BOYUN ANATOMİSİ VE BOYUN DİSEKSİYONU
BOYUN ANATOMİSİ
* Boyun Üçgenleri: Kısaca tanımlanacak olursa, boyun üçgenleri; kas ve kemiklerle sınırlanmış; taban ve çatısını fascial tabakalann oluşturduğu, içinde kan damarlan.sinirler^enfatikler ve lenf nodlarımn yer aldığı 3-boyutlu boşluklardır,
* Boyun fasciası: 2 tip fascia içerir:
1. Yüzeyel boyun fasciası
2. Derin boyun fasciası:
a. Dış tabaka
b. Orta tabaka
c. İç tabaka
1. Yüzeyel boyun fasciası, derinin altında tek tabaka olarak yer alan bir fasciadır, Platysma kasını da içerir,
2. Derin boyun fasciası; dış, orta, iç tabaka olarak 3'e ayrılır.
- Dış tabaka: Platysmanın altında yer alır ve tüm yüzeyel boyun yapılanın, stenıocleido-mastoid ve trapezius kaslannı çevreler.
- Orta tabaka; boyundaki visceral yapılan, yani Irakça ve ösefagus gibi yapılan çevreleyen derin fascia tabakasıdır.
- İç tabaka ise boyundaki derin kaslan ve servikal vertebralan sarar. Bu nedenle prevertebral (paravertebral) fascia olarak da tanımlanır. Prevertebral fascianın çevrelediği kaslar:
...rn.erector spinae
...mlevator scapula
...m,scaienus ant./med/post.
...m.longus colli
...m.longus capitis
Aynı zamanda ; derin boyun fasciasının iç tabakası, carotis, v. jugularis int. ve bunlarla birlikte seyreden n.vagus, n.phrenicus, ansa servikalis gibi yapılan da çevreleyen karotis kılıfını oluşturur.
* POSTERİOR ÜÇGEN:
Sınırları:...m.stemocleidomastoideus
...m.trapezius un ön kenan
...klavik.ıılanın orta 1/3'ü
Posterior üçgen, omohyoid kasının inferior parçası ile iki üçgene ayrılır:...Occipital üçgen
...Subclavian üçgen
*Posterior üçgende yer alan oluşumlar:
... Plexus servikah'sin kutanöz dalları:
- n. n.occipitalis min.
- n.auricularis maj.
- n.cutaneus ant.
- supraclavicularis ,
... N.accesorius (XI)
... Truncus thyrocervicalis'in iki dalı:
- suprascapular arter
- transvers servikal arter
... Bölgesel venler ve v.jugularis ext.
... Lenf nodları
N. accesorius, hem trapezius,hem de SCM kasını innerve eder.Ancak posterior üçgende, sadece trapeziusa giden lifleri kalmıştır. Bu sinir, omuz ekleminin hareketlerinde önem taşır. Trapezius palsisinde omuz ekleminde abduksiyon en az % 50 kısıtlanır.
Supraskapular ve transvers servikal arterler, posterior üçgenin tabanına yakın, supraklaviküler fossada yer alır.
* ANTERİOR ÜÇGEN:
Sınırları:
... m.sternocleidomastoideus
... mandibula korpusu
... boyun orta hattı
Anterior üçgen de digastrik ve omohyoid kaslarla 4 üçgene ayrılır:
- Submandibular üçgen
- Submental üçgen X - Karotik üçgen
- Muskuler üçgen
Anterior üçgende yer alan oluşumlar:
... Larynx
... Trakea
... Hypopharynx ve ösefagus
... Tiroid ve paratiroid bezler
... Karotis kılıfı ve içindeki nörovasküler yapılar
... Suprabyoid ve infrahyoid strap kaslar
... Nörovasküler ve lenfatik yapılar
* Submandibular üçgen: Sınırları: - mandibula alt kenarı
- digastrik-stylobyoid
- mylohyoid kas kompleksi
İçindeki oluşumlar: - Submandibular bez
- lenfatik yapılar
- facial arter ve venin bir bölümü
- facial sinirin marginal mandibular dalı
* Muskuler üçgen: İçindeki oluşumlar: - İnrrahyoid strap kaslar
- Larynx,pharynx,trakea
- Tiroid bez kompleksi
* Karotik üçgen: Sınırları: - m. digastricus,v.post.
- m.omohyoideus,pars sup.
- m.stemocleidomastoideus
- Çatısı: Derin boyun fasciasımn dış tabakası
- Tabanı: Prevertebral fascia ve pharyns ve larynxi saran visceral fascia.
İçindeki oluşumlar: ... a.carotis
... IX,X,XI,XII.kafaçiffleri
... ansa servikalis - î*
Karotik üçgenin en önemli odak noktası, karotis bifurkasyonudur. A.carotis int. boyunu dal vermeden terkederken; a.carotis ext. ön,arka ve terminal dallara ayrılır. Karotik üçgende 3 önemli dalı vardır:
... Superior tiroid arter
... Lingual arter
... Facial arter
Ansa servikalis: Plexus servikalisin infrahyoid kaslan innerve eden parçasıdır. (m.sternohyoideus, m.sternothyroideus, m,omohyoideus) .
*BOYUN KÖKÜ:
Boyunun tabanı, thorax giriş düzlemi olup, sınırlan manubrium sterni'den laterale doğru l .kostalar ve posterosuperiorda C6' nın transvers proçesidir. Boyun organlarını ve damarları içerir. Mediastenden boyuna giren büyük damarların yolu m.scalenus ant. tarafından kesilir. Subklavian ven kasın önünden çaprazlarken,subklavian arter , m.scalenus ant. ve med. arasından geçer. Bu bölgede yer alan önemli damarlar:
... a.vertebralis (m.scalenus ant. ve m.longus colli arasından geçerek C61 nın foramen pr.transversusundan girer.)
... Tr. thyrocervicalis: - a.cervicalis ascendens
- a.thyroidea inf.
- Transvers servikal arter
-a.suprascapularis
... Tr. costocervicalis
... a.thoracica int. (mediasten ve göğüs ön duvanna iner.)
Bu bölgede majör sinirler de yer alır. Sağ tarafta, vagus karotis kılıfının arka yüzünde seyreder ve l .tosta hizasında rekürrent laryngeal dalını verir. Bu dal, subklavin arterin çevresinden mediale doğru ilerleyerek trakeo-ösefageal oluğa girer. Solda ise^ekürrent sinir,vagustan arkus aorta hizasından çıkar ve trakeo-ösefageal oluğa girerek krikoid kıkırdak düzeyinde larynxe girer.
Boyun kökünün en arka kısmında, sempatik trunkus,prevertebral boşlukta .mediastenden superior srvikal sempatik ganglionun yer aldığı C2 düzeyine kadar çıkar. İnferior servikal ganglion C7 düzeyinde yer alırken, bazen C4 düzeyinde bir orta servikal ganglion bulunur.
* SERVİKAL LENFATİKLER:
Servikal lenf bezleri:
1. Submandibuter lenf bezleri: 3-6 adet olup, corpus mandibulanın altında, submandibuler glandın alt-dış yüzünde, submandibuler üçgende yer alır. Bu nodüllerden bir tanesi her zaman görülür ve fasial arterin mandibula üzerine geçtiği çentik yakınında bulunur. Buna Starh'ın lenf nodu adı verilmiştir. Afferentleri; gözkapaklan medial komissürü, yanak, burun yan tarafları, üst dudak, alt dudağın lateral kısımları diş ederi ve dil kenarının ön kısmını drene eder. Fasial ve submental lenf nodlarmdan gelen lenfatikler de buraya dökülür. Efferentleri de, derin lateral servikal lenfatiklerin üst grubuna açılır.
2. Submental lenf bezleri: Her iki tarafın digastrik kaslarının ön karınlan arasında yer alır. Afferentleri, alt dudağın orta kısmını, ağız döşemesini ve dilin tepe kısmını drene eder. Efferentleri, kısmen submandibuler beze, kısmen de derin lateral servikal zincire açılır.
3. Yüzeyel lateral servikal lenf bezleri: V. jugularis ext.' nın parotisten çıktıktan sonraki bölümüyle yakın komşuluk gösterir. Bu nedenle SCM kasının yüzeyelinde seyreder, Afferentleri, kulak kepçesinin alt bölümünü ve parotis bölgesini drene eder. Efferentleri ise, SCM kasının ön kenarını dolanarak derin lateral servikal lenf bezlerinin üst grubuna açılır.
4. Anterior servikal lenf bezleri: Laryruc ve trakeanın ön tarafında düzensiz ve sayısı değişkenlik gösteren bir lenf nodu grubudur. İki gruba ayrılır:
a. Yüzeyel servikal grup
b. Derin servikal grup: ... Prelaryngeal lenf bezleri
... Tiroid lenf bezleri
... Pretrakeal lenf bezleri
... Paratrakeal lenf bezleri
Derin grup, larynxin alt bölümünü, tiroid bezini ve trakeanın üst bölümünü drene eder. Efferentleri de derin lateral servikal lenf bezlerinin üst grubuna açıhr.
5. Derin lateral servikal lenf bezleri: Bunlar çok sayıda büyük lenf bezleri olup, trakea, ösefagus ve pharynsin yan tarafında, karotis kılıfı boyunca , kafa tabanından thorax girişine kadar uzanan bk zincir oluştururlar. Bu gruba ait lenf bezleri bulundukları yere ve komşularına göre şu şekilde isimlendirilir:
a. Lateral juguler lenf bezleri . ,..-
b. Anterior juguler lenf bezleri
c. Jugulo-digastrik lenf bezleri
d. Jugulo-omohyoid lenf bezleri
e. Supraklavikuler lenf bezleri
f. Retropharyngeal lenf bezleri
Bu grup lenfatikler geniş bir alana yayıldığı için, üst ve alt olarak iki gruba ayrılır:
I. Derin lal. servikal zincirin üst grubu: SCM kasının altında yer alır ve n.accesorius ve v. jugularis int. ile yakın komşuluk yaparlar. Afferentleri, occipital bölgeyi, kulak kepçesini,boynu n arka kısmını, dilin büyük bölümünü, larynxi, nasopharynsi, tiroid bezini, burun boşluklarını, damak ve ösefagusu drene eder. Bunlar aynı zamanda, alt grup hariç tüm baş ve boyun lenf bezlerinden efferent dallar alırlar. Bu grubun en yukarıda olanları, m.digastricus'un arka kamının hemen altında, ve yüzeyde bulunur. Tonsil ve pharynnx hastalıklarında şişen ve şişliği anda kolaylıkla farkedilen bu bezler, subdigastrik veya tonsüler lenf bezleri olarak da isimlendirilir.
II. Derin lat, servikal zincirin alt grubu: SCM kasının arka kenarının posteriorunda, omo-klavikuler üçgende (fossa supraklavikularis majör) bulunurlar. Burada plexus brachialis ve v. subclavia ile yakın komşuluk yaparlar. Afferentlerini, occipital bölgeden, boynun arka kısmından, yüzeyel pektoral bölgeden ve kolun üst bölümünden alırlar. Derin lat. servikal lenfatiklerin üst grubunun efferentlerinin bir kısmı, alt gruba açılırken; bir kısım da alt grubun efferentleriyle birleşerek trurıcus jugularisi oluşturur. Tr. jugularis, solda d.thoracicus'a, sağda tr.lymphaticus dexter' e veya direkt olarak sağ angulus venosusa açılır.
Yüzeyel lenfatik zincir, yüzde bukkal ve fasial lenf nodlan ile başlar. Daha aşağıda, subrnandibular .sublingual ve anterior servikal lenf nodlan yer alır. Yüzün daha arka kısmında, preauriculer , retoauriculer ve occipital lenf nodlan bulunur. Genel kural olarak, yüzün daha ön kısmından boyuna drene olan lenfatikler, arkadan gelenlere oranla daha basit bir lenfatik ağa sahip olduğundan , lenfatik drenaj daha hızlı olur.
Derin lenfatik zincirin ise iki önemli grubu vardır: Birincisi jugulo-digastrik lenf nodlan olarak adlandırılan ve digastrik kasın posterior karnının v.jugularis int.i çaprazladığı bölge; ikincisi de jugulo-omohyoid lenf nodlan olarak adlandırılan, omohyoid kasın SCM kası ile birleştiği bölgedir. Derin servikal lenfatiklerin anterior boyun üçgeni içinde en önemli olanı subdigastrik (üst juguler) lenf nodlandır. Derin juguler zincirin net alt ve üst sınırlarının bilinmesi; örneğin anterior derin juguler ancirin.digastrik kasın arka kamının yukarısına, ve klavikulanın aşağısına inmediğinin büinmesi boyun disseksiyonu sırasında oldukça önem taşır. Servikal lenfatik zincirde en çok tutulan bölge subdigastrik veya Fisch'in junctional nodlandır.
Posterior boyun üçgenindeki lenf nodlan, üst - orta - alt servikal nodlar olarak ayrılırlar. Bunlar; SCM kasının üst kısmının altından başlayıp, spinal accesorius siniri ile birlikte seyrederek , aşağı - arkaya inerler. Bu grup lenf nodlan, primer olarak nasopharvnxten gelen lenfatik drenajı alır, ancak üst kısımda, derin int. juguler zincirdeki subdigastrik nodlarla kommünike olur. Altta, lateral servikal zincir, boyun kökünde int. juguler zincire katılmak üzere ön tarafa dönerek supraklaviküler lenf bezi grubunu oluşturur.
Anterior ve posterior boyun üçgenlerinde bulunan tüm lenf bezleri, istisnasız olarak, nörovasküler yapılar, kaslar ve fascialan ile birlikte gevşek bağ doku içinde yer alır. Lenf bezleri bu fascialarla yakın ilişki içinde olmakla birlikte, kaslarla ve damarlarla direkt bağlantısı yoktur. Kaslann ve damarların, lenf bezlerinin metastatik kanserleri ile invazyonu, sadece lenf bezinin kapsülünün açılmasıyla mümkün olur.
* BOYUN KASLARI:
* SUPRAHYOİD KASLAR: - m.digastricus vent.anterior / vent.posterior
- m.stylohyoideus
- m,mylohyoideus
- m.geniohyoideus
Bu kaslar, infrahyoid kasların tersine, baş kasları olupjsadece baş kemikleri arasında uzanırlar. Ağızın açılmasında ve yutma fonksiyonunda rol oynarlar. Digastrik kasın ön karnı n.mylohyoideus, arka karnı n.facialis ile; stylohyoid kas n.facialis ile; mylohyoid kas n.mylohyoideus ile; geniohyoid kas ise n.hypoglossus ile innerve olur. Bunlardan digastrik kas arka kamı, temporal kemiğin mastoid çıkıntısından başlayıp hyoid kemiğin küçük boynuzuna ince bir tendon aracılığı ile tutunurken; ön karnı da aynı yerden mandibula iç yüzünde mentum bölgesine uzanır. Digastrik kasın arka karnı ve stylohyoid kas bölgesi (digastrik-stylohyoid kas kompleksi) cerrahi anatomi açısından önem taşır. N.hypoglossus, n.vagus,carotid arterler, v. jugularis int., bu kompleksin derininden geçerken; fasial sinirin marginal mandibular dalı ve fasial ven, bu kompleksin yüzeyinde ilerler. Subrnandibular bölgede yapılan disseksiyonlarda marginal mandibular sinirin cranial yönde, mandibula üzerine doğru eleve edilmesi, siniri korumak açısından önemlidir.
* M. STERNOCLEİDOMASTOİDEUS: Sternal ve klavikuler başlar üe stemum üe klavikula 1/3 medialinden başlayıp temporal kemiğin mastoid çıkıntısına tutunur. SCM kasının dış yüzünde, mandibula angulusundan başlayıp, SCM kası arka kenarının orta noktasından, yani Erb noktasından geçecek şekilde v. jugularis ext. uzanır. Bunun bir parmak kranialinde ise, yine Erb noktasından Çıkarak, kulak ve parotis lojuna giden n. auricularis magnus bulunur. Servikal plexustan çıkan diğer kutanöz sinirler de Erb noktası yoluyla anterior boyun ve submental bölgeye yayılır.
Spinal accesorius siniri, SCM kasının derininde, v. jugularis extema'ya paralel olarak seyreder ve kası innerve eder. Daha sonra trapezius kasını innerve etmek üzere posterior boyun üçgenine girer. Bu sinir, SCM kasının derininde, mastoid çıkıntının yaklaşık 4 cm aşağısında bulunur. Aynca, trapezius kasının ön kenannda, klavikulanın iki parmak üzerinde lokalize edilebilir.
Bu kas, göğüs kafesinin elevasyonunda, kafanın aynı tarafa lateral fleksiyorıunda, karşı tarafa rotasyonunda rol oynar. Dinlenim halinde başı dik tutmayı sağlar. Oksipital, posterior aurikuler, sup. tiroid,transvers servikal ve transvers skapular arterlerden beslenir.
* INFRAHYOÎD STRAP KASLAR: - m. stemohyoideus
- m. sternothyroideus
- m. thyrohyoideus
- m. omohyoideus
Bunlar, yardımcı solunum ve yardımcı yutma kasları olarak işlev görürler. Sternumu yukarı çekmek ve solunum yolunun glottik segmentinin boyutunu artırmak suretiyle inspirasyona, yutma sırasında da larynxi yukan kaldırarak yutmaya yardımcı olurlar.
İnfrabyoid kas grubunun en lateralde bulunanı olan m. omohyoideus, digastrik kas gibi iki karınlıdır. Üst karnı, hyoid kemiğe, alt karnı skapulanın üst kenarına yapışır. Bu iki karın, SCM kasının derininde, kasın fasciasıyla, klavikula ile ve karotis kılıfı ile fascial devamhlık gösteren bir tendon ile birbirine yapışır. Anterior boyun üçgeninde, üst karnın altında karotis kıkûnın uzanması; posterior üçgende klavikulanın hemen üzerinde, alt karnın derininde de brachial plexus ve subclavian damarlann uzanması, cerrahi anatomi açısından önem taşımaktadır. Karotis kılıfının içinde yer alan ansa cervicalis, infrahyoid strap kaslann innervasyonunu sağlar. Bu sinir, ön boyun üçgeninde yapılan herhangi bir cerrahi girişimde risk altındadır. Sinirin kesilmesi halinde, en kötü durumda solunum fonksiyonunda inspiratuar rahatsızlıklar beklenir.
* A. CAROTÎS; ön boyun üçgeninde, karotis kılıfi. içinde seyreden a. carotis communis, tiroid kartilajın üst kenarı hizasında, intemal ve extemal dallarına ayrıldı. A. carotis int, dal vermeden kafa içine girerken, a.carotis ext. bir çok dal verir.
Superior tiroid arter, a. carotis extema' dan , bifurkasyona en yakın yerden, hyoid kemik hizasında ayrılır. Lingual arter de, sup. tiroid arter gibi, a. carotis ext' nın ön yüzünden digastrik kas hizasının hemen altından çıkarak,digastrik üçgene doğru ilerler. Servikal ösefagus replasmanında kullanılan serbest jejunum greftinin mikrovasküler anastomozu için en uygun damar lingual arterdir. External karotisin ventralinden çıkan dallar ve dağıldıkları bölgeler şunlardır:
... a.thyroidea sup. (tiroid bezi)
... a. majdllaris ext. (yüz)
... a.lingualis (dil ve toasiller)
... a. maxülaris int. (burun ve yüzün derin kısımları)
... a. temporalis superficialis (yüzeyel scalp)
Ext.karotid arterin arka yüzünden çıkan dallar, v.jugularis int.' yi çaprazlayarak oksipital ve kulak bölgesine giderler (a. occipitalis ve a. auricularis post.); ve SCM kasını beslerler.
N.hypoglossus, tipik olarak a.carotis int. ve v.jugularis int. arasındaki lateral olukta, karotik bifurkasyonun hemen üzerine kadar indikten sonra; ansa cervicalisin üst kökünü verir ve intemal ve external karotid arterlerin lateral yüzlerini bir kavis oluşturarak çaprazlar. Daha sonra thyrohyoid ve geniohyoid kaslara ve dilin ektrensek kaslanna dallar verdikten sonra, intrensek kaslannda spnlanır.
* BOYUN DİSSEKSİYONU:
Baş ve boyun kanseri olan hastalarda, boyundaki lenf bezlerinin cerrahi olarak çıkarılmasının amacı, kanser hücrelerini potansiyel olarak içeren tüm dokuları ortadan kaldırmak; böylece tümör hücrelerini eradike etmektir. Bunun için çeşitli diseksiyon yöntemleri tanımlanmıştır.
Boyun diseksiyonlannı sınıflamak için önce, boyun lenf bezlerini ortak bir isimleme altında toplamak gerekir. Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezinin kullandığı sisteme göre boyun lenf bezleri şu şekilde gruplanır:
-1.Bölge: Submental ve submandibular üçgenler
- 2.,3.,4.Bölgeler: SCM kasının medialinde lokalize ve v. jugularis int. boyunca uzanan lenf bezlerini içerir. Bu bölge üç eşit parçaya bölünmüştür. 2. bölge, üst 1/3' te yer alan ve spinal accesorius siniriyle yakın komşuluk gösteren üst juguler , jugulo-digastrik, ve üst posterior servikal lenf bezlerini kapsar. 3. ve 4. bölgeler, omohyoid kasın v. jugularis internayı çaprazladığı noktada ikiye bölünür. 4.bölge alt juguler, SCM kasının alt 1/3'ünün derininde bulunan skalen ve supraklavikuler lenf bezlerini içerir.
- 5. Bölge: Posterior servikal üçgenindeki lenfatikleri içerir.
* Boyun Diseksiyonlarının Klasifıkasyonu:
Palpable lenf nodiart için yapılan disseksiyona kuratif disseksiyon; palpable lenf nodlannın yokluğunda yapılan disseksiyona ise elektif disseksiyon adı verilir.
l . Radikal boyun diseksiyonu
2. Modifiye radikal boyun diseksiyonu: - Tip I
- Tip II
- Tip III
3. Selektif boyun diseksiyonlan: a. Lateral
b. Anterolateral
... Supraomohyoid
... Genişletilmiş supraomohyoid
c. Posterolateral
4. Genişletilmiş boyun diseksiyonu
l . Radikal boyun diseksiyonu; Mandibulamn inferior sınırından klavikulaya, strap kasların lateral sınınndan trapezius kasının anterior sınırına kadar boyunun tek tarafında bulunan tüm lenf nodu içeren dokuların en bloc olarak çıkarılması olarak tanımlanır. Spinal accesorius siniri, v. jugularis int. ve SCM kası da spesimene dahildir.
2. Modifiye radikal boyun diseksiyonu'.
Tip I: Spinal accesorius siniri korunacak şekilde aynı sınırlar içindeki yapılar disseke edilir.
Tip II: Spinal accesorius siniri ve v. jugularis int. korunur.
Tip III: Spinal accesorius siniri, v.jugularis int., ve SCM kası korunur. Buna fonksiyonel boyun diseksiyonu da denir.
3. Selektif boyun diseksiyonlan, primer tümörün lokalizasy onuna göre, metastaz açısından yüksek risk altında bulunan lenf nodu gruplarının, spinal accesorius siniri, v. jugularis int. ve SCM kasının korunarak çıkarılması olarak tanımlanır.
a. Lateral bcvun diseksiyonu; 2., 3. ve 4. bölgelerin en bloc çıkarılmasıdır.
b. Supraomohyoid boyun diseksiyonu: 1., 2., ve 3. bölgelerin en bloc çıkarılmasıdır. Genişletilmiş supraomohyoid diseksiyon : l ., 2., 3. bölgelere ek olarak 4. bölge de en bloc çıkarılır.
c. Posterolateral boyun diseksiyonu: Suboksipital ve retroaurikuler lenf nodu grupları ve 2., 3., 4., ve 5. bölgelerin en bloc çıkarılmasıdır.
4. Genişletilmiş boyun diseksiyonu-.Ynkandsi belirtilen herhangi bir boyun diseksiyonu içinde, retropharyngeal, paratracheal lenf nodlan , a. karotis ve m. levator scapula gibi rutin olarak çıkarılmayan yapıların da çıkarıldığı diseksiyonlardır.
-Endikasyonları:
1. Radikal boyun disseksiyonu: Klinik olarak belirgin multiple servikal lenf nodu metastazı olduğunda, özellikle posterior üçgendeki lenf nodlannın tutulumunda ve spinal accesorius siniriyle ilişkili olduğunda, boyun üst kesiminde büyük metastatik tümör kitlesi olduğunda radikal boyun disseksîyonu uygulanır.
2. Modifiye radikal boyun disseksiyonu Tip I: Üst aerodigestive traktın skuamöz hücreli kanserlerinde uygulanır.
3. Fonksiyonel boyun disseksîyonu: Üst aerodigestive traktın skuamöz hücreli kanserlerinde, ö/ellikle larynx ve hypopharynxin primer tümörlerinde boyunda lenf nodu metastazı yoksa uygulanır (NO). Ayrıca günümüzde,boynun lateral kompartmanlarmda palpable lenf nodu metastazı bulunan differansiye tiroid kanserlerinde de n.accesorius, v. jugularis int. ve SCM kası korunarak modifiye radikal boyun disseksiyonu uygulanmaktadır. K
4. Selektif boyun disseksiyonları:
- Supraomohyoid boyun disseksiyonu, oral kavitenin T2-T4, NO veya Tx,Nl evreli skuamöz hücreli kanserlerinde, lenf nodunun 3 cm-den küçük ve mobil olduğu durumlarda uygulanır. Aynca yüzün alt kesimindeki ve dudaktaki skuamöz hücreli kanserlerde, yanaktaki seçilmiş Evre I malign melanomlarda da uygulanır.
- Lateral boyun disseksiyonu: Larynx, oropharynx ve hypopharyrudn T2-T4.NO-N1 veya Tl-N l tümörlerinde 1. ve 2. bölgelerde paplable lenf nodu bulunduğunda uygulanır, sıklıkla bilateral yapılır.
- Posterolateral boyun disseksiyonu: Boynun posterior ve posterolateral yüzlerinde ve oksipital skalpte yer alan, metastatik potansiyeli olan malign melanoma ve skuamöz hücreli kanserlerde uygulanır.
-İnsizyon seçimi: l. Lahey 1940
2. Martin 1951
3.Slaughterl955
4. Schobingerl957
5.Conley 1966
6.MacFeel960
7. Ariyan 1980
8. Freund - Sorenson (bilateral)
-Sekel ve komplikasyonlar: Radikal boyun disseksiyonu yapılan hastalarda en çok görülen sekel, spinal accesorius sinirinin çıkanhnasına bağlı olarak, trapezius kasının denerve olması nedeniyle skapulanın destabilize olarak lateral ve anteriora doğru sarkmasıdır.Böylece hasta, omuz ekleminde 90' dereceden fazla abduksiyon yapamaz.
Komplikasyonlar: l. Hava kaçağı:Dren çevresinden, insizyondan hava girebildiği gibi, daha ciddi olarak trakeostomi bölgesinden veya mukoza! sütür hattından da kaçak olabilir. Basit durumlarda baskılı pansuman yeterli olurken, ciddi durumlarda ameliyathanede revizyongerekebilir.
2. Kanama
3. Şilöz fistül:% 1-2 oranında görülebilir. Özellikle d.thoracicus yaralanmasında meydana gelir.
4. Fasial ve serebral ödem: Özellikle bilateral radikal boyun disseksiyonlannda görülür.
5. Karotid arter rüptürü: En çok korkulan ve en öldürücü komplikasyondur.
Yapılacak en önemli şey, olmamasını sağlamaktır. Karotis rüptürü olduğunda, kanamayı manuel olarak durdurmak olasıdır. Rüptür bölgesini onarmaya çalışmak boşunadır; proksimal ve distalden bağlamak gerekir.
Kontrendikasyonları:.
- Genel durum bozukluğu, artmış anestezi riski
- Uzak metastaz
- Fixe lenf nodlan, özellikle derinin infiltre veya ülsere olması
- Kombine tedavi düşünüldüğünde primer tümöre radyoterapi yapılıp sonucu görülmeden boyun disseksiyonu yapılmamalıdır.
Dr.İlker Yılmaz
KAYNAKLAR:
1. Arıncı K., FJhan A., Lenfatik Sistem, A.Ü.T.F. Yayınlan 1984, s.31-34
2. Cummings W.C, Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1986, Vol.2, pp.1515-1690
3. Lore J.M., An AÜas of Head and Neck Surgery 1988, pp 645-742
4. Mc Carihy, Plastic Surgery 1990, Vol5, pp 3427-343
5. N^nann H.H , Head and Neck Surgery 1984,pp 116-142 Ğ.-Şjpbotta İnsan Anatomisi Atlası, l .cilt