ELEKTRONİSTAGMOGRAFİ
Dr.Elif BAYSAL
Elektronistagmografi (ENG) periorbital bölge cildine yerleştirilen elektrodlarla kornea ve retina arasındaki potansiyel farkı ölçülmesine dayanan bir testtir.ENG yi oluşturan testler hasta başında muayene sırasında yapılan testlere benzer aradaki fark nistagmusun görsel olarak değil de elektrokulografi ile kaydedilmesi ve nistagmusu oluşturan etkenlerin şiddetinin ölçülebilmesidir.
Vestibüler sistem fizyolojik olarak retinal görüntülerin stabilizasyonunu sağlamak için başın pozisyon ve hareketlerini monitorize etmektedir.Bu bilgi görme sistemi ve beyin arasındaki spinal afferentlerle birleştirilerek vestibulookuler refleksi oluşturmaktadır. ENG ile okulomotor ve vestibüler sistem objektif olarak değerlendirilebilir.
ENG kayıtları sırasında elektrodlar yatay göz hareketleri için heriki göz küresinin dış kantuslarına ,vertikal hareketler için pupilin alt ve üstüne yerleştirilir.Eğer her gözün hareketi tek tek kaydedilmek isteniyorsa izlenecek olan gözün hem iç hem de dış kantusuna elektrod konur.Burada elektrodları birleştiren çizginin pupilden geçmesi önemlidir.
ENG kaydı sırasında polarite farkı şu şekilde oluşur:göz sağa baktığında kornea sağa yaklaşırken soldaki elektroddan uzaklaşır.Retina içinse tam tersi söz konusudur.Böylece polarizasyon değişikliği meydana gelir.Bu fark amplifiye edilerek kayıt sistemine geçirilir.Burada gözlerin açık yada kapalı olması kaydı etkilemez.Gözler tam orta hattayken kalem kartın ortasında bulunur.Gözler sağa veya sola doğru hareket ettikçe kalem de bu doğruktuda hareket eder.Uluslararası kurallara göre yatay göz hareketleri için:sağa doğru bakışta kalem yukarıya doğru sola doğru bakışta kalem aşağıya doğru hareket eder.Düşey göz haraeketleri için kalem aynı doğrultuda hareket etmektedir.
ENG’NİN UYGULANDIĞI DURUMLAR:
Aşağıdaki durumlarda ENG sonuçları önemli yer tutmaktadır.
1. Unilateral veya bilateral vestibüler hipofonksiyon şüphesinde
2. Okulomotor fonksiyon bozukluklarında
3. Meniere hastalığı ve endolenfatik hidropsta
4. Benign paroksismal pozisyonel vertigoda
5. Rekürren vestibülopatide
6. Migrenle birliktelik gösteren sersemlik halinde
TARİHÇE
1830 yılında Flourens
güvercinlerde ve tavşanlarda iç kulağı tahrip ettikten sonra kontrol
edilemeyen göz hareketlerinin ortaya çıktığını saptamıştır.
1849 yılında Du Bois-Reymond kornea ve retina arasında potansiyel farkın varlığını göstermiştir.Kornea pozitif retina ise negatif yüke sahiptir bu korneoretinal potansiyel olarak adlandırılır.Korneoretinal potansiyel farkın yardımı ile göz hareketlerinin kaydedilmesine elektrookulografi adı verilir.
1939 yılında Jung dizziness(sersemlik hali) ‘lı hastalarda vestibüler sistemi stimüle ederek ortaya çıkan göz hareketlerini gözlemiş ve bu şekilde oluşan korneoretinal potansiyel değişikliklerini elektrookulografi tekniği ile kaydetmiştir.Bu çalışma bugünkü ENG’nin temelini oluşturmaktadır
Geçmişte ENG kayıtları paligraf kayıt cihazları ile yapılırken 1980 lerden itibaren bilgisayarlı kayıt yapılmaya başlanmıştır.Bilgisayarlı kayıtlar sayesinde yeterli arşivleme, kaydedilen göz hareketlerinin yeniden değerlendirilmesi.yeterli analiz ve hesaplama yapılabilmektedir.Ayrıca bilgisayarlı kayıtlar sayesinde sakkad,sinüzoidal takip ve kalorik testlerin analizi ve kişinin değişik frekanslardaki göz hareketlerinin istatiksel normlarla karşılaştırılması mümkün olmaktadır.Bilgisayarlı kayıtlar sayesinde yapan kişiye bağlı hatalar azalmaktadır.
ENG kayıtları için periorbital bölgeye elektrod uygulanması halen en sık uygulanan yöntemdir.Bunun dışında kullanılan diğer yöntemler:
-İnfrared videografi
-Direkt infrared okulografi
-Skleral bobinler
1-İnfrared videografi(video ENG sistemi):Burada horizontal, vertikal ve torsiyonel göz hareketleri küçük video kameralarla monitorize edilebilmektedir.Sinüzoidal takipdüz bakış ve sakkad testleri göz için hedef nokta oluşturan okulomotor bir modülle sağlanmaktadır.Hastanın gözleri kızılötesi ışıkla aydınlatılmakta ancak hasta bunu görmemektedir.Bu aydınlatma ile kamera kaydı ve görüntüleme sağlanmaktadır.Bu yöntemin klasik elektrodlu sisteme biçok üstünlüğü vardır.Bunlar:
-Elektrod kullanılmaması nedeniyle artefakt oluşmaz.
-Sık kalibrasyon gerektirmez.
-Vertikal göz hareketleri doğru olarak kaydedilebilir.
-Torsiyonel göz hareketleri gözlenebilir ve fiksasyon supresyonu olmadan kaydedilebilir.
-Konjuge olmayan göz hareketleri daha kolay tanımlanabilir.
-Taşınabilir olması nedeniyle her yerde uygulanabilir.
Dezavantajları:
-Maliyetinin yüksek olması
-Test sırasında özel gözlük takma zorunluluğu
-Ekipmanın tam olarak bilinmemesi
2-Direkt infrared okulografi:Kızılötesi ışın partiküllerinin göz yüzeyinden yansımasına dayanır.Bu şekilde iris ve sklera arasındaki fark ölçülür.Bu tast duyarlı olmakla beraber gözlerin test sırasında sürekli açık kalmasını ve uygulayan kişinin teknik ustalığını gerektirdiğinden çok tercih edilmemektedir.
3-Skleral bobinler:İlk olarak Robinson tarfından tanımlanan bu test manyetik alanda hareket eden bobinin voltaj değişikliğ oluşturmasına dayanır.Test yapılırken silastik bir halka içine konan ince bir tel kullanılır.Bu testle göz hareketleri 3 boyutlu (vertikal,horizontal, torsiyonel) olarak çözümlenebilir.Bu testte hastaların adaptasyon güçlüğü ve kontakt lens uygulama zorunluluğu testin pratikte çok fazla kullanılmamasına neden olmaktadır.
Elektrodlarla uygulanan ENG testinin de birtakım kısıtlamaları vardır.Rotatuar göz hareketlerinin EOG ile ölçülememesi nedeniyle testi yapan kişinin, hastanın göz hareketlerini direkt yada hastaya Frenzel gözlükleri takarak gözlemesi önemlidir.Böylece özellikle pozisyon testi sırasında posterior kanal benign paroksismal pozisyonel vertigosu kaçırılmamış olur.
TEST ÖNCESİ YAPILMASI GEREKEN HAZIRLIKLAR:
ANAMNEZ
Hastanın semptomlarının ayrıntılı olarak sorgulanması sonuçların değerlendirilmesi açısından çok önemlidir.Yeterli otonörolojik anamnezin yanısıra dikkat edilmesi ve sorgulanması gereken diğer konular:
-Hastanın özellikle testin okulomotor bölümü açısından yeterli görmesinin olması
-Dinamik ve statik pozisyon testleri öncesinde boyun yada sırt yaralanması olup olmadığının sorgulanması eğer varsa bu testler uygulanmadan önce oluşabilecek komplikasyonların dikkate alınması
-Özellikle yaşlı hastaların Dix-Hallpike testi öncesinde vertebrobasiller yetersizlik açısından değerlendirilmesi önemlidir.
FİZİK MUAYENE:
Otolojik değerlendirme :Özellikle kalorik test uygulanmadan önce dış kulak yolu ve orta kulak değerlendirilmesi önemlidir.Dış kulak yolunda drenaj olması suyla irrigasyona engel oluştururken havayla stimülasyonu da etkiler.
Timpan zardaki perforasyon ve ya ventilasyon tüpü bulunmasıda suyla yapılan kalorik teste engel oluşturur.
Tek taraflı geniş perforasyon varlığı hava ile stimülasyonu sınırlamaktadır.Bu durumda soğuk hava stimülasyonubeklenenin üzerinde olurken sıcak havanın da nemden dolayı paradoks olarak soğutucu etkisi olmaktadır.Vestibüler stimülasyondan önce serumen buşon temizliği yapılmalıdır.
İLAÇ TEDAVİLERİ:
Birçok ilaç test sonucunu etkileyebilmektedir.Bu yüzden tedaviyi uygulanan doktorların onayı alınarak eğer mümkünse tüm ilaç tedavileri 24-48 saat öncesinden kesilmelidir.Eğer kesilemiyorsa test sonuçlarına not edilmelidir. Alkol 72 saat sonrasında da test sonuçlarını etkileyebildiğinden yeterli sorgulama yapılmalıdır.
NÖBET HİKAYESİ:
Işıkla stimülasyon nöbet oluşturabileceğinden hasta bu açıdan değerlendirilmelidir.
HASTA HAZIRLIĞI:
Hastaya test hakkında gerekli bilgiler verilmeli;test sırasında başdönmesi,bulantı olabileceği anlatılmalı test öncesinde yemek yememesi gerektiği anlatılmalıdır. Test sonrasında sersemlik hali olabileceğinden ulaşımı planlanmalıdır.Test sırasında sorular sorularak santral baskılama engellenmelidir.
TESTTE KULLANILAN DONATIM:
ENG testlerinin ideal şartlarda yapılması için
1. ENG için ayrılmış havalandırması ve ışıklandırması yeterli bir oda bulunmalıdır.
2. Hastanın yattığı masa hareket ettirilebilir olmalı özellikle baş kısmı yükseltilebilmelidir.
3. Kayıt cihazının bilgisayarlı olması idealdir.Genellikle 50-75 Hz arasında kayıt yapılmaktadır.Çok hızlı göz hareketleri için bilgisayar 100 Hz’e ayarlanmalıdır.
4. Kalorik stimülatör genellikle su tercih edilmekle birlikte havayla da stimülasyon yapılabilmektedir.
5. Son dönemde kullanılmaya başlayan tek kullanımlık elektrodlar cilde yeterli olarak oturmaktadır
ENG’NİN ALT GRUPLARI:
ENG yi oluşturan alt testler şunlardır
1. Gaze(düz bakış) testi
2. Sakkadik test
3. Sinüzoidal takip testi
4. Optokinetik test
5. Dinamik pozisyonel test
6. Statik pozisyonel test
7. Kalorik test
Bunlardan gaze,sakkadik,sinüzoidal takip ve optokinetik testler santral vestibüler sistem ve göz motor yollarını sorgularken pozisyonel testler ve kalorik test periferik vestibüler sistemi sorgular.
1-GAZE(DÜZ BAKIŞ) TESTİ
Gaze testi vestibüler stimülasyon olmaksızın nistagmusun varlığını araştırır.
Bu testte hastaya önce doğrudan karşıya daha sonra merkezden 30ºsağa, sola, yukarıya ve aşağıya bakar. Santral bakışta 30 sn uçlardaki bakışta 10 sn kadar fiksasyon gereklidir.Hastanın baktığı noktalar duvar veya tavana işaretlenebileceği gibi bilgisayarla da oluşturulabilir.
Spontan nistagmusun araştırılmasında supresyon yapabilecek olasılıkların elimine edilmesi önemlidir.Bunun için hasta karanlık odada Frenzel gözlükleri takabilir.Elektrodlu sistemlerde spontan nistagmus gözler kapalıyken de değerlendirilebilir.Ek olarak hastaya mental görevler verilebilir.
Yorumlama :
Kare nistagmus:Bu gözler kapalıyken en sık bulunan anormalliktir.Pek çok normal hastada bunun görülebileceği ve yaşlanmayla görülme sıklığının arttığı bilinmelidir.Spontan nistagmus santral veya periferik patolojilerin varlığında ortaya çıkabilir.Gözler açıkken nistagmusun varlığı diagnostik açıdan belirleyicidir.
Periferal patoloji düşündüren bulgular:
§ Horizontal ve ya horizontal rotatuar nistagmusun varlığı
§ Vizüel fiksasyonla suprese olması
§ Yön değişikliğinin olmaması
§ Hızlı fazın yönüne doğru bakışta artış göstermesi
Santral patoloji düşündüren bulgular:
§ Vertikal nistagmusun varlığı
§ Yön değiştiren tarzda olması
§ Fiksasyonla baskılanmaması
Alexander kuralı:Gözler açıkken olan nistagmus her zaman aynı tarafa doğrudur ve hasta hızlı fazın yönüne doğru baktığında nistagmus artar.Ters yöne baktığında ise nistagmus azalır ya da kaybolur.Bu genellikle periferik vestibüler hastalıklarda görülmekla birlikte santral bozukluklarda da görülebilir.
Tek taraflı parezi:Bu sadece bir yöne doğru bakışta olur.SSS patolojilerinde görülür.
Bruns nistagmus:Bu unilateral parezi ile vestibüler nistagmusun birleşimidirBurada her iki yöne doğru bakışta asimetrik nistagmus görülür.Bruns nistagmusu bakış paretik tarafta ekstra aksiyel kitle lezyonları ile birlikte görülür.
Konjenital nistagmus:Lateral bakışlarda artan ve dikensi patern gösteren nistagmustur.gözler kapatıldığında azalır veya tamamen kaybolur.
Rebound nistagmus:Burada 5 saniya kadar süren burst şeklinde nistagmus söz konusudur.Bu tip nistagmus gözler tekrar merkeze doğru baktığında görülür.Beyinsapı ve ya serebellar lezyon varlığını düşündürür.
Fiksasyon supresyonu:Periferal lezyonlarda gözler kapalıyken veya karanlıkta oluşan nistagmus söz konusudur.Bu tip nistagmus gözler tekrar merkeze doğru baktığında görülür.Beyinsapı ve serebellar lezyon varlığını düşündürür.
2-SAKKADİK TEST
Sakkadik test sakkadik göz hareketlerini değerledirir.Sakkadik göz hareketleri hızlı göz hareketlerinden ve hedef noktanın fovea üzerine yeniden fiksasyonundan sorumludur.
Yapılışı:
Bu test için birbirinden belirli uzaklıklarda olacak şekilde merkeze ve merkezden 10,20,30º uzaklıkta noktalar konur.Daha sonra bu noktalara başını sabit tutarak ileri ve geri bakması söylenir.Sakkadik test sonuçları hastanın kooperasyonu ve görmesindeki yeterlilikle ilişkilidir.
Sakkadın hızı; hastanın bir noktaya bakması komutu verilmesi ile sakkadın ortaya çıkışı arasında geçen süredir.Normalde bu süre 250-350 msn olarak ölçülür .Bunun üzerindeki değerler uzama olarak kabul edilir
Yorumlama
Hipermetrik sakkadlar:Eğer hasta hedefi izlemek için gerekli mesafeye uygun musküler aktiviteyi ölçemiyorsa overshoot (cismin önünde odaklanma) meydana gelir.Sürekli olarak hipermetrik sakkad gösteren olgularda okuler dismetri varlığından söz edilebilir.Bu serebellum seviyesinnde olan santral patolojiye işaret eder.
Okuler flutter:Burada dikensi ileri odaklanma görülür.Hasta hedef noktaya defalarca ileri odaklanma yapar.Her bir ileri odaklanma arasında kısa süreler vardır.Bu da santral sinir sistemi(SSS) patolojisine işaret eder.
Hipometrik Sakkadlar:Hipometrik sakkadlarda hasta hedef noktanın arkasına odaklanır.Normal kişilerde de görülebilir ancak sık tekrar ediyorsa anormal olarak tanımlanabilir.İleri derecede hipometrik sakkadlar bazal ganglion patolojisine işaret eder.
Multistep Sakkadlar:Burada hasta hedef noktanın gerisinde odaklanır ve çoklu küçük sakkadlarla düzeltmeye çalışır bu da SSS patolojilerinde görülen bir durumdur.
Postsakkadik sürüklenme:Glissade(kayma) olarak da adlandırlır.Sakkad sonrası sürüklenme şeklinde göz hareketlerinin olmasıdır.Serebellar patolojilerde görülür.
Sakkadın hızı periferik vestibüler hastalıklarda değişmezken retiküler formasyon hastalıklarında horizontal sakkadların hızı yavaşlar.Serebellar hastalıklarda sakkadların hızı normaldir.Beyin sapı lezyonlarında ise sakkadlarda yavaşlama görülür.Sakkadların hızı ölçülerek 3. ve 4.kranial sinir lezyonları erken devrede saptanabilir.Kortikal ve supratentorial hastalıklarda sakkadların hızı normal kalır.Vertikal sakkadlar supranükleer oftalmoplejinin erken bir belirtisidir.
3-SİNÜZOİDAL TAKİP TESTİ:
Bu test sinüzoidal şekilde hareket eden bir nokta üzerine hastanın gözlerini fikse etmesiyle yapılır.Sakkad oluşmadan bu hareketin gerçekleşmesi için cismin saniyede 60-70º den hızlı hareket etmemesi ve frekansının saniyede 1-1,5 olması gereklidir.Testin değerlendirilmesinde süperempoze dsakkadların sayısı ve pursuıt kazancı değerlendirilir.
Pursuit kazancı:Takip hızı/Cismin hareket hızı
Düşük hızlarda kazanç 1 olarak bulunur.Hızın saniyede 40º kadar olduğu vakalarda kazanç 1 dir.Daha hızlı hareketlerde bu kazanç düşer.Kazançta düşme ve sakkadlarda artma takip anormalliği olarak kabul edilir.
Yapılışı:
Hastaya başını hareket ettirmeden gözleriyle sinüzoidal hareket eden hedef noktayı izlemesi söylenir.
Yorum:
Nörolojik ve okuler anomalisi olmaya kişiler sinüzoidal olarak hareket eden bir noktayı yumuşak bir şekilde takip edebilir.
Eğer sinüzoidal takip sırasında noktanın yöneldiği tarafa doğru atlama harekaeti oluyorsa bu SSS patolojisine işaret eder.Barbitüratlar, antikonvüzifler ve hipnotikler benzer etki yapabilir.
Kronik periferik vestibüler hastalıklarda takip testi normal sonuçlar verir.Ancak akut vestibüler hastalıklarda takip anormallikleri ortaya çıkar.Ancak bunlar geçicidir.
4-OPTOKİNETİK TEST
Bu testte hastaya çoklu stimuluslar verilir.Bu ışıklı barlar ve ya üzerinde çok sayıda düşey çizgiler bulunan silindirlerle sağlanır.Son zamanlarda daha natürel stimülasyonlar örneğin hareket eden yıldızlar yada ağaçlar kullanılabilmektedir.Uyarılar saniyede 300-400 ve ya 600 kez olacak şekilde tekrarlanır.
Optokinetik sistem yavaş fazlı baş hareketlerinde görüntüyü foveaya düşürmede görev alır.Bu sistemin bozukluklarında asimetrik düşük amplitüdlü ve dalga formu bakımından zayıf bir nistagmus oluşur.
Yorumlama:Optokinetik nistagmus kortikal veya sub kortikal olarak ortaya çıkar.Kortikal olanlara aktif subkortikal olanlara pasif nistagmus adı verilir.
Tek başına optokinetik nistagmus anomalileri serebral kortex lezyonlarında görülür.Eğer yön değiştiren gaze nistagmusla birlikteyse beyin sapı ve serebellar sistem bozukluğuna işaret eder.
Kronik vestibüler sistem hastalıklarında optpkinetik nistagmus etkilenmez ancak tek taraflı akut labirent lezyonlarında optokinetik nistagmus bozuklukları ortaya çıkabilir.Bu tür bozukluklar lezyondan sonraki 3 gün içinde ortaya çıkarken 4 hafta sonra kaybolurlar.Köşe tümörlerinde beyin sapına bası varsa optakinetik nistamus bozuklukları görülür.Beyin sapını tutan hastalıklarde 2 taraflı optokinetik nistagmus yanıtları baskılanır.
Pozisyonel testler
5-DİNAMİK POZİSYONEL TEST(DiX-HALLPiKE MANEVRASI)
40-70 yaş arası erişkinlerde vertigonun en sık sebebi benign paroksismal pozisyonel vertigo(BPPV) dir.Bu hastalığın en önemli bulgusu baş hareketleriyle vertigonun ortaya çıkmasıdır.
Yapılışı
Hasta oturur durumdayken başı 45 derece yana çevrilir.ve bu pozisyonda yatar duruma getirilir.Bu pozisyon her iki tarafa uygulanır.Eğer nistagmus gözlenirse yorulabilirlik açısından test tekrarlanır.Burada bilinmei gereken nokta nistagmusun rotatuar tipte olmasıdır.Rotatuar komponent klasik elektrod sistemleriyle gözlenemez.Bu yüzden Frenzel gözlükleri kullanılabilir.
Yorumlama:
Eğer rotatuar nistagmus gözleniyorsa aşağıdaki özelliklere dikkat edilmelidir.
1. Gecikmiş başlama(bu yüzden en az 20 sn izlenmelidir.)
2. Nistagmusun geçici olması(10-15sn sürmesi)
3. Hastanın subjektif vertigo hissinden sözetmesi
4. Yorulabilirlik.
Genellikle bu belirtiler periferik lezyon düşündürür ve hasta olan kulak altta olduğunda belirtiler artar.
6-STATİK POZİSYONEL TEST
Başın farklı pozisyonlarında vestibüler nistagmusun oluşumu ve ya nistagmustaki değişiklik gözlenir.
Testi yapan kişi hastanın başını standart pozisyonlarda
§ Baş dik pozisyonda
§ Yatar durumda
§ Yatar durumda baş sağa çevrili
§ Yatar durumda baş sola çevrili
§ Sağ lateral
§ Sol lateral
Herbir pozisyonda minimum 20-30 saniye tutarak değerlendirir.Vizüel supresyonu önlemek için Frenzel gözlükleri kullanılabilir.
Yorumlama:
Normal kişilarda nistagmus gözlenmez.Anormal olarak değerlendirmek için nistagmus saniyede 6 da fazla olmalı herhangi bir pozisyonda yön değiştirmeli;en az 3 pozisyonda sabit olmalıdır.
Periferik
§ Yönü sabit
§ Başlamasında gecikme olan
§ Yorulan nistagmus
Santral:
§ Değişik pozisyonlarda yön değiştiren
§ Hemen başlayan
§ Yorulmayan
Eğer persistan nistagmus gözleniyorsa en az 2 dakika gözlenmelidir.Bunun nedeni ise bazı yön değiştiren nistagmus türlerinin 2 dk’da bir yön değiştirmesidir.Butip nistagmus SSS patolojilerinde görülür.
7-BİTERMAL KALORİK TEST
Kalorik test ENG alt testleri içinde en zor en çok zaman alan ancak en önemli testtir.Endolenfin ısıtılması yada soğutulması ile bir akım meydana gelir.Kalorik test bu temele dayanarak yapılır.Endolenfin vücut ısısından 0,5 derece kadar ısıtılması veya soğutulması akım oluşturmak için yeterlidir.Vücut ısısi ile verilen ısı arasındaki fark ne kadar büyükse oluşan nistagmusun şiddeti ve süresi o kadar artmaktadır.Ancak fark 7 dereceden büyük olduğunda daha fazla artış olmamaktadır.Bu nedenle test yapılırken +/- 7 derece olacak şekilde 30-44 derecelik stimuluslar kullanılır.
Soğuk irrigasyon:Nistagmusun hızlı fazı stimüle edilen tarafın karşısına doğrudur.(ampullofugal)
Sıcak irrigasyon:Nistagmusun hızlı fazı stimüle edilen tarafa doğrudur.(ampullopedal)
Günümüzde kullanılan standart kalorik test 1942 yılında Fitzgerald ve Hallpike’ın uyguladığı testten geliştirilmiştir.Bu testin özellikleri:
1. Her kulağı ayrı ayrı test edebilmesi
2. Labirentin seri olarak test edilebilmesi
3. Genellikle testin iyi tolere edilebilir olması.
Yapılışı:
Hasta yatar pozisyondadır,başı 30 derece antefleksiyona gelecek şekilde durur.250 cc 30 ve 44 derecelik suyla en az 30 sn sürecek şekilde irrigasyon yapılır.İrrigasyon her kulak için 2 kere tekraralanmalı ve testlerr arasında enaz 5 dk’lık zaman bulunmalıdır.
Kalorik test yapılırken direkt irrigasyonun yanısıra havayla veya kapalı sistemle irrigasyon yapılabilir.
Havayla irrigasyon için 24-50 derecedeki 8L 60sn’den uzun sürecek şekilde uygulanmalıdır.Sıcak havayla irrigasyon orta kulak mukozasının nemli olması durumunda paradoks soğumaya yol açabilir.
Buzlu su kalorik testi Rezidüel vestibüler fonksiyonların araştırılmasında kullanılır.2ml buzlu su dış kulak yoluna verilir ve 20 sn beklenir.20 sn sonunda baş normal pozisyonda iken nistagmusun varlığına bakılır.
Yorumlama
Bitermal kalorik test sonuçları değerlendirilirken elimizdeki veriler şöyledir:
Sağ kulak soğuk(RC)
Sol kulak soğuk(LC)
Sol kulak sıcak(LW)
Sağ kulak sıcak(RW)
Normal kişilerde su verilmesinde 60-90 sn sonra nistagmus en üst düzeye ulaşır.Sonuçların değerlendirilmesinde testten sonraki nistagmus süreleri esas alınır.
Sağ ve sol kanalın sıcak ve soğuk suyla meydana gelen nistagmus süreleri toplanır.Eğer her iki kanalın nistagmus süreleri arasında %20 den fazla fark varsa zayıf olan kanal için kanal parezisi deyimi kullanılır.
%kanal parezisi=(RC+RW)-(LC+LW)/RC+RW+LC+LW x100
Burada pozitif değerle sağ negatif değerler sol kulağın kanal parezisini % olarak verir.
Diğer bir değerlendirme sağa ve sola vuran nistagmus sürelerinin toplamıdır.
% yön üstünlüğü=(LC+RW)-(RC+LW)/RC+RW+LC+LW x100 eğer 30 dereceden fazla fark varsa yön üstünlüğünden söz edilir.Burada da ortaya çıkan pozitif değerler sağ negatif değerler sol kulak içindir.
Tek ya da iki taraflı kanal parezisi periferik vestibüler organ bozukluğunu gösterir.Yön üstünlüğünün ise lokalizasyon özelliği yoktur.Tek taraflı güçsüzlük aynı taraftaki sinir veya uç organ lezyonunu gösterir.
8-FİKSASYON SUPRESYONU
Fiksasyon normalde nistagmusu azaltır veya kaybolmasına neden olur.Eğer vizüel fiksasyonla nistagmus kaybolmuyorsa santral patoloji düşünülür.
Yorumlama:
Fiksasyon indeksi:Fİ
Gözler açıkken nistagmus:EO
Gözler kapalıyken nistagmus:EC
Fİ=EO/EC
% 60 dan büyük değerler SSS patolojiyi düşündürür.
SONUÇ
ENG testi başdönmesi ve sersemlik hali olan hastaların değerlendirilmesinde çok değerlidir.Bu testle lezyonun yeri açısından önemli veriler elde edilmektedir.
BPPV,vestibüler nörinit,Meniere hast.,labirentit,ototoksisite,otosifiliz ve otoimmün iç kulak hastalıklarında objektif destekleyici bilgiler vermektedir.Akustik nörinoma tanısında kullanılmamakla beraber cerrahi öncesi vestibüler bozukluk açısından değerlendirmeyi sağlar.
Baloh ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada birçok vakada ENG nin diagnozu desteklemek için kullanıldığı belirtilmiştir.ENG ile lezyonun belirtilmesideğerlendirmenin objektif hale gelmesini sağlar ancak teknik performans ve doğru yorumlama için yeterli bilgi gerektirir.ENG tek başına tanı koydurmaz ve tedavi başarısını etkilemez.Burada yine detaylı otonörolojik anamnez ve fizik muayenenin yeri ön plandadır.Yapılan bir başka çalışmada tanı konamamış hastalarda ENG’nin lokalizasyon açısından değerli olduğu ve tanı konamayan hasta yüzdesini %34.2 den %13.8 e düşürdüğü gösterilmiştir.Yine bu çalışmada ENG’nin primer hedefinin Santral nedenleri tam olarak ayırd edilememiş lezyonlardan ayırmak olduğu belirtilmektedir.
Sonuç olarak:
1. Buna göre ENG yeterli alınmış anamnez ve fizik muayene ile değerlendirilmelidir.
2. Anamne ve fizik muayene sonrasında periferik lezyon düşünülen hastalarda ENG mutlaka gerekli değildir.
3. Eğer SSS ve ya periferik ayrımı yapılamıyorsa ENG bilinmeyen nedenlerin yüzdesini düşürmektedir.
4. Cerrahi planlanan hastalarda periferik lezyonun derecesinin dokümante edilmesi veya beraberinde olabilecek santral patoloji ekarte edilmek isteniyorsa ENG uygulanmalıdır.
5. Eğer çalışan kişilerde otovestibüler toksisite ve ya travmanın varlığı dokümante edilmek isteniyorsa
6. Ototoksik ilaç kullananlarda değerlendirme için
7. Uzun süredir medikal tedavi veya vestibüler rehabilitasyona rağmen düzelmeyen hastalarda ENG uygulanmalıdır.
KAYNAKLAR:
1-Canalis RF,Lambert PR editors:The Ear Comprehensive Otology:Lippincott Williams and Wilkins 2000 ;9:181-195
2-Cummıngs C,Fredrickson J,Harker L,Krause C,Schuller D,eds Otolaryngology-Head and Neck Surgery 3rd ed.St. Loıs Mosby1998
3-Akyıldız,N Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi Ankara,Bilimsel Tıp Yayınevi,1998
4-BakrMS,Saleh EM. Electronystagmography :how helpful is it? J Laryngol Otol 2000;114:178-83
5-Brookler KH.Fundamentals of electronystagmography ENT journal 2000;79:14-5
6-Bailey BJ,Calhoun KH editors:Head and Neck Surgery-Otolaryngology,2nd ed.New York 1998,Raven Press
7-Shoup A.Electronystagmography.eMedicine Journal July 12 2001 vol2 number7
8-Van der Stappen A,Wuyts FL,Van de Heyning PH.Computerized electronystagmography:Normative data revisited.Acta Otolaryngol 2000;120:724-30