Geri dön 

          İNTRATEMPORAL FASİYAL  SİNİR  CERRAHİSİ

 Cerahi enstrümanlardaki ilerlemeler ve cerrahi stratejilerdeki hassasiyetin artması ile facia! sinir beyin sapından güvenle temporal kemik çıkışına kadar tamamen ekspere edilebilir hale gelmiştir.Facial sinir hastalıklarının tedavisi hala Cawthorne ve Kettel zamanımda olduğu gibi henüz tam yerleşmiş değildir. Hastalığın tedavisinde basan için facial sinir disfonksiyonunun nedeni, patofizyolojisinin bilinmesi ve sinir hasarının doğru olarak değerlendirilmesi gerekir. ENG, yüksek rezolüsyonlu CT. MR gibi yeni diagnostik cihazlar çoğunlukla sinir hasarının yerini tayin etmede yardımcı olurlar. Bu sayede eğer cerrahi müdahale yapılacaksa, preop planlama ve seçilecek cerrahı yaklaşım için doğru planlama yapılabilir.

 CERRAHİ ANATOMİ

 Ceralı için facial sinir seyri ve çevre hayati dokularla ilişkisini bilmek gerekJidir.Facial beyin sapında pontomedüller kavşakta, 8. sinirin yaklaşık 1,5 mm anteriorundan çıkar. Facial çapı (1,8 mm), 8. sinir çapından (3mm) daha küçüktür.3. bir küçük sinir n.intermedius , 7. ve 8. kraniallere arasından geçer ve 7. sinir kılıfı içerisinde bulunur. Beyin sapından çıktıktan sonra , facial cerebellopontin sistemde 15- 17 mm boyunca postero lateral seyreder ve internal akustik kanal porusuna girer. Cerebellopontin sistemdeki diğer önemli yapılar . AİCA ve orta cerebeller pedünkül venleridir. AİCA 7. ve 8. sinirlerin yanından veya arasından geçer. Yenlerin sayı ve pozisyonları farklılık gösterebilir.İnternal akustik kanal girişinde facial anterosüperiorda yer alır ve kanalda 8-10 mm bu şekilde ilerler. Daha sonra faiîopien kanala girer (İnternal akustik kanal yan dışında ) . İnternal akustik kanal SSSC planına anterior ve yaklaşık 60 derece açı yapacak pozisyondadır. Faiîopien kanal girişinde ( meatal foramen ) facial en dar yarıçapını alır ( 0.61-0.68 mm ). Bu noktada sadece pia ve arachnoid zarlar kılıf oluşturur. Çünkü , dura kılıf üındusta sonlanın Bazı yazarlara göre ( Fish , Gantz ) Bell's palsy ve Ramsay Hunt gibi bazı hastalıklarda , meatal foramenin küçük yarıçapta olması önemlidir.

Facialin intra temporal seyrinde üç farklı anatomik segment vardı : Labirentin , timpanik ve mastoid . Labirentin segment en kısadır.(yaklaşık 4mm ). Meatal foramenden genikulat gangliona uzanır.Bu segment anterior , süperior ve lateral yönde uzanır ve internal akustik kanalla anteromedial yönde 120 derecelik açı yapar. Labirentin segmentin anteroinferiorunda , kohlea bazal kıvrımı fallopien kanala yakındır. Labirentin segmentin lateral ucunda genikulat ganglion bulunur ve sinir posterior yönde ani bir dönüş yaparak yaklaşık 75 derecelik bir açı ile döner. Genikulatın anteriorundan greater süperficial petrozal sinir , facial kanal hiatusundan temporal kemiği terkeder.Facial kanal hiatusu ile genikulat ganglion uzaklığı farklılık gösterebilir.Greater süperficial kanal aynı zamanda genikulat gangliona vasküler destek sağlar.

Timpanik segment 11 mm dir ve LSSC süperioru, inferiorda stapes arasında yerr alır. Ve fossa ovalenin süperior sınırını oluşturur. Mastoid ve timpanik segmentler arasında sinir inferiora 2-3 mm döner.

Mastoid veya vertikal segment en uzun intra temporal kısmıdır (13 mm) . Sinir stylomastoid foramenden (digastrik anteriorunda ) çıkarken yoğun vaskülarize yapışık , fibröz bağ dokusu ile çevrilidir. Stylomastoid arter ve ven bu kılıf içerisinde yer alır.

GENEL CERRAHİ TEKNİK

Fonksionel facial sinir cerrahisi için , bazı teknik noktalar gözlenmelidir.İlk olarak intra operatif facial sinir moniterizasyonu yapılmalıdır.Bunların en basiti operasyonun kritik dönemlerinde gözle moniterize etmektir. Varsa iğne EMG kulanılabilir.Hangi moniterizasyon tekniği kullanılırsa kullanılsın , operasyon tarafındaki yüz bölgesi gözle moniterizasyona izin verecek şekilde alın , göz , ağız ve çene açık olmahdır.Endo tracheal tüp karşı yüz tarafına tesbit edilmelidir. Transparan drepler kullanılmalıdır. Bu sayede cerrah ameliyatta yüzü görebilir. İğne EMG ile daha iyi bir moniterizasyon yapılabilir. Bu iğneler orbikülaris ons ve o. oküli kaslarına yerieştirilir.Facial sinir intra operatif olarak uyanılarak lokalizasyonu tayin edilebilir. Sistem cerrahı sesle uyarabilir şekildede kullanılabilir. Sesli uyarım monitörleri özellikle facial sinire yapışık tümörlerin çıkarılmasında yardımcı olur.

Fallopien kanal yakınında büyük elmas turlar kullanılmalıdır. Kesici turlar sinir hasarı yapabilir. Devamlı irrigasyon aspirasyonla saha temiz tutulur ve sinirin termal hasan engellenmiş olur.

Sinirin hemen üstündeki kemik tabaka künt elavatörlerle çıkartılmalıdır. Bu aletler ince fakat kemiği çıkartabilecek kadar kuvvetlidirler. Stapes küretleri genellikle kompresyona bağlı sinir hasarı yapacak kadar büyüktürler. Sinir fallop kanaldan kaîdınlacaksa keskin disseksiyon kunt disseksiyona göre daha az travmatiktir. Sinir medial yüzü genellikle kemiğe yapışıktır ve zengin vasküîer yatağı vardır. Sinir yakınında koterizasyon yalnız bipolar koterle mikroforcepslerle yapılmalıdır.

CERRAHİ YAKLAŞIMLAR.

1)RETROLABİRENTİN YAKLAŞIM: Beyin sapından internal akustik kanal porusuna ) -.TEKNİK :Hasta masaya mastoidektomi yapılacakmış gibi yatırılır.Hasta entübe edilir , anestezist masanın ayak ucunda bulunur . Saçlar retroauricüler ve süperior yönde 4 cm kesilir. Kulak ve sol batın alt kadranı hazırlanır. Deri insizyonu ile birlikte osmotik diüretik ( 250 mi % 20 lik mannitol ) IV verilir. Deri insizyonu 3-4 cm retroaurikülerden yapılır ve mastoid tipe kadar uzatılır. İnsizyonun posteriora uzanması occipital kemiğin alınmasına ve sigmoid sinüsün posteriora çekilmesine yardımcı olur. Tam bir mastoidektomi yapılır. Sigmoid sinüs üzeri sinodural bölgeden en inferioruna kadar açılır. Juguler bulbus tanınır. Büyük elmas tur sinüs ve posterıor fossa dura hasarını önlemek için kullanılır. Teğmenden juguler bulbusa kadar cerebellar plate kaldırılır. Anteromedialde PSSC tanınır ve labirent inferiorunda (retro facial bölge ) endolenfatik kese gözlenir. İyi havalı bir mastoidde PSSC ve cerebellar dura arasından 2-3 mm kemik çıkarılabilir.

Tabanı anteriorda olacak şekilde cerebellar dura flebi hazırlanır. Durayı açarken küçük cerebellar ve arachnoid damarları tahrip etmemeye özen gösterilmelidir. Kemik sınırlara , sigmoid sinüs ve süperior petrozal sinüs kenarlarına kapama sırasında sütür koymak için bir miktar dura bırakılmalıdır. Dura flep köşelerine sütür konarak anteriora retrakte edilir. Sigmoid sinüsü anteriora ekarte eden retraktör takılır. Cerebellum genelde tempora! kemik uzağına düşer ve gerekirse minimal retraksiyon gerektirir. Hiperventilasyon ve osmotik diürez beyni küçültür.

8- 7. sinir kompleksi Donaldson hattına paralel ve inferiorda 2-3 mm de görülür. ( Donaldson hattı LSSC planından posteriora uzanır.) Arachnoid geçilir, BOS sistemden boşaltılır. Diğer görünen sinirler ; süperiorda 5 . sinir ve inferiorda 9. ve 10. sinirlerdir. 7. sinir 8. sinir tarafından tamamen bloke olabilir.7. sinir genelde 8 . sinirin 1,5 mm anteriorundan direkt çıkar. Bir Buckingham aynası facial sinirin tanınmasına yardımcı olur. AİCA rostral ucu ve/veya başka venler 7. ve 8. sinir arasından geçer. Cerebellopontin sistemdeki yaklaşık 15 mm sinir segmenti gözlenebilir. İşlem sonunda duranın su geçirmez bir şekilde kapatılması gerekir. Abdominal yağ dokusu ile obliterasyon yapılır.

2)RETROSİGMOİD YAKLAŞIM : Hazırlama ve insizyon retrolabtakine benzer. Tam bir mastoidektomi yerine , sigmoid sinüsün posterior sınırını görmek için sigmoid üzerindeki kemik yapı kaldıırıılır. Kemik , sinüsün 4 cm arkasına kadar kaldırılarak posterior fossa durası açığa konur. Transvers sinüs süperiorda gözlenir gözlenir. Cerebellumu açığa koymak için dura insizyonu yapılır. Dura kesilirken cerebellum üzerindeki arter ve venler hasar verilmemelidir. Cerebellum üzerine plastik striplere sarılı pamuk sponge lar konur. 5-10 dakika içerisinde cerebellum retrakte edilerek posterior fossadan temporal kemik tneatal yüzü ve internal auditory kanal görülebilir. Cerebellum retrakte edildikten sonra , eksternal retraksiyona gerek kalmaz. Cerebellum temporal kemiğin uzağına dek retrakte edilerek flocculus , coroid plexus , 7.-8. kranial sinirler tanınmalıdır. İlave lateral ekspojıır için internal akustik kanal porusunun posterior kısmı çıkarılabilir. Fakat PSSC ile porus akustikus arasındaki ilişki daha önceden CT ile değerlendirilmiş olmalıdır.

AVANTAJLARI VE FAYDALARI : Retrolab ve retro sigmoid yaklaşımlar iç kulak fonksiyonlarını bozmadan cerebello pontin köşede facial sinire ulaşmayı sağlarlar. Bu yaklaşımlar cerebelar kompresyona gerek olmadığı için suboccipital yaklaşılma üstündürler. Bu işlem orta fossa yaklaşımı ile kombine yapılarak beyin sapında 7. sinir greftlenmesi ve tümör çıkarılması yapılabilir. Facial sinir cerrahisinde , hemifacial spazmda vasküler dekompresyon için en sık kullanılan yöntemdir. Bu yolla AİCA , PİCA ve yandaş venler kolayca manipüle edilebilir.

SINIRLAMALAR VE POTANSİEL KOMPLİKASYONLAR : Facial sinir 8. sinir lokalıze edildikten sonra bulunur. Sinirlerin kunt disseksiyonla kibarca ayrımı yapılabilir , fakat iştme kaybı ve vestıbüler komplikasyonlar artar. İntra vascüler komplıkasyonların tedavisi sınırlıdır. İntra kraniel bir komplıkasyon olursa suboccipital kemiğin ve retro sigmoid duranın çıkarılması ile daha fazla ekspojır elde edilebilir. BOS kaçağı potansiel komplıkasyondur fakat duranın iyi kapatılması ve yağ obliterasyonu ile bu komplikasyon yok edilebilir.

3)ORTA KRANİAL FOSSA (TRANS TEMPORAL YAKLAŞIM ) : İNTERNAL AKUSTİK KANAL PORUSUNDAN TİMPANİK SEGMENTE ; Orta fossa yolu (House ) işitme fonksiyonlarının korunmak istediği durumlarda internal akustik kanal ve labirentin facial sinir segmentlerinin ekspojuru için kullanılır. Bu yaklaşımla genikulat ganglion ve facialin timpanik segmenti de dekomprese edilebilir.

TEKNİK : Hasta sırt üstü yatırılır , ternporal kemik yukarı gelecek şekilde baş döndürülür . Saç kulağın 6-7 cm üzerine , anterioaına ve 2 cm posterioruna kadar traş edilir . Cerrah masanın baş tarafında , hemşire ise hastanın önünde durur. Kulak üzerinde saç çizgisine 6 * 8 cm posterior pediküllü insizyon işaretlenir. Mastoid ekspojur gerekliyse , insizyonurı inferıor kısmı post aurikülere uzatılır. Deri flebi eleve edilerek ternporal kas bulunur. 4*4 cm lik temporal facia grefti , internal akustik kanal dura defektini kapamak için alınır. Temporal kas ve periostium anterior pediküllü insizyonla eleve edilir.

Temporal kas elevasyonunda zigomanın temporal kökü ekspore edilir. Bu landmark orta fossanın düzeyini gösterir. Deri ve temporal flepler retrakte edilerek tesbıt dikişleri atılır. Orta boy kesici tur ile zıgoma kökü üzerinde 3*5 cmlik kemik flep. çıkarılır. Kranıotomınin anterior ve posterior sınırlarım paralel tutmak otomatik retraktör yerleştirilebilmesi için önemlidir.

Middle meningeal arter dallan genellikle kafa tasının iç yüzünde yerleşmiştir. Bu nedenle kemik flep elevasyonu kontrollü yapılmalıdır. Kanama kontrolü için bipolar koter ve bone wax gerekebilir. En zor basamaklardan biri orta fossa tabanının durasını kaldırmaktır. Künt disseksiyon ve büyütme dura elevasyonunu kolaylaştırır. Dura posteriordan anteriora doğru kaldırılarak genikulat ganglion ve greater süperfıcial petrozal sinire muhtemel hasar engellenebilir. Petrosuquamöz sürürdeki dura kıvrıklıkları bipolarla koterize edilerek daha sonra kesilebilir.

Elevasyon medialde petröz ridge , anteriorda arcuate eminens , meatal plane ve g.s. petrozal sinir tanınana kadar devam eder. Middel meningeal arter ve venleri bulmak için çaba harcanmamalıdır. Turlama mastoid hava hüreleri üzerinde arcuate eminense posterior olarak başlar ve otik kapsülün koyu san kemiği ortaya çıkana kadar devam eder. Otik kapsül kemiği SSSC nin mavi reflesi görülene kadar kaldırılır. İnternal akustik kanal SSSC nin mavi reflesine 60 derece anteriorda açı yapan hat üzerindeki kemik kaldırılarak bulunur. Bu takip edilerek kanalın 180 derecelik kısmı ekspore edilir. SSSC ve koklea bazal kıvrımının yakın komşuluğu nedeni ile internal akustik kanalın sadece lateralindeki 5 mm lik kısım dairesel tarzda kaldırılabilir. Facial sinir internal akustik kanalın anterosüperiorundadır. Lateralde vertikal krest (bill's bar ) süperior vestibüler sinir ile meatal forameni ayıran landmarktır. Fallop kanal girişi en dar kısımdır. Meatal foramende facial sinir anteriora ve birazda süperiora döner. Koklea bazal kıvrımı l mm inferiorda bulunabilir ve SSSC ampullası sinirin tam posteriorundadır. Labirentin seğmeni genikulat gangliona kadar takip edilir . Teğmen timpani inkus ve malleus başına zarar vermeden kaldırılır. Timpanik segmentin posteriora keskin dönüş yaptığı kolayca görülür ve LSSC inferioruna doğru olan seyri boyunca takip edilir. Son kat kemik katmanı küçük kunt elevatörîe kaldırılır. Sinir fallop kanalının labirentin segmenti içinde sıkı şekilde yerleşmiştir. Büyük küretler kompresyon hasan yapmamak için kullanılmamalıdır.

Özellikle travmatik vakalarda facia! siniri bulmak için değişik metodlara ihtiyaç vardır. G.s.petrozal sinir posteriora doğru genikulat gangliona dek takip edilebilir. Veya teğmen timpani kınlarak kırık hattından timpanik segment görülebilir. Timpanik segment daha sonra genikulat ganglion ve labirentin segmentleri lokalize etmek için kullanılabilir.

İşlemin sonunda kemik flep köşesinin bir parçası teğmendeki ve internal akustik kanaldaki defekti kapamada kullanılabilir. Bu temporal lobun orta kulağa hernie olmasını engeller. Temporal facia kemik tıkaç üzerine yatırılarak internal akustik kanaldaki dura defektini yamamakta kullanılabilir. Suquamöz kemik plak yerleştirilir ve temporal kas absorbabl tek tek sütürlerle kapatılır. Deri katlar halinde dikilir . Dren konulmaz, mastoid sargı yapılır.

AVANTAJ VE FAYDALARI: Orta fossa yaklaşımı işitmeyi korurken labirentin ve internal akustik kanal segmentlerini tamamen ekspore eden tek yaklaşımdır. Retrolap ve transmastoid yaklaşımlarla kombine edilerek işitme korunurken tüm facial segmentler takip edilebilir. Orta fossa yolu Bell paralizili, herpes zoster otikuslu, longitüdinal temporal kemik kırıklı hastalarda en sık kullanılan yöntemdir.

SINIRLAMA VE POTANSİEL KOMPLİKASYONLAR : Orta foassa anatomisi farklılıklar gösterebilir ve landmarkları bulmak zordur. Cerrah temporal kemiğin üç boyutlu anatomisini iyi bilmek zorundadır. Bu tekniği yapabilmek için temporal kemik disseksiyon laboratuarında uzun süre çalışmak gerekir. Dura elevasyonu özellikle 60 yaştan büyük hastalarda zordur. Dura çok ince veya orta fossa tabanına yapışık olabilir. Temporal facia BOS kaçağını önlemek için dura yırtıklarının tamirinde kullanılabilir.

Orta fossa facial dekompresyonda iletim tipi ve sensörioneural iştme kayıpları olabilir. İletim tip kayıp temporal lob herniasyonuna veya attik turlanmasına bağlı kemikçik hasarlarına bağlı olabilir. Serbest kemik tıkaç temporal lob herniasyonunu engeller. SN kayıp SSSC ve kokleayı bulmak için turlamalar sırasında direkt hasar yapma sonucu veya kemikçiğe turun vurması sonucu hasarın iç kulağa iletilmesine bağlı olabilir. Aynı mekanizmalarla vestibüler fonksiyonlarda bozulabilir. BOS kaçakları menenjite neden olabilir ve geçici lumber drenaj veya dura tamiri için operasyon yapılarak önlenebilir.

Ameliyattaki en ciddi komplikasyon AİCA hasan ve kanamasıdır. Orta fossa yolu serebellopontin köşeye rahat ulaşılmasını sağlamaz. AİCA ve çevre venler internaî akustik kanala dönebilir. Bu damarlarda olan kanamaları durdurmak için suboccipital yol kullanılır. AİCA hasarı beyin sapında ve serebellumda farklı derecelerde enfarktüs yapabilir.

4)TRANSMASTOİD YAKLAŞIM : ( Genicıılat gangliondan stylomastoid foramene )

 TEKNİK;

Mastoid korteksi açmak için post auriküler insizyon yapılır. Tam bir mastoidektomi yapılır ve LSSC , teğmen , sigmoid sinüs , digastrik ridge tanınır. LSSC ve digastirik ridge facial siniri tanımak için önemli landmarklardır. Sinirin timpanik segmenti LSSC nin hemen inferiorundadır ve digastirik anterior sınırı stylomastoid foramendeki lokalizasyonuna karşılık gelir. İnkus kısa kolu bulunur , fakat travmatize edilmemelidir. Küçük elmas turla facial recces açılır. Bu sayede facialın timpanik segmenti görülür hale gelir. Orta büyüklükteki elmas turla ve aspirasyon irrigasyon yaparak fallop kanalı LSSC den stylomastoid foramene kadar açılabilir. Mastoid kemikte fallop kanalının posterionı 180 derecelik çepeçevre açılabilir. İlave ekspojur gerekirse retro facial hücrelerde açılabilir. Timpanumda geniculat gangliona dek olan kemik kanalı açmak için l mm lik elmas tur kullanılır. Tur inkusa dokunmamalıdır. Sinir üzerindeki son katman ince kemik , kunt elevatörle kaldırılmalıdır. Endikasyon varsa nörolizis yapılabilir. Yara 24-36 saat drene edilir ve katmanlar halinde kapatılır. Mastoide baskılı sargı yapılır.

AVANTAJ VE FAYDALARI : Transmastoid yöntem facialin timpanik ve mastoid segmentleri için mükemmel ekspojur sağlar. Gerekirse genikulate ganglıon ve g.s.petrozal sinirin çıkış yen açılabilir. Fakat labirentin seğmenle ancak LSSC ampullası tahrip edilerek ulaşılabilir. Genikulate gangliona ulaşmak için inkusu çıkarmak gerekir. İncus ameliyat sonunda yerine konur. İncus replasmanına rağmen iletim tipi işitme kaybı oluşabilir.

Bu yol rerutig yapmak için , facial dekompresyon gerektiğinde , fallop kanalı enfeksiyon ve kırıklannda dekompresyon için kullanılabilir. Akut ve kronik otitis ınedialar facial paralizi yapabilirler. En sık timpanik segment tutulur, (normal popülasyonda %5-25 açıktır ) Ve timpanik segmentte ikinci dirsekte açıklık sıktır. Eğer sinir dekomprese edilecekse epinörium lizisi yapılmalıdır. İzole mastoid temporal kemik kırığı veya longütüdinal temporal kemik kırığı distal genikulate ganglion ve timpanik segmentleri tutmuşsa mastoid yoluyla dekomprese edilebilirler. Fakat longütüdinal kırıklar orta fossa yolu ile daha iyi dekomprese edilirler. İnfra temporal fossa tümörlerini çıkarırken , genellikle facial sinir rerutingi gerekir. Facial sinirin seyri değiştirilerek karotid kanal ve juguler foramene daha güvenle yaklaşılabilir. Transmasîoid yaklaşım , orta fossa ve retrolabirentin yaklaşımla kombine edilerek , iç kulak fonksiyonları korunarak total facial sinir ekspojuru sağlanabilir.

SINIRLAMA VE KOMPLİKASYONLAR : Esas sınırlama genikulate gangliona   ve labirentinsegmente tam ulaşamamaktır. Labirentin segment genellikle travmatik paralizide , idiopatik paralizide ve herpes zoster otikusta primer tutulan segmenttir. İşlem sırasında inkusa zarar verilirse iletim veya SN tip işitme kaybı gelişebilir.

5)TRANSLABİRENTİN YAKLAŞIM : ( Total facial sinir ekspojuru)

TEKNİK: Hasta masaya yatırılır (retrolab'taki gibi) baş ve sol alt batın hazırlanır. Post auriküler sulkusun 3 cm arkasından postauriküler insizyon yapılır ve mastoid tipe kadar uzatılır. Yumuşak dokular öne eleve edilir (dış kulak yoluna dek) . Sigmoid sinüs posleriorunda occipital kemiğinde bir bölümü ekspore edilmelidir. Genişletilmiş komple bir mastoidektomi yapılır.

Sigmoid sinüs üzerindeki ve 0.5 - 1 cm posteriorundaki kemik kaldırılır. İnkus alınarak , LSSC inferiorundaki facialin timpanik segmenti ekspore edilir . Facial recces açılır , facial sinirin timpanik ve mastoid segmentlerdeki pozisyonları tanımlanır. Komple labirentektomi yapıldığında sinir üzerinde ince bir kemik tabaka bırakılmış olmalıdır. PSSC ınferiorunda kemik kaldırılarak juguler bulbus , posterior fossa durası ve endolenfatik kese ekspore edilir.

PSSC ve LSSC medialinde, çevrede sarı renkli otik kapsül, kemiğin ortasında mavi renkli internal akustik kanal görülür. İnternal akustik kanal çevresinde 180 derecelik bölgede kemik kaldırılarak porus akustikus ekspore edilir. İnternal akustik kanalın lateral sınırında facial süperior vestibüler sinire göre medialde ve hafifçe süperiordadır. Labirent segmerıtınden genikulate gangliona kadar bölgede kemik kaldırılır ve digastrik anteriorunda stylomastoid foramene kadar aynı işlem devam eder. Son kat kemik künt elevatörle kaldırılır, internal akustik kanal ve sarebellar plate üzerindeki dura kaldırılarak serebellopontin sistem ve beyin sapı açılır. Kapamada 4*4 cm liktemporal fasia ile dura defekti yamanır ve aditusa doğru facia   uzatılarak mastoid ve orta kulak ayrılır. Abdominal yağ dokusu ile obliterasyon yapılır.

AVANTAJ VE FAYDALARI: Bu yaklaşım preop vestibulokohlear fonksiyonları kaybolmuş hastalarda esas olarak kullanılır. En önemli avantajı tek bir yaklaşımla facialin tüm segmentlerine ulaşılabilmesidir. Genellikle temporal kemik kırıklarına , facial nöromlara bağlı facial paralizilerde veya internal akustik kanala uanan konjenital kolesteatomlarda tercih edilir. Eğer sinir grefti inter pozisyonu gerekiyorsa , trans.lab yol beyin sapma yakın bölgede anastomoz yapmak için yeterli ekspojuru sağlar.

SINIRLAMA VE KOMPLİKASYONLAR :En önemli sınırlaması garekli sinir ekspojuru sağlamak için vestibulokohlear fonksiyonların yok edilmesidir. Hastada normal vestibulokohlear fonksiyonlar varsa cerrah başka yaklaşım şeklini düşünmelidir. Translabirentin teknikle yalnızca mevcut işitme ve denge fonksiyonları yok edilmez aynı zamanda ilerde kohlear implant şansıda ortadan kalkar. BOS kaçağı ve enfeksiyon en büyük riskleridir. Fakat uygun facia grefti ve yağ obliterasyonu ile % 2 den az orana düşürülebilir.

KOMBİNE YAKLAŞIMLAR : Bazı durumlarda daha önceden belirtilen yaklaşımları kombine olarak kullanmak gerekir. Nadiren ., orta fossa transmastoid yolla birleştirilerek fallop kanalının total dekompresyonunda kullanılabilir. Orta fossa genellikle ilk ekspore edilir. Çoğu travmatik vakalarda facial sinir tutulumu genikulate ganglionda veya medialinde olur. Eğer hasar distale ilerliyorsa , deri insizyonunun ucu postauriküler olarak uzatılır ve mastoid dekompresyon yapılır. Orta fossa retraktörü , total sinir ekspore edilene kadar yerinde bırakılır. İntemal akustik kanal daki dura defektini yamamak için facia grefti ve temporal lob hemiasyonunu önlemek içinde kraniotomi flebinin bir bölümü kullanılır. Bu kombinasyon herpes zoster otikusu , facial swannomu ve konjenital kolesteatomu olan hastalardada faydalıdır.

Eğer hastalık internal akustik kanal porusunun medialine ilerlemişse retro labirentin yaklaşımda ilave edilebilir. Bu sırada orta fossa retraktörü yerinden çıkartılmalıdır. Kombine yaklaşımlar sinir grefti gerektiğinde ve ilave ekspojura gerek olduğunda faydalıdır.

REROUTİNG : Sinir tamir işlemlerinde , karotid kanal ve juguler foramene yakın büyük neoplazmlann çıkartılması sırasında facial sinirin fallop kanalından eleve edilmesi gerekir. Longütüdinal temporal kemik kınklarında nadiren genikulate ganglionda facial sinir hasan olabilir ve tedavide genikulate ganglion çıkarılarak orta fossa yoluyle sinirin labirentin ve timpanik segmentleri tekrar birleştirilebilir. Genikulate gangliondaki küçük tümörlerde aynı şekilde tedavi edilebilirler. Gerekli uzunluktaki siniri sağlamak için , labirentin ve transvers segmentler fallop kanalından çıkartılmalıdır. Sinirin labirent segmentini çıkarırken çok dikkatli olunmalıdır. Çünkü kohlea bazal kıvrımı , l mm den az inferiorda ve PSSC ile LSSC ampullaları hemen posteriordadır. Kanal üzerindeki kemiği kaldırmak için küçük elmas turlar ( 0,4- 0,8 mm ) kullanılmalıdır. Labirentin segmentteki kemiği antenordan çıkartmak posteriordan çıkartmaktan daha güvenlidir. Son kat kemik , kunt rnikro disektör ile çıkarılır. Sinirin sefalik kısmının etrafından 180 derecelik kemik dokusu çıkarıldığında siniri kanal dışına çıkartmak için mikro elevatör kullanılır. Kemiğe olan yapışıklıklar keskin mikro bıçakla ayrılmalıdır. Timpanik segmentte aynı şekilde mobilıze edilir. Sinir uçlarım yaklaştırmak için çok küçük bir germeye ihtiyaç bile olsa interpozisyon grefti konulmalıdır.

Son zamanlarda juguler bulbus, karotid kanal ve para sellar bölge lezyonlarına yaklaşım için yeni teknikler geliştirilmiştir ( Fisch - Pillsburg ) . Facialin decendan (vertikal ) segmenti , stylomastoid foramen ve ekstra temporal seyri , bu yapıların tam lateralindedir. Rerouting ile yeterli ekspojurlar sağlanabilir ve siniri kesip bırakmaya gerek olmaz. Genellikle sinir , orta kulak boşluğu oblitere edilip , DKY arka duvarı kaldırıldığında , orjinal pozisyonunun anterosüperiorunda tekrar lokaîize edilebilir. Mastoid korteks ve parotid bezine ulaşmak için C şeklinde post auriküler insizyon yapılır.

Deri flebi DKY de'n kemik kıkırdak kavşaktan hazırlanarak öne doğru peri parotid facia bulunana dek taşınır. Parotis bezındeki ekstra temporal facial sinir seyri her zamanki gibi bulunur. Sinir disseksiyonu pes anserius distaline dek taşınır. Ve inferior bölümü bezden 1-2 cm serbestleştirilir. Gereken ekspojura göre ilave disseksiyon yapılabilir.

Tam bir mastoidektomi yapılır ve DKY arka duvarı LSSC ile digastrik ridge seviyesine dek indirilir.Timpanik. halka , malleus ve inkus kaldırılır. Facialin timpanik ve vertikal segmentlerı elmas tur yardımı ile bulunur. Sinir çevresinde 180 derecelik bölgede kemik kaldırılır , ince bir kemik tabaka bırakılır ve buda mikro elavatörle kaldırılır. Mikro disektörle keskin disseksiyon yapılarak sinir kılıfı fallop kanalının kalan bölümlerinden serbestleştirilir. Sinirin kanaldan elevasyonunda genellikle kanamalar olur. Kanamalar bipolar koterle , mümkün olan en düşük akımla koterize edilir.

Stylomastoid foramende kalın bir fibröz kılıf kemiğe sıkıca yapışıktır. Bu kısmın elevasyonunda sinire zarar vermemek için , tüm fibröz kılıf serbestleştirilerek sinirle birlikte mobilize edilmelidir. Kılıfın sinirden ayrılmaya çalışılması gereksiz travma ve geçici paralizilere neden olur. Timpanik segmenti kaldırmakta stapes supra strüktürüne yakınlığı nedeni ile güçtür. Stapesin crura ve capitulurnu crurotomi makaslan ile çıkanlabilir. Zigoma kökü bölgesinden epitimpaniuma bir delik açılarak , sinirin genikulate ganglion seviyesinde anterosüperior yönde bu delikten transportu sağlanır.

SİNİR TAMİRİ : Travmatik,iatrojenik veya tümör invazyonu ile facial sinir devamlılığı bozulduğunda , devamlılığı temin etmek için her çaba göstenlmelidır. Bazen end to end anastomozlar yapılabilir. Fakat gerilme oluyorsa interpozisyon sinir grefti kullanmak daha iyi sonuç verir. Bütün sinir tamir teknikleri sinkinezi yapar. Fakat genellikle ağız ve göz sfınkterik fonksiyonları sağlanır. Fonksiyonların geri dönmesi için yeni rnikro dikiş teknikleri ve aleleri geliştirilmiştir.

Genellikle hasarlı sinir uçları 45 derecelik açı ile tazelenerek hazırlanmalıdır. Deneysel olarak gösterilmiştirki , bu açıdaki sinir daha çok neural tübülü karşılaştırır ve sinirin tekrar büyümesini olumlu yönde etkiler. (Yomamota ve Fisch ) . Milleri 1977 de anastomoz sahasında bağ dokusunu önlemek için epineurumun bir parçasını çıkartmayı önermiştir. Son zamanlardaki çalışmalara göre 7. sinir perineururnu 10.0 sütürleri tutmaz ve dikmeye çalışmak nöral tübüllerde hasarı arttırır. Eğer epinörium anastomoz kenarından 0.5 mmlik kısım temizlenirse , sinir segmentlerinin epinöriumları yinede anastomoz edilebilir. Serebellopontin köşede 10.0 naylon 3-4 sütür jeweler forceps veya daha uzun aletlerle atılabilir. Beyin sapında 1-2 sütür atılır. Fallop kanalında eğer sinir ucu mobilize edilemiyorsa interpoze sinir grefti sütürsüz olarak yerleştirilebilir.

İnterpoze sinir grefti gerektiğinde ,aurikularis magnııs siniri veya sural sinir tercih edilen donörlerdir. Auricularis magnus siniri eğer tümör tarafından tutulmamışsa, hemen ameliyat sahasında mevcuttur ve çapı facialinki kadardır. Bu sinir mastoid tipten mandibula köşesine doğru dik çizilen hattın ortasında bulunur. 8-10 cm lik greft gerekirse , sural sinir kullanılmalıdır. Sural sinirin diğer avantajı , perilerinde dallanmalar göstermesi ve bu sayede facial dallarınında reconstrükte edilebilmesidır. Sural sinirin çıkarılması fazla rahatsızlık yaratmaz , çünkü sinir sadece alt bacak lateralinde küçük bir sahaya his verir. Sural sinir safen ven boyunca , lateral malleolus posteriorunda bulunur. Sinir grefti çapı facialden % 10 - 20 daha büyük olmalı ve gerginlik yaratmayacak uzunlukta olmalıdır.