Geri dön 

MAKSİLLEKTOMİLER

            Anatomi:

Maksiller sinüs kompleks bir anatomiye sahiptir. Sınırları; medialde burun, anteriorda yüz, posterolateralde infratemporal fossa, posteromedialde pterigopalatin fossa ve süperiorda orbitadan oluşmuştur. Zigoma maksiller sinüsün apeksidir. Sinüsün tabanı, maksillamn alveolar proçesi tarafından meydana gelmiştir ve yetişkinlerde, burun tabanının alt seviyesinde yer alır.

înfratemporal bölge, kafa kaidesinin altında, farenks ve mandibular ramusun arasında yerleşmiştir. Fossa; önde maksillamn arka yüzeyi , arkada stiloid proçes, üstte sfenoid kemiğin büyük kanadının infratemporal yüzeyi, medialde lateral pterigoid plate ve lateralde mandibular ramus ile sınırlanmıştır.

Pterigopalatin fossa orbital kavitenin arkasında ve altında yerleşmiş küçük bir boşluktur. Lateralde pterigomaksiller fissür aracılığıyla infratemporal fossa ile medialde sfenopalatin foramen yoluyla nazal kavite ile, üstte foramen rotundum aracılığıyla kafa ile, önde inferiororbital fissür yoluyla orbita ile ilişki içindedir.

Maksiller sinüs tümörlerinin topografik olarak tanımlanması "Ohngren çizgisi" esas alınarak yapılır. Gözün iç kantüsü ile mandibular açı arasından geçen hayali bir çizgi yoluyla maksiller antrum, suprastrüktür (posterosüperior) ve infrastrüktür (anteroinferior) olmak üzere iki kışıma ayrılır. Bu çizginin prognozu belirlemede anlamlı rolü olduğu bildirilmiştir. Çünkü, anteroinferior kısımda yeralan lezyonlar daha iyi prognoza sahiptir. Hem UICC, nemde AJCC bu çizginin prognostik önemini kabul etmiştir.

Maksiller sinüs tümörlerinin lenfatik drenajı esas olarak, servikal lenf bezlerine (internal jugular: jugulodigastrik, juguloomohyoid, üst derin servikal, alt derin servikal), submandibüler, submental ve retrofaringeal lenf bezlerine olur. Uzak metantazlar en sık akciğerlere, bazen kemik ve uzak lenf nodlarına olur.

Epidemioloji:

Maksiller sinüs, paranazal sinüslerin en büyüğü ve malign tümörlerin en sık görüldüğü sinüstür. Sinüs malignansilerinin yaklaşık % 80'i antrumdan orijin alırken, % 20'si etmoid sinüslerden, % l'den daha azı frontal ve sfenoid sinüslerden orijin alır.

Etmoid ile antrum arasındaki yakın anatomik ilişki nedeniyle, sıklıkla, etmoid labirentin erken dönemde invazyonu görülür. Bu nedenle, maksiller sinüs tümörlerinin çoğu aslında "antroetmoid" yerleşimlidir.

Paranazal sinüs tümörleri pek sık görülmez. Amerika'da her yıl yaklaşık 200.000 kişiden l'inde antralkarsinoma görüldüğü tahmin edilmektedir. 2/1 oranıyla erkeklerde daha sık görülür. 30 yaşından önce nadirdir, çoğunluğu 6. ve 7. dekatlarda görülür. Sağ ve sol antrum arasında, malignansi görülme sıklığı açısından bir fark yoktur.

Bütün üst aerodijestif traktüs malign tümörlerinin % 0.2 - % 0.8'ini teşkil eder.

Maksiller sinüs kanserleri son derece letaldır. Çünkü sıklıkla ilerlemiş evrede tanısı konmaktadır. Efektif tedavide cerrah ile radyoterapisi arasında yakın kooperasyon gereklidir.

Maksiller sinüs malignansilerinin % 80'ninden fazlası skuamöz hücreli karsinomlardır. Yaklaşık % l O'nü adenokarsinomlar (adenokistik karsinomlar, mükoepidermoid karsinomlarda dahil) teşkil eder. Geri kalanlar, sarkomlar, malign melanomalar, lenfomalar, plazmasitomalar, malign schwannomalar, malign histiositomalar ve ameloblastomalardan oluşur.

Etioloji:

Sinonazal karsinomlarm gelişimiyle, endüstriyel çevresel faktörlere maruz kalma arasında yakın bir ilişki vardır. Metal, ağaç işi, dericilik, tekstil, nikel, petrol, krom pigmenti üretimi gibi iş alanlarında çalışanlarda görülme riskinin arttığı bildirilmiştir. Henüz tam olarak kesinleşmemiş olmakla beraber Human Papilloma Virüs (HPV) ile sinonazal karsinom gelişimi arasında ilişkinin olduğuyla ilgili görüşler vardır.

Tanı:

En sık görülen semptomlar, ünilateral burun tıkanıklığı, fasiyal yada palatal şişlik, burun akıntısı ve burun kanamasıdır. înfraorbital sinirin innerve ettiği alanda hipoestezinin görülmesi, lezyonun süperoposteriorda yerleştiğini düşündürür.

Oftalmopleji, orbital ve kavernöz sinüs tutulumunu gösterirken, trismus pterigoıd bölgeye yayılım olduğunu gösterir.

Tanıda, dikkatli bir baş-boyun muayenesini takiben, direkt fiberoptik yada rijid endoskopi ile antrumdan protrude olan şüpheli dokulardan biyopsi yapılır. Dikkatli bir kranial sinir muayenesi yapılmalıdır. Çünkü 3. , 6. kranial sinirlerin ve trigeminal sinirin ikinci dalının diskfonksiyonu olabilir.

Radyolojik olarak, düz filmler, BT ve MRI kullanılır. Düz filmlerde opasifikasyon, kitle etkisi, kemik destrüksiyonu görülebilir. Kemik destrüksiyonunu göstermede BT üstünken, tümörün çene yumuşak dokulara ve intrakranial yayılımını göstermede MRI daha üstündür. MRI, yer işgal eden lezyonla, buna bağlı oluşan obstrüksiyonun neden olduğu sıvı kolleksiyonunun ayırımını çok iyi yapar. Ayrıca sagittal planda görüntü verebilmesi, radyasyon alınmaması ve direkt perinöral yayılımı gösterebilmesi MRI'nın diğer avantajlarıdır.

Magnetik rezorans anjiografi yada konvansiyonel anjiografi, karotid kan akımını değenlendirmek için kullanılabilir. (Karotid arterin feda edilmesi gereken durumlarda)

Sınıflandırma:

Maksiller Sinüs Karsinomunun TNM Sınıflandırması (1992, American Joint Committee on Cancer) :

Primer Tümör (T):

Tx = Primer tümör değerlendirilemiyorsa

T0 = Primer tümör belirtisi yoksa

Tis = Karsinoma in situ

Tl   = Tümör antral mukozaya sınırlıysa ve kemikte erozyon, destrüksiyon yoksa

T2 = Tümörle beraber infrastrüktürde, sert damak ve/veya orta nazal meatusta dahil olmak üzere erozyon yada destrüksiyon varsa

T3 = Tümör şunlardan herhangi birine invazyon gösterdiyse; yanak derisi, maksiller sinüsün arka duvarı, orbita tabanı yada medial duvarı, anteior etmoid sinüs

T4 = Tümör orbital içeriğe ve/veya şunlardan herhangi birine invazyon gösterdiyse ; kribriform plate, posterior etmoid veya sfenoid sinüsler, nazofarenks, yumuşak damak, pterigomaksiller yada temporal fossa yada kafa kaidesi.

Rejyonel Lenf Nodleri (N):

Nx = Rejyonel lenf nodları değerlendirilemiyorsa

NO = Rejyonel lenf nodu metastazı yoksa

Nl = İpsilateral, tek, 3 cm. yada daha küçük lenf nodu metastazı varsa

N2 = İpsilateral, tek, 3 cm.den büyük, 6 cm.den küçük lenf nodu metastazı varsa yada hiçbiri 6 cm.den büyük olmamak üzere multiple ipsilateral lenf nodu metastazı varsa yada hiçbiri 6 cm.den büyük olmamak üzere bilateral yada kontralateral lenf nodu metastazı varsa

N2a = îpsilateral, tek, 3 cm.den büyük, 6 cm.den küçük lenf nodu metastazı varsa

N2b = Hiçbiri 6 cm.den büyük olmamak üzere multiple ipsilateral lenf nodu metastazı varsa

N2c = Hiçbiri 6 cm.den büyük olmamak üzere bilateral yada kontralateral lenf nodu metastazı varsa

N3 = Tek bir lenf nodunda 6 cm.den büyük metastaz varsa

Uzak Metastazlar :

Mx = Uzak metastazların varlığı değerlendirüemiyorsa

M0 = Uzak metastaz yoksa

MI = Uzak metastaz varsa.

Maksiller Sinüs Karsinomunda Evrelendirme (1992, American Joint Committee on Cancer) :

Tedavi :

Tümörün yayılımı, histolojisi belirlendikten sonra, tedaviye karar verme aşamasına sıra gelir. Tedavide iki önemli sorun vardır. Birisi belirsiz semptomatoloji nedeniyle tanıda gecikilmesi, diğeride tümörün yayılımmı tam olarak belirlemede karşılaşılan güçlüklerdir.

Skuamöz hücreli karsinoma, adenokarsinoma, malign melanoma, malign schwannoma, malign histiositoma, ameloblastoma, sarkomalarda (fibro, kondro ve osteosarkomalarda) cerrahi temel tedavidir. Lenfoid orijinli sarkomalar ve plazmasitomalar primer olarak radyoterapi ile tedavi edilir. (Cerrahi de zaman zaman yararlı olmakla beraber) Maksiller karsinomlarda cerrahi tedavi maksillektomidir. Tümünün yerleşimi ve yayılımına göre total yada subtotal maksillektomi, orbital tutulum varsa orbital ekzenterasyon yapılabilir.

Dikkatli klinik muayene ve sofistike görüntüleme yöntemlerine rağmen, tümörün yayılımını cerrahi öncesi tam olarak saptamak her zaman mümkün olmamaktadır. Ayrıca bazı tümörler multisentrik orijinli olabilmektedirler. Bu nedenle her maksillektomi aslında bir eksplorasyondur ve ameliyet sırasındaki bulgulara göre cerrahi yöntem modifiye edilebilir.

Pterigopalatin fossa yada infrantemporal fossa invazyonu olduğunda her ne kadar tümörü cerrahi olarak tamamen çıkarma ihtimali çok az olsa da, bu durum, cerrahi girişime kontraendikasyon teşkil etmemektedir. Posterior etmoid hücreler, sfenoetmoid reses, kribriform plate, orbital apeks, pterigoid fossa tutulumu olduğunda "Kraniofasiyal rezeksiyon" düşünülmelidir. Anteroinferior etmoid bölge tutulumunda genellikle total maksillektomi yeterli olmaktadır.

Genel olarak kabul edilen kanıya göre, cerrahiye ek olarak radyoterapi, antral karsinomlarda kür için en iyi tedavi yöntemidir. Yapılan çalışmaların çoğunda, preoperartif radyoterapi tercih edilmekle beraber postoperatif radyoterapinin de aynı şekilde etkili olduğu bildirilmiştir. Bazı yazılarda, preoperatif radyoterapi sonrasında morbiditenin daha fazla olduğu söylensede, postoperatif yara iyileşmesinde çok az vakada problemle karşılaşıldığı ifade edilmiştir.

Sinonazol traktüs tümörleri, kemik duvarların invazyonu yada erozyonu yoluyla, perinöral yada perivasküler invazyon yoluyla (Örn. infraorbital ve etmoidal nörovasküler demetler), yada daha önceden var olan yolları takibederek orbitaya yayılım gösterebilirler (Örn. infraorbital fissür, nazolakrimalduktus) . Benign tümörler genellikle kemik duvarları genişleterek ve var olan yolları izleyerek yayılırken, malign tümörler sıklıkla kemiği erode ederek yayılırlar. Sinonazal traktüs malignansilerinde orbital invazyon insidansı, tümörün primer bölgesine, histolojisine ve agresifliğine göre değişir. Orbital invazyon % 66'ya varan insidansla en sık antral karsinomlarda görülür.

Cerrahi kararlar içinde verilmesi en zor olanı orbital içeriğin rezeksiyona dahil edilip edilmemesidir. Bu konuda kesin kriterler henüz geliştirilmemiştir. 1940'lı, 1950'li yıllarda total maksillektomi ile beraber orbital ekzenterasyon rutin olarak uygulanırken, son dönemlerde gözü koruyup korumama konusunda sorular yoğunluk kazanmaya başlamıştır. 1974 yılında yapılan bir yayında, preop radyoterapi alan 90 hasta yer almıştır. Preop değenlendirmelerde orbita kemik duvarlarında yada cerrahi sırasında orbita tabanında yada medial kısmında invazyon görülmüşse, total maksillektomiyle beraber orbital ekzenterasyon yapılmıştır. Orbital ekzenterasyon yapılan 27 hastadan 3'ü (% 11'i), sadece total maksillektomi yapılan 63 hastadan 27'si (% 43'ü) hayatta kalmıştır. Orbital ekzenterasyon ile ilgili ümit kırıcı bu tür sonuçlar, cerrahi sırasında orbita kemik duvarı tutulumunun olmadığı durumlarda, orbital içeriğin korunması fikrini ortaya çıkarmıştır. Bu işlem, radyoterapi öncesi radyogramlarda orbita tabanı invazyonu görülmesine rağmen yapılmıştır. Weymuller tarafından yapılan bir çalışmada radyolojik olarak orbital kemik destrüksiyonu olan hastalarda gözün korunup korunmamasının yaşam süresini etkilemediği görülmüştür. Bazı otörler radyoterapi sonrası, periosteumun yaygın olarak tutulumu yoksa, gözün korunması gerektiğine inandıklarını belirtmişlerdir.

Her ne kadar orbital ekzenterasyonun yararı konusunda şüpheler olsada, belki de tam anlamıyla en blok ekzenterasyon yapılamamasının bu hayal kırıklığına uğratıcı sonuçlara yol açtığı, kraniofasiyel yaklaşımlarla orbitanın maksillayla beraber gerçek anlamda en blok çıkarılabiliyor olmasının, yaşam süresini anlamlı olarak etkileyebileceği ileri sürülmüştür.

Buna rağmen orbital ekzenterasyonun endikasyonlarım kabaca belirlemek gerekirse; kemik erozyonu, posterior etmoidlerin invazyonu, orbital apeksin yada infraorbital sinirin tutulumu, değişik derecelerde periorbital invazyonunun varlığı.

Rejyonel metastazlar olduğunda prognoz son derece kötüdür. Başlangıçta servikal lenf nodu metastazı hastaların % 5'inden daha azında görülüp, uzak metastaz pek görülmezken, zamanla lenf nodu metastazı hastaların % 35'inde, uzak metastazlarda % l O'unda gelişir.

Rejyonel metastazlar olduğunda prognoz son derece kötüdür. Literatürdeki kötü sonuçlara bakarak Stell, servikal metastazın varlığının cerrahi için kontraendikasyon oluşturduğunu ifade etmesine rağmen, hala bu hastaların tedavi edilmesi gerektiği bir çok tecrübeli otörlerce tavsiye edilmektedir. Genellikle preoperatif boyuna radyoterapiyi takiben, maksillektomiyle beraber radikal boyun disseksiyonu yapılmaktadır.

Radyoterapi ve maksillektomiyi takiben antral karsinomlu hastalarda, 5 yıllık kür hızı, yaklaşık % 25'dir. Hastaların çoğu persistan yada rekürren lokal yada nodal hastalık nedeniyle ölmektedirler. Gelecekte kraniofasiyal rezeksiyon ve kemoterapötik tekniklerin daha yaygınlaşmasıyla yaşam süresinin uzayabileceği ifade edilmiştir.

Her ne kadar, hastaların % 70'inden fazlası, tedaviye rağmen hastalığa yenilse de, cerrahi sonrası belirgin palyasyon sağlanmaktadır. En azından geçici olarak hastalar, obstrüksiyona, kokuya, kanamaya yol açan tümörden, proptozisten, kemik erozyonuna bağlı ağrıdan kurtulmuş olurlar.

Cerrahi Teknik

Preoperatif Hazırlık

Maksillektomi sırasında belirgin intraoperatif kan kaybı riski vardır. Hastanın genel sağlık durumu ameliyattan önce çok iyi değerlendirilmeli ve en az 2 ünite kan hazırlanmalıdır. Bir prosthodontist ile konsülte edilerek cerrahi sırasında yerleştirilebilecek protezler hazırlanabilir. Bu şekilde geçici protezler ameliyat sonrası nazogastrik beslenme ihtiyacını ortadan kaldırır. Her ne kadar orbital ekzenterasyon düşünülmesede, ameliyat öncesi tümörün durumuna göre ameliyatta bu işlemin yapılabileceği ihtimali hasta ile konuşulmalıdır.

Total Maksillektomiler

Hasta ameliyat masasına süpin pozisyonda yatırılır. Oral endotrakeal tüp ile entübe edilir, tümörün karşı taraf ağız köşesine bantla yapıştırılır. Ameliyat sahası hazırlanıp, örtüldükten sonra, göz kapakları 6.0 sütür ile dikilir.

Gözün medial kantüsü ile burun sırtı arasındaki mesafenin orta noktasından başlayarak, burnun lateral kenarı boyunca inen bir insizyon yapılır, însizyon aşağıya doğru nazal alaedan filtruma doğru devam ettirilir. Daha sonra üst dudak vertikal olarak orta hatta kesilir ve süperior labial arter bağlanır ya da koterize edilir. Bu noktada, cerrah, insizyonun üst kısmını, transvers bir şekilde alt göz kapağı boyunca mı yoksa, kaşın medial aspektine doğru mu devam ettireceği konusunda karar vermelidir. Alt göz kapağı insizyonu, maksilla ve orbitanın lateral kısmının değerlendirmesini kolaylaştırmasına rağmen, sıklıkla alt göz kapağının uzun süreli lenf ödemine neden olur. Bu metodun bir başka dezavantajı, orbita tabanının rekonstrüksiyonu için kullanılan materyalin, insizyondan dışarıya çıkma ihtimalidir. Kaşın medialine uzanan insizyon genel olarak tercih edilir. Bu insizyon, medial orbita duvarını mükemmel bir şekilde, maksillanın lateral kısmımda yeterli olacak şekilde meydana çıkarır. Daha sonra, jinjivobukkal sulkusta, dudağın kesildiği noktadan, maksüler tüberositeye bir insizyon yapılır. Supraperiosteal planda, deri flebi kaldırılarak, medialde nazal kemik, lateralde zigoma ve maksillanın lateral kısmı ortaya çıkarılır. Flep kaldırılırken, anterior maksiller duvarın ıntegritesi değerlendirilmeli ve gerekirse, deri de dahil edilmek üzere, yumuşak doku marjini, spesimenin anterior kısmında bırakılmalıdır.

Şimdi, orbitamn medial kısmı eksplore edilir. Medial orbital rim boyunca uzanan periosteum insize edilir ve bir elevatör ile kör diseksiyon yapılarak medial orbital duvar açığa konur. Frontoetmoid sütür boyunca anterior ve posterior etmoid arterler bulunur, transekte ve koterize edilir. Burada posterior etmoid arterin arkasında 5 mm.'den daha az bir mesafe içinde optik sinirin var olabileceği unutulmamalıdır. Damarların transeksiyonunun yapılması, orbital içeriğin lateral retraksiyonuna izin verir. Eğer medial orbital duvarda tümör invazyonu varsa, orbitanm daha ileri eksplorasyonu yapılmaksızın, ekzenterasyon planlanır. Eğer burada tümör yoksa, orbita tabanı eksplore edilir. Lakrimal kese, derin kısmına kıvrık bir klemp geçirilerek gerilir ve kesilir, înferior orbital rim periosteumu insize edilir ve orbital tabandan eleve edilir. Invazyon olup olmadığı açısından kemik dikkatlice incelenir.

Orbita dikkatlice incelenip, orbital içeriğin korunmasına karar verildikten sonra maksillektomiye geçilir. Nazal kemiği maksillanın frontal proçesinden ayırmak üzere osteotomi yapılır. Etmoid hücrelere girilir, kribriform platenin seviyesi ve sfenoid sinüs belirlenir. Önde frontoetmoid sütür inferiorundan, arkada inferior orbital fissüre doğru, medial orbital duvar boyunca bir osteotomi yapılır. Gigli ya da Stryker testeresi ile zigomatik ark bölünür. Gigli testeresini inferior orbital fissürden, infratemporal fossaya geçirmek için, açılı bir klemp kullanılır ve malar kemiğin frontal proçesi bölünür.

Şimdi sıra maksillanın alt kısmına geldi. Ipsilateral incisor diş çekilip, elektrokoter bıçak ile mukozal insizyon yapılmasını takiben, osteotom ile medial palatomi yapılır. Yumuşak damak, elektrokoter kullanılarak sert damaktan ayrılır. Son olarak, spesimenin arka kısmı boyunca osteotomi yapılır. Arka duvarın tümör ile tutulumundan şüphelenilmiyorsa, maksillanın posterior duvarı ile pterigoid plateler arası kesilir. Eğer posterior marjinin tam olması isteniyorsa, pterigoid platelerin arka kısmına kıvrık osteotom yerleştirerek, pterigoid plateler spesimene dahil edilirler. Osteotomi tamamlandıktan sonra, spesimen mobil hale gelir, sadece az miktarda yumuşak doku bağlantıları ile yerinde tutunur. Bu bağlantılar kolayca açılarak, spesimen çıkarılır. Spesimen arka taraftan serbestleştirildikten sonra internal maksiller arterden yoğun kanama olabilir. Hemen meydana gelen kanamalar, genellikle tamponlanarak kontrol edilebilirler. Daha sonra arterin dalları bulunarak bağlanır. Cerrahi spesimen, marjinlerin yeterli olup olmadığım belirlemek için dikkatlice incelenir. Marjinlerde şüpheli bir yer görülürse, operasyon alanından biraz daha doku çıkarılarak frozen çalışılır.

Durumuna göre bu standart yaklaşım modifiye edilebilir. Asıl amaç, infratemporal fossa ya da pterigopalatin bölgenin açığa konması ise, zigomatik ark ve koronoid proçes kaldırılmalıdır. Dingman ve Coley tarafından geliştirilen lateral yaklaşımlarda bu alanlara direkt ulaşılabilir. Bu yaklaşımda, lateral deri flebi yapılır ve maksillanın arka kısmını görmek için mandibula angulustan bölünür. Son zamanlarda Attenborough tarafından, maksillanın arka kısmını açığa çıkarmak için temporal yaklaşım tanımlanmıştır. Uygun vakalarda midface degloving tekniği kullanılarak, fasiyal insizyon olmadan total maksillektomi yapılabilir. Ancak bu teknikte orbitaya ulaşmak sınırlı olduğu için rutin olarak kullanılması pratik değildir.

Rezeke edilen orbita tabanı, marlex mesh, tantalum mesh, temporalis fascia, nazal septum, dermiş ya da splitthickness deri grefti ile rekonstrükte edilebilir. Lateral ve medial kemik duvarlarla daha iyi teması sağlamak amacıyla mesh orbital defektten hafif daha uzun tutulur. Marlex mesh, orbital içerikle beraber eleve edilen periosteumun altına yerleştirilir ve destekleyici kemiğin periosteumuna sütüre edilir. Daha sonra split­thickness deri grefti flep üzerindeki bukkal mukozaya 4-0 chramic catgut yada vikril ile sütüre edilir ve kavitenin çatısına, mesh ile direkt kontakt halinde olacak şekilde yayılır. Bunu takiben, kavite betadin yada klortetrasiklin yedirilmiş gazlardan yapılan tampon ile doldurulur. Betadinin akciğerlere sızarak pnömoni yapmasını önlemek için tampon yerleştirilmeden önce iyice sıkılmalıdır. Damaktaki defekt üzerinden 3-0 nylon sütürler geçirilerek tampon yerinde sabitleştirüir. 7-10 gün içinde tampon alınır ve geçici protez yerleştirilir. Bu geciktirilirse, ön deri flebinde kontraktür gelişecektir ve kalıcı protezin uygun yerleşimini engelleyecektir.

Bazıları, ameliyattan önce yapılan ve ameliyat sonunda yerleştirilen geçici, immediate palatal protezleri tercih ederler. Bunlar, fonksiyonun hemen restorasyonuna izin verdiği gibi, maksiller kavitenin inspeksiyonuna izin verecek şekilde çıkarılabilirler. Ayrıca, tampon, protez sayesinde yerinde sabit tutulmuş olur. Daha sonra yanak flebi tekrardan yerine yerleştirilir ve gerekirse nazal kaviteyede tampon konur.

Palatal defektin primer rekonstrüksiyonu ile ilgili teknikler olmakla beraber, genellikle hem gerekli değildir, hem de arzu edilmez. Defektin hemen onarılması yolundaki girişimler genellikle hastanın hospitalizasyonunu uzatır ve daha az tatmin edici sonuçlar verir. En önemli nokta, primer rekonstrüksiyon, maksillektomi bölgesinin rekürrens açısından yeterli inspeksiyonunu engeller. Damak rekonstrüksiyonunun düşünülmesi, tümör rekürrens şansı tamamen ekarte edildiğinde yapılmalıdır. Damak defektinden farklı olarak, yanak defektlerinin genellikle cerrahi sırasında rejyonel fleplerle onarılması tercih edilir.

Total Maksillektomi ve Orbital Ekzenterasyon

Ekzenterasyon planlanıyorsa, insizyon alt ve üst göz kapağı boyunca devam etmelidir. Üst kapak insizyonu, süperior orbital rimin periostıma kadar derinleştirilir, ancak periosteum insizyona dahil edilmez. Daha sonra orbital içerik, orbita tavanından orbita apeksine doğru geriye disseke edilir. Daha önce tarif edildiği şekilde osteotomiler yapılarak maksilla mobilize edilir. Mobilizasyon, orbital içeriğin aşağıya doğru retraksiyonuna izin verir ve bu şekilde optik sinir açığa çıkar. Sonra optik sinir kesilerek spesimen çıkarılır. Kavite split-thickness deri grefti ile kaplanır, tampon konur ve palatal protez yerleştirilir.

Konjunktiva sirkümferensiyel insize edilerek, göz kapakları korunabilir ve göz kapaklarının deri flebiyle beraber kalmasına izin verilir. Orbital ekzenterasyon gerektiren tümörlerin çok azında göz kapaklarının korunmasına izin verecek şekilde yeterince temiz alt göz kapağı mevcuttur. Tümör kribriform plate'e ulaştığında, bu da spesimenle beraber çıkarılmalıdır. Kribriform platedeki küçük defektler split-thickness greft ile kapatılabilir. Büyük defektlerin kapatılabilmesi için rejyonel flepler gerekir.

Parsiyel (Subtotal) Maksillektomiler

Yaygın kullanımına rağmen, parsiyel maksillektomi terimi birçok cerrahi yaklaşımı içine almaktadır, înferior parsiyel maksülektomide orbita tabanı korunarak maksilla subtotal çıkarılırken, süperior parsiyel m aksillektomi de sert damak korunarak maksilla subtotal çıkarılır.

înverting papillomlarm tedavisinde kullanılan lateral rinotomi ve medial maksillektomi de subtotal maksillektomi içine girer.

İnferior Parsiyel Maksillektomi

Antrum tabanına ya da sert damağa sınırlanmış tümörlerde kullanılan bir yöntemdir. Deri insizyonu total maksiUektomidekine benzer şekilde yapılır. Etmoid ve orbita tabanı açığa konduktan sonra, orbital rimin hemen altından osteotomi yapılır. Lateralde zigomatik arkın inferioruna osteotomi yapılır. Bu şekilde maksilla süperior kısmı serbestleştirilerek orbita kemik tabanı korunur. Maksillamn geri kalanı, total maksülektomide anlatıldığı gibi serbestleştirilir ve defekt split-thickness deri greftiyle örtülür. Orbitanın eksplorasyonu gerekli değilse, prosedür tamamen sublabial insizyon ya da midface degloving yaklaşımıyla yapılabilir. Süperior Parsiyel Maksillektomi

Bu prosedür nadiren uygulanır, ancak suprastrüktüre sınırlı küçük lezyonlarda yapılması düşünülebilir. Sert damağın korunması dışında diğer basamaklar total maksillektomide olduğu gibidir. Nazal kavite tabanı ve antrum tabanı boyunca yapılan bir osteotomi ile yapılır.

Konıplikasyonlar

Kanama; Maksillektomi sırasında, internal maksiller arter ve dalları yada etmoid arter gibi orta büyüklükteki damarlardan aniden yoğun miktarda kanama olabilir. Disseksiyon sınırlarına dikkatle uyulursa kontrolü imkansız kanama riski minumuma indirilir. Pterigomaksiller bölgedeki yumuşak doku disseksiyonu, her zaman kemik maksilla mobilize edildikten sonra yapılmalıdır. Bu bölgeye olan kanamaları, maksilla immobilize olduğu takdirde lokalize etmek çok güçtür.

BOS Sızması; Disseksiyon kribriform plate'e uzandığı zaman görülebilir. Ameliyat sırasında farkedilirse, gelfoam yada kas, yağ gibi dokular ile defekt kapatılabilir. Bunların kenarları, defektin kemik sınırları ve dura arasına iyice sokulmalıdır.

Göz Yaralanması; Ameliyat sırasında gözün elle manipülasyonu yada retraksiyonu sırasında korneada hasar meydana gelebilir. Bu ihtimalde geçici bir tarsorafi yapılarak minimuma indirilir. Orbital apekste disseksiyon sırasında optik sinir hasar görebilir. Bunu önlemek için anatomik landmarklara dikkat edilmelidir. Optik sinirin, posterior etmoid foramenin arkasında 5 mm.'den daha az bir uzaklıkta olduğu unutulmamalıdır.

Postoperatif Komplikasyonlar; Infeksiyon, cilt greftinin tutmaması, flep kontraktürü yada nekroz, alt göz kapağında ödem. Göz korunduğunda, oküler ptozis, enoftalmos, epifora da görülebilir.

Lateral Rinotomi ve Medial Maksillektomi

Lateral rinotomi terimi lateral nazal duvar yoluyla nazal kaviteye girmeyi ifade eder. Bir operasyonu değil, bir insizyonu belirtir. Basit bir cilt insizyonu ve alatomi, sadece priform rim ve inferior türbinatlarm ön yüzeyine ulaşmayı sağlar. Bu insizyon modifiye edilerek, nazal kavite, paranazal sinüsler ve nazofarinksteki benign ve malign lezyonların ekstirpasyonuna olanak verir. En geniş formunda, maksillektomi ile beraber dudağın bölünmesini içerir. Frontal kraniotomi ile kombine edilerek, nazal çatıdan anterior kranial fossaya uzanan lezyonlarının kraniofasiyal rezeksiyonu yapılabilir .

Lateral rinotomi insizyonu ve nazal kemiklerin osteotomisi, tüm nazal kaviteye, maksiller, etmoid, sfenoid sinüslere (taban kaldırılırsa frontal sinüse de) ulaşımı sağlayarak, bu bölgelerin benign lezyonlarının çıkarılmasında ve infiltran tümörlerde etmoid labirint ve nazal kavite ile antrum aras-ındaki duvarın en blok rezeksiyonuna izin verir.

Rezeksiyon sınırları; üstte kribriform plate, fovea etmoidalis, altta burun tabanı, önde priform rim ve maksillamn frontal proçesi, arkada posterior etmoid foramenden sfenoid ön kısmına kadar olan hattır. Kribriform plate'de, etmoidlerin tavanında, sfenoid sinüste, burun tabanında, maksiller sinüsün medial duvarı dışındaki her hangi bir duvarında invazyon varsa, daha geniş cerrahi prosedürlerin uygulanması gerekir.

Teknik:

Cilt insizyonu, kaşın medialinden başlayıp, aşağıya doğru, burun sırtı ve medial kantüs arasındaki orta hattan geçerek aşağıya doğru nazofasiyal junctiona kadar iner ve nazal alar rim boyunca devam ederek nostrilde sonlamr. Insizyon katlar halinde derinleştirilir ve yırtılan damarların elektrokoterle hemostazı sağlanır. Disseksiyonun bu bölümünde, angüler damarlar bulunmalı, klemplenerek kesilip bağlanmalıdır. Maksüla ve frontal proçes boyunca periosteum insize edilmeli, Freer elevatörü ile eleve edilmelidir. Orbitamn medial kısmında, periost elevasyonuna devam edilmesi sonucunda, medial kantal ligament lakrimal fossanın anterior ve posterior krestlerinden ayrılır. Lakrimal kese, fossadan dikkatlice kaldırılıp, laterale retrakte edilmelidir. Periorbita elevasyonuna devam ederken, göz küresi küçük bir malleable ribbon yada rijid orbital retraktör ile laterale çekilir. Bu sayede frontoetmoid sütür hattı ve buradan geçen anterior ve posterior etmoid damarlar açığa konur. Bu yapılar disseksiyonun üst sınırını oluşturur. Bu sütür hattının üzerinde anterior kranial fossa yer alır. Anterior etmoid arter bağlanır yada elektrokoterize edilip kesilir. Posterior etmoid arteri fazla manipüle etmemek, yakınında optik foramen ve optik sinir olması açısından önemlidir. Posterior etmoid arter, disseksiyonun posterior sınırını oluşturur. Lakrimal kese bu esnada kesilir, kesilmiş alt kısmı 4.0 kromik katgüt sütür ile everte edilerek, sinesi oluşması ve lakrimal akış yolunun stenozu engellenmiş olur. Bu manevra sayesinde, orbitanm tüm medial ve inferior kısımları açığa konmuş olur. Vestibüler hat (lining), bir skapel yada makas ile kesilerek nazal alar rim ayrılır. Chisel kullanılarak, maksillamn frontal proçesi boyunca, nazal piramite bir lateral osteotomi yapılır. Kemik kırılır ve kemik kalın bir ipek sütür ile alar rimden geçirilerek, burnun yumuşak dokularıyla beraber karşı tarafa retrakte edilir. Maksillanın ön yüzünden başlayarak periost eleve edilir ve "infraorbital foramen" açığa konur. Buradaki nörovasküler demete hasar vermemeye özellikle dikkat edilmelidir. Kanin fossa yoluyla, bir mallet yada gouge ile antruma girilir, bir Kerrison rongeur ile açıklık genişletilir. Antrum, hastalığın lateral resese, arka duvara, tabana yayılmadığından emin olmak için dikkatlice incelenir. Maksüler sinüs tabanı seviyesinde, inferior meatusa doğru, priform rim boyunca kemik kesilir. Bu keşi, burun içinde, dik açılı bir makas kullanılarak, inferior türbinatm altından, maksiller sinüs arka duvarından geçecek şekilde arkaya doğru ilerletilir. Keşi, antrumdaki açıklıktan yukarıya doğru, bir chisel kullanarak, infraorbital foramenin hemen medialindeki infraorbital rimden geçecek şekilde devam ettirilir. Daha sonra, süperoposteriora doğru pterigoid platelerin hemen önünde, açılı makas kullanarak bir keşi daha yapılır. Bu şekilde, inferior ve orta türbinatların arkasında kalan nazal kavite ve antrum arasındaki duvar bölünür. Orbita içinde, frontoetmoid sütür hattı boyunca, bir süperior keşi yapılır. Anterior kranial fossaya girmeyi yada kribriform plate'e hasar vermeyi engellemek için chisele aşağıya doğru hafifçe açı verilir. Bu keşi, etmoid labirentin üst kısmını (nazal kavitenin lateral duvarı ile tavanının birleşim yerini gösterir), orta türbinatı içine almalıdır. Lateral nazal osteotomiye katılmak üzere, önde, maksillanın frontal proçesinin kalan kısmı, lakrimal fossamn üzerinden bölünür. Posteriorda, posterior etmoid arter seviyesinde, infraorbital rim kesişine doğru, chisel kullanarak, frontoetmoid sütür hattından aşağıya ve öne doğru bir keşi yapılır.

Spesimen bir tenaculum içine hapsedilir ve sallayarak çıkarılır. Geride kalan yumuşak doku bağlantıları makasla kesilir. Bu noktada, sıklıkla yırtılan internal maksiller arter dallarından posteriorda kanama görülebilir. Bu damarlar klemplenip koterize edilir. Kanama devam ederse, posterior burun tamponu yerleştirilir ve cerrahi kavite antibiyotik içeren pomad emdirilmiş gazlarla doldurulur. Daha sonra insizyon katlar halinde kapatılır. Medial kantal ligamentin uygun şekilde tekrardan birleştirilmesine özellikle dikkat edilmelidir. Daha sonra burun plaster ile splintlenir.

Bu şekilde tüm etmoid labirintin ve beraberinde maksillanın medial kısmının en blok rezeksiyonu yapılmış olur. Spesimen içinde ayrıca ortak nazoantral duvar (türbinatlar, lakrimal fossa ve palatal kemiğin küçük bir kısmı da dahil olmak üzere) da yer alır.

Komplikasyonlar

Her ne kadar, lateralde nazal kavite, orbita ve maksillanm medial kısmının önemli bir kısmı çıkarılırsa da, kozmetik ve fonksiyonel sonuçlar genellikle mükemmeldir. Erken postop dönemde nazal kavitede krutlanma sorunu olsada, birkaç ay sonra çıplak alanların reepitelizasyonu ile birkaç ayda düzelir.

Medial kantal ligamentin ayrılması, lakrimal fossayı ve orbitanın medial kısmım ortaya çıkarır ve buna bağlı olarak gözün iç kommissürünün yer değiştirmesi riskini doğurur. Orbital periosteumun dikkatlice birbirine yaklaştırılması, ligamenti desteklemek için genellikle yeterlidir. Ancak bazı otörler, ligamentin maksillanm frontal proçesinin kalan kısmına direkt olarak tellerle tutturulmasın! önerirler.

Her ne kadar lakrimal kese transekte edilsede, kanaliküllerin koterizasyonu gereksizdir. Kesinin marjinleri everte edildiyse ve kese nazal kaviteye serbest drenaj halinde ise epifora gelişmez.

Orbital periosteum dikkatlice yeniden yerine tutturulursa, genellikle süperior oblik kasının fonksiyonu için yeterli destek sağlanmış olur. Aksi takdirde kalıcı diplopi nadir olsa da gelişebilir.

Nazofrontal duktus stenozuna ve in terrüp siy onuna bağlı olarak frontal sinüs mükoseli gelişebilir.

Insizyon uygun şekilde yapıldığında, genellikle zor farkedilir. Ancak yüksek doz preoperatif radyoterapi verilmişse, yara iyileşmesi bozulur, rejyonel lenfödem, nazokütanöz fistül bile gelişebilir.

Nazal piramit, yapısal desteğini, lateralde ve süperiorda maksillanm frontal proçesi ve frontal kemiğin nazal proçesi, santralde kemik ve kıkırdak septum, aşağıda anterior nazal spine olan bağlantıları ile sağlar. Bu yapılar bozulursa burunda çökme riski artar. Bunun sonucunda, nazal piramidin şifti, septal perforasyon, saddle-nose deformitesi kolumellar kollaps, alar retraksiyon görülebilir.

Medial maksillektomi yapıldığında, lateral nazal destek kaybolur, nazal piramit ve üstündeki yumuşak doku operasyon kavitesine doğru kollabe olma eğilimi gösterir. Bunu engellemek için, lateral osteotomi, mümkün olduğunca çok miktarda kemik korumak amacıyla maksillanm ön yüzünün aşağısından yapılmalıdır.

Midfasiyal Degloving Yaklaşımı

Midfasiyal degloving yöntemi, fasiyal skar oluşumunu önleyip fonksiyonu korurken, paranazal sinüs lezyonlanna ideale yakın yaklaşıma izin veren bir exposure sağlar. Bu teknik, rinoplastideki gibi nazal yumuşak dokuların serbestleştirilmesini ve maksillanın ön kısmının bilateral açığa konmasını içerir. Nazal kavite, nazal septum, maksiller, etmoid ve sfenoid sinüsler, nazofarenks ve klivus lezyonlarında bu yöntem kullanılabilir. Özellikle inverted papillom, jüvenile nazofaringeal anjiofibromlar gibi benign ve sınırlı malign lezyonlarda kullanılır. Ön ve orta kafa kaidesi tümörleri midfasiyal degloving ve anterior yada lateral kraniotomi teknikleri kombine edilerek rezeke edilebilirler.

Teknik:

Membranöz septumda transfiksiyon insizyonu yapılır ve bu insizyon transkartilajinöz insizyonla birleştirilmek üzere laterale doğru genişletilir. Orta hattan laterale doğru maksiller tüber o sitelere uzanan, jinjivobukkal insizyon yapılır. Deriyi, nazal iskeletten diseke etmek için, transkartilajinöz insizyon boyunca tenotomi makasları kullanılır. Maksilla üzerinde disseksiyon, subperiosteal planda devam ettirilir. Priform apertür üzerindeki bağlantılara keskin disseksiyon yapılarak nazal degloving yapılır. Disseksiyon yukarıya ilerletilerek midface iskeleti ortaya çıkarılır. Osteotomiler, rekonstrüksiyon ve kapama lateral rinotomideki gibi yapılır.

Komplikasyonlar:

En sık görülen postoperatif komplikasyon, infraorbital ve alveolar sinir innervasyon alanlarında anestezi yada parestezidir. înfraorbital sinir, lezyonun yerleşimine bağlı olarak rezeke edilmediyse, 3-6 ay içinde yeniden his yeteneğini kazanır.

Lateral rinotomi yöntemindeki komplikasyonlara ek olarak bu yöntemde, burun altında ve maksillada aşırı skar oluşumuna bağlı olarak "sneer deformitesi" (Alaycı yüz ifadesi) meydana gelebilir. Transfiksiyon sütürünün düzgün yerleştirilmemesi "snout deformitesi" ne neden olabilir. Vestibüler darlaşma, iyileşmenin erken döneminde sıklıkla görülmekle beraber zamanla düzelir. Nadiren vestibüler stenoz gelişebilir.

Dr.Sıddıka Gül İçöz

KAYNAKLAR:

1) Surgery of The Paranazal Sinüses (By Blitzer, Lawson, Friedman, Second Edition, 1991)

2) Head and Neck Surgery and Otolaryngology (By Byron J.Bailey, Volume 2, 1993)

3) Essential Otolaryngology (Sixth Edition, 1995)

4) Handbook of Staging of Cancer From The Manual for Staging of Cancer (By American Joint Committee on Cancer, Fourth Edition, 1992)

5) Snell Clinical Anatomy for Medical Students (Third Edition)

6) An Atlas of Head and Neck Surgery (By Lore, 1988)