FUNGAL RİNOSİNÜZİTLER

 

PARANAZAL SİNÜSLERİN ANATOMİSİ

            Paranazal sinüslerin (PNS) anatomisi kişiden kişiye farklılık gösterir ve oldukça karmaşıktır. Ancak cerrahi komplikasyonlardan kaçınmak için anatominin mutlaka bilinmesi gerekmektedir.

Paranazal sinüsler ; frontal, etmoid, sfenoid ve maksiller sinüsler olmak üzere dört ana grupta incelenir. Kafa kemikleri arasında yer alan bu hava boşlukları yüz şekli ve sese rezonans katkısı açısından önemlidir.

PNS’ler embriyolojik hayatın 8. haftasında “etmoturbinals” denen lateral nazal duvar çıkıntılarından oluşurlar. Gelişim esnasında ilk etmoturbinal regresyonun çıkan bölümünden “agger nasi”, inen bölümünden “unsinat proçes”meydana gelir. 2. etmoturbinal çıkıntı “orta konkayı, 3. etmoturbinal çıkıntı “süperior  konkayı “oluşturur. Bunların embriyolojik olarak etmoid kaynaklı olduğu kabul edilmektedir. Etmoid kaynaklı olmayan maksilloturbinal çıkıntıdan ise “alt konka” oluşur.(1)

 

Frontal Sinüs: Lateral nazal duvarın invaginasyonu sonucu oluşur. Diğer sinüs gruplarından farklı olarak doğumdan sonra belirir. Gelişimi 7-8 yaşlarında başlar, pubertada tamamlanır. Sinüs infundibulum üst kısmında nasofaringeal kanal ile buruna bağlanır. Posteriorda ön kafa çukuru, lateralde lamina papirasea, medialde orta konka, anteriorde agger nasi hücreleri ile komşuluk yapar.(2)

 

Sfenoid Sinüs: Fetal hayatın 3-4. ayında sfenoetmoid reseste mukozanın evaginasyonu ile oluşur.(3) Gelişimi 3 yaşından sonra başlar, pubertede sonlanır.(2) Gelişimini ilk tamamlayan sinüs grubudur. Şekil ve boyut açısından farklılıklar gösterir, ancak genellikle parsiyel septalarla ayrılmış hücre grupları halindedir.

Kafatasının merkezinde yer alan sfenoid sinüs lateralde karotid arter, optik sinir, kavernöz sinüs, 3-4-5-6. kafa çiftleri ile komşudur. İyi pnömatize sfenoid sinüslerde optik sinir ve karotid arter sinüs duvarından sadece ince bir kemik tabaka ile kaplanmış olarak fark edilir. Bu tür olgularda yapılar tamamen açıkta (dehiscent) olabilir.(1)

Sfenoid sinüs süperiorde optik kiazma, olfaktör traktus, beyin frontal lobu ve hipofiz bezi ile komşudur. Sfenoid sinüs inferiorunda nazofarinks yer alır. Sinüsün tabanında pterigoid kanalda seyreden vidian sinir bulunur.(2) Anteriorde maksiller sinüs duvarı, bazen de posterior etmoid hücrelerin arkaya doğru uzanmasıyla oluşan “onodi hücreleriyle” komşuluk yapar. Sfenoid sinüs üst nazal konkanın üstünde yer alan sfenoetmoid çıkıntıya açılır.(2)

 

Maksiller Sinüs (Highmore’un Antrumu): PNS lerin en büyüğüdür ve piramid şeklindedir. Gestasyonel hayatın 2-3. ayında nazal kapsülün etmoid bölümünün infralateral yüzeyi boyunca bir tomurcuk olarak gelişmeye başlar. Puberteye kadar gelişimini periyodlar halinde tamamlar.(3) Süperiorde orbita tabanı, inferiorde sert damak, alveoller ve maksillanın dental bölümü, lateralde zigomatik proçes, posteriorde kaviteyi infratemporal ve pterigopalatin fossadan ayıran ince bir kemik tabaka ve medialde unsinat proçes, fontaneller ve alt konka ile sınırlıdır.(1)

Maksiller sinüs ostiumu en sık olarak infundibulumun en posteroinferioruna açılır. Nazal kavitenin posterior fontanelinde aksesuar açılma deliği de bulunabilir.(1)

2. üst bikusbid, 1. ve 2. üst molar dişlerin apikalleri sinüs tabanı ile yakın komşuluk halindedir. Bazen arada sadece bir muköz membran bulunur ve dental enfeksiyonlar sinüse yayılabilir.(3)

Etmoid hücrelerin maksiller sinüs içine doğru uzanmasıyla oluşan hücrelere “haller hücreleri” denir.

 

Etmoid hücreler: İntrauterin 7. ayda gelişmeye başlar, sonra gelişimlerine devam ederek sayıları toplam 3-18 adet olmak üzere anterior ve posterior hücreler olarak iki gruba ayrılırlar. Doğumda ossifiye olmuş birkaç hücreye rastlanabilir.

Ön etmoid hücreler açılma deliklerinin lokalizasyonuna göre üç gruba ayrılırlar: Orta konkanın frontal resesine açılanlara “frontal reses hücreleri”, etmoid infundibuluma açılanlara “infundibulum hücreleri”, orta meatus ve etmoid bullanın üstüne açılanlara “bullar(orta) hücreler”denir.(2)

Arka  etmoid sinüsler anteriorde orta konkanın bazal lamellası, posteriorde sfenoid sinüs ön duvarı, lateralde lamina papirasea, medialde konka süperior ve süprema, süperiorde etmoid tavanı ile sınırlıdır. Arka etmoidal hücreler üst meatusa drene olurlar. En arkada optik sinirle yakın ilişkisi olan etmoid hücreye “onodi hücresi (sfenoetmoidal hücre)”denir.(1)

 

Burnun kanlanması: İç nazal boşluğun kanlanması internal karotisin dalı olan oftalmik arterin anterior ve posterior etmoid dalları ve internal maksiller arterin(eksternal karotid arter dalı) terminal dalı olan sfenopalatin arter yoluyla olur. Septumun ön üst bölümü ve burnun lateral duvarları anterior etmoid arterden, olfaktör bölgeyi içeren küçük bir bölüm posterior etmoid arterden beslenir. Sfenopalatin arter trigeminal sinirin 2. ve 3. dalları ile birlikte seyreden dallara ayrılır. Konkaları, etmoid ve maksiller sinüsü besleyen posterior nazal dal, sfenoid kemiğin altından, nazal çatının üzerinden uzanır ve posterior septal dal, lateral nazal arterler ve etmoidal arterler arasında anastomozlar mevcuttur. Sfenopalatin arterin diğer dalları greater palatin kanaldan inerek  oral kaviteye girer ve damağın alt yüzüne dağılır.

Venler sfenopalatin arterle benzer bir yol izler ve pterigoid pleksusa dökülür. Etmoid venler kavernöz sinüse açılan oftalmik pleksusa dökülür. Ardından süperior sagittal sinüse açılır. Nazal venler sıklıkla yüz ve damak venleriyle anastomoz yaparlar. Nazal venöz sistem kapakçıksızdır ve kavernöz sinüse enfeksiyonlar retrograd yayılabilir.

Burnun Lenfatikleri: Önde submandibular ve subdigastrik lenf nodlarına, arkada lateral faringeal, retrofaringeal ve üst derin servikal lenf nodlarına drene olur.

Burnun Sinirleri: 5. kranial sinirden gelen sensitif dallar, sfenopalatin gangliondan ayrılan major palatin sinir, sfenopalatin sinir ve nasopalatin sinir tarafından innerve olur.(3)

Osteomeatal Ünite: Anatomik olmaktan çok fonksiyonel bir yapıdır. Unsinat proçes, etmoid infundibulum ,  hiatus semilunaris, orta konka, frontal reses, etmoid bulla, anterior etmoid hücreler ve anterior etmoid hücrelerle frontal ve maksiller sinüslerin ostiumlarının ortak oluşumudur.

 

                                                                      

Şekil-1 Osteomeatal Kompleks

 

Unsinat Proçes: Orta konka altında yer alır. Maksillanın krista etmoidalisine tutunur.

Etmoid Bulla: Unsinat proçes arkasında, lamina papirasea üzerinde etmoid hücrelerin en büyüğüdür.

Hiatus Semilunaris: Unsinat proçesin posterior serbest kenarı ile etmoid bullanın anterior duvarı arasındaki açıklıktır. Orta meatusla etmoid infundibulumu birbirine bağlar.

Sinüs Lateralis(suprabulbar reses,retrobulbar reses): Etmoid bulla arkasında yer alan bir hava boşluğudur. Etmoid bulla sıklıkla posterior sinüs lateralise açılır.(1)

 

PARANAZAL SİNÜSLERİN PATOFİZYOLOJİSİ

Sinüs mukozası 0,2-0,8 mm kalınlıktadır. Mukus membranının epiteli psödostrafiye silyalı kolumnar epitel ve goblet hücrelerinden oluşur. Sinüs mukozası bakteri ve kötü uyaranlar için bir bariyer değildir, ancak lokal duruma göre bakteriyel kolonizasyon ve infeksiyonu engellemede az çok etkilidir. Sinüs boşluklarında mukoza+silya+mukus tabakası birlikte fonksiyon görür. Mukus tabakası yüzeyde kalın visköz tabaka ve onun altında ince seröz tabaka olmak üzere iki katmandan oluşur. Üstteki kalın tabaka bakteri ve debrisi tutarken, alttaki ince tabakada yer alan silyalar kalın tabakaya uzanıp bu tabakayı itmektedir.

Respiratuvar silya ve mukus hapsolmuş inhale partikül ve bakterileri 3-25 mm/dk hızla iter, bu nedenle sinüsler genelde sterildir. PNS’lerde mukus daima doğal ostiuma doğru transporte edilir. Mukoza üzerindeki küçük lezyonlar mukus transportunu engellemez. Aksesuar ostiumların ise drenaja bir katkısı saptanmamıştır. İnspirasyon sırasında sinüslerde bulunan negatif basınç da drenaja katkıda bulunur.

Epitelyal goblet hücreleri ve submukozal seromüköz bezler sekretuar bir örtü oluşturur. Perisiliyer sıvı Albümin, Ig M, G ve kompleman faktörlerinden zengindir. Laktoferrin, lizozim, sekretuar lökoproteaz inhibitörü ve sekretuar Ig A seröz hücre ürünleridir. Ig A hava yolundaki antijenlere bağlanarak dokudan mikroorganizmayı uzaklaştırır. Ig G mukoza içinde tek başına hareket ederek bakteriyel antijenlerle karşılaştığı zaman inflamasyon oluşturur. Kronik sinüzitte lokal olarak üretilen Ig A’da değişiklikler olur ve pürülan sinüs sekresyonları içindeki Ig ‘ler bu salgı içindeki lökosit proteazları tarafından yıkıma uğratılır. Mukus hücrelerinden glikoprotein salınımı da lokal savunmada önemlidir. Normalde seröz sekresyon sırasında mukozal epitel ve goblet hücreleri tarafından üretilen lizozim ve laktoferrin gibi antimikrobial proteinler de kronik sinüzitte artar.Bakteriostazis, siliyer vuruş hızını ayarlama gibi birçok önemli fonksiyonel görevi olan Nitrik Oksit(NO) genelde maksiller sinüs içindeki epitelyal hücrelerden üretilir. NO allerjik rinitte lokal olarak artar ve mukosiliyer fonksiyonu regüle eder. Kronik sinüzit ve Kartagener sendromunda ise azalır.

Sinüzit patogenezinin temelini mukoza+silya+mukus tabakasının oluşturduğu fonksiyonel ünite ve osteomeatal kompleks(OMK) oluşturur. Her iki ünite fizyolojik olarak birbiri ile iç içe olduğundan herhangi birinde gelişecek patolojik durum sinüzite yol açabilmektedir. Hem OMK obstrüksiyonu, hem de inefektif mukosiliyer aktivite sekresyon stazına, mukozal hiperplaziye ve ödeme yol açmakta, bunun sonucunda sinüs kavitesinde enfeksiyon için uygun olan asidik ve anaerobik ortam oluşmaktadır.(1)

 

Sinüzitte Etyolojik Faktörler

İnfeksiyöz:                 Viral

                                   Bakteriyel

                                   Fungal

Lokal Faktörler:        Kraniofasiyal anomaliler (koanal atrezi, yarık damak,            

                                                                              velofaringeal yetmezlik)

                                   Nazal obstrüksiyon (allerjik ve nonallerjik rinit, polip, yabancı

                                                                   cisim ya da nasogastrik tüp, adenoidit, tümör,

                                                                    rinitis   medikomentosa)                                                                   

                                    Travma ( barotravma)

                                    Lokal infeksiyonlar (dental infeksiyon )

                                    Önceki cerrahi müdahale

                                    Anatomik varyasyonlar (septal deviasyon, konka büllosa, haller

                                                                           Hücresi, paradoksik orta  konka,

                                                                           atelektazik maksiller sinüs, çıkıntılı

                                                                           etmoid bulla)

                                    Siliyer diskinezi (Kartagener sendromu )

Sistemik Faktörler:   Astım

                                    Kistik fibrosis

                                    Allerjik Fungal Sinüzitis

İmmün Yetmezlik:    Konjenital (selektif Ab eksikliği, common variable immün

                                                       yetmezlik, aşıya yanıtsızlık, C4 eksikliği, X-bağımlı

                                                       agamaglobülinemi, ataksi-telenjektazi, hiper-Ig M

                                                       sendromu, hiper-Ig E )

                                      Kazanılmış (AIDS, organ nakli, kanser, kemoterapi )

Çevresel Faktörler:     Hava kirliliği (sigara dumanı, zararlı gazlar )

   Yüzme

    Diğer

 

 

 

FUNGAL RİNOSİNÜZİTLER

Burun ve PNS’lerin mantar enfeksiyonlarının yaygın olmadığı kabul edilse de son 20 yılda gittikçe artan sıklıkta görülmektedir.(1) Çevre çalışmaları mantarların her yerde bulunabileceğini göstermiştir. Mantar sporları atmosferde asılı olarak bulunurlar ve nazal pasajdaki mukozal yüzeyde sürekli depolanırlar. Buna rağmen kolonizasyon ve infeksiyon sık değildir. İnfeksiyon genelde normal savunma mekanizmasının bozulduğu durumlarda ortaya çıkar.(4)

Mantarlar basit mikroorganizmalar olarak düşünülse de farklı çevrelere büyük bir adaptasyon gösterirler. Bulundukları çevrenin doğasına göre bazı mantarlar büyüme, morfoloji ve üreme metodlarındaki enzimatik yollarda değişiklikler yapabilme yeteneğine sahiptirler. Dolayısıyla uygun bir kültür ortamı kullanılmadıkça mantarları kesin olarak ayırt etmek oldukça zordur. Mantarlar sadece organik materyaller ve neme gereksinim duyduklarından sağlıklı kişilerin burun boşluklarında da tespit edilebilirler. Mantarların her yerde olabilmeleri ve anlaşılması güç doğaları nedeniyle, fungal rinosinüzitlerin tanınması için öncelikle bu hastalıktan şüphelenilmesi gerekir. Bunun yanında burun ve PNS’lerin açıklanamayan, inatçı ve saldırgan tüm hastalıklarının ayırıcı tanısında mantar enfeksiyonları akla gelmelidir.(1)

PNS’lerin fungal hastalığında patogenezi açıklayan iki görüş mevcuttur: 1) konakçı faktörleri, 2) doku invazyonu yapabilecek olan fungusun özellikleri. Fungusun virulansı ve kişinin yatkınlığının olması klinik görünüşün ortaya çıkmasına neden olur.(4)

Fungal rinosinüzitler  mantarların yer aldığı sinonazal inflamasyonla seyreden patolojik bir tablo olarak tanımlanmaktadırlar. Klinik ya da patolojik olarak doku invazyonunun varlığına göre invaziv ya da noninvaziv olarak ayrılırlar.(1)

 

Fungal rinosinüzitlerin sınıflandırması:

·Ekstramukozal (noninvaziv) fungal rinosinüzit   · İnvaziv fungal rinosinüzit

 Yüzeyel sinonazal mikozlar                                    Kronik invaziv (indolent) fungal rinosinüzit

 Mantar topu (miçetoma )                                        Akut (fulminan) fungal rinosinüzit  

 Allerjik fungal rinosinüzit

 

Fungal rinosinüzitlerdeki bu formlar hastanın immünolojik durumuna göre noninvaziv formdan invaziv forma geçiş şeklinde görülebilir. Bu açıdan bakıldığında fungal rinosinüzitler devamlılık gösteren bir hastalık spektrumu içinde yer alabilirler.(1)

Fungal rinosinüzitler akut ya da sinsi bir başlangıç gösterebilirler. Hastanın immün durumu ,hastalığın progresyonunu belirler. Örneğin miçetomalar uzun yıllar asemptomatik olarak kalabilir ya da kronik nazal obstrüksiyon semptomları gösterebilirler.Bu sürecin sonunda ortaya çıkan fulminan invaziv fungal rinosinüzitte ağrı , yüzde şişme , orbital semptomlar ve komşu organ tutulumu sonucu SSS semptomları ile hızlı bir progresyon görülebilir. Bu nedenle erken tanı çok önemlidir.(4) Erken tanı amacıyla  neden olan spesifik organizmanın bilinmesi ise uygun tedaviyi belirlemede gerekli olan bilgiler içerisinde en az önemli olanıdır. Çünkü invaziv hastalık varlığında kesinlikle tedavide sistemik antifungal tedavinin yeri vardır ve doku invazyonu yapan mantarların çoğu amfoterisin B’ ye karşı duyarlıdırlar.(pseudallescheria boydii gibi  bazı fungal organizmalar dirençlidir.) Ayrıca mikrobiyolojide bir organizmayı tanıyabilmek için geçen süre dört haftayı bulabilmektedir. Mantarı belirlemede başarılı olabilmek için organizmanın spor oluşturması ya da kültürde çoğalması gerekmektedir. Bu nedenle mikrobiyoloji laboratuvarlarında rutin olarak antifungal ajanlara karşı duyarlılık saptanmaz. Ancak yaşamı tehdit eden bir infeksiyon varlığında, nadir bir organizma varlığında ya da inatçı bir infeksiyon varlığında duyarlılığın bilinmesi önemlidir.(1)

 

Duyarlılığı Arttıran Faktörler

Tekrarlayan fungal enfeksiyonlarda nötrofil sayısı önemlidir. 50 hücre/ml altında absolü nötrofil sayısı fungal enfeksiyon riskini arttırır.

Mukor sınıfındaki mantarlar yüksek glukozlu asidik ortamda üreme eğilimindedirler. Bu organizmalar bu nedenle daha çok kontrolsüz diabeti olan ketoasidozlu hastalarda görülür. AİDS’ li hastalar, T hücre hasarı olan hematolojik maligniteli hastalar ve KT alan hastalar da risk altındadır.(4)Marijuana içilmesi de fungal sinüzite sebep olabilir.(1)

Çinko mantarların üremesini stimüle eder. Bazı yazarlar diş tedavisi sırasında dolgunun fazla doldurulması ve sinüsle ilişkisinin bulunması nedeniyle maksiller sinüs aspergillozisinin ortaya çıktığını ve dolgulardaki çinkonun Aspergillus üremesini stimüle ederek hastalık yarattığını öne sürmektedir. Aspergillus vakalarının %12-85 ‘inde BT kesitlerinde allerjik fungal sinüzit için karekteristik olan kemik erozyonu ve opasifiye sinüsler içinde görülen kitle görüntüsünün de çinko içeren kanal dolgularının sinüs içine uzanmasıyla oluştuğunu belirtmişlerdir. Çinko invitro olarak A. Fumigatus, A.flavus ve A. Niger’in üremesini hızlandırmaktadır. Sinüs aspergillozisi olan 24 hastada yapılan bir çalışmada hastaların tümünde kanal tedavisi veya enfekte antruma yakın bölgeden diş çekimi öyküsü bulunmuş ve antrumdaki kitlenin de çinko oksit içerdiği gözlenmiştir.(1)

ALLERJİK FUNGAL RİNOSİNÜZİT

 

Allerjik Fungal Rinosinüzit (AFRS) burun ve paranazal sinüslerde fungal kolonizasyonla karekterize bir hastalıktır. Fungal sinüs hastalıklarının en sık görülen tipidir. 1980’li yıllarda Millar ve arkadaşları, 2 yıl sonra da Katzenstein ve arkadaşları tarafından sinüsün diğer enfeksiyonlarından farklı bir hastalık olarak kabul edilen, uzun süreli bir hastalık olarak tanımlanmıştır.(8) Bu tanımlamada Allerjik Bronkopulmoner Aspergillozisli hastaların bronşial mukus tıkaçları ve sinüzitli hastaların sinüs debrislerinden elde edilen materyallerin histopatolojik benzerliklerinden yola çıkılmıştır.(9)

Katzenstein ve arkadaşları ilk tanıyı koydukları zaman araştırdıkları 7 hastadan 5’inde histopatolojik olarak fungal hifleri tanımlayamamışlardır. Bu fenomeni hem örnekleme zorluğu, hem de Aspergillozisden farklı bir allerjenin varlığına bağlamışlardır. Benzer şekilde Alphin ve arkadaşları pozitif fungal kültürle tanıyı doğruladıkları 11 hastada fungal hifleri görememişler, hastalardan 1’inde negatif fungal kültür tespit etmişlerdir.(8)

1989 yılında AFRS Robson ve arkadaşları tarafından kronik fungal sinüzitli hastalarda bilinmeyen bulguların bulunduğu bir grup olarak tanımlanmıştır.

 

Epidemiyoloji: AFRS genellikle sinüzitin diğer fungal formlarından ayrılması gereken bir hastalıktır. Lokal, çevresel ve genetik faktörlerin birleşmesiyle meydana gelen inflamatuar kaskadın sonucunda AFRS gelişir:

·  Lokal faktörler: mukostaz

                                                 anatomik anomaliler

 

·        Çevresel faktörler:fungal maruziyet

·        Genetik faktörler:atopi

                                    T lenfosit direncinde düşme

AFRS 8 yaşından 70 yaşına kadar her yaş grubunda görülebilir. 23 ile 42,4 yaş arasında sıklıkla tanımlanmaktadır. Pediyatrik hasta grubunda da AFRS yetişkinlerde görüldüğü şekilde görülür, ancak cerrahi tedavi büyüme gelişmeyi etkileyen steroid tedavisinden önce gelir.(6) Ayrıca pediyatrik yaş grubunda erkeklerde daha fazla tespit edilmiştir. Tek taraflı sinüs tutulumu, iskelet sisteminde açıkça görülen anormallikler ve asimetri çocuklarda daha fazla görülürken, etkilenen sinüslerdeki kemik erozyonu eşit miktarda görülmüştür.(16)

Birçok çalışma AFRS’te kadın/erkek oranının eşit olduğunu belirtirken, Manning ve Holman ise kadın/erkek oranını 1/1,6 bulmuşlardır.

Bu hastalık daha çok sıcak ve nemli iklimlerde görülür, ancak sıcak ve kuru iklimi olan bölgelerde de rapor edilmiştir.

AFRS’li hastalarda % 33-50 oranında astım beraberliği, %27 oranında aspirin sensitivitesi (Samter sendromu ) saptanabilir. Samter sendromunda funguslar tespit edilmez.

AFRS’li hastalar atopiktirler, ancak bakteriyel bir süperinfeksiyon gelişmedikçe normal bir immün sistem ve eritrosit sedimantasyon oranına sahiptirler.(6)

Cerrahi müdahale gerektiren kronik sinüzitli hastalarda AFRS sıklığı %5-10 arasındadır.

 

Patofizyoloji: AFRS Allerjik Bronkopulmoner Aspergillozisle (ABPA) aynı etyolojiye sahiptir. ABPA ilk olarak 1952’de Hinsen tarafından tanımlanmıştır. 1959’da fungal antijenlere karşı cilt ve bronşial reaktivite ve antikorlar belirtilmiştir.(6) Millar AFRS’te A.  fumigatusa karşı tip 1 sensitivite reaksiyonu olduğunu tanımlamıştır.

Aspergillozis ve immünolojik antijenler mukozal korumaya zarar verir. İnflamasyonun başlamasıyla eş zamanlı olarak makrofaj ve T hücre süpresyonu, Ig E bağımlı sensitivite, spesifik T hücreli HLA reseptörlerinde artma, spesifik fungusun görülmesi ve özellikle mukozal defansın değişmesiyle hastalık tablosu ortaya çıkar. Fungal ve immünolojik antijenlerin etkisiyle mukozal defansta meydana gelen değişiklikler:

·        Siliyer hareketlerin frekansı azalır

·        Mukus örtüsündeki fungisidal proteinlerin fonksiyonları bozulur.

·        Fungal antijenler kompleman sistemini inaktive edebilir.

·        Aspergillus fagositoz ve intrasellüler ölüme de zarar verir.

Aspergillustan salınan elastolitik ve kollejenolitik aktiviteli proteolitik enzimler basement(taban) membranını hasara uğratırlar.(6)

AFRS daha çok atopik kişilerin fungusları inhale etmesi sonucu başlar. Bunun için tahminen 5,7 x10⁷  sporun 24 saatlik periyod içinde inhalasyonu gereklidir. Sinüs kavitesinde fungus birikir ve immünolojik reaksiyon artar. Sonuçta Ig E mediatörleriyle oluşan Tip 1 ve presipite antikorlarla oluşan Tip 3 Gell ve Coombs reaksiyonları görülür. Mukozal ödem, sekresyonun stazı, inflamatuar eksuda hepsi birlikte sinüs ostiumunda tıkanıklığa neden olur. Bu süreç sonucunda komşu kemikleri de kapsayan genişleme ve kemik erozyonu meydana gelir. Tekrarlayan bakteri maruziyeti, çevresel fungal maruziyet ve fungal toksinlerin meydana getirdiği kronik inflamasyon tetikleyici rol oynar.(6)

 

 

 

 

                                                          

Ferguson 2000 yılında yaptığı bir çalışmada eozinofilik musinöz rinosinüzitte selektif Ig G1 eksikliğinin olabileceğini ileri sürmüştür, fakat bu çalışmada tüm dekadlar boyunca immün sistem fonksiyonları normal olarak izlenmiştir. Bu çalışmayla  fungus gibi çevresel yabancı saldırılara bağlı, genetik özellikler olan, tanımlanamayan, muhtemelen fungal toksinin yol açtığı hiperaktif bir allerjik immünolojik yanıt gelişebileceği ve inflamatuar zincirin  aktive olabileceği ileri sürülmüştür.(10)

TNF, IF-d, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, majör basic protein, eozinofilik katyonik protein, eozinofil peroksidaz ve eozinofilik nörotoksin gibi devamlı olarak salınan mediatörler tarafından nazal mukoza uzun sürede yavaş yavaş hasarlanmaya başlar. IL-10 alternatif  T helper cevabını baskılar, IL-4 ve IL-13 B hücrelerinden Ig E salınımını arttırır, IL-5 ve IL-13 eozinofil maturasyonunu aktive eder. Uzun süren bir kronik sinüzit AFRS sendromunun başlangıç basamağı olabilir. Tekrarlayan akut bakteriyel inflamasyon da bu olayı tetikler.(1)

Ig E ve AFRS’teki rolü hakkındaki tartışmalar devam etmektedir. Ig E seviyesindeki yükselme yalnızca Tip 1 hipersensitivitenin kanıtı değildir. Birçok hastada Ig E seviyelerinde yükselme olmazken AFRS’in diğer bütün semptom ve bulguları olabilir. Tip 1 hipersensitivite tanısında pozitif  deri testleri ve allerji hikayesi yeterli olabilir, çünkü serumdaki total Ig E düzeyi AFRS’te üretilen lokal Ig E düzeyini yansıtmayabilir. Ig E mast hücre fonksiyonlarını etkiler. Mast hücreleri ise geç dönemdeki immün cevabın merkezi komponentidir.

 

 

Mikrobiyoloji: Sinüslerde bulunan fungal organizmalar çevrede yaygın olarak bulunur ve normalde saprofitik olan organizmalardır. Patolojik mantarlardan ise Histoplasma capsulatum , Coccidioides immitis , Paracoccidioides braziliens ve Blastomyces dermatitis cilt , akciğer , beyin ve diğer iç organlara yayılarak infeksiyona neden olur. Bu mantarlar nadiren izole sinüs infeksiyonları meydana getirirler.

Birçok fungus maya ve hif formunda yayılabilir ve hif formu histolojik örneklerde tanımlanabilir. Ciddi enfeksiyonlara neden olan Rhinosporidium serebri , Sporothrix schenkii , Cryptococcus neoformans ve Candida albicans ise maya formunda görülür.(4)

McClay ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada çocuklarda ve yetişkinlerde en sık etkenler Bipolaris türleri ve ardından da Curvularia türleri bulunmuştur. Aspergillus türleri ise çocuklarda tespit edilmemiştir.(16)

Aspergillus , burun ve sinüslerde enfeksiyona neden olan en yaygın organizmadır. En sık A.fumigatus görülür. En yaygın bulaş yolu hava yoludur. Hastanın immün durumu ve inokulumun büyüklüğüne göre ilk tanıda miçetoma ,kronik invaziv sinüzit, akut fulminan sinüzit ya da allerjik fungal sinüzit olarak görülür.(4)

Mucorlar , zygomycetes sınıfındandır , çürümüş ekmek , maya , sebze ve toprakta bulunur. En sık izole edilen türleri Rhizopus ve Mucor’dur. Mukormukozis tipik olarak kontrolsüz diabeti olan ve immün sistemi baskılanmış olanlarda görülür. Diabetik ketoasidozda yüksek glukoz düzeyleri asidik ortamın oluşmasına neden olur. Bu da Rhizopus’un aktif ketoredüktaz sistemini aktive eder. Mukor dokuda daha çok arterin elastik laminasını tercih eden bir invazyon yapar. Bu invazyon sonucunda trombüs ve infarkt oluşur.(4)

Dematiaceous , ailesi toprak, toz ve birçok bitkide bulunan saprofitik bir ailedir. AFRS’te en sık dematiaceous ailesindeki funguslar saptanmıştır. Bu aileden en sık görülen Bipolaris spicifera’dır (prevalans %67). Dematiaceous ailesindeki diğer funguslar Dreschlera, Alternaria , Curvularia ,Exsorohilum , Helminthosporium , Fusarium ve Chrysosporum’dur. Bu organizmalar bir zamanlar insanlara karşı nonpatojenik olarak düşünüldüyse de artık sadece patojenik oldukları değil ,bunu yanısıra sağlıklı kişilerde invaziv hastalık bile yapabilecekleri düşünülmektedir. Dematiaceous ailesindeki mantarlar hücre duvarlarında melanin içerdikleri için dokuyu ve kültürü siyaha boyarlar. Aspergillus gibi ince septalı ve hiflidirler , ancak H&E ve Perodic-Acid-Schift (PAS) ile zayıf , Gümüş boyama ile güçlü boyanırlar.(1)

 

Histolojik Tanı: Allerjik müsine H&E boyama ile bakıldığında eozinofiller ve Charcot Leyden kristalleri , arka planda ise fungal hifler , bazofiller ve eozinofilik materyal görülür. Charcot Leyden kristalleri eozinofilik granüller ve ürünlerinde bulunan lipofosfolipazdan oluşurlar, 2-60 mm büyüklüğündedirler, hekzogonal ya da iğsi görünümdedirler. Kristaller özellikle Brown-Brenn boyama ile görülür. Allerjik müsindeki fungal hiflerin tespitinde Gomoni-Metenamin-Silver boyama kullanılır. Fontana Masson boyama Dematiaceous fungusların diğer septalı funguslardan ayrımını sağlar.(6) Keratinöz debrisin KOH ile muamelesi sonucunda keratin eriyerek fungal elementler görülebilir.(18)

 

Klinik Tablo: AFRS medikal tedaviye cevap vermeyen kronik rinosinüzitli ,özellikle nazal polipozis ve tekrarlayan cerrahi hastalık öyküsü olan hastalarda görülen, inatçı bir hastalıktır. Bir hastalık spektrumu olarak kabul edilmelidir ,çünkü hafif allerjik semptomlar ,    polipler ve içerisinde birkaç hif bulunan allerjik müsin şeklinde kendini gösterebileceği gibi , orbita ve beyin tutulumuyla sonuçlanabilecek bir agresif hastalık olarak da görülebilir. Hastalık noninvaziv , ekstramukozal  bir tablo sergiler.(1)

Hastalarda derece derece artan nazal obstrüksiyon, allerjik fungal müsinle uyumlu  semisolid nazal kurutlar görülür. Nazal tıkanıklık yavaş yavaş geliştiği için kişi farkına varamayabilir. Benzer şekilde yavaş gelişen fasiyal deformite de kişi ve yakınları tarafından farkedilmeyebilir.(11) Ağrı daha çok rinore şeklinde lokal bir karekterdedir. Yüz ağrısı nomspesifiktir. Sinüs duvarlarında, frontal, oksipital bölgede ve vertekste yer alır ve ağrıyı agreve eden spesifik bir faktör yoktur.(15)  Beraberinde bakteriyel rinosinüzit de bulunabilir.(11)

Yavaş gelişen allerjik musin AFRS’te tek ve karekteristik bulgudur. Müsin mukosele benzer şekilde PNS kavitesini doldurur. Kemikte tekrar yapılanma ve kalsiyum kaybı olabilir. Kemik destrüksiyonu sonucu eksoftalmus , fasiyal dismorfi ya da doku invazyonu olmadan intrkranial genişleme görülebilir. AFRS’te en sık görülen oftalmik bulgu propitozistir.(11) Visual  semptomlar içerisinde diplopi, bulanık görme ve nadiren de görme kaybı  yer alır.(15)

Nazal polipozis AFRS’e özgü bir durumdur ve nerdeyse  %100 sıklıkta görülür. Ancak  nazal polipozis ve kronik nazal inflamasyon nonspesifik bir göstergedir. AFRS’te etkilenen PNS allerjik fungal müsinin bir rezervuarı olarak görev yapar, ki bu müsin hastalığın kaynağını oluşturur. Müsin sinüs kavitesinin tamamını doldurur. Buna karşın mukozada hafif-orta şiddette inflamasyonla birlikte herhangi ciddi bir defekt oluşmaz ve fungus için sağlam bir bariyer oluşur. Sinüs kemiklerinde ise çok daha ciddi bir inflamasyon oluşur ki bu da infundibulum, meatus nasi media, resessus sfenoetmoidalis ve nazal kaviteye doğru büyüyebilen poliplerin gelişmesine neden olur. Radyolojik olarak yavaş büyüyen allerjik fungal müsinin ve nazal poliplerin görülmesi tutulan sinüsün  genişlemesine ve böylece hastalığın tedavisinde cerrahi tedavinin ön plana çıkmasına neden olur.(11)

 Polipoid rinosinüzit nedeniyle FESS yapılan hastaların %5-10’unda AFRS olduğu sanılmaktadır. Preoperatif steroid tedavisi polipozisi azaltıp , cerrahi doku planlarının ayrımını kolaylaştırır.Ancak eozinofilik müsini ortadan kaldırarak AFRS tanısını gizleyebilir.(6)

Hastaların % 50’sinde astım da beraberinde bulunur. ABPA, primer siliyer diskinezi, kistik fibrosis, allerjik anjiitis ve granülomatozis gibi hastalıklar da eşlik edebilir.(15)

1994 yılında Bent ve Kuhn tarafından 5 majör ve 6 minör kriter tanımlanmıştır:

Majör kriterler:1)Tip 1 hipersensitivite (Ig E bağımlı )

                           2)Nazal polipozis

                           3)Karekteristik BT bulguları

                           4)Eozinofilik mukus

                           5)Pozitif fungal smear

 

Minör kriterler:1)Astım

                           2)Tek taraflı tutulum         

                           3)Radyografik kemik erozyonu

                           4)Pozitif fungal kültür

                           5)Charcot Leyden  kristalleri

                           6)Eozinofili

 

Marple tanıdan fungal kültürün gerekliliğini   çıkarmıştır , çünkü laboratuvardaki deneyimsizlikler sonucu kültürde üreme olmayabilir ya da saprofitik fungal büyüme sonucu pozitif kültür sonucu elde edilebilir. Ayrıca eksizyondan sonra 6-8 saatten fazla zaman geçmesi durumda fungal elementler azalabilir ve fungal hifler görülmeyebilir. Histopatolojik olarak fungal hiflerin görülmediği hastalarda fungal kültür ya da KOH yayması oldukça önemlidir.(8) Günümüzde polip , BT bulguları ya da pozitif fungal kültürü olmayan atopik hastalarda histopatolojik olarak hifsel elementlerin olduğu allerjik müsin varlığı ile tanı doğrulanmaktadır.(6)

Hastalarda koyu kıvamlı , oldukça yapışkan , eozinofilden zengin bir mukus ve belirgin nazal polipozis , nazal mukozada eozinofil ve lenfosit baskınlığı görülmektedir. Nazal ve sinonazal polipoziste fungusun doku invazyonu olmaksızın akut ya da kronik inflamatuar infiltratla birlikte ödematöz mukoza mevcuttur.

Bazı hastalarda majör kriterler ilk tanıda görülmeyebilir ve yıllar içinde ortaya çıkabilir. Tanının geciktiği birçok hasta AFS-like sendromu tanısı alır.(10) Bu gruptaki hastalar klinik olarak AFRS’li hastalardan ayırt edilemeyen, sinüs içeriği ya da kültürlerde fungal organizmanın tanımlanamadığı, allerjik müsinli hastalardır.

Ayırıcı Tanı:

AFRS’ nin ayırıcı tanısında şu hastalıklara dikkat edilmesi gerekmektedir. (15)

Konjenital:Kistik fibrosis

                    İmmünglobülin eksikliği:Ig G subtipleri

                                                              Ig A

                    Kompleman faktörlerinin eksikliği

                    Primer siliyer diskinezi

İlaca bağlı:Kazanılmış immün yetmezlik

Anatomik:Yabancı cisimler

                   Septal deformite

                   Koanal atrezi

                   Adenoid hipertrofi

                   Diğer

İnfeksiyon:Kronik bakteriyel

                   Mikobakteriyel

                   Fungal

İnflamatuar:Allerjik anjiitis ve granülomatozis

                      Wegener granülomatozisi

                       Sarkoid

Nazal polipozis

Mukosel

Piyosel

Neoplazm: benign:İnverted papilloma

                                Meningosel

                                Anjiofibrom

                                 Diğer

                   malign:Skuamoz hücreli kanser

                                  Tükrük bezi tümörleri

 

 

Görüntüleme:

X-ray opaklaşmayı göstermesine rağmen patolojik ve anatomik tanımlamada sensitivite ve spesifitesinin düşüklüğü nedeniyle fungal sinüzitlerde tanı amaçlı çok az kullanılmaktadır.

Bilgisayarlı Tomografi’de kesitler koronal ve aksiyel planda olmalıdır. Rutin sinüs görüntülemede hem kemik , hem de yumuşak doku görüntülenerek hastalığın yayılımı ve fungal materyal incelenmelidir. Allerjik fungal müsin AFRS’in karekteristik radyografik bulgularının ortaya çıkmasına neden olur. Opaklaşma bilateral ya da unilateral olabilir. Fungal müsinle polipoid materyalin birleşimine bağlı olarak vakaların çoğunda heterojen bir dansite görülür. Sinüslerde genişleme , yeniden kemik oluşumu ya da sinüs duvarında incelme yaygındır. Hastalık primer olarak tek taraflı tutulum yaptığında septum deviasyonuı ve maksiller sinüs ön duvarında kemik defekti görülebilir.(12) Nussenbaum ve arkadaşları tarafından AFRS tedavisi alan 142 hastanın bilgisayarlı tomografilerinin incelenmesiyle yapılan çalışmada en sık kemik erozyonu etmoid sinüste görülürken , en sık demineralizasyon lamina papiraseada görülmüştür. AFRS paranazal sinüsler dışında sıklıkla orbita , ön , orta ve arka kranial fossaya doğru yayılır. Komşu anatomik bölgelere yayılım sırasında histolojik olarak doku invazyonu saptanmamıştır.

BT’de müsinle dolu paranazal sinüslerde heterojen bir görünüm olması AFRS için spesifik değildir , ancak preoperatif tanıyı destekler. Yumuşak doku görünümünün olması ise karekteristiktir. Bu görünümün ortaya çıkmasında ana teori yapışkan müsinle birlikte olan hemosiderinin  rolüdür. Yapışkan allerjik müsin üzerine demir magnezyum ve manganez gibi ağır metallerin birikimi ve kalsiyum tuzlarının çökmesiyle tipik radyografik bulgular çıkar.(11)

Manyetik Rezonans , ile görüntüleme hastalığın intrakraniyal yayılımı ile ilgili çok önemli bilgiler vermesine karşın fungal enfeksiyonların ilk tanısında kullanılmamalıdır. AFRS’te protein konsantrasyonunun artmasıyla proteinler arası bağlarda artma ve makromoleküllerin hareketinde yavaşlamaya bağlı olarak T₁ ve T₂ ağırlıklı kesitlerde sinyal yoğunluğu azalır.(11) Tipik olarak T₁ ağırlıklı kesitlerde hafif-orta sinyal yoğunluğu elde edilirken , T₂ ağırlıklı kesitlerde sinyal yoğunluğunun kaybolduğu görülür. Yoğunlaşmış proteinöz sekresyonlardan kaynaklandığı düşünülen bu görünüm benzer olarak mantar dışındaki hastalıklarda da görülebilir. Göz ve beyinle ilgili komplikasyonlar düşünüldüğünde MR ‘a başvurulmalıdır.(1)

ABPA tanısını hızlandırmak için AFRS’li ve pulmoner semptomları olan hastalarda akciğer filmi çekilmeli ve göğüs hastalıklarına konsülte edilmelidir.(1)

 

 

İmmün Değerlendirme:  AFRS’li hastaların deri testleri multibl allerjenlere karşı reaksiyon verir. Bunun nedeni Chrzanowski tarafından tanımlanan 18 kD’luk panfungal allerjendir. Bu protein AFRS’li hastalarda immünoterapi aşılarının gelişiminde de kullanılmaktadır veAFRS için potansiyel bir belirteçtir.(7)

Fungal antijenlere karşı oluşan Tip 1 hipersensitivitede modifiye Radio Alergo Sorbent Test (RAST) ile ya da deri testleriyle tanı konulabilmektedir. Kültür spesifik Ig G antikor testi ile karşılaştırıldığında I g E mRAST testi daha kolay ve nispeten daha ucuzdur, ancak bazı mantarlar için mRAST antijeni mevcut değildir.(1)

Fungal antijenlere yönelik cilt testlerinde 48 saate kadar gecikmiş tip reaksiyon görülebilir.(6) Bu gecikmiş tip reaksiyonlar spesifik Ig E ile yapılan RAST testinde görülmez.(11)

Aspergillus’u tanımak için kullanılan insitu hibridizasyon teknikleri histolojik incelemeden daha duyarlı olmadığı gibi daha pahalıdır.(1)

 

Şüpheli AFRS tanısında önerilen tanı yöntemleri (6,15)

·         Eozinofili (ABPA’de tespit edilir)

·        Total serum Ig E (1000 U/ml ‘den fazla olmalıdır)

·        İnvitro testler ve /veya deri testleri ile saptanabilen fungal ya da diğer inhalanlara karşı oluşan Antijen spesifik Ig E (ABPA’te fungal spesifik Ig E)

·        Presipite antikorlar (ABPA’de tespit edilir)

·        Operasyon sırasında alınan müsinin mikroskopik incelemesi

·        Operasyon sırasında alınan müsinde fungal kültürle arama

·        Ter klor testi (kistik fibrosiz açısından)

·        Nazal sitoloji ve radioallergasorbent test (allerjik rinit varlığında)

·        Siliyer hareket ve elektron mikroskopu ile siliyer inceleme (siliyer anormalliklerde)

·        Akciğer radyografisi, pulmoner fonksiyon testleri(pulmoner hastalık varlığında)

·        Anjitensin dönüştürücü enzim, antinötrofil sitoplazmik antikor ve eritrosit sedimantasyon hızı(sistemik hastalık varlığında)

 

 

 

Tedavi:

AFRS’nin tam tedavisini sağlayacak bir tedavi stratejisi henüz tam olarak tanımlanamamıştır. Fungal patojenin invaziv olma potansiyelinden dolayı bu hastalıkta erken tedavi şarttır. Tedavide genel olarak agresif yaklaşım sergilenmesine, açık cerrahi teknikler eklenmesine ve sistemik antifungal tedaviler kullanılmasına rağmen başarısızlıkla (nüks ve rezidü) yüksek oranda karşılaşılmaktadır.

AFRS’nin patofizyolojisi anlaşıldıkça zaman içerisinde tedavisinde değişiklikler yapılmıştır. AFRS hakkındaki bilgiler arttıkça enfeksiyöz bir hastalıktan çok immünolojik bir hastalık olduğu ortaya çıkmıştır. İnhale edilen mantarın etkisi ile sinüs içerisinde antijenik çoğalma ve immünolojik inflamasyona bağlı oluşan patofizyolojik mekanizmaya yönelik tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. Hastalığın medikal tedavisinde antifungaller, kortikosteroidler ve immünoterapi kullanılmış ve değişken derecede tedavi sonuçları elde edilmiştir. Medikal tedavide sistemik antifungal tedavilerin yerini  immünomodülasyon almakta, cerrahi tedavide radikal cerrahi yöntemlerin yerine konservatif ve doku koruyucu cerrahi prosedürler uygulanmaktadır. Kombine tedavilerin tek değişmeyen komponenti hastalığın daha da ilerlemesine neden olan fungal allerjik müsinin cerrahi olarak çıkarılmasıdır.(11,13)

 

               Cerrahi tedavi: AFRS’de cerrahi tedavi ile ilgili çalışmalar, yayınlandıkları ilk yıllardan beri hastalığın tedavisinde önemli bir rol oynamışlardır. 1979’da Mc Guirt ve arkadaşları  paranazal aspergillosisli 4 hastada cerrahi tedavi uygulamışlar ve cerrahi tedavinin başarısının “hastalıklı mukozanın çıkarılması” ve “sinüs havalanması ve drenajının sağlanması”na bağlı olduğunu belirtmişler ve bunu “açık antrostomi”, “mukozanın radikal rezeksiyonu”, “intranazal sfenoetmoidektomi” ve “Lynch frontoetmoidektomisi” gibi cerrahi prosedürler ile başarmışlardır. Yine aynı çalışmaya göre bu denli agresif yaklaşımlara rağmen tekrarlama ve multipl cerrahi girişim gerekliliği çoğu kez meydana gelmiştir.(14)

Hastalık klinik görünümü nedeniyle tanı koymada karışıklığa yol açabilir bunun sonucunda cerrahın daha radikal davranmasına neden olabilir. Radyolojik olarak orbita, intrakraniyal kavite gibi çevre dokulara yayılım gösteren hastalık, malignite ya da invaziv fungal sinüzit olarak yorumlanabilir. Buna bağlı olarak lateral rinotomi, fasiyal degloving ve kraniofasiyal rezeksiyon gibi  cerrahi prosedürlerin uygulanması gerekebilir.

 

             

 

               Cerrahide üç amaç vardır:

1)      Allerjik müsin ve debrisin tamamıyla ortadan kaldırılması

2)      Mukozanın korunması

3)      Yeterli havalanma ve drenajın sağlanması

 

Hastalığın rekürrens riskini minimale indirmek için öncelikle allerjik müsin ve debris tamamıyla çıkarılarak antijenik etki ortadan kaldırılmalıdır.(11) Böylelikle erken ve geç allerjik semptomlara neden olan uyarının  ve sinüs lümenine eozinofil kemotaksisinin azaldığı düşünülmektedir. Aynı zamanda cerrahi drenaj ve ventilasyon mukosiliyer aktivitenin düzelmesini hızlandırabilir ve böylelikle hastalığı kontrol etmek için gerekli tibbi tedavinin dozunu ve süresini azaltabilir.(1)

Hastalık noninvaziv bir karektere sahip olduğu için allerjik musin mukozaya zarar verilmeden künt tarzda çıkarılmalıdır. Kemik dokunun önemli ölçüde etkilenmiş olmasına  rağmen mukozanın korunması hastalığın komşu anatomik boşluklara yayılımını engeller aynı zamanda alttaki periostal dokunun, dura materin ve/veya periorbital bölgenin penetran yaralanmalarını da önler. Sinüste yeterli drenaj ve havalanma sağlandığı zaman korunan mukoza zamanla eski normal halini alabilmektedir .(11) Yumuşak doku traş teknolojisi mukozanın korunmasını koyu müsinöz debrisin uzaklaştırılmasını kolaylaştırabilir. Görüntüleme eşliğinde yapılan cerrahiler revizyon cerrahisinde ya da hastalığın kemik erozyonu ve remodelinge neden olarak anatomik işaretleri değiştirdiği durumlarda yardımcı olabilir.(1)

Cerrahi müdahalelerle antijenik etkiyi ortadan kaldırmakla birlikte yine aynı amaçla sistemik ve topikal steroid preparatlarının kullanılması ile altta yatan inflamatuar olayın ortadan kaldırılması gerkmektedir. İntranazal inflamasyon ve nazal polip volümünü azaltmak için cerrahiden 1 hafta önce günde 0,5-1 mg/kg dozda Prednizon başlanabilir. Aynı zamanda postobstrüktif bakteriyel rinosinüzit sıklığının yüksek olması nedeniyle preoperatif dönemde antibiyotik kullanımı da tedaviye eklenebilir.(11)

Yeterli havalanma ve drenajın oluşturulmasındaki amaç, postoperatif dönemde hastalıklı bölgeye kolay ulaşabilmenin sağlanmasıdır. İdeal koşullarda bile fungusa ait küçük bir rezidü postoperatif dönemde gözden kaçırılırsa rekürrense neden olabilmektedir. Bu nedenle postoperatif dönemde dikkatli kontroller yapılmalı ve gereğinde cerrahi müdahale tekrarlanmalıdır.(11)

   Cerrahide fonksiyonel endoskopik yaklaşımla “konservatif fakat tam” bir cerrahi prosedür izlenmelidir. Endoskopik cerrahi son derece yararlı ve efektif bir yöntemdir. Fakat gerek endoskopik, gerekse nonendoskopik cerrahide AFRS’te mevcut olan kemik zayıflığı nedeniyle orbital ve/veya intrakraniyal penetran yaralanma riski olduğundan dolayı cerrahi aletlerin kullanılması sırasında çok dikkatli olunmalıdır. Kemik erozyonu ve remodelingin çok olduğu bu durmlarda görüntüleme sistemlerinden yararlanılmalıdır.(11)

 AFRS’nin fiziksel özellikleri cerrahi tedavi planını belirler. Nazal polipozis AFRS’in özünü oluşturur. Polipozis derecesi arttıkça lokal anatomik bozulma ve cerrahi doku planlarında kayıp meydana gelir.(11)

Postoperatif dönemde de intranazal salin irrigasyonu yapılarak cerrahi bakıma hemen başlanmalıdır. Haftalık kontrollerle cerrahi alandaki kurutların debridmanı,  gerekiyorsa kalan fungal debrisin temizliği yapılmalıdır. Preoperatif dönemde başlanan sistemik steroid tedavisine postoperatif dönemde de devam edilmeli ve iyileşme görüldükçe kademeli olarak azaltılmalıdır.(11)

Cerrahi  Komplikasyonlar:

Hastaların çoğunda cerrahi müdahale komplikasyonsuz olarak tamamlanır, ancak gerçekte AFRS teorik olarak cerrahi riski arttırır. Nazal polipozis, allerjik müsinin ekspansil birikimi, intraoperatif yetersiz hemostaz gibi nedenlerle operasyon sırasında anatomik boşluklarla ilgili oriyantasyon bozulur. Buna ek olarak kemik yapılarda oluşan defektler anatomik yapıların bozulmasına neden olur, bu nedenle orbital ve intrakraniyal kavitelere zarar verilmemesi için dikkatli olunmalıdır. Öte yandan iyatrojenik yaralanma riskini azaltmak için cerrahi müdahale yapılmadığı taktirde allerjik müsin tam olarak temizlenemez ve hastalığın hızla tekrarlamasına neden olur.(11)

Günümüz bilgilerine göre immün sistemi normal olan AFRS’li bir hastada fungal invazyon riski çok düşüktür. Çok nadiren istisnalar da görülmektedir. Tsimakas ve arkadaşları cerrahi tedavi sonrasında gelişen frontal lob aspergillus absesi vakasını sunmuşlardır. Anterior kraniyal  fossa tutulumu olan AFRS’li bu hastada cerrahi sırasında istenmeyen dural penetrasyon geliştiği belirtilmiştir. Bu da mukozanın korunması gerekliliğini bir kez daha göstermektedir.(17)

Orbita ve intrakraniyal kaviteye müdahale diplopi, körlük, hemoraji, strok, intrakraniyal hemoraji, rinore gibi sonuçlara neden olabilir. Ön kraniyal fossadaki duramaterin etkilenmesi ile bu bölgede ensefalosel gelişebilir. Ensefalosel gelişimi dural yaralanma varlığı, kemik defektinin lokalizasyonu ve/veya kemik defektinin büyüklüğü gibi faktörlere bağlıdır. Bu nedenle bu faktörlerin varlığında ensefalosel gelişimi açısından hastalar iyi takip edilmeli ve gerekirse kemik defektini onarıcı operasyonlar planlanmalıdır.(11)

 

Medikal tedavi: Kültüre uygun antibiyotik kullanımı, mukolitik tedavi, antihistaminikler, dekonjestanlar, nazal salinle lavaj, sistemik ve topikal steroidler, immünuterapi ve/veya antifungal ajanları içerir. Klinik tablo ile ilgili inflamatuar mekanizmalar multifaktöriyel olduğu için uzun dönemde birden fazla tedavi modalitesi gerekmektedir.(1)

Sistemik steroidler: Kortikosteroidler (KS) antiinflamatuar ve immünomodülatör etkilerinden dolayı hastalığın rekürrensinin kontrolünde uygun olaral görülmektedirler.

Rinosinüzitte steroidlerin etkileri:

·             İnflamatuar hücre proliferasyonu, büyüme faktörleri ve diğer mediatörlerin sekresyonunu inhibe ederler.

·             İnflamatuar cevapta rol oynayan araşidonik asit metabolitlerinin serbestleşmesini inhibe ederler.

·             Vasküler geçirgenliği azaltırlar.

·             Nöropeptidlerin yol açtığı inflamasyonu inhibe ederler.

·             Submukozal bezlerden glikoprotein sekresyonunu baskılayarak mukus sekresyonunu inhibe ederler.

·             Etkilenen dokularda lökosit birikimini inhibe ederler.

 

KS’lerin postoperatif dönemde kullanımı değerlendirilmiş ve ikinci bir revizyon cerrahisi süresini anlamlı olarak uzattığı tespit edilmiştir. Schubert ve Goetz’in yaptığı bu çalışmada postoperatif 2 ay ile 12 ay arasında KS tedavisi uygulanmış ve uzun süre tedavi alanlarda kısa süre alanlara göre daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Halen günümüzde optimal tedavi süresi ve dozu tam olarak bilinmemektedir. (11)

 Sistemik steroidlerin preoperatif kullanımı sinüslerin cerrahi drenajını oldukça kolaylaştırır. Çünkü hastalığın yoğun miktarda bulunması siliyer aktiviteyi direk olarak etkileyerek AFRS’in iyileşmesini engelleyecektir.(1) Ancak preoperatif steroid kullanımı histopatolojik tanıda kullanılan tipik allerjik müsinin rezolüsyonuna neden olarak AFRS tanısını engelleyebilir.

Aynı zamanda cerrahi sonrası kullanılan oral kortikosteroidler primer medikal tedavinin temelini oluşturur. Postoperatif dönemde kullanılan sistemik steroidlerin mukozal evre ve Ig E düzeyini azalttığı gösterilmiştir. Cerrahi müdahaleden sonra 1 yıldan daha fazla süre sistemik steroid kullanımı gerekebilir. Kullanılan ilaçların yan etkileri açısından tetikte olunmalıdır. Sistemik steroidlerin yan etkileri birkaç yıla kadar görülmeyebilir. Sistemik steroidler osteoporoz, femoral kemik başında aseptik osteonekroz,  tedavi edilemeyen (+) PPD deri testi, katarakt, glokom ve avasküler nekroz gibi yan etkilere neden olurlar. Diabetes mellitus, hipertansiyon, kronik aktif hepatit, peptik ulkus gibi hastalıkları alevlendirebilirler. Çocuklarda uzun süreli kullanımının büyüme gelişmede gerilemeye neden olduğu belirtilmiştir. Tedavi sırasında öforiden psikoza kadar gidebilen kişilik değişiklikleri görülebilir.(7)

Topikal KS’ler biyoyararlanımları daha az olduğu için sistemik KS’lere göre daha az yan etki oluşturma potansiyelindedirler. Yüksek dozda uzun süreli topikal KS kullanımı hipotalamik-pitüiter-adrenal aks süpresyonu, katarakt gelişimi, gelişme geriliği, nazal kanama ve nazal septum deformasyonu gibi yan etkilere neden olabilmektedir. Bu nedenle topikal KS kullanan hastalarda da yakın takip gerekmektedir.(11)

Antifungal ilaçlar: AFRS’te topikal ve sistemik antifungal tedavi öncelikle invaziv forma ilerlemeyi önlemek için kullanılmalıdır. En yaygın kullanılan antifungal ajanlar : amfoterisin B, ketokonazol,  itrakonazol, nistatin ve flukonazoldür. İnvitro ortamda en etkili ajanlar ketokonazol ve amfoterisin Bdir.

Sistemik antifungal tedavi sonrası semptomları, endoskopi ve BT bulguları düzelen hastalarda tedavinin kesilmesinden sonra hızla rekürrens görülmektedir.(7) Sistemik antifungaller yetersiz cerrahi müdahale sonrası rezidü miktarının fazla olacağı düşünülen hastalarda rekürrensi önlemek amacıyla tedaviye eklenmelidir. Önceleri tedavide amfoterisin B kullanımı, yerini daha az toksik olan ketokanozol,itrakanozol ve flukanozole bırakmış, ancak bu ilaçların da dematiaceous ailesine invivo ortamda yeterli etki göstermediği anlaşılmıştır.(11)

Amfoterisin B bir polien antifungal ajandır. Hücre membranında porlar açar ve yüksek dozlarda fungisidal özellik gösterir. Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces, Paracoccidioides, Coccidioides, Aspergillus ve diğer mukorlar ve bazı Candida türlerinde etkilidir. Pseudallescheria  boydii ise amfoterisin B ye karşı dirençlidir.(18) Sistemik amfoterisin B nefrotoksiktir ve genelde ekstramukozal hastalıklarda önerilmez.(1)

Ketokonazol oral olarak uygulanabilir ve fungal sinüzitte kullanımının yararlı olduğu yönünde bazı çalışmalar vardır. Ancak ketokonazolün ölümcül hepatotoksisite ve anaflaksi gibi ciddi yan etkileri ve birçok ilaçla etkileşimi mevcuttur.(1)

Itrakonazol metabolizması ilginç bir şekilde ekzojen steroidin yarılanma süresini uzattığı için AFRS’te tipik olarak sistemik steroidlerin başlangıç tedavileri ile birlikte kullanılmaktadır. Bu  etkinin endojen steroidler üzerinde de olup olmadığı bilinmemektedir. Ayrıca ıtrakonazolün sinüs lümenine ve inflame sinüs mukozasına doku penetrasyonu da bilinmemektedir. Bu nedenle itrakonazolün bu  faydalı etkisinin steroid metabolizmasına etkisinden mi, antifungal aktivitesinden mi yoksa bunların bir kombinasyonundan mı kaynaklandığı açığa kavuşturulamamıştır. Fakat bu ilaç pahalı olup tedavi süresi ayları bulabilir. Genellikle iyi tolere edilebilen bir ilaç olmasına karşın akut vakalarda sistemik KSler kadar etkili olmayabilir.(1)

Sistemik antifungal tedavinin yan etkileri: Bu tedavinin çok ciddi yan etkilerinin olabileceği mutlaka göz önünde tutulmalıdır. Özellikle amfoterisin B’ye bağlı olduğu bilinen akut böbrek yetmezliği, anemi, agranülositoz, akut karaciğer yetmezliği, kardiyopulmoner hipertansiyon ve hemorajik gastroenterit gibi yan tekiler tedavi sırasında karşımıza çıkabilmektedir. İtrakonazol ve flukonazol daha az yan etki potansiyeline sahip olmalarına rağmen kardiyak disritmi, hepatik disfonksiyon, ürtiker ve anaflaksi gibi yan etkileri unutulmamalıdır.(11)

İmmünoterapi: AFRS ve ABPA’in benzer özelliklere sahip olmasından dolayı spesifik fungal antijenler kullanılarak yapılan immünoterapinin (İT) her iki hastalıkta da daha sonra gelişen allerjik reaksiyonları arttırdığı gözlenmiştir. Bunun muhtemelen immün kompleks oluşumu ve depolanmasında ani alevlenme nedeniyle olduğu düşünülmektedir.(11) Bu konuda Mabry ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada AFRS’li hastalara İT uygulanmış  ve çalışmanın başlangıcından 5 yıl sonra 11 hasta tedaviyi yan etki olmaksızın tolere etmiştir. Sonuçta İT’nin sistemik ve topikal KS’lere ihtiyacı azalttığı kadar kurut miktarını ve polipozisi de azalttığı ve ek sinüs cerrahisine gereksinim olmadığı tespit edilmiştir.(1,7)

 

AFRS’te  immünoterapi protokolü:

1) Başarılı bir cerrahi girişim ile sinüsün boşaltılması ve tanının doğrulanmasının ardından bu bölgeye uygun olabilecek nonfungal antijenlerle fungal antijenlere yönelik RAST ya da kantitatif deri testleri kullanılarak allerjik değerlendirme yapılmalı ve bu değerlendirme sonuçlarına göre tedavi protokolü düşünülmelidir.

2) Hastaya küflü ortamlardan ve mantarlardan uzak durması konusunda eğitim verilmelidir. Ayrıca gerekli görülürse antifungal tedaviye de başlanabilir.

3) Pozitif çıkan fungal ve nonfungal allerjenlere yönelik tekrar doğrulama testleri yapılmalıdır

4) İmmünoterapi haftalık olarak ve hasta tolere ettiğince doz arttırılmak suretiyle verilmeli, her antijen farklı kola enjekte edilmelidir. Farklı kola vermekle herhangi bir lokal reaksiyonun doğru tanınması daha kolay olacaktır.

5) Hastalar düzenli olarak kontrol edilmeli, lokal reaksiyon, yan etkiler ve nazal semptomlar değerlendirilerek gerekli doz ayarlaması yapılmalıdır.

Sadece kültürde elde edilen fungus türünün immünuterapide yer alması yanlış bir kanıdır. Zaten çoğu hastada kültür tekniğinin yetersiz ve yanlış olmasından dolayı sonuçlar negatif olarak gelir. Bunun yanında sadece kültürde mantarın üremesi AFRS tanısını doğrulamaz. Sonuç olarak çok çeşitli fungusların deri ve RAST testi ile incelenmesi ve pozitif çıkanların tedavide yer alması gerekmektedir. Edinilen deneyimlere dayanılarak immünoterapinin allerjik hastalarda 3 ile 5 yıl arasında uygulanması önerilmektedir.

Hastalar ayrıca düzenli endoskopik muayene ile kontrol edilmeli, allerjik müsinin yeniden birikimi, yeni  polip oluşumları karşısında dikkatli olunmalı ve gerekli cerrahi ve medikal tedavi uygulanmalıdır.

Şu ana kadarki bilgilerle allerjik müsine yönelik uygun ve yeterli cerrahi müdahalenin ardından verilen İT’ye ait yayınlanmış hiçbir komplikasyon bulunmamaktadır. Ancak hasta İT alıyorken hala mantara maruz kalıyorsa İT hastalığın daha da kötüleşmesine neden olan bir faktöre dönüşür. Cerrahi tedavinin ardından verilen İT ise tedaviye yanıtı arttırır. Antijenik yükün çok olduğu durumlarda İT’nin yapılması bu tedaviye ait immün kompleks birikimi, geç faz reaksiyonları veya lokal reaksiyonlar gibi komplikasyonları daha da arttırmaktadır.(11)

 

Hastalığın rekürrensi: AFRS’te rekürrens oranı %10 ile %100 arasında değişmektedir. Bu oran hastaların rekürrens açısından takip edildikleri süreye ve postoperatif dönemde devam eden medikal tedavinin süresine bağlı olarak değişir.

Yapılan çalışmalarda postoperatif İT alan hastalarla almayan hastalar rekürrens açısından karşılaştırıldıklarında İT alan hastalarda daha anlamlı sonuçlar elde edilmesi rekürrensi önlemede İT’nin etkinliğini göstermektedir.(11)

Kupferberg ve arkadaşları tarafından tedaviye yanıtın izlenmesi ve erken rekürrensin önceden belirlenmesinde nazal mukozanın görünümüne göre bir endoskopik mukozal evreleme sistemi geliştirilmiştir:

Evre 0                 mukozal ödem ya da allerjik müsin yok

Evre 1                 allerjik müsin olsun ya da olmasın mukozal ödem var

Evre 2                 allerjik müsin olsun ya da olmasın polipoid ödem var

Evre 3                 allerjik müsin ya da fungal debrisle birlikte sinüzal polip var

 

Allerjik müsinle fungal debris arasında derece ve anlam farkı vardır. Allerjik müsin daha ince ve müsinözdür, oysa fungal debris koyu ve yapışkandır, kalın kıvamlı ve bazen macun kıvamında bir materyaldir.

Bu evreleme sistemi kullanılarak yapılan bir çalışmada rekürrens ile semptomlar arasında bir korelasyon bulunamamış ve rekürrenslerin aylar içerisinde, herhangi bir semptom vermeden sessizce meydana geldiği görülmüştür.(7)

 

YÜZEYEL SİNONAZAL MİKOZLAR

 

Yüzeyel sinonazal mikoz yerine saprofitik fungal infestasyon terimi de kullanılabilir. Asemptomatik bireylerde nazal kavitede saprofitik kolonizasyonun görüldüğü fungal üreme olarak tanımlanır. Burun ve PNS’lerde mukus kurutlarının üzerinde fungal sporların varlığı ile tanısı konulur. Patolojik bir tablo olmasına rağmen patojenliğinin düşük olması nedeniyle sağlık yönünden önemli bir risk teşkil ettiği düşünülmemektedir. Daha çok fırsatçı bir enfeksiyondur. Ancak daha ciddi mantar enfeksiyonlarına odak oluşturma potansiyelindedir.

 

Klinik görünüm: Hastalar asemptomatik olabilir ya da bir kısmı burunlarında kötü bir kokudan bahsedebilirler. Sümkürme ile debris kurutları gelebilir. Sıklıkla endoskopik muayene sırasında tespit edilir. Tipik olarak burun pasajı kuru olan ve ameliyat geçirmiş, mukus stazı bulunan hastalarda mukosiliyer transportun bozulmasına bağlı olarak kabuk formasyonunun üzerinde fungus gelişimiyle görülür. Mukus kurutları üzerinde hifler görülebilir.

Bu kurutların endoskopik olarak temizlenmesiyle altında pü ve eritemli mukoza ile karşılaşılır. Nadiren de altından küçük, çıplak kemik alanları çıkabilir. Kültürde funguslar görülebilir.

Erken formunda fungus topu görülebilir. Bu durumda endoskopik olarak temizlemek yeterlidir.

 

Tedavi: Etkilenen bölge debride edilmeli ve topikal nazal steroidler, antihistaminikler gibi mukozayı kurutan ilaçlardan kaçınılmalıdır. Altta yatan bir bakteriyal enfeksiyon tedavi edilmeli, nazal irrigasyon, spreyler ve mukolitik ilaçlarla burun pasajı nemlendirilmelidir. Antifungal ilaçlar genelde kullanılmaz. Bu hastalık tekrarlama eğiliminde olduğu için tekrarlayan endoskopik muayenelerle hasta takip edilmelidir.   

 

 

 

 

 

 

 

 MANTAR TOPU (miçetoma)

 

Paranazal sinüslerdeki  mantar topu (MT) birbirine dolaşmış ve içiçe geçmiş fungal hifalardan oluşan bir ekstramukozal infestasyondur.(21) Doku invazyonu ve eozinofilik musinin gözlenmediği yoğun bir yumak şeklindedir. Literatürde farklılıklar olmakla birlikte birçok yazar bu histopatolojik tabloyu aspergilloma ya da miçetoma olarak isimlendirmiştir.(1) Buradan alınan kültür sonuçları sıklıkla negatif gelir ve tanı kendine özgü yumak şeklindeki fungal hiflerden oluşan histopatolojik görünüm ile konur. Hastanın immün sistemi normaldir. Eğer immün sistem yetersizliği gelişirse o zaman MT invaziv fungal hastalığa dönüşerek hayatı tehdit edici bir boyut kazanabilir.(21)

 

Epidemiyoloji: Yapılan çalışmalarda MT en sık 2. ile 8. dekadlar arasında görülmüş, çocuklarda ise rapor edilmemiştir. Kadın/erkek oranı yaklaşık olarak 2/1 olarak bulunmuştur. Anlamlı olmamakla birlikte diabetes  mellitus, Wegener granülomatozisi, pitüiter adenom, lemfoma, myelodisplastik sendrom, kronik lemfositik lösemi ve eozinofilik myalji sendromu gibi bazı hastalıklarda tespit edilmiştir. Aspirin sensitif astım ya da periferal eozinofili ile beraberliği saptanmamıştır. Allerjik rinitte görülme oranı yüksek değildir. Bir vakada sleep apnede kullanılan santral pozitif basınçlı airveyi enfekte eden fungusların paranazal fungus topuna neden olduğu görülmüştür. (21)

 

Patologenez: Fungal sporlar her yerde bulunabilir ve normalde mukosiliyer transport mekanizması tarafından temizlenirler. Eğer sporlar temizlenemezse üremeye başlar ve sinüsün nemli ve gizli reseslerine yerleşirler. Hifler büyüyerek mukosiliyer transport mekanizmasını bozar ve büyümeye devam ederler.(21) Teorik olarak bir öbek mantar yumağı, yüzeyel sinonazal mikozla birlikte sinüs ostiumunu fiziksel olarak tıkayabilir ve bu da akut sinüzit atağına neden olarak mantar topu oluşumu ile sonuçlanabilir. Bunun yanında yaplıan çalışmalarda diş dolgusunda bulunan çinko oksitin ve ferritinin  invitro olarak yüksek konsantrasyonlarda bakteri büyümesini inhibe ederken, diğer yandan mantar büyümesini uyardığı bilinmektedir.(1)

 

Mikrobiyoloji: Kültürde en çok üretilen mikroorganizmalar, A. fumigatus, A. flavus, Pseudallescheria boydii ve Alternaria türleridir. Bazı vakalarda mukordan bahsedilmiş, ancak hiç birinde de kültürle kanıtlanamamıştır.(21)

 

Histopatoloji: Lezyonun makroskopisi yumuşak ve ve nemli bir debris topluluğundan sert, kumlu görünümde  ve kırıntı şeklindeki bir görünüme kadar değişebilir. MT’nun rengi beyaz, sarı, yeşilimsi, gri, kahverengi veya siyah olabilir. İnvazyon görülmez. Granülomatöz reaksiyon yoktur. Mantar hifleri rutin olarak H&E boyama ile görülebilir. Mikroskopide birbirine  karışmış yumak şeklinde hif kitlesi, komşu sinüs dokusunda inflamasyonun öncü hücreleri olan plazma hücreleri, lemfositler, nötrofiller ve eozinofiller görülür. Seyrek olarak da oksilat kristallerinin varlığı bildirilmiştir.(1,21)

 

Klinik görünüm: Sıklıkla kronik rinosinüzit semptomlarını içermektedir. Genellikle tek bir sinüsün kronik ya da tekrarlayan akut enfeksiyonu şeklinde kendisini gösterir. Sekonder inflamasyon ya da bakteriyel enfeksiyon olabilir. En yaygın semptomları: nazal tıkanıklık, pürülan nazal drenaj,  kakosmi ve  yüzde ağrıdır. Daha az görülen semptomlar ise epistaksis, propitozis, ateş, öksürük, görmede bulanıklaşma ve yeni başlamış epilepsi nöbetleridir.(21) Yapılan bir çalışmada 5 hastadan 2’sinde MT tanısının grand mal konvülsiyonlardan sonra konulduğu bildirilmiş, ancak başlangıçtaki bu konvülsiyonlarla mikotoksinler ya da frontal ve sfenoidal mantar toplarının yol açtığı kafa içi basınç artışı arasındaki ilişki net olarak ayırt edilememiştir. (1) Semptomlar genelde uzun sürelidir, aylar ya da yıllar sürebilir. Hastaların %10’unda inflamatuar duruma yanıt olarak oluşan, nonspesifik polipler görülür.  Ayrıca yapılan çalışmalarda asemptomatik bazı hastalarda vasküler hastalıklar için kullanılan görüntü yöntemlerinden şüphelenilerek tanıya ulaşılmıştır.(21)

Muayene sırasında yüzde tek taraflı ödem, palpasyonla yanakta hassasiyet ya da göz bulguları tespit edilebilir. Nazal endoskopide sinüzite ait minimal buugular tespit edilebileceği gibi, etkilenen sinüsün drenaj yolunda mukozal ödem, eritem, polipler ve/veya mukopürülan akıntı da görülebilir.(1)

 

Görüntüleme: En sık maksiller sinüste, ikinci olarak da sfenoid sinüste görülür. Maksiller sinüs tutulumu ile birlikte etmoid sinüsleri de tutulabilir. Tercih edilen görüntüleme yöntemi bilgisayarlı tomografidir ve tipik olarak tutulan sinüste kısmi ya da tama yakın opaklaşma, kemikte kalınlaşma ya da skleroz görülür. Yumuşak doku ortasında radyodens olarak görülen alanlar yoğun hiflere ya da kalsifikasyonlara bağlıdır. Kemik destrüksiyonu nadiren meydana gelebilir. Nadiren  mukosel, yabancı cisim ya da antrakoanal polip tespit edilebilir.(1,21)

 

İmmünoloji: MT gelişen çoğu hastanın immün durumu normaldir. İmmün süpresyon gelişen hastalarda ise invaziv fungal sinüzit riski artar. Hastalarda normal  popülasyondan daha sık atopi saptanmamıştır. Genel popülasyonla aynı sıklıkta astım birlikteliği bulunabilir.

Multisinüs tutulumu, sfenoid lokalizasyonu, kemik erozyonu  ya da polibi olan hastalarda yapılan bir çalışmada fungal spesifik Ig E ve eozinofili araştırılmış ve sonuçta bütün tetsler normal olarak saptanmış ve aspergillus türlerine karşı presipite antikorlar tespit edilememiştir.(21)

 

Tedavi: Primer tedavisi MT’unu cerrahi olarak temizleyerek, etkilenen sinüsün havalanmasını sağlamaktır. Uygun sinüs drenajı sağlanarak mukosiliyer temizleme mekanizması normale döndüğü zaman rekürrens şansı da azalır. Sinüste opaklaşma görülen asemptomatik hastalarda cerrahi olarak sinüste opaklaşmaya neden olan kitlenin çıkarılmasından sonra tanı konulur. Yalnız açıklığa kavuşturulması gereken bir konu vardır: kemik erozyonu olmayan, sinüste opaklaşması olan, asemptomatik hastalarda hemen cerrahiye gidilmeli midir? Semptomları izlenen ve görüntüleme yöntemleriyle ilerleme görülen hastalarda makul bir yol izlenmelidir. Örneğin astımlı hastalarda persistan sinüzit varlığında astım daha da şiddetlenir. Bu tür hastalarda cerrahi tercih edilmelidir.(21)

Maksiller sinüs MT’ları genellikle geniş orta meatal antrostomi ile çıkarılabilir. Fungusun dışarı alınmasında irrigasyon da yardımcıdır. Bu mantar toplarını çıkarmak için gingivobukkal insizyonlar gibi eksternal insizyonlar da tercih edilebilir. Sinüs ostiumu MT’nun tam olarak temizlenmesine ve cerrahi sonrası dönemde sinüsün takibine ve gerektiğinde debridmanına olanak sağlayacak şekilde genişletilmelidir.

Sfenoid sinüsteki MT’ları ostiumu genişlettiği için endoskopik olarak rahat görülür. Burada da fungal debris çıkarıldıktan sonra irrigasyon  yapılmalıdır. Sfeniod sinüste MT olan hastalarda cerrahi sırasında intraserebral kanama ya da infarkt gibi komplikasyonlar görülebilir.(21)

Şüpheli bir doku ile karşılaşıldığında ya da hastada immün sistem bozukluğu bulunduğunda invazyonun varlığı düşünülmeli ve mukoza soyulmadan sadece biyopsi almak amacıyla girişim yapılmalıdır. Çünkü invazyon olmaksızın tüm sinüs mukozasının çıkarılması mukus stazına neden olabilir ve bu da mantar hastalığının inatçı hale gelmesi ya da nüksetmesine yol açabilir. Ayrıca MT’larının cerrahi olarak temizlenmesi sırasında yapılan travma da invazyon gelişmesine neden olabilir. Örneğin sfenoid sinüs MT’ları vital yapılara yakınlığından dolayı invazyon açısından büyük risk taşır. Lateral sfenoid kemikte  dehissansı  olan hastalarda kavernöz sinüse invazyon riski yüksektir.

Aspergillus türlerine karşı  oral ıtrakonazol iki günde bir olmak üzere, 200 mg dozda, tam iyileşme sağlanana kadar haftalar boyunca kullanılmalıdır. P. Boydii amfoterisin B’ye karşı dirençlidir.(21)

Mukozal  ödemi azaltmaya yönelik olarak nazal irrigasyon ya da guanifenesin gibi mukolitik ajanlar ve steroidler kullanılabilir.Eşlik eden bakteriyel enfeksiyonlara karşı korunmak için antibiyotikler kullanılabilir. Medikal tedavinin cerrahi öncesinde başlaması sinonazal ödemi azaltıp MT’nun cerrahi olarak daha rahat çıkarılmasını sağlayabilir.(1)

MT’larında rekürrens nadirdir, ancak cerrahi sonrası 2 yıllık izlemlerden sonra görülebildiği rapor edilmiştir.(21)

 

İNVAZİV FUNGAL RİNOSİNÜZİT

 

Mantar organizmaları ile sinonazal dokunun invazyonu sonucu oluşan bir tablodur. Kronik invaziv (indolent) fungal rinosinüzit ve akut (fulminan) fungal rinosinüzit şeklinde 2 ayrı formu mevcuttur. Kronik form daha çok bağışıklık sistemi sağlıklı kişilerde görülürken, akut form bağışıklık sistemi baskılananların hastalığıdır. Çevresel ve kişisel faktörlere bağlı olarak, özellikle de Ig E bağımlı allerjiye genetik yatkınlığın olması durumunda, aynı kişide invaziv ve noninvaziv hastalığın karıştığı bir tablo da söz konusu olabilir.(1)

1990’lı yıllarda aspergillus granülomu ya da sinüsün aspergilloması yaygın bir şekilde “indolent fungal sinüzit” ya da “kronik indolent fungal sinüzit” olarak tanımlanmıştır. Bazı yazarlar bunu “kronik invaziv fungal sinüzit “olarak isimlendirmişlerdir.(18)

İnvaziv Fungal Enfeksiyonlara Duyarlılığı Arttıran Faktörler

·        Diabetes Mellitus

·        Granülosit eksikliği

·        Akut lösemi

·        Lenfoma

·        Aplastik anemi

·        Multiple myeloma

·        Transplantasyon

·        Sistemik steroidler

·        Sitotoksik ilaçlar

·        Radyasyon

·        İmmünolojik bozukluklar

·        Böbrek yetmezliği

·        Malnütrisyon

·        Gastroenterit

·        Yanıklar