|
|
|
AÇIK TEKNİK SEPTOPLASTİ
NAZAL SEPTUM ANATOMİSİNazal septtım cerrahisinin ve açık tekniğin doğru anlaşılıp uygulanabilmesi için öncelikle terminoloji ve anatominin iyi bilinmesi gereklidir. Bu bağlamda olası kavram kargaşasının önüne geçmek için öncelikle Anglo-Sakson terminolojisi baz alınarak sık kullanılan terimler ve temel anatomik noktalara değinilecektir. Ala: Nostril lateral kenarını oluşturan kıkırdak ve yumuşak doku. Alar Girinti: Alar kıkırdakların hemen lateralinde burun ve yanağı birbirinden ayıran girinti. Dom: Tip bölgesinde middle krusun en belirgin segmenti olan kıkırdak yapı. İnfratip: Nostrülerin tavanından geçen çizgi ile burun tipi arasında kalan kısım. Kolumella Kırılma Noktası: Kolumellanın en uç noktası, medial krus-middle krus geçiş bölgesi. Lobül: Burun 1/3 distal hareketli kısmı olup, burun tipi, alar kıkırdaklar, kolumella ve membranöz septumu kapsar. Nasion: orta hatta burun kökünün en derin noktası. Nasolabial sulkus: Alar kıkırdakların laterali ile yanak arasından başlayarak üst dudak köşesine inen oblik girinti. Rhinion: Burun dorsumunda kıkırdak-kemik birleşim yeri ( Keystone Area ). Septal Açı: Dorsal ve kaudal septumun birleştiği nokta. Zayıf Üçgen ( Soft Triangle ) : Kolumella ile alanın birleşim yerinde kıkırdak destek içermeyen üçgen. Subnazale: Orta hatta kolumellanın üst dudakla birleştiği nokta. Supratip Kırılma Noktası: Tipin sefalik kısmında lobülün üst lateral kıkırdakla birleştiği bölge. . Tip: Her iki dom, supratip ve kolumellar kınlma noktalan arasındaki alan. Trikion: Alın orta hatta saç başlama noktası. Nazal septum respiratuar mukoza ile kaplı kemik ve kıkırdaktan oluşan bir bölmedir. Nazal septum sadece nazal kaviteyi ikiye ayırmakla kalmaz, şekii ve destele fonksiyonunun yanında hava akımının düzenlenmesinde de rol alır. Septumun yönleri ventral, dorsal, sefalik ve kaudal olarak belirlenir. KEMİK SEPTUMNazal septumu oluşturan yapılardan kemik septum, etmoid kemiğin perpendiküler laminası, frontal kemiğin nazal çıkıntısı, sfenoid kemiğin nazal çıkıntısı, vomer, palatin kemiğin nazal çıkıntısı ve maksiller nazal krestten oluşur. Nazal taban boyunca oluşan çıkıntı, nazal krest olarak bilinir. Nazal krest palatin ve maksiller kemikten yükselir, arkada vomer ie birleşir. Tabanda kıkırdak septuma destek olur. Etmoid kemiğin perpendiküler laminası geniş yer kaplamasına rağmen nazal destek için önemsiz bir yapıdır, kalınlığı değişkendir. Rudimenter olabilir. KIKIRDAK SEPTUM Kuadrangüler kıkırdak nazal septumun önemli bir parçasıdır. Kaudal kısmı maksiller krest ve anterior nazal spin desteği üzerine uzanır. Kaudal septum ve premaksiller kemik arasında fibröz bağlar bulunur, Kaudal uçta üç adet açı bulunur; l, Anterior, 2, ^dseptal, 3, Posterior septal açı. Kuadrangüler kıkırdak arkada vomerle perpendiküler lamina arasında uzanır. Aralarında fibröz bağlar bulunur. Septal kıkırdak sefalik kenarda kalınlaşır. Ancak bu kalınlıkla kemik septumun kalınlığı arasında ilişki yoktur. MEMBRANÖZ SEPTUM VE KOLUMELLAMembranöz septum kuadrangüler kıkırdağın kaudal ucu ve kolumella arasında bulunur. Vestibüler cilt ve arsında subkütan areolar dokudan meydana gelir. Hareketlidir ve kolumellanın yer değiştirmesine imkan verir. Kolumella transvers ligamentöz bağlann sıkıca yapıştığı bir çift medial kruradan ibarettir. Bu kruraların septumla direkt olarak bağlantısı yoktur. Medial nostril duvarı boyunca subkütan yağdan fakir bir cilde tutunur. NAZAL SEPTUMUN DAMAR VE SİNİRLERİNazal septümün damar ve sinirleri mukoperikondral ve rrmkoperiosteal tabakalarda bulunur. Septumun üst kısmı ön ve arka etmoid arterlerden, arka ve alt kısmı sfenopalatin arterin dallarından, kaudal septum ve kolumella superior labial arterin septal dallanndan kanlanır. Venöz sistem arterlere eşlik eder. Posteriorda kavernöz sinüsle bağlantılıdır. Kan damarları kıkırdağa penetre olmaz. Ön nazal kavitenin lenf akımı venöz drenajı takip eder. Submental ve submandibüler lenf nodlanna doğrudur. Arka lenfatikler retrofaringeal lenf nodlanna drene olur. Bunlarda internal juguler zincirin üst kısmına boşalır. Nazal septumu ön etmoid sinir, nazopalatin sinir ve ön üst alveolar sinir innerve eder. NAZAL DESTEK ÇİZGİSİ Piriform apertürün sadece önündeki nazal septum bölümü burun desteğini sağlar. Bu bölüm destek fonksiyonu olmayan bölümden hayali bir çizgi ile ayrılır. Bu çizgi dorsal kemik kıkırdak bileşkeden ön nazal spine vertikal olarak çizilen hayali bir çizgidir. Bu çizginin gerisindeki yapılardan geniş parçalar çıkarılabilir. Septal cerrahi esnasında kemik kıkırdak bileşkeden ön nazal spine uzanan kıkırdak kısmın bütünlüğü korunmalıdır. SEPTUM CERRAHİSİ ENDİKASYONLARI: 1. Nazal obstrüksiyon, 2. Obstrüktif uyku apnesi, 3. Rekürren epistaksis, 4. Rekürren sinüzit, 5. Septal neoplazmlar, 6. Baş ağrısı, 7. Atrofık rinit, 8. Transseptal transsfenoidal hipofızektomi. SEPTUM CERRAHİSİ KOMPLİKASYONLARI: 1. Kanama, 2. Septal hematom, 3. Septal apse, 4. İntranazal adezyon, . 5. Damakta hipoestezi, 6. Allerjik reaksiyonlar, 7. Eksternal kozmetik deformite, 8. Septum perforasyonu, 9. BOS kaçağı, 10.Atrofık rinit AÇIK TEKNİK SEPTORİNOPLASTİ TARİHÇESİ: Eksternal rinoplasti yaklaşımının kullanılması, milattan önce 600 yıllarına uzanır. Hintli Susruta Samhita'nm bu teknikle rekonstrüksiyonlar yaptığı bilinmektedir. Açık teknik aynı zamanda 'dekortikasyon' olarak da bilinir ve eksternal nazal cilt ve subkütan dokunun kaldınlrnası prensibine dayanır. Gillies 1920 yılında kolumella tabanlı 'elephant trunk' insizyonunu tanımlamış; flep nekrozu riskinden ötürü bu yaklaşım kabul görmemiştir. Güncel anlamda açık tekniği ilk kez 1921'de Budapeşteli bir cerrah olan Rethi tanımlamıştır. Yüksek transvers kolumellar insizyon kullanarak nazal tipe yaklaşımı öneren Rethi, diseksiyon marjinini hiçbir zaman nazal dorsuma taşımamıştır. Endonazal yaklaşım ise 1928'den itibaren Jacques Joseph tarafından popüler hale getirilmiş olup, 1950lere değin ağırlıklı olarak kullanılagelmiştir. Hırvat Ante Sercer, medial krusu kesmek yerine üzerinden ilerleyerek tüm burun yapılarının ortaya konabileceğini, operasyonu bu ekspojur altında rahatlıkla gerçekleştirilebileceğini saptamıştır. Sercer'in yanında yetişen Padovan, daha sonraları ise Jugo, Goodman ve Anderson açık tekniği özellikle Kuzey Amerika'da daha yaygınlaştırmışlardır. Eksternal yaklaşım özgül endikasyonlarmm da tanımlanmasıyla 1980lerden itibaren itibar kazanmıştır. Açık teknik, temellerini Joseph ve Cottle'in attiğı kapalı teknikten oldukça farklıdır. Goodman, açık yaklaşımın özellikle Avrupa'da tercih edilmemesini cerrahların burun iskeletini ciltten sıyrılmış bir şekilde görmekten hoşlanmamalanyla ilintilendirmiştir. Sağladığı direkt görüş ve ekspojurdan dolayı eğitim alanlara önerilmekle beraber açık tekniğin teknik olarak zor olduğu realitedir. Eksternal nazal yapıların direk olarak görülmesi ve septurrmn istenildiği gibi mariipüle edilebilmesi ve şekillendirilebilmesine imkan vermesi açık teknikle mümkündür. Tam fıksasyon sütürleme ile sağlanabilir. Üst lateral kıkırdaklar kıkırdak nazal septuma direkt olarak sürüre edilebilir, ayrıca ekstra kıkırdaklar araya konabilir. Yöneltilen eleştirilerin başında ise cerrahi sonrası kolumellada kalan skar dokusu gelmektedir. Bu gerçekte vakaların ezici bir çoğunluğunda birkaç ay zarfında ortadan kalkmaktadır. Padovan açık teknik endikasyonlannı şu şekilde sıralamıştır: 1. Ciddi travmatik nazal piramid deformiteleri, 2. Uzun bir burun ile birlikte olan nazal hump, 3. Kıkırdak deformitelerinin eşlik ettiği nazal hump, 4. Yank damak-dudak ve diğer maksiller deformitelerin eşlik ettiği nazal deformiteler. AÇIK TEKNİK ENDİKASYONLARI: Yukandakilere ek olarak günümüzde kabul gören eksternal yaklaşım endikasyonları: 1. Eksternal burun yapısının ciddi travmatik deviasyonları, 2. Eksternal deformiteye ciddi septal deformitelerin eşlik ettiği vakalar, 3. Ciddi anterior septal deformiteler. 4. Augmentasyon ( özelikle kolumella, nazal dorsum, ve prespinal bölgelere majör destek gerektiren ) olgular, 5. Bifid nazal tip mevcudiyetinde, 6. Piriform apertüre yaklaşım tekniği olarak, 7. Alar kollaps veya skar dokusuna.ikincil vestibüler daralmanın olduğu vakalarda nazal vestibüle yaklaşıma yönelik olarak, 8. Üst kıkırdak yapıların düzeltilmesi için, 9. Doku kayıplarına bağlı implant yerleştirmeyi gerektiren vakalar, 10. Nazal defoiTnitenin preop. olarak tam değerlendirilemediği olgular, 11. Ciddi biçimde yapısı bozulmuş septumlara yönelik olarak şeklinde sıralanabilir. Ayrıca bazı cerrahi manipülasyonlar vardır ki, bunları açık teknik kullanmadan gerçekleştirmek olanaksızdır. Bunlar : 1. Septumun çıkarılıp tekrar yerleştirilmesi, 2. Burun sırtı için tur kullanılması, ı 3. Geniş burun sırtının daraltılmasıdır. AÇIK TEKNİĞİN AVANTAJLARI: Açık teknikte amaçlanan burnun küçültülmesinden ziyade yeniden şekil verme ( reshaping ) dir. Amaç sadece gerekli manevralarla varolan deformitelerin düzeltilmesidir. Endonazal yaklaşım esnasında yeterli estetik görünüm elde edildiğinde operasyon sonlandınlmakta, oysa ki açık teknikte anatomik deformiteler düzeltilerek sonuç elde edilmeye çalışılır. Açık ve endonazal tekniklerin karşılaştırılması aşağıdaki gibidir: AÇIK TEKNİK ENDONAZAL TEKNİKLER İnsizyon Standart, açıkta Fleksibl, gizli Diseksiyon Geniş Sınırlı Ekspojur Tam Sınırlı Analiz Tam Sınırlı Hemostaz Mümkün Zor Cerrahi Manevralar Çeşitli Standart Amaç İdeal anatomi Estetik kontür Operasyon Zamanı Daha uzun Daha kısa Ödem Artmış Az Skar Gözlenebilir Minimal Revizyon <5% >5%
Açık teknik yaklaşımın getirdiği avantajlar şöyle sıralanabilir: 1. Binoküler görüş, 2. Her iki elin kullanılabilmesi, 3. Kanama kontrolünün bipolar koter ile yapılabilmesi, 4. Deformitelerin direkt olarak gözlenebümesi, 5. Septum cerrahisinin daha kolay uygulanabilmesi (özellikle kaudal ve dorsal deformitelerde), 6. Kalıcı sütürlerin rahat kullanılabilmesi, 7. İnterkartilajinöz İnsizyon yapılmadığından internal nazal valvin korunması, 8. Kıkırdak greftlerin yerlerne en uygun şekilde konulabilmesi ve stabilizasyonunun sağlanabilmesi, 9. Septal kıkırdak ile üst lateral kıkırdağı birbirlerinden ayırarak rekonstrüksiyon yapılabilmesi, 10. İntraop. tur kullanılabümesi, 11. Yank damak-dudak patolojilerinde daha uygun yaklaşımı mümkün kılması, 12. Cildin daha rahat inceltilebilmesi. AÇIK TEKNİĞİN DEZAVANTAJLARI: Günümüze değin açık tekniğe yönelik yapılan eleştiriler kolumellar skar dokusu üzerinde odaklanmıştır. Operasyon üzerinden birkaç ay geçtikten sonra İnsizyon skan hemen hemen görünmez olmaktadır. Daniel skar oranını kendi serisinde 1-2% civarında saptamıştır. Jugo, orta hatta keloid formasyonu olamayacağından bunun sadece teknikten kaynaklanan bir durum olmadığını belirtir. 6-9 ay içerisinde tamamen ortadan kalkmasına karşın uzamış nazal tip ödemi, açık tekniğe ilişkin dezavantajlardan bir diğeridir. Bazı otörler, avasküler planda çalışılıp ligamentlerin eksizyonunun tam yapıldığı durumlarda uzamış tip ödeminin olmayacağını savunmaktadırlar. Burun ucunda his kaybı, kapalı teknikle mukayese edildiğinde daha uzun sürmektedir. Operasyon süresinin daha uzun oluşu, kolumella flebinin kaldırılması ve insizyonlann sutüre edilmesinden kaynaklanmakta olup, cerrahın deneyim kazanmasıyla bu fark 10-15 dakikaya kadar inmektedir. Kolumella flep nekrozu çok ender rastlanılan bir durum olup çok yüzeyel flep elevasyonlanna bağlı olarak ortaya çıkar. Aynca hematom, sıkı bandaj ve İnsizyon bölgesi civarında enieKsıyonuı uuıgcsı uıvaıuıua emeK-sıyoııumı auı uütv« ™___ vakalarda revizyon oranı, Adamson'a göre 6.3%, Adant'a göre 8.5% olarak bulunmuştur.. NAZAL ANATOMİ & OPERATIF TEKNİK: Açık teknikle yapılacak girişim öncesi, mutlaka göz önünde bulundurulması gereken anatomik detaylar vardır. Cilt ve ciltaltı dokuların kalınlığı bu noktalardan biridir. Cilt nazofrontal bölgede en kalın iken (1.25 mm), rhiniorıda en incedir (0.6 mm). Burnun kaudal yarısında daha fazla sayıda sebase bez mevcuttur. Alar kıkırdak kaudal kenarında ve kolumellada cilt çok incedir. Cilt altı dört tabakadan oluşur: Yüzeyel gözenekli doku, fibromüsküler tabaka, derin gözenekli doku, ve periost ( perikondrium ). Fibromusküler tabaka Subkütan Musküler Aponeurotik Sistem ( SMAS )i içerir. Burun SMASi yüz bölgesi sistemi , galea frontalis ve platisma ile devamlılık gösterir. Fasyal arterin terminal dalları olan lateral nazal arter ( alar arter ) ve kolumellar arter nazal tip vaskülarizasyonundan sorumlu olan yapılardır. Rohrich yaptığı çalışmada lateral nazal arterin korunduğu vakalarda kolumellar arter travmatize olsa dahi kolumellar flep nekrozunun görülmediğini saptamıştır. Yine benzer şekilde lateral nazal venin korunması nazal tip ödeminin minimal olmasını sağlar. Burun tipinin değerlendirilmesi açık teknik septoplasti için endikasyon belirleme bağlamında önemlidir. Bu nedenle tip projeksiyonu ve tip rotasyonu terimlerini tanımlamakta büyük yarar vardır: Tip Rotasyonu: Nazal tipin sefalokaudal planda yer değiştirmesidir. Tip Projeksiyonu: Burun tipinin alar girintiden uzaklığı veya yüksekliğidir. Burun tipi desteğini sağlayan majör dokular lateral, medial ve middle kruslar iken, interdomal ligament, lateral krus-piriform apertür arasında yer alan sesamoid kompleks ve anterior nazal spin minör destek dokularım oluşturur. Operatif teknik yıllar boyunca modifikasyonlara uğramış olup, bunlardan belki de en önemlisi düz transvers kollimellar insizyonun ters-V şeklinde bir insizyona dönüşmesidir. İyileşme sürecinde bu insizyon düz bir çizgi halini alır. Ameliyat bu insizyonla başlar, bu V'nin uçlan kolumellanın lateral kenarlan boyunca transvers olarak uzatılır ve nazal vestibül girişine 1-2 mm kalacak biçimde her iki yanda ilerletilir. Bu kenar insizyonları kolumella lateralinde orijinal transvers kolumellar insizyonla birleştirilir. Kolumella cildi keskin diseksiyonla eleve edilir. Bu aşamada alar kıkırdak medial kruralannı kesmemek için özen gösterilmelidir. Künt uçlu ince makaslar kullanılarak nazal girime yapılan iıısizyonlar, hattına dik çalışılarak diseksiyon planı haline getirilir. Nazal dom ve alar kıkırdaklar üzerindeki dorsal nazal cilt kaldırılır. Medialden laterale doğru cilt altına sokulan makas yardımıyla subkütan doku alar kıkırdaklar arasında, kalacak ve dorsal nazal cilt gergin olacak biçimde diseksiyon sürdürülür. Dorsal nazal cilt tam olarak kaldırılır, ve nazal kemiklere tam ekspojur sağlayacak duruma gelinir. Bu aşamada nazal tipi cilde başlayan ligament de ayrılmalıdır. Subdermal fibröz bağ dokusunun yoğunlaşarak oluşturduğu procerus kasının tutunma noktası da cilde yakın çalışılarak kesilir. Bu doku alar kıkırdaklar arası bağ dokusu ile beraber çıkarılır. Bu eksizyon nazal tip şekillendirilmesi için önemli olup bulböz tip durumunda özellikle önemlidir. Kaudal septal kıkırdağa ekspojur sağlamak için alae keskin diseksiyonla ayrılır. Septokolumellar ligamentier ayrılır ve mukoperikondrium insize edilir. Doğru plan bulunur, ve bilateral mukoperikondral flepler oluşturulur. Septal kıkırdak açığa konur. Üst lateral kıkırdaklar görülür ve septumdan ayrılır. Bundan sonra septoplasti veya rinoplasti alışılageldiği biçimde gerçekleştirilir. Augmentasyon yapılacaksa direkt görüş altında ve greftin sabitiemesi için sütürleme şeklinde kolaylıkla yapılır. İstenen işlem gerçekleştirildikten sonra kartilajinöz eksternal nazal yapılar iade edilir ve 4/0 absorbabl sürürlerle dikilir. Üst lateral kıkırdaklar birbirine ve septuma yaklaştırılır, sütüre edilerek sabitienir. Alar kıkırdaklar da septum arada kalacak biçimde dikilir. Alar kıkırdaklar birbirlerine gevşek olarak ve 3-4 dorsal veya kaudal sutür ile dikilir. Mukoperikondral flepler de septal kıkırdağa iade edilerek dikilir. Kolumella insizyonu 6/0 prolen su türlerle dikilir. Nazal girim insİ2yonları 4/0 absorbabl dikişlerle kapatılır. 2 gün için bir dren yerleştirilerek 24 saatte 25 ml'yi bulacak hematomun önüne geçilmesi hedeflenmiştir. Dren yerleştirilirse glabella ya da interkartilajinöz bölgeden dışarı verilir. Bazı cerrahlar dren kullanımının frontonazal bölgede geniş diseksiyon yapılan vakalarla sınırlı tutulmasını savunurlar.Bilateral interkartilajinöz insizyonlar nazal dorsum drenajı için önemlidir. Buruna 24-48 saat için tamponlar yerleştirilir. AÇIK TEKNİĞE ÖZEL YAKLAŞIMLAR Açık tekniğe özel üç yaklaşım tanımlanmıştır: 1. Septumun Çıkarılıp Tekrar Yerleştirilmesi: Jugo, ciddi septal deformiteli çocuklar için açık tekniği önermiştir. Artık yeni bilgiler, bu ciddi deviasyonların yüz gelişiminin tamamlanmasına kadar bekletilmemesini savunmaktadır. Jugo, 24 çocuk hastadan oluşan serisinde septumu dışarı alıp şekillendirmiş, çok bükülmüş kısımları eksize etmiştir. En azından kolumella strut'ına temas eden bir dorsal strut ( nazal kemiklerden nazal tipe uzanan) ile destek doku bütünlüğünün sağlanması gereklidir? Şekil olarak '7' rakamına benzeyen bir kıkırdak parçası en gerekli kısımdır. Eksize edilmiş kıkırdaktan doğan boşluğun düzeltilmiş bir kıkırdakla doldurulması önemlidir. Bu, çok radikal submüköz rezeksiyonlarda görülen supratip depresyona yol açacak fibrozis ve skatrizasyonun da önüne geçmek için yapılmalıdır, Yeni bir yaklaşım ise, radyasyona uğratılmış bovine kıkırdağın nazal rekonstrüksiyonda kullanılmasıdır. Bu materyal, tüm kuadrangüler kıkırdağın replase edilmesinde veya strutların oluşturulmasında veya augmentasyoıı amacıyla kullanılabilir. Hangi teknik kullanılırsa kullanılsın, nazal septumu iki noktada desteklemek önemlidir. Bu ilci nokta septospinal ligament ve üst lateral kıkırdaklar nazal kemikler bölgesidir. 2. Nazal Kemiklerin Turlanması: Açık yaklaşım olmaksızın rinoplastide tur kullanmak mümkün değildir, özellikle frontonazal açının şekillendirilmesinde, Aufricht retraktörü yardımıyla cildi koruyarak tur kullanımı yararlıdır. 3. Geniş Burun Sırtının Daraltılması: Geniş burun sırtı estetik açıdan tatmin edici olmaktan uzaktır. Bu durumu düzeltmek için orta hattaki kalın kemik dokusunu turla inceltmek gerekir. Daha sonra lateral osteotomiler yapılır ve superiordaki eksizyon yapılmış olan kısma transvers osteotomilerle birleştirilir. Transvers osteotomiler turla inceltilmiş kemiğe iç kantus hizasından yapılır. 4. Septum Perforasyon Onarımı: Açık tekniğin septum perforasyon onarımında sağladığı avantajlar şunlardır: a. Geniş ekspojur ve çalışma sahası, b. iki el ile çalışabilme, c. Salim kalmış dorsal septal mukoperikondral flebin rahat ve güvenle kaldırılması, d. Manipülasyonu endonazal olarak güç olan septuma tam hakimiyet, e. Septum perforasyonu ile beraber görülebilen saddle nose gibi deformitelerin daha iyi değerlendirilebilmesi ve daha kolay düzeltilebilmesi, f. Eğitim vakalarında eğiten ve eğitim alanın aynı anda sahayı görebilmeleri. SEPTONAZAL DEVİASYONLAR VE SEPTAL CERRAHİ KILAVUZU Guyuron ve arkadaşlarının 1999'da Cleveland'dan yaptıkları bir çalışmada septum deviasyonları biçimsel olarak sınıflandırılarak bunlar için en optimal cerrahi teknik bulunmaya çalışılmış. Septal deviasyonlar daha önceden öpere edilmiş olan 1224 hastanın septal topografiler gözönüne alınarak klasifiye edilmiş. Çalışma periyodunda 93 hasta incelenmiş. Buna göre: 1. Septal Eğim Tipi Deviasyonlar: 40% vakada gözlenmiş. Anterior/ Killian / Transfiksiyon olmak üzere kapalı yaklaşım önerilmiş. 2. C-Şeklinde Anteroposterior: 32% vakada gözlenmiş. Açık tekniğin uygun olacağı öne sürülmüş. 3. C-Şeklinde Sefalokaudal: 4% vakada mevcutmuş. Açık teknik önerilmiş. 4. S-Şeklinde Anteroposterior: 9% vakada izlenmiş. Açık teknikle yaklaşım tercih edilmiş. 5 .S-Şeklinde Sefalokaudal: 1% vakada bulunmuş. Açık teknikle öpere edilmişler. 6. Lokalize Spin Şeklinde Deviasyonlar: 14% oranında saptanmış. Killian tekniğiyle opere edilmişler.
AÇIK TEKNİK KOMPLİKASYONLARI 1. Alar kıkırdak kesileri: Özellikle medial krus orta kısmı ve lateral krus başlangıç kısmı en sık travmatize olan bölgelerdir. 2. İntraoperatif kanama: Özellikle anterior nazal spine müdahale sırasında nazopalatin arter travmatize edilirse görülür. Bipolar koter kullanımı etkin bir hemostaz aracı olagelmiştir. 3. Septal mukoperikondrium yırtıkları, 4. Hematom, apse ve enfeksiyon, 5. Dikişlerin açılması, 6. Zayıf üçgende çentik deformitesi: Lateral krus kesişi ve zayıf üçgen travmatizasyonuna ikincil ortaya çıkar. 7. Düğme deliği deformitesi: Burun tipi cildinde diseksiyon sırasında ciltten çıkılması sonucu cildin kendi üzerinde bükülerek skarla iyileşmesi sonucu görülür. 8. Kolumella insizyon skarı, 9. Epifora, 10. Anozmi: 10% hastada 6-18 ay içinde düzelen geçici anozmi görülür. 11. İnsiziv dişlerde his kusuru: Nazopalatin sinir hasarına bağlıdır. 12. Nazal dorsum kıllanmasıda artış: Muhtemelen dorsum vaskülarizasyonunun artışına bağlıdır. 13. Greft rejeksiyonu.
AÇIK TEKNİĞİN BAZI SPESİFİK UYGULAMALARIAçık teknik, burun dorsumunu tutan neoplastik oluşumlarda, transnazal pitüiter girişimlerde, koanal atreziye müdalıalede, herediter hemorajik telanjiektazi için dermoplastide, ve çocukluk çağı septum cerrahisinde kullanılmaktadır. 1. Burun Dorsumunu Tutan Neoplaziler: Nazal dermoid, nazal dorsum muköz kisti başta olmak üzere bu bölgenin patolojilerinde, açık teknik 3 önemli avantaj sağlar: a. İyi kozmetik sonuç sağlar, b. Geniş ekspojur nedeniyle kontrollü osteotomi yapabilme olanağı, c. Kribriform plate alanına hakim olma avantajı. 2. Herediter Hemorajik Telanjiektazi: İlk kez 1960'da Saunders tarafından öne çıkarılmıştır. Atake olan septum mukozası eksize edilerek split-thickness cilt grefti tatbik edilir. Bridger, bu yöntemi açık teknikle uygulamıştır. 3. Pediatrik Septum Cerrahisi: Çocukluk çağı septum problemlerine yönelik olarak bugüne değin kullanılan yöntemler arasında Submüköz Rezeksiyon tekniği yüz gelişimini önemli ölçüde etkilediği, Cottle yöntemi ise kaudal septum problemlerinin giderilmesinde yetersiz kaldığı için eleştirilmiştir. Güncel olarak yalnızca ağır septum deformitelerine müdahale edilmesi gerekliliği ve açık teknik yaklaşımla septal rekonstrüksiyon düşüncesi geçerlilik kazanmaktadır. Jugo, açık teknik yaklaşımla total septal rekonstrüksiyon olarak tanımladığı septal kıkırdağın dışarı alınıp ekstrakorporeal olarak rekonstrüksiyonu takiben yerine yerleştirilmesi düşüncesini benimsemiştir. Kolumella insizyonu ve dorsal nazal flep kaldınlmasının yüz gelişimi için herhangi bir olumsuz etkisi olmadığı düşünülmektedir. Crysdale tüm bunlara karşın 8 yaş altında bu tekniğin uygulanmasından kaçınılması gerektiğini savunmuştur. Pediatrik septum cerrahisinde göz önünde tutulması gereken bazı noktalar vardır: a. Septal kıkırdak posteriordan anteriora doğru kalsifiye çokluğundan çocuklarda septumun büyük kısmı kıkırdaktır. b. Vomer ve kıkırdak septum ventralinden kıkırdak şeritler dışında eksizyondan mümkün mertebe kaçınılmalıdır. c. Her türlü osteotomi rahatlıkla yapılabilir. d. Üst lateral kıkırdak eksizyonlarından kaçınılmalıdır. e. Anterior nazal spine dokunulmamalıdır. f. Kıkırdak eksizyonu yapılacaksa mutlaka ezilmemiş kıkırdakla rekonstrükte edilmelidir.
AÇIK TEKNİKTE KULLANILAN GREFT VE İMPLANT MATERYALLERİİdeal greft materyalinin bulundurması gereken nitelikler şunlardır: Mikroskobik Özellikler: - Enflamatuar cevap yaratmamalı, - Kontaminasyon yaratmamalı, - Enfeksiyona dirençli olmalı, - Degrade olmamalı, - Patojen taşımamalı, - Karsinojenik olmamalıdır. Makroskobik Özellikler: - Uygun fiziksel özellikleri olmalı, - Şekil ve hacmini korumalı, - Rezorbe olmamalı, - Kolayca çıkarılabilmeli, - Pozisyonunu korumalı, - Şekillendirilebilmeli, - Değiştirilebilmeli, - Kolay bulunmalı - Ucuz olmalıdır. Açık teknik, ağırlıklı olarak redüksiyondan çok rekonstrüksiyon ve repozisyon cerrahisi olduğundan dolayı çeşitli greftler yapısal destek, kontür düzeltme, onarım ve dolgu amaçlı kullanılmaktadır, ilk tercih olarak otojen kıkırdak greftler seçilmelidir ki bunun için de en ideal olanı septal kıkırdaktan elde edilebilir. Buradan yeterli miktarın elde edilemediği durumlarda auriküla ve kostalardan da yararlanılabilir. Kostal kıkırdak kullanımında bükülmeler olabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Kemik greftlerin rezorpsiyona uğrama, enfeksiyon, ve atılma oranları daha yüksektir. Biyolojik ve sentetik implantlar, seçilmiş vakalarda, otojen greft kullanılamadığında tercih edilmelidir. Alloplastik materyaller için ilk seçenek Gore-Tex olmalıdır. GREFTLER ( TRANSPLANTLAR)
2. Otojen Kemik Greftleri, 3. Temporal Kas Fasyası.
İMPLANTLAR 1. Biyolojik implantlar: Homogreftler kadavradan elde edilen prefabrike homogreft kıkırdaklardır. Xenogreftler ise farklı türlerden ( sığır, domuz gibi) hazırlanan implantlardır. Biyolojik implantlar alloplastlann tersine mikrotravmalarla rejeksiyona uğramazlar.
Dr.Ahmet Ural
BİBLİYOGRAFİ: 1. Açık Teknik Septorinoplasti, Doç. Dr. Tan ERGİN,Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2001. 2. The External Approach For Rhinoplasty and Septoplasty, Andrew S. Jones, Clin. Otolaryngol. 1991, 16, 97-99. 3. A Practical Classification of Septonasal Deviation and an Effective Guide to Septal Surgery, B.Guyuron, Plastic and Reconstructive Surgeıy, 1999, 104, 7, 2202-2212. 4. Different Approaches in Extreme Nasal Septum Deviation, S. Brongo, Annals of Plastic Surgeıy, Vol.45, No.5, Nov.2000,569-570. 5. Otolaryngology Head and Neck Surgery, C.W.Cumrnings, Third Edition, Vol.2, Mosby ,921-948. 6. Scott-Brown's Otolaryngology, Sixth Edition, I.S.Mackay, Vol 4, Rhinology, 4/11/10-4/11/25, Buttenvorth-Heinemann.
|
