott Brown’s Otolaryngoloji, sixth edition, Alan G. Kerr,

7.     Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi, İstanbul,2002, Turgut yayınları

8.     Parotid Gland Carcinoma: Surgical Strategy Based on Local Risk Factors, Francesco Carinci, The Journal of Craniofacial Surgery, Volume 12, Number:5, September 2001, 434-437

9.     Prognostic Indicators For Malignant Tumours of  The Parotid Gland, G. Harbo, Clinical Otolaryngoloji,2002,Volume 27, 512-516

10. Signs and Symptoms of Malignant Parotid Tumours:An Objective Assesment , The Royal College of Surgeons of Edinburgh, April 2001,Volume 46,91-95