KOKU FİZYOLOJİSİ, FIZYOPATOLOJISI ve
KOKU BOZUKLUKLARINA YAKLAŞIM
Bazı canlılarda temel bir yaşam fonksiyonu olan koku almanın; insanlarda önemi minimize edilmiş olsa da bozuk yiyecekler ve doğal gazlar gibi bazı tehlikeli durumlardan haberdar olmamızı sağlayan ya da taze bir ekmeğin ve güzel bir parfümün kokusunda bizi hoşnut eden bir fonksiyonu bulunmaktadır.
Koku alma, çok primitif bir duyu olmasına rağmen hala çok az anlaşılmıştır. Sinir hücresi rejenerasyonu ve transdüksiyonu ile ilgili yeni araştırmalar olfaktor problemleri olan insanların tedavisine yardımcı olacaktır.
Kokular, değişik bileşiklerin kompleks bir karışımıdır. Koku almak için suda ya da lipidlerde eriyebilen bileşiklerin nazal mukoza ile teması gerekmektedir. İnsan, çok sayıda değişik kokuyu birbirinden ayırabilmektedir. Olfaktor mukaza ve yol hızla yorulan, fakat hızla yenilenen bir yapıdadır.
OLFAKTOR SİSTEMİN ANATOMİSİ
Olfaktor epitel bölgesinin alanı türler arasında değişkenlik gösterir. Köpekler ve tavşanlar, insanlardan daha geniş bir olfaktor alana sahiptir. İnsanlarda 200-400 mm2'lik bir duyu epiteli alanı mm-'ye 5xl04 reseptör hücre düşecek kadar bir seliiler dansite mevcuttur.
Koku maddesi, nazal kaviteye ya burun deliklerinden ya da posteriordan koana yoluyla girmektedir. Olfaktor informasyon, daha sonra olfaktor sinir (kranialsinir-1) yoluyla beynin bir uzantısı olan olfaktor bulbusa iletilir. Koku, sirke gibi keskinse trigeminal sinir uçları tarafından algılanır. Bazı kokular farinks ve dil kökü yoluyla 9. ve 10. kranial sinir aracılığıyla kemoreseptif lifleri stimüle edebilirler. Bununla birlikte kokuların çoğu, nazal kavitenin çatısmdaki olfaktör nöronlarca algılanırlar.
Klinik olarak etkin bir olfaktör stimülasyon için nazal hava akımı gerekmektedir. Difüzyon, bazı kokuların küçük miktardaki moleküllerini olfaktor bölgeye taşır, fakat sonuçta oluşan olfaktör fonksiyon zayıf kalır. Ağız ve farinks hareketiyle oluşan az düzeydeki hava akımı bile, anlamlı bir koku alma fonksiyonu oluşturabilir.
Nazal mukozal tabakanın durumu da olfaktör fonksiyonun yeterliliğinde etkili bir faktördür. Nazal kavitenin üst bölümünde hava pasajı dardır. (Yaklaşık l mm genişliğinde). Ve mukus tabakası nedeniyle nemlidir. Bu nedenle bu duvardan emilimi geciken koku müleküllerinin olfaktör bölgeye yetişmesi sürpriz değildir. Ayrıca nazal mukozal tabakanın inflamasyona cevap ve normal konjesyon-dekonjesyon siklusu nedeniyle kalınlığı değişkendir. Konjesyon komplet olursa ve nazal kavita yoluyla hava girişi olmazsa koku alma fonksiyonu meydana gelmeyecektir. Bununla birlikte Schneider ve Wolf, nazal duvarın kızarık, orta derecede konjese ve nemli olduğu durumda koku alma işlevinin en iyi düzeyde meydana geldiğini gözlemişlerdir. Nazal mukozanın, doğal konjesyon-dekonjesyon siklusunun (nazal siklus), koku alma yeterliliğini etkilemediği görülmektedir (Poty ve Frye - 1989).
Yakın zamada, vertebralılarda koku bağlayıcı proteinler (odorant-binding proteins -OBP), tanımlanmıştır. Bu proces reseptör hücrelerde koku moleküllerinin konsantrasyonunun artmasına yol açar.
Yüksek oranda emilim gösterebilen kimyasallar çok daha düşük koku oluşturma etkinliğine sahiptir. Çünkü olfaktör klefte ulaşmadan önce nazal duvarlardan emilirler.
Koku molekülleri, difüzyon yoluyla olfaktör bölgeye geldikten sonra reseptör hücrelerinin üzerini kaplayan mukusta çözünmelidir. Bu mukus, olfaktör mukozadaki Bovvman's glandlarından salgılanan mukus ile, komşu solunum muzokasındaki goblet hücrelerinden gelen mukusun bir karışımıdır. Bu mukusun kalınlığı ya da içeriği, koku moleküllerinin reseptör bölgelerine ulaşabilmeleri için gerekli olan difüzyon zamanını etkiler. Hayvan deneylerinde, mukustaki bu değişiklikler (3- adrenerjik, kolinerjik ve peptiderjik ajanlarla oluşturulur. Araştırmacılar, insan olfaktor epitelyumundaki destek (sustentacular) hücrelerin histolojik olarak mukus sekrete etmede yeterli olmadıklarını göstermişlerdir. (Jafek - 1983)
Olfaktor Epitelyum
Nazal kavitede 7 cm. içeride yerleşmiştir. Olfaktor duyu nöronları, burnun posterosupeior bölgesinde l mm genişliğinde bir yarık içinde korunmuşlardır. Epitelyal yüzeyde bu pipolar nöronlar dış ortamla dendritleri ve silyaları aracılığıyla ilişkilidir. Proksimalde, aynı nöronların aksonları olfaktor bulbus ile sinaps yaparlar.
İnsan fetusunda ve dış ortamdan korunmuş laboratuvar hayvanlarında olfaktor reseptör belgesi, olfaktor mukozanın solit bir tabakası halindedir. Morrison ve Costanzo (1990), Naessen (1971), Nahashima ve arkadaşları (1984)'na göre yetişkin insanda olfaktor ve solunum epitel dokuları karışmıştır.
İnsan olfaktor epitelyumu, solunum epiteline göre daha kalındır (60-70 jj.m/20-30|J,m). Epitelyum, psödostratifiye kolumnardır ve vasküler lamina propriaya dayanmıştır. Memelilerde yapılan çalışmalarda, olfaktor epitelyumda 4 hücre tipi bulunmaktadır: Silyalı olfaktor reseptörler, mikroviller hücreler, destek (sııstentakıılar) hücreler ve bazal hücreler. (Moran et al. 1982; Morrison and Costanzo (1990); Rovvley et al 1989).
Olfaktor reseptörler, duyu silyaları olan bipolar nöronlardır. Geniş nukleııs bölgesinden sonra, gittikçe incelen uzun, nonmiyelinize aksanla kribriform plate yoluyla olfaktor bulsua sinaps yaparlar.
Olfaktor reseptör hücrelerinin aksonları, kribriform plate'teki 15-20 foraınina yoluyla olfaktor bulbus ile sinaps yaparlar. Allison ve VVarvvick (1949) tavşanda 50 milyon olfaktör akson saptarken, Jafek (1983) İnsanda her iki tarafta toplam 6 milyon akson saptamıştır.
Mikrovviller hücrelerin, olfaktör reseptör hücrelerinin değişik bir tipi olduğu düşünülür. Bunlar lamina propriaya ilerleyen santral aksonlara sahiptir. Bu hücrelerin fonksiyonuna ait kesin bir elektrofızyolojik kanıt yoktur.
Bu iki reseptör tip hücrenin aralarında destek (sustentakular) hücreler yerleşmiştir. Bu uzun hücreler, reseptör ve mikroviller hücrelerin yüzeyleriyle sıkıca bağlanan bir apikal membran içerirler. Bunlar reseptör hücrelere pozisyon verirler ve birbirlerinden ayrılırlar. Fakat aksiyon potansiyelinin oluşumuna katılamazlar.
Derindeki bazal hücreler lamina proprianın üzerine yerleşmişlerdir. Ve başlangıç hücresi olarak olfaktör reseptör hücre üretiminde rol alırlar. Bu replikasyon süresi memelilerde 3-7 hafta arasındadır. Spesifik nöronlarının bu replikasyonunun diğer duyu sistemlerinde oluştuğu bilinmemektedir. (Görme ve işitme sistemi gibi)
Olfaktör bulbus, beyin tabanında, kribriform plate üzerine yerleşmiştir. Primer olfaktör nöronun sinaps yaptığı, 2. nörondur. Bu sinapslar ve bunların postsinaptik çiftleri glomeruli denilen dens agregatlar oluştururlar. Erişkin bir tavşanda, 100 ikinci nörona 26.000 olfaktör akson uzanır. Herbir olfaktör bulbus glomeriileri ve sağ ve sol olfaktör bulb arasında ve beynin afferent ve efferentleri arasında bağlantılar bulunmaktadır.
Olfaktör nöronların, mukozal düzeyde ve olfaktör bulb düzeyindeki düzenli yerleşimi, santral sinir sistemine projeksiyonda görülmez. Bu projeksiyon olfaktör tiiberkül, preprifonn korteks, amgdaloid niikleııs bölgesi, terminal stria nükleuslan ve hipotalamus gibi çok sayıda bölgeye olur. Bu da, olfaktör inputlarm yemek alımı, ısı regülasyonu, uyku siklusu, görme, işitme ve tat almayla ilgili olan bölgelere gittiğini gösterir.
OLFAKTÖR FİZYOLOJİ:
Koku molekülleri, nazal kavitenin olfaktör bölgesine geldikten sonra olfaktör mukusta çözünür. Ve mukusta reseptöre tutunmadan önceki aşama gerçekleşmiş olur. Daha sonra alfaktör silyalann yüzeyindeki reseptör proteinlere tutunabilirler. Trans düksiyon proçesinin, intraselüler ikinci haberci olarak siklik AMP kullanan G. proteini aracılığıyla olduğu düşünülmektedir. Bu durum, stimülatör G- Proteinlerinin yetersizliği ile giden tip la psödohipoparatiroidizm de koku almada azalmanın bulunmasıyla desteklenmiştir. G proteini olfaktör epitelyuma spesifiktir ve "Golf olarak adlandırılır. G- proteini koku molekülüyle aktive olduktan sonra intraselüler C-AMP konsantrasyonunda artış meydana gelir. C-AMP konsantrasyonundaki bu artış, daha sonra duyu nöronunun depolarizasyonu ile sonuçlanan iyon zincirini aktive eder. Transdüksiyon bu noktasında kalsiyum mokelüllerinin rolü olup olmadığı açık değildir.
Olfaktör sistemin her bir basamağında değişik faktörler sistemin nasıl çalışacağını kontrol ederler. Hidrofilik olfaktör mukusun varlığı, gelen koku moleküllerinin emilimini, çözünebilirliğini ve kimyasal reaktivitesini sınırlandırır.
Koku bağlayıcı, proteinler denen souble-binding-proteinler (OBP) hava solunumu yapan vertebralılarda bulunmuştur. Bu proteinlerin koku mülekülünün olfaktör reseptöre bağlanmasını sağladığı düşünülür. (Bignetti et al., 1985; Peusner etal., 1986, 1988; Synder et. al., 1989). Ek olarak bazı koku bağlayıcı protein molekülleri, transdüksiyondan sonra koku moleküllerinin reseptör hücre bölgesinden ayrılmasına yol açabilirler.
Kokunun taşıdığı kimyasal informasyonun elektriki aksiyon potansiyeline dönüşmesi koku molekülü ile olfaktör silyalann yüzeyindeki reseptör proteinler arasındaki bazı özel etkileşmelerle gerçekleşir. Bu proçes, yukarıda da belirtildiği gibi C-AMP kullanan G- proteini isminde bir mediatörle gerçekleşir. C-AMP, olfaktör silyadaki iyon zincirine direkt etkisiyle ilgili gibi görünmektedir. (Dhallan et. al., 1993; Nakamuren and Gold, 1987).
Olfaktör reseptör hücre depolarizasyonunun mekanizması tanımlanmış olmakla birlikte, kimyasal koku partikülünün nasıl elektriksel mesaja yol açtığı çok az anlaşılmıştır. Her bir kimyasal koku molekülü için bir olfaktör reseptör bulunması olasıdır. Bununla beraber hayvanlarda yapılan sinir kayıtları, birçok sinirin tek bir kokuya cevap olarak depolarize olduğunu göstermiştir. Herbir kokuya tek bir reseptör bulunsaydı, spesifik anosmisi bulunan insanların insidansı daha fazla olacaktı. Adrian, olfaktör sinirden yaptığı elektrofizyolojik kayıtlarda üç mekanizma belirlemiştir.
Birinci mekanizma, herbir reseptörün selektif sensitivitesini göstermeye dayanır. Bu mekanizmaya göre herbir koku molekülü tek bir reseptör grubunu uyarır. Farklı bir koku, farklı reseptör grubunu uyarır.
Kavir ve Moulton, Adrian'ın ikinci mekanizmasını gösterebilmişlerdir. Sıkılan koku, semenderlerin olfaktör mukozasının spesifik bir bölgesine gitmiştir. Bu anatomik düzenleme teorik olarak herbir koku için olfaktör bulbusta değişik yerleşimler olduğunu ortaya koyar.
Üçüncü mekanizmada Adrian, herbiri, çözünürlük, moleküler ağırlık gibi kendine özgü özellikleri olan koku moleküllerinin, olfaktör mukozal yüzeyde süre ve alan açısından farklı şekillerde dağıldıklarını ileri sürmüştür. Bu sistemde, reseptör bölgesinde ilk olarak birikim gösteren çok çözünen koku molekülü, olfaktör mukozada daha düzenli dağılım gösterecektir.
Olfaktör epitelyumda bulunan spesifik reseptör hücreleri ve trigeminal, glossorfaringeal, vagus sinirlerinin serbest sinir uçları nazal havite, orofarinks ve hipofarinkste kemoreseptör görevinde bulunurlar. Acı biber ve amonyak gibi keskin kokuların algılanması "genel kimyasal duyu" olarak adlandırılır. Trigeminal reseptörler diğerlerinden daha önemlidirler. Tüm kokular olfaktör ve trigeminal reseptörleri aynı derecede uyarırlar. Fakat keskin kokularda bu eşitlik yoktur.
OLFAKTOR DİSFONKSİYONLAR:
1970'lereni sonlarında Ulusal Nörolojik ve Komunikativ Bozukluklar Konseyi, tat ve koku alma buzukluğu olan 2 milyon erişkin Amerikalı tespit etmiştir.
Anosmili ya da şiddetli hipomili kişiler birçok yaşamsal tatların farkına varamazlar. Ayrıca bu insanlar bazı tehlikeli gazların, bozulmuş gıdaların da kokusunu alamadıklarından riks altındadırlar.
KLİNİK OLARAK OLFAKTOR ANORMALİTELERİN TİPLERİ:
1) Tat alma anormaliteleri:
a) Hipogesi : Bir ya da daha fazla tat maddesine karşı tat alma yeteneğinin kaybı.
b) Agesi : Tat alma yeteneğinin total olarak kaybı
c) Disgesi: Tat alma fonksiyonunda bozukluk. Bu da 3 komponenti içermektedir.
1. Kakogesi : Yiyeceklere ve içeceklere karşı hoş olmayan, tiksindirici tat duyusu.
2. Fontagesi : Oral havitede yiyecek ya da içecek bulunmaksızın kötü tat hissedilmesi.
3. Heterogesi : Benzer tatların karıştırılması.
2. Koku Alma Anormaliteleri:
a) Hiposmi : Koku alma aktivitesinde azalma.
b) Disosmi : Koku alma bozukluğu.
3. Heterosmi : Benzer kokuların karıştırılması. Koku alma aktivitesindeki azalma şu şekilde klasifiye edilir.
Tip l Hiposmi : Primer olfaktör bölgede kokuların algılanamaması ve tanınamaması
Tip 2 Hiposmi:
Primer olfaktör bölgede koku algılama ve tanıma yeteneğinde azalma.
Anosmi : Primer ya da aksesör olfaktör bölgelerde koku algılama ve tanıma yeteneğinin total yokluğu.
AZALMIŞ OLFAKTÖR YETENEĞİNİN TANISI:
Koku duyusunda azalma olan hastaların tedavi edilebilmesi problemin nereden kaynaklandığının belirlenmesine bağlıdır. Olfaktör bozukluklarla ilgili 200'den fazla hastalık tanımlanmıştır. Hastalara tanı koymada öykü, fizik muayene, kemosensoriyal testler ve görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır.
Olfaktör kaybın en yaygın sebebi nazal ve paranazalsinüs hastalıklarıdır (%23). Bunu % 19'luk oranla üst solunum yolu enfeksiyonları ve %15 le kafa travmaları takip
eder.
Obstrüktif Nazal ve Paranazal Sinüs Hastalıkları:
Nazal haviteye hava akımı olmadığında, olfaktör yetenek büyük ölçüde kaybolur. Ödemli mukoza, polipler, tümörler ya da mojor kemik deformiteleri, olfaktör sahaya olan hava akımına engel olurlar. Bu olfaktör epitelyum fonksiyoneldir. Obstrüksiyon ortadan kalktığında koku alma yeteneği yeniden başlar.
Klinik olarak koku almada gerekli olan nazal açıklık, respirasyona göre çok daha az miktarda hava akımını sağlasa da yeterli olmaktadır. Nazal septum ile kribriform plate'in aşağısında ve önünde yer alan orta konka arasındaki saha, koku alma yeteneğinin temel alanıdır. Bu nedenle, bu bölgede obstrüksiyona yol açan mukozal ödern ya da polipler koku alma yeteneğini azaltırlar. (Burnun diğer bölümleri normal olsa bile).
Travma sonrası nazal kavitenin üst bölümüne hava akımını tam olarak engelleyen bir obstrüksiyon olması zordur. Travmatik olarak kemik ya da kartilaj deviasyonu sonrası koku almada kayıp nadirdir. Bununla beraber, eksternal travma ya da cerrahi sonrası mukozal hasarlanma ve nazal septum ve orta konka arasındaki sahanın skarlanması mümkündür. Skar komplet olursa, olfaktör bölgeye olan hava akımını tam olarak blokoja uğratabilir.
Jafek ve arkadaşları, nonobstrüktif nazal inflamatuvar hastalıklara bağlı koku kaybını belirlemişlerdir. Bu nadir durum, sistemik steroidlere tepki olarak meydana gelir ve sıklıkla da steroid tedavisi kesildikten sonra tekrarlar. Teorik olarak, inflamasyon, olfaktör nöroepitelyumu ve koku molekülleri ile reseptörler arasındaki etkileşmeyi bozar. İnflamasyon, lokal ödeme ve olfaktör nöronlarda hasarlanmaya da yol açar.
Nazal ve paranazal sinüs hastalıklarına bağlı olfaktör kaybın tanısı, hastanın öyküsü, fizik muayenesi ve CT'ye dayanır. Bu hastalar sıklıkla burun solunumunun tıkalı olması, nazal drenaj, hapşırık ve yüzde baskı, dolgunluk hissi gibi nazal allerjik öykü verirler.
Fizik muayenede nazal allerjinin tipik bulguları, irrite konjonktiva ve deri bulgularına rastlanabilir. Nazal endoskopik muayenede daha fazla bilgi elde edilebilir. Nazal mukozanın rengi, kalınlığı, varsa obstrüksiyona yol açan polip ya da ödemli mukoza tespit edilir.
Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarını Takiben Koku Alma Kaybı:
Üst solunum yolu enfeksiyonu sırasında birçok insan burun tıkanaklığı ve koku almada azalmadan yakınır. Bunların küçük bir bölümünde nazal havalanma sağlandıktan sonra bile koku alma yeteneği geri dönmez. Bu durumun patofizyolojisi bilinmemekle birlikte olfaktör nöronlarda epitelyum, bulbııs ya da santral olfaktör traktııs seviyesinde hasarlanmadan söz eden teoriler ileri sürülmektedir.
Çünkü üst solunum yolu enfeksiyonlarının çoğu virüslerle olmaktadır ve virüsler sinir dokuyu tutarak olfaktör sinir hasarına yol açabilirler. Hastalardan alman biyopsiler (olfaktör bölgeden) olfaktör reseptörlerin azaldığını ya da tam olarak kaybolduğunu göstermiştir. Olfaktör baylan düzelmesi yönünden prognoz genellikle zayıftır. Olfaktör nöronlarındaki hasarın derecesi olfaktör fonksiyon kaybıyla paralel görünmektedir. Histolojik çalışmaları olfaktör sinir yoluyla santral sinir sisteminin viral tutulumu ya da virusların toksik ürünlerine bağlı olarak tutulumunu desteklemektedir.
Üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası olfaktör yetenek kaybı olan kişiler genellikle sağlıklı, 40-60 yaşlarında ve %70-80 oranında kadındır. Bayanlardaki bu yatkınlığın sebebi açık değildir. Bu hastaların nazal endoskopiyi de içeren baş boyun muayenesinde genellikle muayeneleri doğaldır. Genel olarak CT bulguları da normaldir, Olfaktör testlerde hiposmik ya da anosmik olarak değerlendirilirler.
Kafa Travması:
Majör ve minör kafa travması geçirmiş erişkinlerin yaklaşık % 5 ila %10'unda olfaktör yetenek kaybı meydana gelmektedir. Diğer taraftan, çocuklarda bu oran yalnızca %1'dir. Kaybın derecesi, genellikle kafa travmasının şiddetinde bağlı olsa da minör kafa travmalarında bile total anosmi meydana gelebilmektedir. Kaybın derecesi travmanın bölgesine de bağlıdır. Frontal darbeler en sık olfaktör kayıp nedeni olmakla birlikte, occipital darbeler beş kat daha fazla oranda total anosmiye yol açarlar.
Kafa travması sonrası olfaktör kaybın patolojik mekanizmasında en popüler teori, travmanın kribriform plate aracılığıyla olfaktör sinir liflerini zarara uğratmasıdır. Travma sonucunda şunlar oluşur: 1) Kribriform plate'te olfaktör sinir hasara uğrar. 2) Olfaktör sinirin normal cevabı rejenerasyondur. Fakat aksonlar olfaktör bulbıısa uzanamazlar. 3) Olfaktör bulbusla iletişim olmaksızın hücreler olfaktör silyaları yapamazlar.
Varney, frontal kontekse travma alan 40 total anomili hasta üzerinde çalışmıştır (1988). Birçoğunda majör mesleki problemler ve psikososyal defektler ortaya çıkmıştır.
Kafa travması sonrası olfaktör yetenek kaybı, genellikle genç erişkinlerde ve % 60 oranında erkeklerde görülür. Bu belki de bu grubun kafa travmasına daha çok maruz kalmasmdandır. Olfaktör kayıp, genellikle travmadan sonraki saatler ya da günler içinde başlar. Ancak aylar sonra başlangıç gösteren hastalar da mevcuttur. Hastalarda fizik muayene ve CT tetkikinde travmaya uğramış bölge saptanabilir. Kribriform plate fraktürü ya da üst nasal mukozada ciddi derecede skar gibi bazı spesifik vakalarda olfaktör kayıp, anatomik böyle bir deformiteye bağlanabilir.
Toksinler:
Bazıları geçici, bazıları kalıcı olarak olfaktör epitelyumda toksik etki oluşturan çevresel ve endüstriyel kimyasallar bilinmektedir. Olfaktör epitelde hasarın derecesi ajanla maruziyet süresine, konsantrasyona ve ajanın toksisite derecesine bağlıdır. Çok sigara içimi de olfaktör kayba yol açabilir. Feldman ve arkadaşları 1986 yılında koku kaybına yol açan toksik ajanların uzun bir listesini belirlemişlerdir.
Neoplazmalar:
Hemintra nazal, hem de intrakranial tümörler koku duyusunu etkileyebilirler. En sık intranazal tümörler inverted popilloınlar, adenomlar, squamoz hücreli karsinoma ve nöroblastomalardır. (Skolnik ve arkadaşları, 1966). Bu tümörler olfaktör bölgeye hava akımını bloke ederek koku kaybına yolaçarlar. İntrakranial menenjiomlar, pitüiter tümörler, gliomlar olfaktör aparatta lokal destrüksiyona yolaçabilirler. Temporal lob tümörlerinin yaklaşık %25'inde koku bozuklukları olabilir. Semptomlar nazal obstrüksiyon, epistaksis, anosmi, hiposmi, visiiel lezyonlar ya da diğer SSS belirtileridir. Tek taraflı olarak olfaktör testin iyi olması tanıda önemlidir.
Yaş:
Yaşamın 6. dekatmda erkeklerde kadınlara oranla daha hızlı olmak üzere olfaktor tanımlama yeteneğinde kayıp başlamaktadır. Olfaktor yetenekteki bu azalmanın sürpriz olmadığını gösteren patolojik çalışmalar bulunmaktadır. 25 yaşından 95 yaşma kadar olfaktor bulbustaki mitral hücrelerin sayısında ve total olfaktor bulbus volümünde lineer bir azalma meydana gelmektedir.
Demansla ilişkili olan şu iki hastalıkta olfaktor yetenekte erken azalma meydana gelir: Alzheimer ve Pankinson Hastalığı. Alzheimer Hastalığında, hastalığın klinik defisiti olarak kabul edilen bazı nörofibriler uzantılar ve nöritik plaklar bulbus ve olfaktor yol boyunca bulunurlar.
Konjenital:
Hastaların küçük bir grubunda hiçbir zaman, hiçbir olfaktor yeteneği olmamış hastalardır. Bu hastalar koku duyusunu bilmezler ve genellikle bundan mutsuzluk duymazlar. Konjenital anosmi, sıklıkla tek basınadır. Bununla birlikte bazen diğer anamolilerle birlikte olabilir. Örneğin: Hipogonadotropik hipogonadizm (Kallmann's Sendromu), midline fasiyal defektler, renal ve ürolojik defektler, diabet.
Konjenital anosminin patofizyolojisi bilinmemektedir. Son zamanlarda alınan olfaktor biyopsilerde de olfaktor epitelyumun total yokluğu ya da distorsiyonu ve olfaktor bulbusa akson bağlantısının olmadığı gösterilmiştir. Jafek ve arkadaşları, olfaktor sistemin normal bir erken formasyon gösterebildiğini, fakat geç gelişim döneminde dejenerasyon gösterdiğini ileri sürmüşlerdir.
Diğer Nedenler ve İdyopatik
Olfaktor disfonksiyonun diğer az görülen nedenleri arasında rnalign tümörler ve psikiatrik hastalıklar yer alır.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
Öykü Alma:
Doktorlar, doğru tanıyı koymada hastanın öyküsüne ihtiyaç duyar. Bu, kimyasal duyularda çok önemlidir. Çünkü bazı hastalara yanlış tanı konulabilir. Olfaktör problemi araştırmadan önce hastanın, kokusunu hatırladığı, bilinen beş on nesneye karşı duyu kaybı öncesinde algıladığı koku duyusunu tanımlaması yararlı olabilir. Bu, olfaktör kayıp öncesindeki koku fonksiyonunun düzeyini göstermede yardımcı olur. Birçok hasta problemini "tat alamama" şeklinde yansıtır. Hastaların %80'i tat duyusunu, koku duyusundan gerçek anlamda ayırdedemez. Öykü, diğer taraftan koku kaybının ne kadar süre içinde meydana geldiğini yansıtmalıdır. (Günler, haftalar ya da aylar) Öykü alırken hastanın kafa travması geçirip geçirmediği, üst solunum yolu enfeksiyonu ya da toksinlere maruziyet durumu sorgulanmalıdır. Son olarak hastanın genel sağlık durumuna ve hipotiroidizm gibi sistemik hastalarının olup olmadığına dikkat edilmelidir.
Hastada metabolik hastalıklar ya da psikolojik problemlere bağlı da koku bozuklukları olabileceği unutulmamalıdır.
Fizik Muayene:
Standart baş boyun muayenesi sırasında özellikle kulak muayenesine dikkat edilmelidir. (Özellikle korda timpani sinirini etkileyen durumlar açısından). Nazal muayene flexible ya da rijit endoskop ile yapılabilir. Nazal kavitenin rengi, kalınlığı, mukozanın nemliliğine bakılır. Dil, oral mukoza ve forinksin muayenesi muhtemel bir tümör ya da enfeksiyonun varlığını gösterebilir. Son olarak baş boyunun kranial sinirlen de içeren nörolojik muayenesi bazı nörolojik problemleri ayırd ettirir.
Laboratuvar Testler:
Rutin klinik laboratuvar testlerin kemosensoriyal problemlerde fazla bir yardımı yoktur. Allerjik bir problemden şüphe ediliyorsa serum IGE tayini kullanılabilir. Nazal polipli çocuk hastalarda kistik fibrozis tanısını ayırdedebilmek için terde klor testi yapılabilir.
Diğer medikal problemlerden şüphe ediliyorsa uygun laboratuvar testleri istenebilir. Rinomanometri, burnun genel solunum performansını göstermede faydalı olabilir.
Görüntüleme Yöntemleri:
CT, anatomik deformite ya da obstrüksiyondan şüphe ediliyorsa nazal ve sinüs kavitesinin en temel görüntüleme yöntemidir. Düz radyografiler sinüslerin detaylı incelemesi için yeterli olmamaktadır. Magnetik rezonans, tümör gibi yumuşak dokuların gösterilmesinde yararlıdır. CT, koronal planda çekilmelidir. Kesitler 3-4 mm kalınlığında olmalıdır.
KOKU FONKSİYONUNUN ÖLÇÜMLENMESİ
Koku fonksiyonu, sistemin 3 majör yönünün değerlendirilmesiyle ölçümlenir:
1) Eşik değerlen
2) Uyarılmış ölçümleme
3) Hedonik
Bu 3 fonksiyon eş zamanlı olarak 30 dk dan daha az bir sürede ölçümlenir.
Eşik Değerleri: Eşik değerlerinin tespiti, en iyi şekilde 3 uyaranlı koklama tekniği ile belirlenir. Bu teknikte çeşitli koku konsantrasyonları kullanılır. (Piridin suda çözünmüş konsantrasyonu, nitrobenzen, tiofen ve amilasesat'ın hafif mineral yağda çözünmüş konsantrasyonu) Bu maddeler 20-30 ml'lik küçük şişelerde bulunur. Hastanın 3 solüsyondan birini farketmesi gerekmektedir. Bunlardan 2'si sadece çözücüyü (su, ya da mineral yağ) l'isi solut ve çözücüyü içerir. Hastaya şişelerden koklaması söylenir.
Hastanın bu 3 solüsyondan hangisinin farklı koktuğu ve bu kokularının niteliğini, koku karakterini ve yoğunluğunu belirlemesi istenir. Yoğunluk ölçümü O'dan 100'e kadar skalada değerlendirilir. 100 en yoğun koku tipi, daha az yoğun olanlarda daha az değerdedir. Kokunun hoş karakterde olup olmadığı değerlendirilmiş. İyi olanlar +l+100'e kadar kötü olanlar -l - 100'e kadarı, nötr olanlar O olarak değerlendirilmiş. Hastalara gösterilen solüsyonların difüsyonu kademeli olarak artrılıp azaltılmış. Ve tespit ettikleri eşik bulunmuş.
Hasta en düşük ve en yüksek konsantrasyona ulaşana kadar test devam ettirilmiş 3 solüsyon arasındaki farkın değerlendirilmesine ait doğru cevabı verdiği konsantrasyona tespit eşiği denmiş. Ancak solütler arasındaki farkın adlandırılmasına ait doğru cevap konsantrasyonuna ayırdetme eşiği denmiş. Bu 2 eşik arasındaki fark, tanısal açıdan yararlıdır. Çünkü ayırdetme eşiği yüksek, tespit eşiği normalse lezyon temporal lobta olabilir.
Herhangi bir nedenden dolayı koku fonksiyonunun bozulması, eşik değerin yükselmesi şeklinde belirtilir. Bu durum tek koku maddesine ya da tümüne karşı olabilir.
Tip l hiposmili hasta hiçbir kokuyu tam olarak tanıyamamakla birlikte, bazı yoğun kokuları ayırdedebilir.
Tip 2 hiposmili hasta birçok kokuyu hem tanıyamaz, hem ayıredemez. Fakat normalden fazla konsantrasyonlarda tanıyabilir, ayırabilir.
Anosmili hastalar hiçbir kokuyu tanıyıp algılayamazlar. Nadir görülen bu durum hastaların %2'sini kapsar.
Uyarılmış Ölçümleme:
Eşik değerlerinin belirlenmesini takiben normal tanımlamanın üst limiti belirlenmeye başlanır. Solut konsantrasyonunu artırılarak tek solutun tek solventle bileşimi sunuluyor. En yüksek konsantrasyondan önce doğru cevap verirse 100 puan olarak değerlendirilir. Başka bir yöntem, solventin karakterinin doğru olarak belirlendiği fakat farklı solüsyonlarda çözüldüğü konsantrasyonların solüsyon sayısı bölünür, toplamı alınır. Alınan puan normal tablo değerleriyle karşılaştırılır.
Bunda amilasetatlı solüsyonları kullanılır. Daha sonra tiofen, nitrobenzen, piridin kullanılır. Bu sıvının tersi eşik değerlerinin belinmesinde kullanılır.
Hastaların koku kaybı şikayetleri olabilir. Fakat normal tespit ve ayırdetme eşiği gösterebilir. Bu durumda yoğunluk tablosunda anormallik olabilir. Bu durum reseptör sayısındaki azalmayla birlikte olabilir.
Hedonik Skala:
Yoğunluk ölçümüyle aynı anda iyi, kötü ya da nötral değerlendirme de yapılmalıdır. Çünkü her kokunun karekteri bununla ilişkilidir. Bu cevapların ölçümü yukarıda anlatıldığı gibi yap.hr. Bu cevaplar özellikle, kanser hastalarında koku değişikliklerinin belirlenmesinde yararlıdır. Çünkü kanser hastalan, yüksek konsantrasyondaki amilasetat'.n tatlımsı kokusuna kötü koku gibi cevap verirler. Tümörün tedavisiyle bu durum düzelir.
TEDAVİ:
Tedavi edilebilir olfaktör disfonksiyonların çoğu nazal hastalıklar sebebiyle oluşanlardır. Daha önceden belirtildiği gibi problem olfaktör bölgeye olan hava akımının obstrüksiyonudur.
Medikal tedavi intranazal steroidler, antibiyotikler, allerjik tedaviyi içermektedir. Medikal tedaviye dirençli ya da tümörü olan hastalar cerrahi tedaviden yarar görürler. Tümörler onkolojik prensiplere göre tedavi edilirler. Genellikle nazal hastalık komşu etmoid sinüs hastal.ğ, ile birliktedir. S.klıkla endoskopla yapılan fonksiyonel etmoidektomi, sinüzal hastalığı düzeltir ve olfaktör kleftin açılmasına izin verir. (Jafek ve Hill, 1989; Yamagishi ve arkadaşları, 1989). Cerrahi tedavi geçirmiş hastalar hastalığın kontrolü ve rekürrensin önlenmesi için uzun süre medikal tedaviye ihtiyaç gösterebilirler.
Diğer tanısal kategoride bulunan hastalar için ispat edilmiş bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır.
Genellikle bu tür hastaların problemi ya olfaktör reseptörlerin total yokluğu (konjenital), ya da olfaktör reseptörlerin fonksiyonunun normal olmamasıdır, (travma) Vitamin ve mineralleri de içeren multiple tedaviler denenmiştir. Vitamin A'nın efektif bir tedavi olduğu düşünülür. Çünkü;
1) Epitelyumun onarımı için gereklidir.
2) Beyaz ratlarda diyette vitamin A eksikliği halinde anosmi gelişmiştir. (Le Magnen ve Rapaport, 1951).
3) Memeli olfaktör epitelinde önemli oranda vitamin A bulunur. (Duncan ve Briggs, 1962), Kontrolsüz çalışmada Duncan ve Briggs (1962) 56 vakanın 50'sinde vitamin A'nın olfaktör yeteneğin parsiyal azalması durumunda başarılı olduğunu göstermişlerdir. B vitaminleri de anosmi tedavisinde denenebilir.
Mackay-Sim ve Droasti (1989) Yiyecek tercihleri azalan adiilt farelerde çinko eksikliğini göstermişlerdir.
Bu, Henkin ve arkadaşlarının çinko eksikliğiyle birlikte olan tat ve koku kayıplarının tedavisi olarak Oral çinko uygulamalarıyla desteklenmiştir.
DŞiddetli çinko eksikliğinin nadir ve olması zor bir durum olduğu bilinmektedir. (Kay, 1981). Bununla birlikte çinko tedavisiyle düzelen hastalara ait hazır raporlar bulunmaktadır.
Henkin ve arkadaşları (1976) 106 tat ve koku problemi bulunan hastada yaptıkları çift kör çalışmada çinkonun plaseboya göre çok efektif olmadığını göstermişlerdir. Şu anda yeni kemosensoriyal merkezler, olfaktör bozukluklarda çinkonun yararlı olduğunu ileri sürmektedirler. (Scott, 1989).
Henkin (1976), aminofilinin de anosmik ve hiposmik hastalarda yararlı olduğunu ileri sürmüştür. Bu görüş, olfaktör cevapların transdüksiyonunda siklik AMP'nin rol oynadığı düşüncesine dayanmaktadır.
Fantosminin tedavisi çeşitlidir. Avrupa'da Zilstoff (1966) ve Fikentscher ve Rasinski (1986), direkt olarak olfaktör mukozaya topikal olarak kokain hidroklorid uygulamışlarudır.
Bu tedaviyi uzun süre kullanan bir hastada olfaktör yeteneğin total kaybı belirtilmiştir. Kaufman ve arkadaşları (1988), fantosmide nöroşirürjik olarak kroniotomi yoluyla olfaktör bulbektomi yapmışlardır. Bu cerrahiyi geçiren hastalarda fantom kokular kaybolmuş, cerrahi yapılan tarafta olfaktör yetenek kalmamıştır. İki taraflı öpere oldularsa total anosmik olmuşlardır.
Leopold ve arkadaşları (1991) fontosmiyi, olfaktör epitelyumu kibriform plate'ten kaldırarak başaralı bir şekilde tedavi etmişlerdir.
Dr.Funda Subaşı
1999
KAYNAKLAR
1) Head and Neck Surgery - Otolaryngology., Bayron J. Bailey Cilt l (1993)
2) Scheneider RA, Wolf S. Relation of olfactory activity to nasal membran function. J. Appl Physiol 1960; 15:914
3) Snyder SH, Sklar PB, Hwang PM, Peusner J. Molecular mechanism of olfaction. Trends Meurosci 1989; 12 : 35.
4) Weinstock RS, Wringht HN, Spiegel AM, Levine MA, Moses AM. Olfactory dysfunction in humans vvith deficient guanine nucleotide-activated channel from olfactory neurons. Nature 1990; 347 (6289 ) : 184
5) Hendriks APJ. Olfactory dysfunction. Rhinology 1988; 26 : 229
6) Sumner D. Post traumatic anosmia. Brain 1964; 87 : 107.
7) Scott-Brovvn's Otolaryngology, Cilt l
8) Otolaryngology Head and Neck Surgery, Charles W. Cummings, Cilt l
9) Jafek BW et al: Steroid-dependent anosmia, Arch Otolaryngol Head Neck Sur 113 (5): 547, 1987.
10) Jafek BW et al: Postraumatic anosmia : Ultrastructural correlates, Arch Neurol 46 (3) : 300, 1989.
l l)English Otolaryngology, cilt 2.