gazi kbb

EPİSTAKSİS

Burun kanamaları soğuk ve kuru havalarda daha fazla görülmektedir. Özellikle beşinci dekattaki kişilerde kış boyunca daha fazla görülmektedir. Miyokard enfaktüsü, aspirasyon, hipotansiyon sonucu epistaksis fatal seyredebilr. Bazen ağır burun kanamaları altta yatan önemli bir hastalığı gösterebilir.Bu buz dağının su üstünde kalan kısmına benzetilebilir.

Burun kanamalarının başanlı tedavisi için nazal kavitenin vasküler anatomisinin iyi bilinmesi gerekiyor. Nazal kavite internal karotid arter ve external kartid arter tarafından beslenmektedir. External karotid arter dominanttır. External karotid arterin sekiz dalı , maxiller arter (internal maxiller arter), fasial arter (external maxiller arter) tarafından beslenmektedir.

Fasial arterin süperior labial dalı nasal vestibulumdan girerek birçok dallara ayrılır. Bu dallar septumun büyük bölümünü besler. Bu damarlar external karotid sistemin sfenopalatin arter ile internal karotid sistemin anterior etmoıdal arteri üzerinden anastomoz yaparlar. Buraya Little alanı veya Kiesselbach alanı denmektedir.

Maxiller arter external karotid sistemin iki büyük dalından birisidir. Bu arterin anatomik olarak üç farklı bölümü bulunmaktadır. Bunlar:

1.segment:Mandibular ramus - Sfenopalatin mandibular lıgament arasındaki bölüm

2.segment:Pterygoid kas seviyesindeki bölüm

3.segment:Pterygopalatin fissura girmeden önceki 4 mm'lik bölümü

Sfenopalatin ve greater palatin arter epistaksis açısından önemli damarlardır. Sfenopalatin arter pterigomaxiller fossamn medial yüzüde bulunan sfenopalatin foramenden girer ve orta konkanm posterior kenarından nasal kaviteye girer. Burada medial (nasoseptal) ve lateral dallara ayrılır. Medial dal lateral dalından daha yukarıda seyreder. Sfenoid kemiğin anteroinferior yüzünde ilerler. Septumun alt kısmındaki bu arterin dalına posterior septal dal denir. Posterior septal dal daha sonra birçok dallara ayrılır.

Lateral nasal veya posterosüperior arter orta, alt ve sıklıkla üst konkavı besleyen arterlerdir.

İnternal maxiller arterin dalı olan büyük palatin arter bu arterin alt yüzünden çıkmaktadır. Alt konkanın lateral yüzünde bulunan pterygopalatin kanala girer.Bıırada greater palatin sinirle beraber seyreder. Bazen greater palatin arter descending palatin arter gibi sfenopalatin arterden orjin alabilr. Descending palatin arter pyterigopalatin kanal boyunca aşağı inerken greater palatin artere ayrılır. Bu arter greater palatin foramenin önünde ilerleyerek incisiv foramene ulaşır. Buradan çıkarak dallara aynlır.Bu dallar septumu besler. Aynı zamanda greater palatin arterden farklı kanaldan çıkan lesser palatin arter yumuşak damağı ve farengeal duvarı besler.

İnternal karotid arter boyunda dal vermez. Temporal keinpetroz parçasından kaveraöz sinüsü delerek kraniyuma girer. İnternal karotid arter kavernöz sinüste verdiği ilk dal oftalmik arterdir.oftalmik arter öne doğru ilerleyerek süperior orbital fissurdan geçerek kraniyum dışına çıkar ve orbitada yaklaşık on dala ayrılır. Oftalmik arterin bu dalardan ikisi anterior ve posterior etmoidal arterlerdir, (anterior etmoidal arter posterior etmoidal arterden daha daha büyütür) Her ıkı arterde orbitanın medial yüzünde bulunan kendilerine ait kanaldan geçerek nasal kavitenin süperior yüzüne ulaşırlar. Cribriform plate ve fovea etmoidalis düzeyinde lateral ve medial(septal) dallara ayrılırlar. Lateral dal nasal kavitenin 1/3 lateralmi, medial dal nasal kavitenin medial kısmın besler. Posterior etmoid arterin lateral dalı pnmer olarak süperior konkavı besler. Medial dalı medial septumun eş parçasını besler.

FİZYOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİ

Burun boşluğunun iç yüzeyi ince bir dokuyla çevrelenmiştir. Histolojik olarak psödostrafiye epitel onun altında sırasıyla basal membran, vaskülr yapılardan zegin bağ dokusu, perikondriyum/penostiyum tabakası bulunur.

İnferior konkanın doku kalınlığı içerdiği doku kalınlığı vasküler kanal veya gölcüklere bağıdır. Burun kavitesinde seröz glandlar bulunur. Bunlar üst ve orta konkada bulunur. Bunların sekresyonu koruyucu mukus tabakasını oluşturur. Bu tabakaların kaybı mukozada kurumaya neden olarak silier aktivitede azalmaya neden olur. Mukozada kurutlanmalar oluşur ve bakteri invazyonu meydana gelerek granülasyon dokusu teşekkül eder. Bu granülasyon dokusu oldukça dayanıksız olup küçük bir travmayla kanamaya neden olur. Bazı bakteriler içerdikleri fibrinolitik enzimler (streptokinaz, stafilokinaz) pıhtı formasyonunu bozarak rekürren kanama epizodlanna neden olur.

ETİYOLOJİ

%10 vakada etiyolojik faktör bilinmemektedir. Aynı zamanda etiyolojik faktör multiple olabilmektedir. Her faktör minör rol oynayarak patofizyolojik proçesi ilerletir.Refraktör epistaksislerde hipertansiyon, aspirin ve diğer NSAİ ilaçlar, antikoagülan ilaçlar, alkoizm düşünülmelidir.

Klinisyen burun kanamasıyla karşılaştııda, kanama hafifse, ilk epizodsa, daha önce kanamaya bağlı hospitalıze edihnemışse, kan tranfuzyonu yapılmamışsa endişelenmesi gerekmez.

1)LOKAL FAKTÖRLER:

a) Burundaki vasküler sistemin fonksiyonunu bozan lokal faktörlerle (düşük ısı,kuru hava) vasküler yapının zarar görmesi ile epıstaksise neden olur.

b) Travma en çok rastlanan burun kanaması nedenlerinden birisidir. Herhangibi direkt etkiye bağlı, kesici etkiye bağlı ve nasa kırklarda burun kanaması olabilir. Maxiller sinüs, orbita travması, orta kulak travması , birbirine yakın bölgelerin travmaları burun kanaması yapabilir. Kafa tabanı travmalarında sfenoid sinüsün ön duvarı etkilendiği durumlarda nasal septal arter zarar görüp persiste veya şiddetli kanamaya yol açabilir. Parmak emen çocuklarda digital travmaya bağlı anterior kartilaj zarar görür ve burun kanaması medana gelebilir.

c) Sürekli travmalar sonucu nasal kartilaj (septum) zarar görebilir. Eğer perikondirial tabaka zarar görürse kartilaj nekrozu ve septal perforasyona yol açar. Perforasyon büyüklüğü çeşitli büyülükte olabilir. Büyük perforasyonlar nefes alıp verirken ıslık sesi gibi gürültüler çıkartır. Kurutlarıma, burun kanaması ve nasal obstriksiyon semptomlarına neden olur.

d) Akut ÜSYE, kronik sinüsıt, allerjık hastalıklar, çevresel ımtanlar lokal inflamasyon yaparak koruyucu mukus tabakası zayıflatıp buraya vırulan bakterilerin aşın çoğalmasına neden olur. Bunun sonucu kuruluk, kurutlarıma, burun kanaması oluşur.

e) Konjenital veya edinsel olabilen yapısal deformiteler kemik septum veya kartilaj septum veya nasal kartilajlar etkilenebilir. Bu deformiteler sonucu nasal kavitede anormal hava akımları oluşturur. Bu belli mukoza alanlarında sürekli türbülan akını, baktenel, çevresel intanlara maruz bırakır. Bu bölge altındaki damar duvarında incelme, yüzeyelleşme görülür. Üstündeki mukoza ahunda kuruluk oluşur. Sonunda en küçük travmada bile burun kanamalanna neden oluyor. (ör-Dijital travma)

f) Burun içi yabancı çocuklarda ve mental retarde kişilerde görülür. Tek taraflı şişlik, kötü kokulu, değişen renkte akıntıya neden olmaktadır. Bu yabancı cisim mukozada inflamatuar reaxsıyon oluşturup granülasyon dokusu meydana getirir. Kanama genellikle bu cismin çıkarılmasıyla oluşur.

g) Toksik, kimyasal maddeler: Yazıcı mürekkebi, sülfürik asit, gluteraldehit, fosforlu maddeler, amonyak, benzin yerince ıritasyon yaparsa nasal mukozada kanamaya neden olabilir. Gluteraldeit endoskobik aletlenn sterilizasyonunda kullanılan bir dezenfektandır. Eğer ameliyathanedeki çalışan personel gluteraldehitten çıkan gazdan kendini koruyamazsa bu kişilerde rekürren burun kanamaları oluşur.

h) Septoplasti ve rinoplastide sıklıkla burun kanamaları oluşur. Diğer cerrahi prosedürlerde de görülebilir. Ör-Orbıta taban cerrahisi (dekomresyon, exoftalmus operasyonları), Maxiller sinüs cerrahisı( caldwel-luc, nasal antrostomi ), alt konka cerrahisi, Fess ( fonksiyonel endoskobik sinüs cerrahisi).

ı) Çeşitli durmlarda fatal burun kanamaları görülebilir. Ör-İntranasal tümörler (angiofibroma), internal karotid arter anevrizması, CPAP tedavisi ( OSA tedavisinde kullanılıyor.)

2)SİSTEMİK FATÖRLER:

a) Osler-Weber-Rendeu hasthğı ( herditer hemorajik telenjektazi) vasküler kaynaklı intermittan burun kanamalanyla karekterizedir. Her iki cinste otozomal dominant geçer. Karektenstik olarak müsküler ve elastik damarların duvarında kontraktil element eksikliği vardır. Histolojik incelemede etkilenen bölgelerde arteriovenöz fistüller dikkati çekmektedir. Kanamayı hazırlayıcı faktörler olarak mukosal frajilite, travmadır. Bunlara ek olarak anatomik deformitelere bağlı eddy akımları, inflamatuar reaksiyonlar, çevresel ortamda değişiklikler bulunabilir ve hepsinin mukozaya negatif etkileri vardır. Bırkez mukozanın zarar görmesi kanamayı başlatabilmektedir.

b) Hipertansiyon sonucu oluşan ateroskleroz sık rastlanan burun kanaması problemi olup özellikle geriatrik popülasyonda rastlanmaktadır. Yaşın ilerlemesi atrofik burun mukozasını oluşturur. Buda mukozanın normal fizyolojik koruyucu niteliğinin kaybı sonunda kuru ve frajil bir ortam yaratır. Aterosklerotık damar zemininde hipertansif epizodlarda şiddetli kanamalar oluşabileceği gibi spontan kanamalarda oluşabilmektdir. ( Orta konkanın postenor kenarında bulunan sfenopalatin arterin giriş yerindeki Woodruff bögesinden kanamaktadır.)

c) Kanama diatezleri çeşitli derecelerde kanama diatezlerine neden olmaktadır. Hastalar genellikle erken yaşta tespit edilmektedir. Bu hastaların hikayelerinde minör travmada kolaylıkla oluşan ekimozlar, açıklanamayan uzamıış kanamalar vardır. Ailedeki diğer kişilerde buna benzer hikayaler vardır. En sık raslanan mtrinsik yola ait Faktör VIII eksikliğidir. ( vakaların %80'i oluşturur.) Hemodializ hastaları, alkolizm, vitamin C eksıkığı, karaciğer hastalıkları, gebelik, ilaçlar ( aspirin, dipirimadol, antikoagülanlar, antineoplastikler ), sistemik toxik maddeler ( civa, krom, fosfor ), enfeksiyon hastalıkları ( kızıl, çiçek, tifoid ateş, romatizmal ateş, nasal difteri, lepra ), kardıovasküler hastalıklar ( konjenital kalp hastalıkları, mitral stenoz, aort darlığı)

BURUN KANAMASINA YAKLAŞIM

Kanamalı hastaya yaklaşım aşağıdaki faktörlere bağlı yapılmalıdır:

• Kanamanın yeri ( Anterior / Posterior )

• Hazırlayıcı fatörler ( Travma, cerrahi girişim )

• Daha önce kanama hikayesi ( VWH, HHT )

• Beraberinde bulunduğu hastalıklar ( pulmoner, kardiak veya karaciğer hastalığı)

• Hastanın genel durumu

• Kanama derecesi

Tedavinin başlanğıcrnda hastanın genel durumunun klasifıkasyonun yapılması gerekiyor. ( Tablo l ) Bazen bu sorulan soracak zaman olmayacak kadar profüs bir kanamayla karşı karşıya kalabiliriz. Bu durumda hemen tedaviye başlayıp kanamayı kontrol altına alıp hipotansiyonu ve diğer vıtal bulguları düzeltmeliyiz.

1) Gümüş Nitratla Koterizasyon : Gümüş nitratla özelikle Lıttle alanından kaynaklanan kanamaları durdurmada oldukça etkilidir. Gümüş nitrat uygulama sırasında sıkıntı olabilir. Bunu önlemek için %2Tik lidokainle önceden lokal anestezi uygulanmalıdır. Gümüş nitratın normal dokuları yakmasını engelemek için sodyum kloridle nötralize edilmelidir. Sodyum klond gümüş nitratı gümüş kloride dönüştürerek nötralize eder. Komplikasyon olarak mukozada sinesi ve septal perforasyona gelişebilir.

2) Elektrokoter : Persiste veya rekürren burun kanamaları gümüş nitrata cevap vermeyen vakalarda kullanırlar. Gümüş nitrat süperfisıal kotenzasyon yapar. Bazı kanamalarda daha derin koterizasyon gereklidir. Bu durumda elektrokoter kullamlbilir. Lokal anestezi altında uygulanması tavsiye edilir. Dikkatli kullanılmaması halinde derin dokular özellikle perikondırıyum zarar görebilir.

3) Kriyoterapi: Hippokrates zamanımdan beri kullanılmaktadır. Çeşitli yazarların bu konuda yayınlan vardır. Bluestonel965'te Heparinize köpeklerde burun kanamasını intra nasal soğutma ile kontrol altına almıştır. 1967'de thennocouple cihazı kulanarak O santigrad altında kriyoterapi yaparak başanlı sonuç almıştır. 1971'de Hicks thennocouple cihazı kullanarak O santigrad derece altında bile başanlı sonuç almıştır. 1984 Chester elastik katater aracığıyla nasal mukoza soğutularak burun kanamalarını tedavi etmiştir.

4)Anterior nasal tampon : Anteior kanamalar genellikle çoğu lokalize edilebilir. Ve çoğu anterior tamponla durdurulabilmektedir. Fakat bazen anotomik ve yapısal kusurlarının durumunda kanamanın kontrol altına alınması kolay olmayabilir. Böyle durumda cerrahi yönteme başvurulabilir. Kanama bölgesinin aspırasyonu belli bir süre içinde kanamayı durduralamıyorsa nasal kavitenin süperior bölümünden kaynaklanan bir kanama olabilir. ( anterior veya posterior etmoidal arter)

Anterior nasal tampon burun kanamalan yanı sıra nasal cerrahi geçiren hastalarda postoperatıf dönemde hemetom gelişmesini önlemek, burun kırıkları, alt konka krrıklannda kullanılmaktadır.

Lösemi, heredıter hemorajık telenjektazili ve diğer kanama diatezili hastalarda oldukça dikkatli şekilde tampon yerleştirilmesi gerekır.Bu hastalarda gelfoam sponge, surgıcal oxycel (okside rejenere selluloz ), Avitene (mikrofibriler kollogen ), topikal trombin kullanılmalıdır. Çünkü bunların tekrardan çıkartılmaya ihtyaç göstermezler. Anterior tampon 3-5 günde çekmelidir.

2) Postenor nasal tampon : Bazen kanamalarda anterior veya posterior tampondan hangisinin kullanılacağını karar verilemez. Genel olarak anterior tampon yerleştirildikten sonra durmayan kanamalara başlangıçta kanamayı kontrol altına almak için postenor tampon konulabilir. Posterior tampon anatomik veya yapısal kusuru bulunmayan hastalara kolaylıkla uygulanabilir. Posterior tampon yerleştirilmeden önce genellikle anterior tampon konulur. Posterior tampon yerleştirilirken ağn olabilir. Bunun için kısa süreli ağrı medikasyonu yapılabilir. Bu hastalara mutlaka damar yolu açılmalıdır. Yoğun bakım ünitesinde değerlendirilip takip edilmesi gerekmektedir.

Gaz tampon mutlaka antibiotik merhemli olması gerekir. Böylelikle mikrobiyal floranın aşın çoğalmasını engelleyerek ciddi enfeksiyon oluşmasını engellemektedir. Postenor tampon ortalama 4-5 gün sonra çekilmelidir. Alternatif tampon materyali olarak foley katater, pnömotik nasal katater kullanılabilir.

Kafa tavması olan hastada bilateral posterior nasal tampona rağmen kanama durmuyorsa internal karotid arter yaralanması düşünülmelidir.

3) Greater Palatin Foramen Blokajı: Pardnos 1968'de greater palatin foramen blokajı yaparak burun kanamalarını kontrol altına almıştır. Greater palatin kanal 25-35 mm uzunluğunda olup damakta posterosüpenor yönde uzanan greater palatin foramenle pterogopalatin fossa arasında bulunmaktadır. Greater palatin foramenden 30-40 mm uzaklıkta foramen rotundum, üzerinde süperior infraorbital fissur bulunmaktadır. Bu yüzden intrakranial veya intraorbital enjeksiyonlarda iğneyi greater palatin kanala 25 mm'den fazla sokmamak gerekir.

Greater palatin foramene %l-%2 lıdokain + 1/100000 veya 1/200000 epmefhn kullanılabilir. Alternatif olarak lidokain + gliserin , steril su kullanılbilir.Tüm maddelerin etki mkanizması vasküler yapılara kompresyon yapmasıdır.

l )Septoplasti / Submuköz rezeksiyon: Normal şartlar altoda septumdan kaynaklanan kanamalar koterizasyn kolaylıkla durur fakat septoplasti veya submuköz rezeksiyon bazen gerekebilir. Bazen başlangıç tedavis olarak nasal tamponu anatomik veya yapısal defomiteye bağlı yerleştirilemeyen durumda septoplasti veya submuköz rezeksiyon yapılabilir. Herediter hemorajik telenjektazı ve Glanzman hastalığında kanamayı durdurmak için sıklıkla başvuulan yöntemdir. ( Kanayan dokuda gelişen skar doku kanamayı durdurmaktadır. )

2) İnternal Maxiller Arter Ligasyonu: İnternal maxiller arter bağlanması damar içi basıncı düşürerek intrensek pıhtılaşma mekaizmasını aktive ederek pıhtı oluşturur. Erken dönemde (ilk 24 saatte) internal maksiller arterin bağlanması hospitalizasyon süresini ve komplikasyonları azaltmaktadır.

İnternal maksiller arter ligasyonudan sonra rekürrens kanama oranı %5-13'tür. Bazı faktörlere bağlı olarak internal maksiller arter ligasyonu başarısız olabilmektedir. Bunlar: Yetersiz ligasyon, pterygomaksiller fossada internal maksüler arterin tam olarak identifıye edilememesi, alternatif dominant arter bulunması ( anatomik varyasyon göstermesi ), hastanın yaşı, anemik olup olmaması, hipertansiyon hikayesi gibi faktörlerdir.

a) Transantral Ligasyon : Seiffert ilk kez 1928'te bu tekniği tanımlamış. Operasyon genellik genel anestezi altında yapılması tercih edilir. İlk önce Waters grafisi ile maksiller sinüs belirlenir. Standart gingivobukkal insizyonla maksilla ön duvarı açığa çıkaratılıp kaldırılır. Yumuşak doku uzaklaştırılır. Posterior duvar belirlenip lateral tabana U şeklinde ınsizyon yapılır. Posterior duvar kaldırılır. Bu bölge daha sonra mastoid küretle genişletilir. Caldwell-Luc operasyonu uygulayarak maksiller sinüse girilip posterior duvar açılır. Böylece İnternal maksiller arterin üçüncü bölümüne (pterygopalatin bölüm ) ulaşılmış olunur. Arterin bu bölümü eğimli olup oldukça fazla yan dal içmektedir. Sıklıkla arterin isolasyonu için mikroskop kullanılır, nadiren direkt olarak gözle ayırt edılebilr. Daha sonra belirlenen arterler belli noktalarından hemostatik klips uygulanır. Bu noktalar: Proksimal maksiller arter, descending palatin artere ayrıldığı yerin hemen proksimali, maksiller arterin olabildiği kadar süperior mediyal noktasıdır.

Bu operasyon tipi uygun olmayan çocuklarda, hıpoplastik maksiller sinüsü, ağır maksillofasiyal travması, maksiller sinüs kanseri, bazende kronik sinüziti olanlarda kontaendikedir.

• İnkomplet ligasyona ve kollateral sirkülasyona bağlı sekonder rekurrent burun kanaması

kanamalarında transanral tekniğe alternanıf olarak İntraoral yolla ıntemal maksiller

arter ligasyonunu tanımlamışlardır. Burada internal maksiller arterin birinci ve

Genel anestezi uygulandıktan sonra 3. Molar diş hizasından mandibula ramusunun altına kadar insizyon yapılır. Daha sonra parmakla alveolar dokuda kunt insyon yapılır. Gerekirse buradaki bukkal doku disseke edilerek veya mediyale çekilerek temporal kas açığa konur. Temporal kasın gövdesinden mediayal mandibular yüzünde bir demet pasiyel olarak disseke edilerek arter direkt olarak görünebilir hale getirilir. Daha sonra hook yardımıyla hemostatik klip uygulanarak kanama kontrolü sağlanır.

1990'da Stepnick intraoral yaklaşımda modifikasyon yapmıştır. Fıshhok kullanarak mastikatör kasa minimal travma yaparak kör yöntemle kanama kontrolü sağlamıştır.

Çoğu yazar disseksiyonun zor olduğu ve arterin zor bulunduğu durumlarda transantral yaklaşımı tavsiye ermektedir.

3) Anterior / Posterior Etmoidal Arter Lıgasyonu : Anterior ve posterior etmoidal arter nasal kavıtenin %10 kan akımını sağlar. 1961'de ilk kez Kirchner ve grubu anterior etmoidal arter ligasyonunu tanımlamışlardır.

Lynch insızyonu (iç kantus ile burun orta hattı arasında eğri şeklinde insizyon) ile subkutan doku ve periosteum geçilir. Sıklıkla karşımıza anguler ven çıkar. Bu ven bağlanır ve kesilir. Periost lakrimal kreşte kadar eleve edilir. Frontoetmoidal sürür bulunur. Bu sürürün yaklaşık 14-16 mm postenor yönünde anterior etmoidal arterin kanala giriş yeri bulunur. Antenor etmoidal arterin giriş yerinin 10 mm posteriorunda postenor etmoidal arterin kanala giriş yeri bulunmaktadır. Burada optik sinirin posterior etmoid arter giriş yerinden 5 mm posteriorda yer aldığı unutulmamalıdır.

Eğer cerrah İpsılateral kanama yerini tam olarak tam saptayamazsa her iki arteri bağlayabilir. Bu vakalarda heriki arteri bağlamadan önce yapılan anjiografi oldukça yararlı olmaktadır.

3) Eksternal Karotid Arter Ligasy onu : Sternokleıdomastoıd kasın antenor kenannâa yapılan insizyon birleşik karotıd arter, ansa hıpoglossus siniri ve internal juguler ven ortaya çıkar. Bunlar laterale çekilerek bıfirikasyo bulunur. Hyoid kemik normalde external karotid arteri işaret eder ve external karotid arter bulunup bağlanır. Karotıd sinüse yakın çalışıldığı için işlem şurasında bradikardi gelişebilir bu durunda %1'lik lıdokaini karotid sinüs üzerine damlatarak bu komplikasyon önlenebilir. Ascendmg farengial, tiroid, ve lingual arterler belirlenip süperior tiroid arterin distaline sütür konur.

4) Endoskobik Koterizasyon : Endoskoplarla nasal kavitenin görülmesi mümkün olmayan bölgeleri görünüp daha etkin koterizasyon yapılabilmektedir.

1987'de Borgstein Fleksible nasofarengoskopla posterior kanamalarda kullanmıştır.1990'de Marcus Rijid endoskop kullanarak posterior kanamalarda kullanmıştır.

Posterior endoskobik koterizasyon ( PEK ) posterior kanamalarda olduça başarılı sonuçlar alınmıştır. ( >%90 ) PEK hastalara ameliyathane ortamında, acil serviste veya poliklinikte uygulanabilir.PEK birçok yönden avatajlan olan yöntemdir. ( Maliyetinin diğer cerahi prosedürlere ve posterior tampona göre düşük olması, kolay uygulanabilesi, yüksek basan şansı, uzun dönemde nasal fonksiyonları bozmaması, postoperatıf ağrı ve sinüzitin gelişmemesi gibi ) PEK sırasında elektirik akımı ve oluşan ısı greater palatin sinir iritasyonuna bağlı oluşur. Bunu greater palatin sinir bloğu yaparak engellenebilir. ( Epinefrin + lidokaın ) Bu işlemin daha effektıf olmasını sağlar. Koterizasyon sırasında ruba ağzı çevresinde çalışırken dikkatli olunması gerekiyor aksi takdirde seröz otit meydana gelebilir. Ayrıca bitişik mukoza alanlarını koterizasyonundan nasal sineşiyi engellmek açısından kaçınılmalıdır

5) Laser Fotokoterizasyon: Süperfısıyal telenjektatik lezyonlarda karbondioksit laser kullanılmıştır. Yararlı sonuçlar alınmıştır. Subepidermal arteriyovenöz malformasynun süperfisıal telenjektatik formu ve diğer tiplerinde daha derin fotokoterizasyona ihtiyaç duyulmuştur. Argon laser ve Nd-YAG laser bu malformasyonlann tedavisinde kulanılmıştır. Nd-YAG laser daha derin dokuları penetre olduğu ve fazla miktarda doku yaktığı kaydedilmiştir. Kruger ve arkadaşları 50 yaş veya altında olanlarda ve daha önce tedavi almamış sınırlı hastalığı olanlarada Nd-YAG laser kullanılmış ve yararlı sonuçlar elde edilmiştir.

6)Septodermoplasti : Septodermoplasti öncelikle herediter hemorajik telenjektazi olan hastalar için düşünülmüştür, fakat kronik septal ülserasyon, septal perferasyon, vwh çocuklarda, tümör cerrahisi geçiren hastalarda da uy gulanabılimektedır.

Operasyon genel anestezi altından, alternatif da olarak lokal anestezi altında uygulanır. Operasyon için nasal spekulumla vestibulımdan girişim yeterli olmaktadır fakat nasal vestıbıılumu küçük olan hastalarda lateral rinotomiye gerek duyulabilir. Daha sonra ring küretle septumu ve nasal kavitenin lateral bölümünde ki ( genllıkle alt konkanm medıalı ve burun tabam ) mukoza çıkartılır. Bu işlem sırasında perikondrium ve periosteum korunmalıdır çünkü greftin beslenmesi bu tabakalardan sağlanmaktadır. Daha sonra greft vestibulumun ön kısmına sütüre edilerek kürete edilmiş bölgeye greft serilir. Silastikten koni şeklinde splint hazırlanarak nasal kaviteye yerleştirilir. Nasal vestibüle büateral olarak tespit edilir. Bu splint içine antibiyotikli tampon yerleştirilerek operasyona son verilir. Postoperatif 10. Günde tampon, 4-6 hafta sonra silastik splint çıkartılır. Bu süre zarfında hastayı enfeksiyondan korumak için antibiyotik proflaksisi verilmelidir. Şalin solüsyonuyla gerekli nasal hijyeni sağlanmalı, krutlu bölgeler temizlenmelidir.

Greft materyali olarak: Amniyon dokusu, kutanöz / miyokutanöz flap, mikrovasküler serbest flap kullanılır.

Amniyotık doku nasal mukozada lokal koaülasyon yapıcı etkisinde dolayı kulanılır.Fakat telenjektazı gelişimine bağlı bozulabilir.

Miyokutanöz flepler,lokal frontal (oblik ve medıal ) flepler ve nasolabıal flepler ağır heredıter hemoraji telenjektazi hastalarında nasal kavitede yüzey yapmada kullanılır.

Mikrovasküler serbest flepler ön kolun radial kısmından alınır. Total nnotomi yapılarak konkalar ve total mukosa çıkartılır. Damarları maksiller antrum aracılığyla yanak damarlarına bağlanır. Majör avantajı flebin kalın yassı epitelinin dayanıklı olması telenjektazi gelişmesine dirençli olması, büyük alanları kaplayabılmesı, donör sahada minimal kozmetik deformıte yapmasıdır.

• Operasyon sırasında aşın kanama ( yeterli görüş mesafsınin olmaması )

7) Embolızasyon : 1972' de Coel ve Janon ınternal karotid arter, eksternal karotid arter angıyografısı yaparak hemoraji bölgesinin lokalizasyonunda oldukça yararlı bulmuşlardır.Rosnagle ve arkadaşlan cerrahi sonrası dirençli nasal hemoraji odağını saptamışlardır. !989'da Hicks ve Vitek DSA ile postenor burun kanamalarında kullanmşlardır. Bu yöntemle kemik ve yumuşak doku angiyogramdan çıkartılarak genye sadece damarsal yapılar bırakılmıştır.

Diğer kanamayı durduran yöntemlerle durdurulamayan ağır kanamalarda veya cerrahının endıke olduğu durumda uygulanbilmektedir. Selektif angjiyografi bu hastalarda diagnostk ve terapötik modalite açısından yararlı bilgi verebilmektedir. Aynı zamanda yetersiz internal maksiller arter ligasyonuna bağlı ascendıng farengjal, fasial ve anterıor etmoidal arter arasuıda oluşan kollateral damarlan gösterebilir.

• Cerrahi olarak ulaşılamayan damarları effektif şeklide embolize edilebilir.

• Embolizan maddenin migrasyonuna bağlı pulmoner embolı ve serebral enfaktüs

8) İlaçlar: Farmakalojik ajanların burun kanamalarını kontrol altınaalmada yerleri sınırlıdır. Herediter hemorajik telenjektazli kaduılarda kandaki östrojen düzeyi düştüğü zaman burun kanamalarında artma gözleniştir. Östrojen tedavisi bırpk vakada başarılı sonuç vermiştir.Östrojen tedavisi kliniksel ve deneysel olarak nasal mukosada koruyucu tabakayı arttırdığı ve telenjektatik alanları azalttığı gösterilmiştir. Birçok yazar östrojen progesteron kombine preparatlanm heredıter hemorajik telenjektazi tedavisinde tavsiye etmektedir.

Hemofili A, VWH, üremi gibi hastalıklarda kanama zamanı uzamıştır. Bu hastalarda kanama meydana gelirse multiple tedavi modaliteleri uygulanmaktadır. Son zamanlarda arjinin vasopressin, desmopressin (DDAVP ) bu hastalarda kanama zamanın uzattığı gösterilmiştir.