|
|
ALLERJİK RİNİTTE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Allerjik hastalıklar toplumumuzun %20’sini etkileyen ciddi bozukluklardır. Her geçen gün oranı artan allerjik hastalıklar, yarattıgı iş gücü ve maddi kayıp nedeniyle önemli bir hastalık grubudur. Tanı ve tedavisi, göğüs hastalıkları uzmanları ve pediatristlerin yanı sıra Kulak Burun Boğaz hekimlerini de yakından ilgilendirmektedir Allerji kelimesi, Yunancada farklı tepki vermek anlamına gelmektedir. Allerji de immun sistemin bir fonksiyon bozukluğu olup, farklı tepki vermesidir. İmmun sistem, vücut icin tehlike oluşturmayan doğadaki maddelere karşı aşırı tetiklenerek savunmaya geçmektedir. Allerjenler mevsimsel yada perennial (yıl boyu) olabilir. Mevsimsel allerjenler polen (ağaç, çim, yabani ot), perennial allerjenler hayvan tüyü, akar, toz olarak sıralanabilir. Ancak insanların çoğu hem mevsimsel, hem perennial allerjenlere duyarlıdır. Fizyopatoloji Allerjide Gell ve Coombs’un tanımladığı 4 tip hipersensitivite reaksiyonu bulunur. Allerjik rinitte tip 1 hipersensitivite reaksiyonu gerçekleşir. Tip 1 reaksiyonda antijenle karşılaşan B lenfosit sensitize olur ve IgE sentezler. IgE, mast hücrelerine bağlanarak onları hassaslaştırır. Aynı antijenle ikinci kez karşılaşmada IgE molekülleri arasında köprüleşme oluşarak mast hücre degranülasyonu gerçekleşir. Allerjenle karşılaşma sonrası mast hücre degranülasyonuna bağlı glanduler stimulus, vaskuler permeabilite artışı, vazodilatasyon oluşur. Klınikte hapşırma, burun akıntısı, burun kaşıntısı gibi semptomlar başlar. Bu semptomlar allerjinin erken faz yanıtıdır. Erken faz, allerjenle karşılaştıktan 2-5 dakika sonra başlar, 15. dakikada pik yapar. Geç faz erken fazdan 2-6 saat sonra başlar, nötrofil ve eosinofillerden sitokin salınımına bağlıdır. Geç fazın klınikteki karşılığı nasal mukozal kalınlaşma ve nasal obstruksiyondur. Allerjik rinitte tanı Allerjik rinitte tanı ayrıntılı bir hikaye ve fizik muayene ile başlar. Fizik muayeneye hasta kapıdan içeri girerken başlanmalıdır. Allerji ailesel bir hastalıktır. Tüm aile fertlerinde benzer bulgular olabilir. Açık bir ağız, önde bir çene, düzensiz diş yapıları, burun kökü basık kişilerde allerjik rinit düşündürebilir. Fizik muayenede izlenen burundaki supratip çizgisi, allerjik selam ismi verilen burun ucunu yukarı itme hareketi ile oluşur. Bu hareketi en az iki yıl boyunca sıklıkla yapmış olmak gerekir. Kalıcıdır, oluştuktan sonra düzelmesi çok güçtür. Orofarenks muayenesinde ağızda kötü koku olabilir. Postnasal akıntının kronik etkileri orofarenkste izlenebilir. Tonsiller ve lateral farengeal bantlar kalınlaşmış ve belirginleşmiştir. Farenkste belirginleşmiş lenfoid folliküller izlenir. Yüksek palatal ark diğer bir bulgudur. Rinoskopi anteriorda, hastada enfeksiyon yoksa berrak sulu bir akıntı ve mukozada konjesyon izlenir. Alt konkada venöz konjesyona bağlı morumsu bir renk olabilir. Hastada polip veya sinüzit bulguları olabilir. Ancak her polip allerjik kökenli değildir. Allerjik hastalarda göz çevresinde çeşitli bulgular izlenir: 1. Allerjik shiner: İnfraorbital bölgedeki cilt renginin koyulaşmasıdır. Bu koyulaşmanın sebebi ciltte hemosiderin pigmentinin birikmesidir. Konjesyona bağlı sfenopalatin vende obstrüksiyon oluşur. Bu durum venöz staza yol açar. Venöz staz kronik bir süreçte hemosiderin birikimiyle sonuçlanır. 2. Dennie Morgon çizgileri: Alt gözkapağında oluşan deri kırışıklıklarıdır. Göz altındaki deri, müller düz kasına yapışıktır. Müller düz kasının yetersiz oksijenasyonu sonucu kas spazmı kırışıklıklarla sonuçlanır. Ayrıca ince uzun düzensiz kirpikler allerji için tipiktir. Bunun nedeni bilinmemektedir. Konjuktiva ödemli ve vaskülarizedir. Allerjik rinitte %42 hastada, konjuktivit eşlik eder. Konjuktivit özellikle mevsimsel allerjik rinitin bir bulgusudur. Hastalarda göz kapağının içinde kaldırım taşı görüntüsü mevcuttur. Özellikle çocuk hastalarda burun vestibülünde kabuklanma oluşabilir.
TANI TESTLERİ:
Fiberoptik nasal endoskopi: Küçük poliplerin görülmesinde ve eşlik eden sinüs patolojileri varlığında faydalıdır. Paranasal sinus tomografisi: Benzer durumda kullanılabilir. Nazal sitoloji : Nasal sitoloji orta meadan veya alt konka orta kısmından alınan sürüntünün metilen mavisi yada eosin kullanılarak boyanmasıyla yapılır. Eosinofil normal bir burun sürüntüsünde yoktur veya nadir izlenir. Hücrelerin %25’inden fazlası eosinofilse, bu durum allerjik rinit tanısını destekler ancak kesin tanı koydurmaz. Uzun süreli kortikosteroid kullanımı eosinofil oranını düşürmektedir. Nonallerjik eosinofilik rinitte, kanda ve nasal smearde eosinofil oranının arttığı unutulmamalıdır.
Serolojik testler:
1. Total IgE ölçümü: Allerji dışında pek çok durumda yüksek bulunabileceği (parazitosis, viral enf,vs.) için sık kullanılmaz. Ayrıca allerjik kişilerin %50’sinde normal düzeyde bulunması güvenilirliğini azaltır. Bu nedenle tanısal değeri sınırlıdır. 2. Allerjen spesifik IgE ölçümü: Daha hassas bir yöntem olmasına karşın hata riski taşır. Sonuç deri testleriyle teyid edilmelidir. En iyi bilinen ölçüm yöntemi RAST (Radio Allergo Sorbent Test) yöntemidir.
İnvivo( deri) testleri:
Allerjide ilk akla gelen testlerdir. İnsan populasyonunun %20 sinde eser miktardan fazla bulunan IgE allerjiyi oluşturur. IgE deride, kanda ve pek çok organda bulunur. Deride bulunan IgE, bir noktasına allerjen uygulanması ile endürasyon ve hiperemi oluşturur. Spesifite ve sensitivite uygulanan antijenin gücüne ve metoda bağlıdır. 1.Epikutan testler: a. Scratch test: Deriye konsanre durumdaki antijen damlatılıp, sivri bir aletle cildin yüzeyel tabakası çizilir. Reaksiyon 0 dan 4’e kadar bir skalayla değerlendirilir. Çocuklarda güvenilir değildir. Yanlış pozitif ve negatiflikleri yüksektir. b. Prick test: Çoğu klinisyen tarafından kullanılan standart bir testtir. Pek çok yöndenscratch teste benzer olsa da, daha yararlı bir yöntemdir. Deri sivri bir aletle çizilir. Bu noktaya antijen damlatılır. Sonuçlar 15-20 dakika sonra okunur. Pozitif ve negatif kontroller de cilde uygulanır ve sonuçlar kontrollerle karşılaştırılır. Prick testin negatif olması araştırmayı durdurmak anlamına gelmez. Hasta hiposensitif olabilir. İntradermal testlere geçilmelidir. c. İntradermal testler: İntradermal testler diğer epikutan testlere göre daha güvenilir sonuçlar verir. Antijenin uygulanmasında özel enjektörler uygulanır. Sonuçlar kontrollerle karşılaştırılır. SDET Test (serial Dilutional Endpoint Titration) intradermal testin modifiye edilmiş halidir Antijen konsatrasyaonu giderek artan dozlarda uygulanır. Daha güvenilir sonuçlar verir. d. Provakasyon testleri: Provakasyon testi için hedef organda (burun, konjonktiva) giderek azalan konsantrasyonda allerjen uygulanır. Allerjene bağlı reaksiyon erken yada geç fazda izlenebilir.
AYIRICI TANI: A. Polipler B. Mekanik faktörler 1.Septum deviasyonu 2.Konka hipertrofisi 3.Adenoid hipertrofisi 4.Osteomeatal kompleks anormallikleri 5.Yabancı cisimler 6.Koanal atrezi C.Tümörler 1.Benign karakterli 2.Malign karakterli D.Granülomlar 1.Wegener granülomatozisi 2.Sarkoidoz
3.Enfeksiyöz a.Tüberküloz b.Lepra 4.Malign destrüktif midline granülom E. BOS kaçağı
ALLERJİK RİNİTTE TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Allerjide tedavinin başlatılması için en değerli basamak allerjenin belirlenmesidir. Suçlanan ve kaçınılması gereken maddelerin ayırt edilmesi önemlidir. Tedavide kabul gören üç temel basamak vardır, bunlar: 1.Çevresel kontrol(kaçınma) 2.Farmakoterapi 3.İmmünoterapi
1- ÇEVRESEL KONTROL (ALLERJENDEN KORUNMA)
Allerjik hastalığın seyri, çevredeki allerjenlerin konsantrasyonuna bağlıdır. Bu nedenle allerjenin tespiti ve bu tür allerjen maddelerden kaçınma farmakolojik tedavi öncesi veya beraberinde düşünülmelidir. Allerjenden korunma sonucu semptomlarda düzelme ve ilaç kullanımında azalma kaydedilmiştir. Hasta allerjenle temas halinde olmazsa, allerjenle tekrar karşılaşma olmadığı için semptomlar oluşmaz. Gelecekte, uzun süreli kaçınma başarılabilirse oluşacak kısa temaslarda problem yaşanmayabilir. Temas sık aralıklarla tekrarlarsa, immun sistem hafızasındaki reaksiyon tekrar oluşacaktır. Reaksiyonun oluşması için temas sıklığı kişiden kişiye değişkendir. Havada bulunan allerjenlerin etkili bir şekilde kontrolü ve bunlardan tam anlamıyla kaçınmak pek mümkün değildir. Allerjenden kaçınma metodları allerjen temasını tamamen ortadan kaldıramaz. Allerjik rinitte 5 temel allerjen gurubu tespit edilmiştir; polen, ev tozu akarı, mantar, hayvan ve böcekler. Bu allerjenlerden kaçınmanın farklı metodları mevcuttur. Çevresel kontrolün etkileri ani başlangıçlı olmaz, aylar sürebilir. Hastanın allerjenle temasının engellenmesi pratik uygulama açısından zor olabilir.
Polen Kontrolü
Polenlerin en yoğun şekilde ortamda olduğu mevsim, ev dışı aktivitelerin en yoğun olduğu dönemdir; şubat başında başlayarak hazirana kadar devam eder. Bu mevsimde kapı ve pencerelerin kapalı tutulması önerilebilir. Polene hassasiyet gösteren hasta iç mekanlardaki allerjenle teması filtrasyon sistemleri ile azaltabilir. Allerjik polenler 15-50 mikron büyüklüğündedir. Bunlar herhangi bir havalandırma filtresiyle filtre edilebilir. Allerjik hastalara önerilebilecek bir filtre tipi HEPA(High Efficiency particulate Arresting) 0.3 mikronluk partikülleri bile yakalar.
Dış ortamdaki allerjenle temasın kontrolü, ev içi allerjenlerin kontrolünden zordur. Polenlerin havadaki yoğunluğu en çok sabah saatlerinde artar. Bu saatleri içerde geçirmek maruziyeti bir ölçüde azaltır. Hastalara piknik ve açık hava sporlarının kısıtlanması, açık havada gözlük kullanımı, kuru ve rüzgarlı havalarda dış ortamda bulunulmaması önerilebilir. Bu şekilde hastaların yaşam konforu arttırılıp, ilaç kullanımı azaltılabilir.
Ev Tozu ve Epidermal Allerjen Kontrolü
Ev tozunun en çok bilinen komponenti ev tozu akarıdır(mite). Akarların allerjenik kısmı dışkı artıklarıdır. Akarlar insan derisi döküntüleriyle beslenirler. Deri döküntülerinin en çok bulunduğu yerler ise yatak, perde, halı, kumaş mobilyalar, tüylü oyuncaklar şeklinde sıralanabilir. Nemlilik ve ılık ortam akar üremesini arttırır. Ev tozu akarlarının uzaklaştırılabilmesi için çeşitli yöntemler mevcuttur. Standart elektrikli süpürgeler az bir kısmını uzaklaştırabilir. Akarlar halı ve örtülere sıkıca yapışıktır. Duvardan duvara halı döşemekten kaçınılmalıdır. Halı ve perdelerin özellikle yatak odasında kaldırılması faydalı olur. Kuş tüyü ve yün yastıklar kaldırılıp sentetik olanlar tercih edilmelidir.Yatak, yastık, yorgan allerjen geçirmeyen özel kılıflarla kaplanmalıdır. Çarşafların yüksek ısıda yıkanması, akarlar yüksek ısıya dayanıklı olmadıklarından akar miktarını azaltacaktır. Akarisid olarak adlandırılan benzyl benzoat ve akar temizleyici olarak bilinen tannik asitin düzenli kullanımı, akar sayısını azaltacaktır. Ancak etkileri uzun süreli olmamaktadır.
Mantar (küf) Kontrolü
Mantar, tüm yıl boyunca hem iç hem de dış mekanda mevcuttur. Mantar sporları polen tanelerine göre daha büyük olduğu için filtrasyon ile uzaklaştırılmaları daha zordur. Mantarlar hem taze hem de çürük bitkilerin üzerinde ürerler. Nemli ortamı severler. İç mekanda bitkilerin uzaklaştırılması mantar problemini azaltacaktır. Hastaya bahçe işi ile fazla uğraşmaması önerilmelidir. Görülen küfler dilüe edilmiş beyazlatıcılarla temizlenmelidir.
Hayvan Tüyleri
Hayvan tüylerinden korunmanın tek yolu hayvanın evden uzaklaştırılmasıdır. Evdeki tüm kullanım alanları vakumla temizlenmelidir. Kedi allerjenlerinin tam olarak temizlenmesi güçtür. En az 20 hafta gereklidir.
Böcekler
Özellikle hamamböceği allerjik rinitte önemli bir etkendir. Ortamın temiz tutulması yiyeceklerin açık tutulmaması ve insektisitlerin kullanılması başlıca tedbirlerdir.
Allerjenden korunmanın allerjik hastalığın doğal seyrini değiştiren bir tedavi seçeneği olduğu unutulmamalıdır.
2.FARMAKOTERAPİ
Allerjik rinit semptomlarının ilaç kullanarak tedavisi, basamaklar şeklinde yapılır.Hafif semptomlarda basit önlemler yeterli olurken, daha ciddi semptomlarda yan etki potansiyeli olabilen ilaçlar tercih edilir. Farmakoterapide kullanılan ilaç grupları: 1. Antihistaminikler 2. Dekonjestanlar 3. Kromolinler 4. Kortikosteroidler 5. Antilökotrienler ANTİHİSTAMİNİKLER
Antihistaminikler H1-reseptör bölgelerini bloke ederek histamin salınımına bağlı gelişen hapşırık, rinore ve burun kaşıntısını azaltırlar. Antihistaminiklerin dekonjestan etkileri zayıftır. Antihistaminikler 1.kuşak , 2. kuşak ve 3. kuşak olarak yan etkileri ve kullanıma girme tarihlerine göre üç gruptur. 1.Kuşak Antihistaminikler 1.kuşak antihistaminiklerin etkili ve hızlı başlayan H1-reseptör antagonisti etkilerinin yanısıra istenmeyen etkileri de belirgindir. Lipofilik oldukları için kan beyin bariyerini geçerek sedasyon oluştururlar. Bu nedenle dikkat gerektiren iş yapan hastalarda kullanılmamalıdır. Antikolinerjik özelliklerinden dolayı intraoküler basınç artışı ve mesane boynu obstrüksiyonu oluşturabilirler. Prostat hipertrofisi ve dar açılı glokomda dikkatli kullanılmalıdır. Birinci kuşak antihistaminiklerde diğer bir sorun da ilaç etkileşimleridir. Trankilizanlar, sedatifler, anti-parkinson ilaçlarla birlikte kullanıldığında bu ilaçların etkisini arttırır. MAO inhibitörleri antihistaminiklerin sedatize edici etkisini potansiyalize ederler. Birinci kuşak antihistaminikler tablo 1 de belirtilmiştir. Tablo1: Birinci kuşak antihistaminikler
İkinci Kuşak antihistaminikler: Birinci kuşak antihistaminiklerin ciddi yan etkileri olması nedeniyle yeni kuşak antihistaminikler geliştirilmiştir. İkinci kuşak antihistaminikler göreceli olarak lipofilik oldukları için daha az sedasyon oluştururlar. Bu grup ilaçların çoğu alkol, sedatifler ve benzeri ilaçlarla birlikte kullanılabilirler. Antikolinerjik yan etkileri görülmez. Ancak ikinci kuşak antihistaminikler içinde yer alan terfenadin ve astemizol kendilerine has yan etki ve etkileşime sahiptir. Sistemik antifungaller makrolid grubu antibiyotikler, kininler ile etkileşir ve ventriküler aritmi yapabilir. Üriner retansiyon gibi sorunlar oluşturabilirler. Bu yan etkiler nedeniyle üçüncü kuşak antihistaminikler gündeme gelmiştir. Tablo2: İkinci kuşak antihistaminikler
Üçüncü kuşak antihistaminikler: Bu preparatlar normal dozlarda non sedatif olarak bilinmekle beraber yüksek dozlarda sedasyona neden olmaktadır. Kardiyotoksik etkileri yoktur. Üçüncü kuşak preparatlar feksofenadin ve setrizin olarak sıralanabilir.
Topikal Antihistaminikler: Topikal formlar santral sinir sistemine yan etkileri düşük olduğu için gündeme gelmiştir. Azelastin ve levokabastin nasal spray formunda kullanımdadır. Günde iki kez nasal mukozaya sıkılır. Etkisi çok kısa süre içinde başlar. Ancak yan etkileride çabuk gelişir. Nasal irritasyon ve tad alma bozukluğu yapar.
DEKONJESTANLAR
Gecikmiş allerjik yanıtta oluşan nazal kosjesyonun tedavisinde reçeteye dekonjestan eklemek gerekir. Dekonjestanlar alfa adrenerjik agonist ilaçlardır. Antihistaminiklerle en çok kombine edilen ilaç pseudoefedrindir. Total dozu erişkin birey için 180-240 mg dir. Diğer bir sistemik dekonjestan fenilpropolaminin günlük dozu 150 mg dir. Bu preparatlar etkilerini alfa adrenerjik sistem üzerinden alt konkada vasokostrüksiyon yaparak gösterirler. Sistemik dekonjestan kullanımında sınırlayıcı olan yan etkileridir. Hasta seçiminde eşlik eden hastalıklar ayrıntılı biçimde sorgulanmalıdır. En sık görülen yan etkiler kardiyovasküler sistemin sitimülasyonu sonucudur.
Taşikardi hatta aritmiye neden olabilirler. Tedavi altındaki hipertansiyonda kullanımı sakıncalı değildir. SSS sitimülasyonu sonucu uykusuzluk ve anksiyeteye yol açabilirler. Sistemik dekonjestanların uyarıcı etkisi MAO inhibitörleri ve trisiklik antidepresanlarla artar. Birinci kuşak antihistaminiklerle kullanıldıklarında sedatif etki, dekonjestanların uyarıcı etkilerini baskılar.
KROMOLİNLER
Kromolinler mast hücre stabilizatörleridir. Tam etki mekanizmaları bilinmemekle beraber nasal sprey formları kullanılmaktadır. Etkili olabilmesi için allerjenle karşılaşılmadan kullanılmalıdır. Polen mevsimi öncesi kullanımına başlanmalıdır. Günde dört kez kullanımının gerekmesi bir dezavantajıdır. Ancak çok güvenilir bir ilaçtır. Teratojen etkisi yoktur. Gebelere rahatlıkla önerilebilir. Kromolin sodyum ve nedekromil kullanılan formlarıdır.
ANTİLÖKOTRİENLER
Lökotrienlerin nasal allerjik olaylarda rol oynadığı uzun zamandır bilinmektedir. Lökotrienlerin buruna tatbiki sonrası lokal kan akımı artar ve nazal obstrüksiyon oluşur. Allerjenle karşılaşma sonrası burun sekresyonlarında lökotrienlerin arttığı belirlenmiştir. Bu verilere dayanarak antilökotrien bir tedavinin allerjik rinitte başarılı olacağı düşünülmüştür. Antilökotrienlerin mekanizması iki yoldan etki göstermektedir. Birinci yolda lökotrien sentezini bloke ederler (zileuton), ikinci yolda ise lökotrien reseptörlerini antagonize ederler.(zafirlukast). Oral tatbik edilirler. Günümüzde daha çok astım tedavisinde tercih edilen bir ilaç grubudur. Özellikle bu iki hastalığın birlikte bulunduğu durumda tercih edilebilirler. Yapılan çalışmalarda bu grubun daha çok nasal konjesyona etkili olduğu, kaşıntı, hapşırık gibi semptomları fazla azaltmadığı görülmüştür. Antilökotrienlerin allerjik rinit semptomları üzerine etkileri kısıtlıdır. Bu nedenle kombine kullanımları gündemdedir. Özellikle antihistaminiklerle birliktelikleri etkinliklerini arttırmaktadır. Antilökotrienler genel olarak güvenilir ilaçlardır. Ancak az sayıda plasebo kontrollü çalışmada allerjik rinite faydalı oldukları bildirilmiştir. Glukokortikoidlerle karşılaştırmalı çalışmalarda glukokortikoidlerin belirgin üstünlükleri izlenmiştir. Tek başına kullanımları genellikle etkisizdir. Antilökotrien tedavi, klasik tedavilerden fayda görmeyen hastalarda ek bir tedavi olarak, potansiyel yan etkilerden kaçınmak amacıyla diğer tedavileri kullanamayan hastalarda tercih edilebilir.
KORTİKOSTEROİDLER Sistemik Kortikosteroid Kullanımı: Kortikosteroidler, allerjik rinit tedavisinde en etkin tedavi seçeneği olarak görülmekle beraber yan etkileri nedeniyle kullanımları kısıtlıdır. DR. KOÇAK 9 Kortikosteroidlerin allerjik rinitteki etkinliğinin sebebi hem erken hem de geç fazı baskılamalarındandır. Kortikosteroidlerin etki mekanizması, sistemik formda özellikle geç reaksiyonu engelleyerek olur. Geç faz eosinofiller üzerinden gelişir. Kortikosteroidler eosinofil reaksiyonunu birkaç basamakta birden baskılar. Bu preparatlar allerjik olayı birden fazla basamakta baskılar.Vasküler geçirgenliği azaltır, membranları stabilize eder, mediatör sentezini inhibe eder ve araşidonik asit yolunu bloke ederek etkisini gösterir. Kortikosteroidlerin klinik etkileri, allerjik rinitin yol açtığı burun tıkanıklığı, hapşırma, burun akıntısı gibi semptomların giderilmesidir. Kortikosteroidler ,hemen hemen bütün vücut sistemleri üzerinde yan etkiye sahiptir.(Tablo 3). Ayrıca bazı ilaçlarla birlikte alınmaları sistemik yan etkileri arttıracaktır.NSAİ preparatlar beraberinde alındığında GIS kanama riski artmaktadır. Asetaminofenle birlikte kullanıldığında hepatik toksisite artmaktadır. Bu nedenle çoğu hekim sistemik kulanım yerine topikal kullanımı tercih etmektedir. Sistemik kullanım kısıtlı endikasyon ve süre ile sınırlanmıştır. Günümüzde sadece tedaviye yanıt vermeyen hastalarla endikasyon kısıtlanmıştır. En sık tercih edilen preparatlar, prednisolon (100 mg-gün), metilprednisolon (80 mg-gün) im. veya oral uygulanır. Diğer bir seçenek ise depo formlardır. Hastanın allerjik bulgularının en yoğun olduğu dönemde uygulanan im enjeksiyon 1-2 ay süre ile antiinflamatuar etki oluşturur. Depo steroid olarak kullanılan preparatlar; metilprednizolon asetat, triamnisolon asetonid betametazon asetat olarak sıralanabilir. Tablo 3:Sistemik Kortikosteroidlerin Potansiyel Yan Etkileri: Katarakt Cushing sendromu Adrenal süpresyon Hiperglisemi Menstürel siklus düzensizlikleri Hipokalemi Ödem Taşikardi Hipertansiyon Gastrointestinal irritasyon Kas erimesi Osteoporoz Femur başı aseptik nekrozu Mental bozukluklar
Topikal nazal kortikosteroidler
Sistemik kortikosteroidlerin yan etkilerinden kaçınmak ve hedef organda yoğunlaşmak amacıyla topikal kortikosteroidler gündeme gelmiştir. Sistemik kortikosteroidler özellikle geç fazı etkilerken topikal olanlar hem akut, hem geç fazda etkilidirler. Topikal nazal kortikosteroidler allerji reaksitonunu engelleme özelliğine sahip değildirler. Sadece salınan mediatörlerin etkisini azaltırlar. Topikal olarak kullanılabilen kortikosteroidler tablo 4 de sıralanmıştır.
DR. KOÇAK 10 Uygulamada dikkat edilmesi gereken, spreyin mukazal yüzeylere ulaşmasını sağlamaktadır. Ciddi septum deviasyonu veya alt konka hipertrofileri ilacın yeterli ulaşımını engellemektedir. Başlangıçta sistemik veya lokal dekonjestanlarla lokal steroidleri kombine etmek etkinliği arttıracaktır. Lokal steroid tedavisinde başarıyı azaltan ilaçların gerektikçe kullanılması alışkanlığıdır. Bu yaklaşım tedavinin etkisiz olmasına sebep olmaktadır. Allerjenle maruziyetin beklendiği mevsimin başında tedaviye başlanıp, semptomlar rahatladıktan sonra idame doza düşülmelidir. Dozaj günde bir veya iki kez kullanacak şekilde ayarlanmalıdır. Topikal nazal kortikosteroidlerin en sık görülen yan etkileri, burunda kabuklanma kuruluk, burun kanaması baş ağrısı,boğazda yanma olarak sıralanabilir. Nazal septum ülserasyonları bazen septum perforasyonuna kadar ilerleyebilmektedir. Hastalara nazal spreyi septumdan uzak tutarak püskürtmeleri önerilmelidir. Topikal olarak kullanılan steroidlerin sistemiknabsorbsiyonunadir görülür. Bu tedavinin beraberinde deri veya inhalan yolla topikal steroid kullanımı sistemik etkiyi arttırmaktadır. Sistemik yan etki özellikle güvenilirlik sınırı düşük topikal nazal steroidlerde görülür. Nazal kullanılan deksametazon çok etkin olmasına rağmen ,triamsilon, flutikoson, daha yüksek güvenlik değerine sahiptir. Deksametazon, üç haftadan uzun sürecek tedavilerde önerilmemektedir. Tablo 4:Topikal nazal kortikosteroidler Deksametazon Beklometazon Flunisolid Triamnisolon Budesonid Fluticason Mometason
İMMÜNOTERAPİ İmmünoterapi allerjik hastalara hassas oldukları allerjen giderek artan dozlarda verilerek immünolojik tolerans sağlamayı amaçlar. İmmünoterapi diğer tedavi yöntemlerinden farklı olarak, immün sisteme direk etki ile hastanın allerjik problemlerinden tümüyle veya kısmi olarak kurtulmasını sağlayabilecek bir potansiyele sahiptir. İmmünoterapinin etki mekanizması çeşitli şekillerde gerçekleşir. Allerjik hastalığın hedef organına, allerjene immunoterapinin dozuna ve verilme yoluna bağlıdır.Serumdaki allerjen spesifik IgE zamanla azalırken, spesifik IgG artar ve IgE ile yarışır. İnflamatuar hücre göçü ve mediatör salınımı azalır.
İMMÜNOTERAPİNİN KLINİK ETKİNLİĞİ
Allerjik hastaların tedavisinde immünoterapi ve farmakoterapi birlikte uygulanmaktadır. İlaç tedavisi semptomları azaltırken immünoterapi hastalığın doğal seyrini değiştirmektedir. İmmünoterapi mevsimsel allerjik rinitli hastalarda allerjenle temas daha kısa süreli olduğu için daha etkilidirler. Ayrıca immünoterapi tek bir allerjene allerjisi olan hastalarda daha etkilidir. İmmünoterapinin etkinliğinde doz önemlidir. Düşük dozlar etkisizdir. Optimal doz belirlenmelidir. Uygulama süresi en az üç yıl olmalıdır. Perennial allerjilerde bu süre daha uzun tutulur. Tedaviye yanıtı iyi olan hastada bu süre 3-5 yıl olmalıdır.
DR. KOÇAK 11 İmmünoterapinin endikasyonları: 1. Farmakoterapiyle semptomları gerilemeyen veya ilaç kullanımına bağlı yan etki gelişen allerjik hastalar 2. Kaçınılması mümkün olmayan allerjenlere hassasiyet 3. Semptomları iki veya daha fazla allerji sezonu süren hastalar 4. İmmünoterapiye uyum sağlayabilecek hastalar
İmmünoterapi kontrendikasyonları: 1.Ciddi immun yetmezliği veya immünolojik rahatsızlığı olan hastalar 2. Malign hastalıklar. 3.5 yaş altı çocuklar 4.Ciddi psikolojik bozukluklar 5. Adrenalin kullanamayacak hastalar 6. Beta- blokür kullanımı 7. Ağır astım 8. Uyumsuz hasta
İmmunoterapi yan etkileri
Hastanın zaman içinde gösterebileceğispesifik tepkisi yan etkileri belirleyebilir. Tolere edilen doz hep aynı devam etmeyebilir. İmmünoterapinin yan etkileri lokal veya sistemik olabilir. Lokal reaksiyonlar: 1.eritem 2.ödem 3.kaşıntı Bu lokal reaksiyonlar çok sık görülmez. Reaksiyon üç cm den küçükse tedaviye devam edilir.5 cm den büyükse doz azaltılır. Sistemik reaksiyonlar Erken dönem: anaflaktik şok Astım krizi Larengeal ödem Ürtiker veya quincke ödemi Geç dönem:serum hastalığı İmmünoterapi günümüzda çok yaygın olarak kullanılan ve hastalığın doğal seyrini değiştirebilecek tek tedavi seçeneğidir. Yüksek kaliteli allerjen aşılarıyla bu konuda deneyimli kişilerce acil müdahele yapılabilecek ortamlarda gerçekleştirilmelidir.
ALLERJİK RİNİTTE CERRAHİ TEDAVİ
Allerjik rinitle ilgili her tür cerrahi tedavi hastalığa yönelik olmayıp, nazal hava akımının düzelmesiyle semptomatik iyileşme sağlar. Ayrıca medikal tedavinin efektivitesini arttırmaya yöneliktir. Cerrahi girişimler nazal septal deviasyonun düzeltilmesi, etmoid lateral nazal duvar ve paranasal sinüslere yöneliktir. Allerjik rinit mortalitesi olmayan bir hastalık olmakla birlikte kişinin yaşam kalitesini düşürür. Olay sadece nazal mukozayı ilgilendirmekle kalmayıp, kulak ve paranazal sinüsler gibi komşu bölgelerde de sorunlara yol açar. Allerjik rinitli
DR. KOÇAK 12 hastalarda %25-70 sinüzit eşlik eder. Ayrıca mukozal ödeme bağlı olarak, drenaj orifislerinin daralması sonucu bakteriyel kolonizasyon oluşmaktadır.
ALLERJİK RİNİTTE TEDAVİ SEÇİMİ
Allerjik riniti olan hastalara en çok önerilen tedavi farmakoterapidir. Farmakoterapi hastalığın gidişini etkilemez, sadece semptomatiktir. Hafif seyreden allerjik rinitlerde ilk seçenek antihistaminiklerdir. Ancak nazal obstrüksiyona etkileri kısıtlıdır. Bu nedenle burun tıkanıklığı ağır basıyorsa kortikosteroidler tercih edilmelidir. Sistemik kortikosteroidlere ihtiyaç nadir görülür. Üç haftadan kısa tutulmalıdır. İdeali sabahları tek doz olarak verilmesidir. Depo steroidlerin sakıncası ise yan etki çıktıktan sonra geri dönüşün olmayışıdır. İntranasal enjeksiyonla konkaya steroid uygulanması körlükle sonuçlanabileceği için dikkatli olunmalıdır. Sistemik ve topikal dekonjestanlar ise nasal obstrüksiyona kısa sürede çözüm getirmeleriyle birlikte, sempatomimetik olmalarına bağlı yan etkileri unutulmamalıdır. Yaşlılarda, çocuklarda ve kardiyak problemi olanlarda dikkatli kullanılmalıdır.Bahsedilen farmakoterapiden fayda görmeyen uygun hastalarda immünoterapi iyi bir seçenektir.(tablo5)
Farmakoterapinin semptomlar üzerine etkisi:
Avrupa Allergoloji ve İmmunoloji Akademisi allerjik rinitin şiddet ve süresine göre sınıflandırılmasının tedaviye yardıncı olacağını düşünerek bir sınıflandırma oluşturmuştur. Buna göre hafif allerjik rinitte yakınmalar günlük aktiviteleri etkilememektedir. Orta şiddetteki allerjik rinitte, yakınmalar günlük aktiviteyi ve uykuyu etkiler. Şiddetli durumda ise hasta tedavisiz günlük aktivite ve uykusunu sürdüremez. Bu gruplandırmadan yola çıkarak tedavi yaklaşımı basamaklandırılmıştır. Hafif ve aralıklı semptomlarda antihistaminikler ve kromolinler verilir. Gerekirse dekonjestanlar eklenir. Orta şiddetli aralıklı semptomlarda veya hafif sürekli semptomlarda antihistaminikler gerekirse topikal steroidler ve dekonjestanlar eklenir. Orta şiddetli sürekli semptomlarda öncelikli görülen semptoma yönelik tedavi verilir. Sonuç olarak allerjik rinitte tedavi planlanırken bir çok faktör dikkate alınarak en uygun tedavi kararı verilebilir. Uygun basamaklandırma faydalı olacaktır. Dr.Tuğba Koçak Kasım 2002
|
